1

Exp. N CH

FORMULARIO DE VALIDACION TECNICA OFICIAL DEL PLAN HACCP1.SOLICITANTE

1.1Nombre o Razn Social1.2RUC

1.3Representante Legal1.4 DNI

1.5Responsable de calidad:1.6 DNI

1.7Direccin : Jr./Calle/MZ.

N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :

1.8Distrito 1.9Provincia1.10Departamento

1.11Telfono1.12Fax1.13e-mail

1.12. Autorizo se me notifique observaciones va:

Fax: Correo electrnico: Mesa de Partes: Pgina Web:

2.ESTABLECIMIENTO2.1 PROPIO

2.1.1Direccin : Jr./Calle/MZ.

N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :

2.1.2Distrito 2.1.3Provincia2.1.4Departamento

2.1.5Telfono2.1.6Fax2.1.7e-mail

2.2 ALQUILADO ( ) UTILIZACIN DE SERVICIOS ( ) "maquila"

2.2.1Nombre o Razn Social2.2.2RUC

2.2.3Direccin : Jr./Calle/MZ.

N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :

2.2.4Distrito 2.2.5Provincia2.2.6Departamento

2.2.7Telfono2.2.8Fax2.2.9e-mail

Las empresas en liquidacin, deben adjuntar el documento que acredite su liquidacin y la razn social de la empresa liquidadora.

3.PRODUCTOS3.1 LINEA DE PRODUCCION

Nombre (*)Tipo de Proceso (conservas, congelados, frescos, refrigerados, otros)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Nota: Adjuntar el plan HACCP, el programa de higiene y saneamiento y el manual de buenas prcticas de manufactura.

(*) El nombre debe ser genrico e identificar adecuadamente la lnea de fabricacin

4. OTROS

Comprobante de pago por inspeccin y emisin de Resolucin Directoral

En caso de local alquilado o servicio de maquila, el solicitante debe presentar copia simple del contrato de servicios celebrado entre ambas partes. Si el establecimiento que presta el servicio se encuentra habilitado sanitariamente, indicara el nmero de Resolucin Directoral. Croquis de ubicacin del establecimiento de fabricacin

5. OBSERVACIONES

Base Legal:

Decreto Supremo N 017-2005-SA "Texto nico de Procedimientos Administrativos del Ministerio de Salud".

Decreto Supremo N 007-98-SA "Reglamento de Vigilancia y Control Sanitario de Alimentos y Bebidas."

Ley N27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL (Art.20 Modalidad de notificacin)Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es veraz.

Fecha: ......./......../........

-------------------------------------------------------

---------------------------------------------------

NOMBRE Y APELLIDOS

NOMBRE Y APELLIDOS,

FIRMA Y SELLO DEL

FIRMA Y SELLO DEL

RESPONSABLE DE CALIDAD

REPRESENTANTE LEGAL

El apoderado, deber presentar copia literal del poder

que lo acredite como tal

PAGE