SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM ACPRILESMA INDONESIA

(STAI ACPRILESMA INDONESIA)Jl. Rawa Jaya No. 37 Pondok Kopi, Duren Sawit – Jakarta TimurJl. SDN INPRES No. 38 Pulogebang, Cakung - Jakarta Timur

Telp/Fax. (021) 4803329

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..

3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

4. Tinggi/Berat Badan : …………………………………………………………………..

5. Status : …………………………………………………………………..

6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………….

Telp. ………………………… HP …………………………….

7. Pekerjaan : …………………………………………………………………..

8. Alamat Kerja : …………………………………………………………………..

9. Asal Sekolah : …………………………………………………………………..

B. Orang Tua

1. Nama Ibu : …………………………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..

3. Alamat/Keterangan : …………………………………………………………………..

4. Pekerjaan : …………………………………………………………………..

5. Nama Ayah : …………………………………………………………………..

6. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..

7. Alamat/Keterangan : …………………………………………………………………..

8. Pekerjaan : …………………………………………………………………..

Pilihan Jurusan/Program Akademis :

9. Jurusan : ............................................

10. Konsentrasi : ............................................

11. NIM ( Nomor Induk Mahasiswa )* : .............................................................

12. NIMKO ( Nomor Induk Mahasiswa KOPERTAIS )* : ..............................................................

Jakarta, .................................................

Pendaftar,

( ........................................................ )Nama Jelas

*) 11 – 12 Diisi oleh petugas Tata Usaha