7/26/2019 Formulario Inscripcion Poder
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LA11
Mediante el presente, autorizo(amos) a esta Entidad Bancaria,
para entregar Saldos, Minicartolas, Talonariosde Cheques y Retirar
cheques o documentos devueltos de mi (nuestra) Cuenta Corriente,
segn se indicams abajo en cada caso, a la(s) persona(s) que a
continuacin individualizo, las que podrn procederseparadas e
indistintamente:
MANDATARIOS
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
CED. NAC. IDENTIDAD DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
CED. NAC. IDENTIDAD DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO
Firma Titular(es) o Representante(s) Legal(s) FIRMA Y TIMBRE
APODERADO BCI
NOTA: El Banco no se responsabiliza por el posterior mal uso que
el Mandatario, previamente autorizado atravs del presente
formulario, por el(los) titular(es) o representante(s) legal(es) de
la Cuenta Corriente, puedahacer de los Saldos, Minicartolas,
Talonarios de Cheques o Documentos devueltos retirados con
losrespectivos formularios Solicitudes. Tampoco ser responsable, en
caso que el Mandatario solicite losservicios antes citados, con
posterioridad a un trmino de relaciones con el(los) Titular(es) de
la CuentaCorriente y sin que se haya avisado oportunamente por
escrito al Banco el trmino de la vigencia de la(s)presente(s)
Autorizacin(es).
Nombre(s) o Razn Social Clientes N Cuenta Corriente Moneda(marca
x()
$
Nombre(s) de Representante(s) Legal(es) Oficina Bci US$Euro
AUTORIZADO PARA:
FOTO
FECHA
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
CED. NAC. IDENTIDAD DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO
DIRECCIN PARTICULAR TELEFONO
SI/NO
RETIRAR SALDOS YMINICARTOLAS
RETIRAR TALONARIOSDE CHEQUES
RETIRAR CHEQUES ODCTOS DEVUELTOS FIRMA MANDATARIO
AUTORIZADO PARA:
FOTO
FECHA
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
CED. NAC. IDENTIDAD DIRECCIN Y TELEFONO LUGAR DE TRABAJO
DIRECCIN PARTICULAR TELEFONO
SI/NO
RETIRAR SALDOS YMINICARTOLAS
RETIRAR TALONARIOSDE CHEQUES
RETIRAR CHEQUES ODCTOS DEVUELTOS FIRMA MANDATARIO
INSCRIPCIN PODER
