ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIADATOS GENERALES:Nombre del nio: __________________________________________________________________

Edad: _________ Fecha de nacimiento: ____________________________

Domicilio: ____________________________________________ Telfono: ___________________

Localidad: ___________________________ Estado: ______________________________________

Escuela: __________________________________________ Grado y grupo: __________________

Con domicilio en: ______________________________________ Telfono: ____________________

Nombre del maestro titular: __________________________________________________________

DATOS FAMILIARES:Nombre del padre: _________________________________________________________________

Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupacin: _________________________

Domicilio del trabajo: ___________________________________ Telfono: ____________________Nombre de la madre: _______________________________________________________________

Edad: _________ Escolaridad: ____________________ Ocupacin: _________________________

Domicilio del trabajo: ___________________________________ Telfono: ____________________

Estado civil: _________________________Nmero de personas con las que vive el nio:

Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tos ( ) Primos ( )

Otros ( ) Total: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD:Su casa es propia o de renta? _______________________________________________________Con qu servicios cuenta? __________________________________________________________DESARROLLO DEL NIO:Talla: ____________ Peso: _____________

Fsico: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cmo fue su embarazo, tuvo complicaciones, cules? ____________________________________

________________________________________________________________________________Cmo fue su parto, tuvo complicaciones, cules? ________________________________________Considera que el desarrollo de su nio fue normal hasta? _______________________________Considera qu hubo negligencia mdica en alguna ocasin, cual? __________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido Problemas de conducta observados en casa? __________________________________Cuntas horas diarias duerme el nio? __________________________________________

Su tipo de sueo es tranquilo o inquieto? ______________________________________________

DINMICA FAMILIAR:Generalmente, con quin toma los alimentos?___________________________________________ Comen solos o en familia? __________________________________________________________Con quin juega y a qu?__________________________________________________________

Qu le disgusta?__________________________________________________________________ Qu le gusta?____________________________________________________________________

En casa habla frecuentemente con mam y pap?_____________________________________ Quin le ayuda en casa a realizar las tareas a su hijo?____________________________________ por qu? ________________________________________________________________________

Qu tan sociable considera que es su hijo? ____________________________________________

Hace berrinches, con qu frecuencia y/o en qu situaciones? ____________________________________RELACIONES AFECTIVAS:

Quin se encarga de atender al nio?___________________________________________ Relacin con su padre_______________________________________________________________

Relacin con su madre _____________________________________________________________ Con sus hermanos_________________________________________________________________

Cules son los sentimientos que ms expresa? (Marque con una cruz)

Rabia ( ) Cario ( ) Pena ( ) Alegra ( ) Otros ( ) __________________________________