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1.- DATOS DE FILIACIÓN FAMILIA Fecha de inicio: ___/___/___
NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACION
Dirección: _____________________________________________________________________________________Números de teléfono: Casa: ___-_____ Celular: ___-___-___ Otro: ___-___-___
Religión: _____________________________________________________________________________
Descripción y observación Física – comportamiento primera entrevista familiar ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES CLINICOS
(Médicos, Psiquiátricos, Psicológicos, internamientos, intervenciones quirúrgicas, tratamientos tiempo, lugar, resultados)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GENOGRAMA
2
HISTORIA
3
4