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Exp. N CH
FORMULARIO DE VALIDACION TECNICA OFICIAL DEL PLAN HACCP1.SOLICITANTE
1.1Nombre o Razn Social1.2RUC
1.3Representante Legal1.4 DNI
1.5Responsable de calidad:1.6 DNI
1.7Direccin : Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
1.8Distrito 1.9Provincia1.10Departamento
1.11Telfono1.12Fax1.13e-mail
1.12. Autorizo se me notifique observaciones va:
Fax: Correo electrnico: Mesa de Partes: Pgina Web:
2.ESTABLECIMIENTO2.1 PROPIO
2.1.1Direccin : Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
2.1.2Distrito 2.1.3Provincia2.1.4Departamento
2.1.5Telfono2.1.6Fax2.1.7e-mail
2.2 ALQUILADO ( ) UTILIZACIN DE SERVICIOS ( ) "maquila"
2.2.1Nombre o Razn Social2.2.2RUC
2.2.3Direccin : Jr./Calle/MZ.
N/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros :
2.2.4Distrito 2.2.5Provincia2.2.6Departamento
2.2.7Telfono2.2.8Fax2.2.9e-mail
Las empresas en liquidacin, deben adjuntar el documento que acredite su liquidacin y la razn social de la empresa liquidadora.
3.PRODUCTOS3.1 LINEA DE PRODUCCION
Nombre (*)Tipo de Proceso (conservas, congelados, frescos, refrigerados, otros)
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Nota: Adjuntar el plan HACCP, el programa de higiene y saneamiento y el manual de buenas prcticas de manufactura.
(*) El nombre debe ser genrico e identificar adecuadamente la lnea de fabricacin
4. OTROS
Comprobante de pago por inspeccin y emisin de Resolucin Directoral
En caso de local alquilado o servicio de maquila, el solicitante debe presentar copia simple del contrato de servicios celebrado entre ambas partes. Si el establecimiento que presta el servicio se encuentra habilitado sanitariamente, indicara el nmero de Resolucin Directoral. Croquis de ubicacin del establecimiento de fabricacin
5. OBSERVACIONES
Base Legal:
Decreto Supremo N 017-2005-SA "Texto nico de Procedimientos Administrativos del Ministerio de Salud".
Decreto Supremo N 007-98-SA "Reglamento de Vigilancia y Control Sanitario de Alimentos y Bebidas."
Ley N27444 DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL (Art.20 Modalidad de notificacin)Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es veraz.
Fecha: ......./......../........
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NOMBRE Y APELLIDOS
NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL
FIRMA Y SELLO DEL
RESPONSABLE DE CALIDAD
REPRESENTANTE LEGAL
El apoderado, deber presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal
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