Anul

Nr. nregistrare: Data:Loc rezervat organului fiscal

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Agenia Naional de Administrare Fiscal

CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA

CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV 230

Semntur mputernicit

Denumire entitate

nonprofit/unitate de cult

Sum (lei)

Cod de identificare fiscal a entitii nonprofit / unitii de cult2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Documente de plat nr./data

Nume

Prenume

Strad

Iniiala tatlui

Numr

Jude/Sector

Cod potalLocalitate

Telefon

E-mail

Bloc Scar Etaj Ap.

Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal

Strad

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Nume, prenume/Denumire

Cod potal

Numr

Jude/Sector Localitate

Telefon Fax

Cod de identificare fiscal

E-mail

Sum pltit (lei)Denumirea instituiei de creditDocumente de

plat nr./dat

Fax

Cont bancar (IBAN)

Semntur contribuabil

II. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759Cod 14.13.04.13

Bloc Scar Etaj Ap.

1. Bursa privat

Sum pltit (lei)

Contract nr./data

2 0 1 3