1

1.- DATOS DE FILIACIÓN FAMILIA Fecha de inicio: ___/___/___

NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACION

Dirección: _____________________________________________________________________________________Números de teléfono: Casa: ___-_____ Celular: ___-___-___ Otro: ___-___-___

Religión: _____________________________________________________________________________

Descripción y observación Física – comportamiento primera entrevista familiar ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES CLINICOS

(Médicos, Psiquiátricos, Psicológicos, internamientos, intervenciones quirúrgicas, tratamientos tiempo, lugar, resultados)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GENOGRAMA

2

HISTORIA

3

4