FORMULE per

LATTANTI

PRETERMINE PRETERMINE

POST

DISCHARGE

Carla Pittini

SOC Neonatologia

Appunti di alimentazione nei primi due anni di età – Udine 2 febbraio 2018

SOC Neonatologia

ASUIUD

non ho conflitti di interesse attuali o potenziali in

DICHIARAZIONE:

non ho conflitti di interesse attuali o potenziali in

merito all’argomento della relazione

IL MIGLIOR ALIMENTO per IL NEONATO PRETERMINE

IL MIGLIOR ALIMENTO per IL NEONATO PRETERMINE

VLBW (< 1500 g)

• ↑ tolleranza enterale

• ↓ sepsi, NEC, ROP, BPD

LATTE MATERNO

FRESCO

LATTE UMANO

PASTORIZZATO• ↓ sepsi, NEC, ROP, BPD

• miglior outcome

neurologico

Spiegler 2015

LATTE UMANO

PASTORIZZATO

FORMULA

� pretermine

� post discharge

� standard

PRETERM o LBW

• ↓ NEC (RR 1.87)

LD 37/1000

F 70/1000)

NNTB 33

• ↑ tolleranza� standard• ↑ tolleranza

• ↓disabilità (RR 1,21)

LD 73/1000

F 88/1000

Quigley, Cochrane 2018

Recommendations on Breastfeeding Management

for Preterm Infants

1. All preterm infants should receive human milk

- human milk should be fortified, with protein, minerals and vitamins to

ensure optimal nutrient intake for infants weighing < 1500 g at birthensure optimal nutrient intake for infants weighing < 1500 g at birth

- pasteurized donor human milk, appropriately fortified, should be used

if mother’s own milk is unavailable or its use is contraindicated

2. Methods and training protocols for manual and mechanical milk expression must

be available to mothers

3. Neonatal intensive care units should possess evidence-based protocols for

collection, storage and labeling of human milk

4. Neonatal intensive care units should prevent the misadministration of human

milk

5. There are no data to support routinely culturing human milk for bacterial or5. There are no data to support routinely culturing human milk for bacterial or

other organisms

POLICY STATEMENT

Breastfeeding and the Use of Human Milk. 2012

The Committee advocates the use of human milk for preterm infants as standard

practice, provided it is fortified for added nutrients where necessary to meet

requirements

Parents and health care providers should be aware thet human milk composition

may vary for the duration of lactation, within the day, and even during 1 expressionmay vary for the duration of lactation, within the day, and even during 1 expression

The treatment following expression (storage, pasteurization) may influence

composition

As an alternative to human milk, preterm formula may be used

Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the

European Society for Peaditric Gastroentereology, Hepatology, and

Nutrition Commitee on Nutrition .

2010

Obiettivi della nutrizione dopo la DIMISSIONE

� recuperare il ritardo di crescita extrauterino del neonato VLBW (< 1500 g)

� garantire il miglior sviluppo somatico e neurocognitivo

� porre attenzione all’outcome in età adulta: rischio metabolico e cardio-vascolare

… stessi obiettivi in

OSPEDALE

“La crescita del neonato pretermine dovrebbe

seguire quella del FETO umano normale”

AAP, Pediatrics 1977

QUANTO DEVE CRESCERE un PRETERMINE ?

una volta recuperato il PN

14 – 16 g/Kg/die

Ehrenkranz 1999

CURVE DI CRESCITA PRETERMINE

Ehrenkranz 1999

Nutrizione Parenterale

Linee guida ESPGHAN

dicembre 2018

Minimal Enteral Feeding

Progressioni “rapide”

LA STORIA di un PRETERMINE IN TIN

23 ws

mod.da Boquien 2018

idratazione: PDA, RDS - BPD

tolleranza alimentare

calo ponderale

deficit di crescita extrauterino EUGR

oxygen

desaturation

hypoxic

events

pain and stress

hypothalamus SNC

activation

GROWTH

neuro

development

illness

↓ nutrient

absorbtion

COSTO «ENERGETICO» della PREMATURITA’

↓ oxidative

phosphorylation

activation

anterior

pituitary

adrenal

cortex medulla

cortisol epinephrine

limbic system

reticular

activation

system

absorbtion

↑nutrient

utilization

↓ ATP synthesis

cortisol epinephrine

↑ energy utilisation, mobilization

and redistribution

↑ cardiac contractility

↑ arousal

↑ acNvity

Energy deficiencymod. da Tan 2018

“dal punto di vista nutrizionale, metabolico e fisiologico

il NEONATO NON è un FETO”

Villar 2018

prematurità

bassa EG

IVH – PVL

RDS – BPD

PDA

NEC

sepsi

bassa EG

SGA

sesso M

The INTERGROWTH-21st project was a multi-centre, multi-ethnic, population-based

project, conducted between 2009 and 2014, in eight demarcated urban areas:

Pelotas, Brazil; Shunyi County, Beijing, China; Central Nagpur, India; Turin, Italy;

Parklands Suburb, Nairobi, Kenya; Muscat, Oman; Oxford, UK, and Seattle, USA.

CURVE DI CRESCITA PRETERMINE

Parklands Suburb, Nairobi, Kenya; Muscat, Oman; Oxford, UK, and Seattle, USA.

Its primary aim was to study growth, health, nutrition and neurodevelopment from

<14weeks of gestation to 2 years of age, using the same conceptual framework as the

WHO Multicentre Growth Reference Study, so as to produce international prescriptive

standards for pregnancy dating, maternal weight gain, fetal growth, newborn size, the

postnatal growth of preterm infants and cognitive development at 2 years of age.

These scientifically robust clinical tools may be used to monitor and evaluate maternal

and fetal wellbeing, as well as infant health and nutrition at an individual and and fetal wellbeing, as well as infant health and nutrition at an individual and

population level

BPD lieve

calo 10%

LM

+Fort

stop

TPNp

BPD lieve

sepsi E.coliIVH 2°

apnee

anemia

PDA

Marco, EG 25 ws +6, PN 850g

CURVE DI CRESCITA PRETERMINE

Per Kg/day Per 100 Kcal

Fluid, mL 135 - 200

Energy, Kcal 110 - 135

Protein, g < 1 Kg BW 4.0 - 4.5 3.6 - 4.1

NUTRIZIONE ENTERALE per il PRETERMINE

Protein, g 1-1.8 Kg BW 3.5 - 4.0 3.2 - 3.6

Lipids, g (of wich MCT <

40%)

4.8 - 6.6 4.4 - 6.0

Carbohydrate, g 11.6 - 13.2 10.5 - 12

Iron, mg 2 - 3 1.8 - 2.7

Vitamin D, IU/day 800 - 1000

Calcium salt, mg 120 - 140

Phosphate, mg 60 - 90

Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the

European Society for Peaditric Gastroentereology, Hepatology, and

Nutrition Commitee on Nutrition .

2010

150 – 220

75 - 140AAP 2013

composizione / 100 mL media (±DS)

PRETERMINE Energia (Kcal)

Proteine(g)

Grassi (g)

Calcio (mg)

Fosforo

(g)

1asett 60 (45-75) 2.2 (0.3-4.1) 2.6 (0.5-4.7) 26 (9-43) 11 (1-22)

2asett 71 (49-94) 1.5 (0.8-2.3) 3.5 (1.2-5.7) 25 (11-39) 15 (8-21)

Latte materno PRETERMINE e A TERMINE

2asett 71 (49-94) 1.5 (0.8-2.3) 3.5 (1.2-5.7) 25 (11-39) 15 (8-21)

3-4asett 77 (61-92) 1.4 (0.6-2.2) 3.5 (1.6-5.5) 25 (13-36) 14 (8-20)

10-12asett 66 (39-94) 1.0 (0.6-1.4) 3.7 (0.8-6.5) 29 (19-38) 12 (8-15)

a TERMINE Energia (Kcal)

Proteine(g)

Grassi (g)

Calcio (mg)

Fosforo

(g)

1asett 60 (44-77) 1.8 (0.4-3.2) 2.2 (0.7-3.7) 26 (16-36) 12 (6-18)

Gidrewicz 2014

1asett 60 (44-77) 1.8 (0.4-3.2) 2.2 (0.7-3.7) 26 (16-36) 12 (6-18)

2asett 67 (47-86) 1.3 (0.8-1.8) 3.0 (1.2-4.2) 28 (14-42) 17 (8-27)

3-4asett 66 (48-85) 1.2 (0.8-1.6) 3.3 (1.6-5.1) 27 (18-36) 16 (10-22)

10-12asett 68 (50-86) 0.9 (0.6-1.2) 3.4 (1.6-5.2) 26 (14-38) 16 (9-22)

DIFFERENZA SIGNIFICATIVA per le

PROTEINE

nei primi 3 giorni

- pretermine +35% = 0.7 g/dL

Latte materno PRETERMINE e A TERMINE

range di variabilità stretto nel latte

pretermine «maturo» (12 sett)

DIFFERENZE NON SIGNIFICATIVE

per:

• grassi (pretermine +23% nei

primi giorni dopo la nascita)

• lattosio e oligosaccaridi in

generalegenerale

• calcio e fosforo

PROTEINE

GRASSI

tempo

Gidrewicz 2014

FORTIFICAZIONE del Latte materno per il PRETERMINE

MARCO: EG 25 sett, PN 850g; a 28 sett P 1000g, assume 160 mL/Kg

Kcal proteine

g

Ca

mg

P

mg

LM 112 1.6 46 19

per g di polvere Kcal proteine

g

carboidrati

g

Na

mg

K

mg

Ca

mg

P

mg

altro

Aptamil 3.5 0.25 0.62 8 5 15 9

ESPGHAN 2010

AAP

110 -135 4-4,5 120-140

150-220

60-90

75-140

LM + F 5% 146 4.4 198 107

Aptamil

BMF (bst 2.2g)

3.5 0.25 0.62 8 5 15 9

Mellin FLM (bst 2.2g)

3.5 0.25 0.62 8 5 15 9

Prenidina

FM85 (mis 1g)

4.3 0.35 0.32 9 12 19 11 MCT 0.1g/g p

DHA 1.6 mg/g p

Quantità suggerita: 4.4 – 5 g/100 mL LM SIP 2018

FORTIFICAZIONE del Latte materno per il PRETERMINE

STRATEGIE

pro contro

STANDARD LM proteine 1.5 g/dL 25 – 40 % non STANDARD LM proteine 1.5 g/dL 25 – 40 % non

raggiunge gli apporti

indicati

MODIFICABILE BUN ≈ apporto di proteine

(9 – 14 mg/dL)

↑ peso

e CC

carico di altri soluti

osmolarità

INDIVIDUALIZZATA analisi LM in spettroscopia costi

Radmacher 2016, Brown 2016

SUPPLEMENTI PROTEICI per ELBW (< 1000 g): MELLIN PS e APTAMIL PS

I NOSTRI DATI

Portale regionale allattamento – 1° semestre 2018

reparto LM ESCLUSIVO LM PARZIALE FORMULA DEGENZA

MEDIA

nido 89.59 % 8.11 % 2.29 % 3 g

neonatologia TI 51.96 % 33.33 % 14.71 % 25 g

BLUD 2018 LM

Litri

LUD

Litri

Formula

pretermine

LitriLitri

2017 1053 321 470

2018 1176 314 474nati ASUIUD 2018: 1420

ricoveri neonat/TI: 320

per 100 mL

Teller 2016 Young 2016Cochrane

FORMULE per PRETERMINE: caratteristiche

Formula PREtermine

in OSPEDALE

(PTF = preterm formula)

≥ 80 Kcal > 75 Kcal

proteine > 2g

Formula PREtermine

a CASA

(PDF = post discharge)

70 – 79 Kcal 72 -75 Kcal

proteine > 1.7 g(PDF = post discharge)

Formula TERMine

(TF = term formula)

60 – 70 Kcal ≤ 72 Kcal

proteine ≤ 1.7 g

Nutrient-enriched formula versus standard formula for

preterm infants following hospital discharge (Review)Young L, Embleton ND, McGuire W. 2016

POST DISCHARGE vs STANDARD

CRESCITA - nessuna differenza a 3-4-6- mesi CA SGA che permangono

tali alla dimissione:CRESCITA - nessuna differenza a 3-4-6- mesi CA

- a 9 mesi PDF ↑ PESO, vantaggio

perso a 12 mesi

MINERALIZZAZIONE

OSSEA

dati discordanti

PDF ↓ massa ossea – Koo 2006

PDF ↑ massa ossea – Lucas 1992

SVILUPPO

NEUROMOTORIO

nessuna differenza a 18 mesi

PRETERM vs STANDARD

tali alla dimissione:

a 6 mesi ↑ L e CC

CRESCITA PT a 18 mesi ↑ PESO – Cooke 2001

PT a 12 mesi ↑ PESO, L e CC – Picaud 2005

a 12 e 18 mesi ↑ PESO e CC, a 18 mesi ↑ P

MINERALIZZAZIONE

OSSEA

nessuna differenza

SVILUPPO

NEUROMOTORIO

nessuna differenza

FORMULE per PRETERMINE

PRESCRIVERLE o NO?

FORMULE per PRETERMINE: funzionano?

F. PRETERMINE/POST DISCHARGE vs STANDARD: dati auxologici

Teller 2016

finire

FORMULE per PRETERMINE: funzionano?

F. PRETERMINE/POST DISCHARGE vs STANDARD: sviluppo neurocognitivo

per 100 mL Formulat

Pre-1Dicofarm

Mellin

0 postMellin

PreAptamil

PDFAptamil

Pre-Nidina

casaNestlè

energia, Kcal 75 75 75 73

FORMULE per PRETERMINE POST DIMISSIONE

energia, Kcal 75 75 75 73

proteine, g 1.8 2.1 2.1 2.0

lipidi, g 3.8 4.0 4.0 3.8

carboidrati, g 8.4 7.5 7.5 7.7

sodio, mg 26 27 27 37

potassio, mg 72 78 78 77

calcio, mg 90 87 87 80calcio, mg 90 87 87 80

fosforo, mg 50 48 48 48

vitamina D, µg 2.5 1.8 1.7 1.3

ferro, mg 1.2 1.2 1.2 0.8

SIP 2018

INDICAZIONI ALLA DIMISSIONE

Domanda: QUALE NUTRIZIONE ?

< 1500 g AGA alla dimissione • LM fortificato

• formula post dimissione PDF

< 1500 g SmallGA alla dimissione • LM fortificato

• formula per pretermine PTF• formula per pretermine PTF

1500 – 2000 AGA alla dimissione • LM

• formula post dimissione PDF

1500 – 2000 SmallGA alla dimissione • LM fortificato

• formula post dimissione PDF

Domanda: fortificazione, PTF, PDF … quanto a lungo?Domanda: fortificazione, PTF, PDF … quanto a lungo?

• almeno fino alla 40a settimana EC, possibilmente fino alla

52a settimane (ESPGHAN 2006)

• fino al recupero della crescita (da SGA a AGA)?

“Until indexes of

growth are > -2SD”

Lapillone 2014

INDICAZIONI ALLA DIMISSIONE

PER LA FAMIGLIA

• LM al seno: a richiesta (1.5-3h) con un’unica pausa di sonno 5h

• Se LM al seno: controllo peso 48 ore dalla dimissione

• Se LM fortificato o PDF: istruzione in ospedale sulla preparazioneSe LM fortificato o PDF: istruzione in ospedale sulla preparazione

� crescita «sana e adeguata» di un neonato pretermine dopo la dimissione:

qual’è?

Conclusioni: qualche altro dubbio …

� nutrizione = «pacchetto» di interventi: qual è il migliore?

� periodo di maggior plasticità per l’organismo: quando intervenire?

� comorbidità, difficoltà di alimentazione, scarsa crescita: come modificare

le % dei maconutrienti e il rapporto P:E?

� tecniche, approcci, parametri: come identificare anche minimi

Teller 2016

miglioramenti dell’outcome neurocognitivo?

� outcome: indicatori metabolici, composizione corporea?

� interventi precoci per favorire l’allattamento materno e

quindi al seno

Conclusioni: qualche certezza

quindi al seno

� valutazioni periodiche della crescita in follow up: peso,

lunghezza, circonferenza cranica e sviluppo psicomotorio

� follow metabolico

EG 25 sett

PN 727 g (50-75°p)

IVH 3° bilaterale

RDS -BPD

tracheomalacia -tracheomalacia -

tracheostomia

allattamento materno

esclusivo

grazie