Upload
setyo-pambudi
View
265
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/24/2018 Formulir dll
1/99
1
PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK
A. PENCATATAN DAN PENERBITAN BIODATA PENDUDUK
1.) PERSYARATAN :(1) PENDUDUK WNI :
a) Surat Pengantar RT / RW ;b) Dokumen Kependudukan yang dimiliki, antara lain :
Kutipan Akta Kelahiran ; Ijazah ;
KK ; KTP ;
Kutipan Akta Nikah / Akta Perkawinan.c) Surat keterangan kepala Suku / Adat bagi komunitas terpencil.
(2) PENDUDUK WNI DATANG DARI LUAR NEGERI KARENA PINDAH.
a) Paspor / dokumen pengganti paspor.
(3) ORANG ASING DENGAN IJIN TINGGAL TERBATAS.a) Paspor ;
b) Kitas (Kartu Ijin Tinggal Terbatas) ;c) Buku Pengawasan Orang Asing.
(4) ORANG ASING DENGAN IJIN TINGGAL TETAP.
a) Paspor ;b) Kitas (Kartu Ijin Tinggal Terbatas) ;
c) Buku Pengawasan Orang Asing.
2.) ALUR PELAYANAN PENERBITAN BIODATA
(1) PENDUDUK WNI :
2) PENDUDUK WNI DATANG DARI LUAR NEGERI
PENDUDUK
DINASKEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
DESA / KELURAHANPENDUDUK
KECAMATAN
DINASKEPNDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
5/24/2018 Formulir dll
2/99
2
3) ORANG ASING IJIN TINGGAL TERBATAS DAN IJIN TINGGAL TETAP
B. PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK
1. JENIS PENDUDUK
1) Penduduk WNI ;2) WNI datang dari Luar Negeri ;
3) Orang Asing Tinggal Terbatas / Orang Asing Tinggal Tetap
2. PESYARATAN1) Surat Pernyataan perubahan data kependudukan ;
2) Formulir perubahan biodata penduduk WNI ; ( F1 03 )3) Formulir perubahan biodata Orang Asing Tinggal Terbatas
4) Formulir perubahan biodata Orang Asing Tinggal Tetap.
3. ALUR PELAYANAN:
1) WARGA NEGARA INDONESIA
2) ORANG ASING IJIN TINGGAL TERBATAS / ORANG ASING IJINTINGGAL TETAP
PENDUDUK
DINASKEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
DESA / KELURAHANPENDUDUK
KECAMATAN
DINASKEPNDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
ORANG ASING TINGGALTERBATAS / ORANG ASING
TINGGAL TETAP
DINASKEPENDUDUKANDAN
CATATAN SIPIL
5/24/2018 Formulir dll
3/99
3
5/24/2018 Formulir dll
4/99
4
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK WNI PER KELUARGA
KECAMATAN :
NOMOR KK :
DATA KELUARGA :
DESA / KELURAHAN : ................................................. RT : RW : . KODE POS :
NO NAMA LENGKAP NIK TEMPAT LAHIRTANGGAL
LAHIR
L/
P
GOL
DRHA G A M A PENDIDIKAN PEKERJAAN CACAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NOSTATUS
DLM
PERKAWINAN
STATUS
HUB KELUARGANAMA AYAH NAMA IBU NIK AYAH NIK IBU
ALAMATSEBELUM
NYA
NO. PASPOR TGL. PASPOR
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NO NO. AKTA KELAHIRAN NO. AKTA NIKAH TANGGAL PERKAWINAN NO. AKTA CERAI TANGGAL CERAI
22 23 24 25 26 27
PETUGAS
___________________
PACITAN,..
KEPALA KELUARGA
F1 - 01
5/24/2018 Formulir dll
5/99
5
FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK ORANG ASING
( FOREIGNER BIODATA FORM )
DATA WILAYAH / REGION DATA :
1. PROVINSI / PROVINCE : JAWA TIMUR
2.
KABUPATEN / REGENCY : PACITAN3. KECAMATAN / SUB DISTRICT ..
4. DESA / KELURAHAN / VILLAGE : ..
5. DUSUN/DUKUH/LINGKUNGAN / SUB VILLAGE :
DATA KELUARGA / FAMILY DATA :
1. NOMOR KK / FAMILY CARD NUMBAR : .......
2. KEPALA KELUARGA / FAMILY HEAD NAMA : 2. ALAMAT KELUARGA / FAMILY ADDRESS : ....
RT .. RW .
4. KODE POS / POST CODE : Telp. :
DATA INDIVIDU / PERSONAL DATA1.NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :2.NAMA KELUARGA / FAMILY NAME :
3.NAMA PERTAMA / FIRST NAME :4. JENIS KELAMIN / SEX :5. TEMPAT LAHIR / PLACE OF BIRTH :
6. TANGGAL LAHIR / DATE OF BIRTH :
7. KEWARGANEGARAAN . NATIONALITY :8. AGAMA / RELIGION :
9. GOLONGAN DARAH / BLOOD TYPE :10.STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS :
11.STATUS HUBUNGAN DALAM KELUARGA /RELATION SHIP OF FAMILY MEMBERS :
12.PENDIDIKAN / EDUCATION :13.PEKERJAAN / OCCUPATION :
DATA KEIMIGRASIAN / IMMIGRATION DATA1. DATANG DARI / COMING FROM :
2. TUJUAN DATANG / PURPOSE OF VISIT :3. NOMOR PASPOR / PASSPORT NUMBER :4. TANGGAL PASPOR / PASSPORT ISSMET :
5. TANGGAL BERAKHIR PASPOR / DATE OF EXPICE :
6. DOKUMEN IMIGRASI / IMMIGRATION DOKUMENT :
7.
NOMOR DOKUMEN / REGESTER NUMBER :8. TEMPAT DITERBITKAN / PLACE OF ISSUE :
9. TANGGAL DITERBITKAN / DATE OF ISSUE :
10.TANGGAL BERAKHIR / DATE OF ESPIRE :11.TEMPAT KEDATANGAN PERTAMA /
FIRST PLACE OF ARRIVAL :12. TANGGAL KEDATANGAN PERTAMA /
DATE PLACE OF ARRIVAL :
13. NOMOR SURAT TANDA LAPOR DIRI ( STLD ) /
POLICE REPORT NUMBER :
DATA SPONSOR / SPONSOR DATA1. NAMA SPONSOR / SPONSOR NAME :
2.
TIPE SPONSOR / SPONSOR OF SPONSOR :3. ALAMAT SPONSOR / SPONSOR ADRESS :
PETUGAS
__________________
..,
____________________
fas foto
F1 - 02
5/24/2018 Formulir dll
6/99
6
FORMULIR BIODATA PENDUDUKPERUBAHAN DATA / PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
I. DATA WILAYAH1. PROVINSI : JAWA TIMUR
2.
KABUPATEN : PACITAN
3. KECAMATAN : .
4. DESA / KELURAHAN :
II. DATA KELUARGA1. NAMA KEPALA KELUARGA :
2. NOMOR KK :3. ALAMAT KELUARGA : .
RT . RW .III. DATA INDIVIDU
1.NOMOR PASPOR :
2. TANGGAL BERAKHIR PASPOR :3. JENIS KELAMIN :
4. TEMPAT LAHIR :5. TANGGAL LAHIR / UMUR :
6. NOMOR AKTA KELAHIRAN :7. GOLONGAN DARAH :
8. AGAMA :9. STATUS PERKAWINAN :
10.NOMOR AKTA NIKAH / BUKU NIKAH :11.TANGGAL PERKAWINAN :
12.NOMOR AKTA PERCERAIAN :
13.TANGGAL PERKAWINAN :
14.STATUS HUBUNGAN DALAM KELUARGA :15.PENYANDANG CACAT :
16.PENDIDIKAN TERAKHIR :17.PEKERJAAN :
IV. DATA ORANG TUA
1. NIK IBU :2. NAMA IBU :
3. NIK AYAH :
4.NAMA AYAH :
V. DATA ADMINISTRASI
1. NAMA KETUA RT :
PETUGAS
__________________
..,
____________________
fas foto
F1 - 03
5/24/2018 Formulir dll
7/99
7
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA PENDUDUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama lengkap :
2. NIK :
3. Alamat rumah :
Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai :
Ganti Nama
Ganti Agama
Ganti Kelamin
Ganti Kewarganegaraan
Ganti pindah tempat tinggal
Perubahan lainnya, sebutkan ......................................
Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
1. Semula ............................................ menjadi ..............................................Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : ....................... tanggal ................................
2. Sebelumnya beralamat di ......................................................... RT. ........... RW. ............. Desa/ Kelurahan ............................. Kecamatan ............................ Kabupaten ............................
Provinsi ...............................Menjadi alamat baru di ..................................... RT. ......... RW. .......... Desa / Kelurahan
............................... Kecamatan................. Kabupaten................... Provinsi.........................Foto copy berkas berkas perubahan terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila ada keterangan saya ada yang tidak
benar, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yangberlaku.
Yang membuat pernyataan
_______________________
F1 - 04
5/24/2018 Formulir dll
8/99
8
C. PENERBITAN KARTU KELURGA ( KK )
a. PERSYARATAN
1) KK BARUa Ijin tinggal tetap bagi orang asing ;
b Foto copy Kutipan Akta Nikah / Perkawinan ;
c
SKP / SKPD penduduk yang pindah dalam wilayah Indonesia ;d SKDLN bagi WNI yang datang dari Luar Negeri ;e KK lama.
2) KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA ( KELAHIRAN )
a. KK lama;b. Kutipan Akta Kelahiran.
3) KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA ( NUMPANG KK )
a KK lama;b KK yang akan ditumpangi ;
c
SKPD dalam wilayah Indonesia ;d SKDLN WNI yang datang dari Luar Negeri.
4. KK KARENA PENAMBAHAN ANGGOTA (ORANG ASING NUMPANG KK
WNI)a KK lama / KK yang ditumpangi ;
b Paspor ;c Ijin tinggal tetap ;
d Surat Keterangan Catatan Kepolisian Orang Asing.
4) KK KARENA PENGURANGAN ANGGOTA KELUARGAa. KK lama ;
b. Surat Keterangan / Akta Kematian ;c. SKPD / SKP penduduk yang pindah dalam wilayah Indonesia.
5) KK KARENA HILANG / RUSAK
a Surat Keterangan kehilangan dari Desa / Kelurahan ;b KK yang rusak ;
c Foto copy dokumen kependudukan salah satu anggota keluarga;d Dokumen Keimigrasian bagi Orang Asing.
b. ALUR PELAYANAN PENERBITAN DOKUMEN.
1) PENDUDUK WNI
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
DISPENDUK DAN
CAPIL
PENDUDUK/PEMOHON
5/24/2018 Formulir dll
9/99
9
2) PENDUDUK ORANG ASING
D. PENERBITAN KTP
a. PERSYARATAN1) - KTP BARU WNI
a. Usia 17 tahun / sudah kawin / pernah nikah ;b. Surat pengantar RT / RW dan Kepala desa / Kelurahan ;
c. Foto copy : KK
Kutipan Akta Nikah / Kawin yang belum usia 17 tahun ; Kutipan Akta Kelahiran.
d. Surat Keterangan Datang Luar Negeri ( SKDLN ) untuk WNI yang datang dariLuar Negeri.
e. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm 70% tampak wajah, penduduk lahir tahunganjil latar belakang warna merah, penduduk lahir tahun genap latar belakang
warna biru.
- KTP BARU (ORANG ASING IJIN TINGGAL TETAP)a. Usia 17 tahun / sudah kawin / pernah kawin ;
b. Foto copy : KK ;
Kutipan Akta Nikah / Kawin yang belum usia 17 tahun ; Kutipan Akta Kelahiran ;
Paspor dan ijin Tingal Tetap ;c. Surat Keterangan Catatan kepolisian.
d. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm 70% tampak wajah, penduduk lahir tahunganjil latar belakang warna merah, penduduk lahir tahun genap latar
belakang warna biru.
2) KTP KARENA HILANG / RUSAK ( WNI / ORANG ASING )a. Surat Keterangan kehilangan dari kepolisian / KTP yang rusak
b. Foto copy
KK ;
Paspor dan ijin Tinggal Tetap bagi Orang Asing.
3) KTP KARENA PINDAH DATANG ( WNI / ORANG ASING )a. SKPD ;
b. SKDLN bagi WNI yang datang dari Luar negeri.
4). KTP KARENA PERUBAHAN DATA ( WNI / ORANG ASINGa. Foto copy KK ;
b. KTP lama ;c. Surat keterangan / bukti perubahan peristiwa kependudukan dan peristiwa
penting.
5) KTP KARENA PERPANJANGAN ( WNI / ORANG ASING )
a. Foto copy KKb. KTP lama ;
c. Foto copy paspor, ijin Tinggal tetap dan Surat Keterangan Catatan kepolisianbagi Orang Asing
PENDUDUK ORANG
ASING DISPENDUK DAN CAPIL
5/24/2018 Formulir dll
10/99
10
b. MEKANISME PENERBITAN DOKUMEN
1) Penduduk WNI
21 3
4
KETERANGAN :
(1.) PEMOHON / PENDUDUKa. Melengkapi persyaratan ;
b. Membawa Surat Pengantar dari RT / RW ;c. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan KTP (F1- 06).
(2.) DESA / KELURAHAN
a. Petugas Regestrasi mencatat dalam BHPKPP ;b. Petugas Regestrasi melakukan verifikasi dan validasi data ;
c. Kepala Desa / Lurah menandatangani formulir permohonan KTP (FI 06)d. Petugas Regestrasi menyerahkan formulir permohonan kepada penduduk
untuk dilaporkan kepada Camat.
(3.) KECAMATANa. Petugas Regestrasi melakukan verifikasi dan validasi DATA ;
b. Camat menandatangani formulir permohonan KTP (F1 06)c. Petugas regestrasi menyerahkan berkas permohonan kepada penduduk /
langsung dilaporkan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(4.) DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILa.
Petugas pendaftaran melakukan verifikasi dan validasi data ;
b. Petugas Operator merekam data kedalam data base kependudukan danmerekam dokumen / penerbitan ;
c. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil menandatangani dokumenKTP ;
d. Petugas menyerahkan dokumen KTP kepada penduduk ;e. Petugas mengarsipkan berkas permohonan.
DESA/
KELURAHAN
RT / RWPEMOHON /
PENDUDUK
DISPENDUK
KECAMATAN
5/24/2018 Formulir dll
11/99
11
2) PENDUDUK ORANG ASING
KETERANGAN :
(1.) PENDUDUK ORANG ASINGa. Melengkapi persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan KTP Orang Asing.
(2) KETERANGAN LAIN
KTP lama ditarik dan dihapus oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
PENDUDUK
ORANG ASING
S
DISPENDUK
5/24/2018 Formulir dll
12/99
12
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN : PACITAN
KODE POS : ................
PROVINSI : JAWA TIMUR
JENIS PERMOHONAN YANG DITERBITKAN, KARENA :
BARU PINDAH DATANG
HILANG / RUSAK PERUBAHAN DATA
PERPANJANGAN
DATA PENDUDUK
1. NIK :
2.
N A M A3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI PEREMPUAN
5. GOLONGAN DARAH :
6. ALAMAT :
RT / RW :
DESA/KELURAHAN :
7. A G A M A : ISLAM KRISTEN KATHOLIK
HINDU BUDHA
8 STATUS PELAYANAN : KAWIN BELUM KAWIN CERAI MATI
CERAI HIDUP
9. PEKERJAAN :
10. WARGA NEGARA : WNI WNA
PHOTO 3 X 4 CAP JEMPOL SPESIMEN TANDA TANGAN
MENGETAHUI :
CAMAT ...............................
__________________________
MENYETUJI :
KEPALA DESA/ LURAH
......................................
_________________________
................,..................................
PEMOHON
___________________
F1 - 06
5/24/2018 Formulir dll
13/99
13
E. PENERBITAN SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP) DAN SURAT KETERANGAN
PINDAH DATANG (SKPD) BAGI WNI
a. 1. KLASIFIKASI PINDAHa. Dalam satu Desa ;
b. Antar Desa / Kelurahan dalam satu Kecamatan ;
c.
Antar Kecamatan dalam satu Kabupaten ;d. Antar Kabupaten dalam satu propinsi;e. Antar Provinsi.
2. JENIS KEPINDAHANa. Kepala Keluarga;
b. Anggota Keluarga;c. Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga;
d. Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga.3. Persyaratan:
a. Surat pengantar RT RW ;b. KK ;
c.
KTP4 Keterangan :
a. SKP berlaku selama 30 hari kerja;b. KTP dicabut pada saat penyerahan SKP kepada pemohon;
c. SKP berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum terbit.
b. MEKANISME PENERBITAN SKPD1) DALAM SATU DESA / KELURAHAN
KETERANGAN :
1. PENDUDUK / PEMOHONa. Melengkapi persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan Pindah Datang (F1 08)
2) ANTAR DESA / KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN
13
2 2
4 5
3KETERANGAN
DISPENDUKASAL
PENDUDUK /
PEMOHON
DESA/ KEL. TUJUAN
DESA/
KELURAHAN
RT / RW
DISPENDUK
ASAL
PENDUDUK /
PEMOHON
DESA/KELURAHAN
5/24/2018 Formulir dll
14/99
14
KETERANGAN
(1) RT /RWMenerbitkan Surat Pengantar
(2)PENDUDUK / PEMOHON
a. Melengkapi persyaratan ;
b.
Mengisi dan menandatangani formulir permohonan pindah (F1 10)
3) ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN
1
2 3
4
6
57
KETERANGAN :
(1.) RT / RWMenerbitkan Surat Pengantar pindah
(2.) PENDUDUK / PEMOHONa. Melengkapi persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan pindah (F1 14)
4) ANTAR KABUPATEN / ANTAR PROVINSI
1
2 3
6 4
7 5
8
PENDUDUK /
PEMOHON DESA / KELURAHAN
DESA / KEL. TUJUAN KECAMATAN
KEC. TUJUAN DISPENDUK
RT / RW
RT / RW
PENDUDUK /PEMOHON
DESA /KELURAHAN
TUJUA N
KECAMATAN
TUJUAN
DISPENDUK DAN
CAPIL
DESA /KELURAHAN
KECAMATAN
DISPENDUK DANCAPIL
5/24/2018 Formulir dll
15/99
15
KETERANGAN :(1.) RT / RW
a. Menerbitkan Surat Pengantar
(2.) PENDUDUK / PEMOHON
a.
Melngkapi persyratan ;b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan pindah(F1 18) / (F1 23)
5/24/2018 Formulir dll
16/99
16
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG PENDUDUK
DALAM SATU DESA/KELURAHAN
DESA / KELURAHAN ............................................
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomor KK :
Status perkawinan :
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :1. Jenis kepindahan :
2. Alasan pindah :3. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat lama :
Dusun / Lingkungan :RT / RW :
5. Pindah ke alamat baru :Dusun / Lingkungan :
RT / RW :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
......................, ................................
Pemohon
____________________
F1 - 08
5/24/2018 Formulir dll
17/99
17
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN..................
DESA/KELURAHAN...........................................................Jln. .................... Nomor ..... Telephon (0357) .......................
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG DALAM SATU DESA / KELURAHAN
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Pasal 15
dan permohonan pindah datang penduduk tanggal .................................... kami yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan : Kepala Desa / Lurah ................................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah Datang, kepada penduduk :
1. N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomor KK :
NIK :Alasan pindah :
Jenis kepindahan :Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2. Alamat lama :Dusun / Lingkungan : .................................. RT .......... RW ...........
Desa / Kelurahan :
3. Pindah ke alamat baru :Dusun / Lingkungan : .................................. RT .......... RW ...........
Desa / Kelurahan :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil
2. Kecamatan3. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DESA / LURAH ...................
______________________
F1 - 09
5/24/2018 Formulir dll
18/99
18
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH PENDUDUK
ANTAR DESA / KELURAHAN
DALAM KECAMATAN ......................................
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ..............................Tempat / tanggal lahir : ..............................
Nomor KK :NIK :
Status perkawinan : Kawin
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :1.Jenis kepindahan : Anggota Keluarga
2.Alasan pindah : Ikut suami3.Keluarga yang ikut pindah : -
NO N I K N A M A SHDK
NIHIL
2. Desa /Kelurahan : .................................
Alamat : .................................
RT / RW : .........................................Kecamatan : Tegalombo
3. Pindah ke Desa / Kelurahan baru :Alamat : ..........................................
RT / RW : ...........................................Kecamatan : Tegalombo
Demikian mohon diterbitkan SKP, dengan persyaratan terlampir.
..........................., .............................
Pemohon
..................................
F1 - 10
5/24/2018 Formulir dll
19/99
19
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN TEGALOMBO DESA .........................Jln.Raya Ponorogo Pacitan.
SURAT KETERANGAN PINDAH ANTAR DESA / KELURAHANDALAM SATU KECAMATAN
DESA ....................................
NOMOR : 470/ /408.69....../2011
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Pasal 15dan permohonan pindah datang penduduk tanggal 24 Mei 2010. kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a :..........................................Jabatan : ..........................................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a : ............................................Tempat / tanggal lahir : ..............................................
Nomor KK :NIK :
Alasan pindah : ...........................................Jenis Kepindahan : ...........................................
Data keluarga yang pindah / Pengikut :
NO N I K N A M A SHDK
2. Desa /Kelurahan : .........................................
Alamat : ........................................RT / RW : ........................................Kecamatan : Tegalombo
3. Pindah ke Desa / Kelurahan baru :
Alamat : ........................................RT / RW : .......................................
Kecamatan : Tegalombo
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil
2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan4. Arsip
........................., ......................
KEPALA DESA ..........................
.....................................
F1 - 11
5/24/2018 Formulir dll
20/99
20
FORMULIR LAPORAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD)
ANTAR DESA / KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN
DESA / KELURAHAN.......................................
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Status perkawinan :
Melaporkan kedatangan, dengan data data sebagai berikut :1. Jenis kepindahan :
2. Alasan pindah :3. Keluarga yang ikut datang :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat lama :
Dusun / Lingkungan :RT / RW :Desa / Kelurahan :
5. Pindah ke alamat baru :
Dusun / Lingkungan :RT / RW :Desa / Kelurahan :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
......................, ................................Pemohon
____________________
F1 - 12
5/24/2018 Formulir dll
21/99
21
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN .............DESA/KELURAHAN.......................Jln. .......................... Nomor ...... Telephon (0357) ...........................
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ANTAR DESA / KELURAHAN
DALAM SATU KECAMATAN
DESA / KELURAHAN ...............................
NOMOR : .....................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Pasal 15dan permohonan pindah datang penduduk tanggal .................................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah ................................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Alasan pindah :Jenis kependudukan :
Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2. Dengan alamat,
Desa /Kelurahan :Alamat :
RT / RW :Kecamatan :
3. Alamat lama :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil
2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan
4. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DESA / LURAH ...................
_______________________
F1 - 13
5/24/2018 Formulir dll
22/99
22
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN TEGALOMBO DESA .........................Jln Raya Ponorogo Pacitan.
SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH
ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN
NOMOR : 470/ /408.69....../2011
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Pasal 15dan permohonan pindah datang penduduk tanggal 30 Juli 2010 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a : .........................................
Jabatan : Kepala Desa ...........................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a : ......................................Tempat / tanggal lahir : .......................................
Nomor KK : .......................................NIK : .......................................
Alasan pindah : .......................................Jenis kependudukan : ......................................
Data keluarga yang pindah : -
NO N I K N A M A SHDK
------ NIHIL -------
2. Dengan alamat,
Desa /Kelurahan :Alamat :
RT / RW :Kecamatan :
3. Pindah ke Desa :
RT/RW :Kecamatan :
Demikian agar diterbitkan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
......................., .............................
KEPALA DESA ................................
......................................
F1 - 13
5/24/2018 Formulir dll
23/99
23
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP)
ANTAR KECAMATAN DALAM KABUPATEN PACITAN
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ............................................
Tempat / tanggal lahir : ............................................Nomor KK : ............................................
NIK : ............................................Status perkawinan : ............................................
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :
1. Jenis kepindahan : ..........................................2. Alasan pindah : ..........................................
3.
Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat,
a. Lama :Dusun / Lingkungan : ...................................
RT / RW : ..................................Desa / Kelurahan : ..................................Kecamatan : Tegalombo
b. Baru
Dusun / Lingkungan : ....................................
RT / RW : ....................................Desa / Kelurahan : ...................................Kecamatan : ...................................
Demikian mohon diterbitkan SKP, dengan persyaratan terlampir.
Tegalombo., .............................
Pemohon
....................................
F1 - 14
5/24/2018 Formulir dll
24/99
24
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN TEGALOMBOJln. Raya Ponorogo Nomor 01. Telephon (0357) 311015
SURAT KETERANGAN PINDAH ANTAR KECAMATAN
DALAM KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 470/ /408.69/2009
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan permohonan pindah penduduk tanggal 4 Nopember 2009 kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a : ............................................Jabatan : Camat Tegalombo
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a : ..................................................Tempat / tanggal lahir : ..................................................
Nomor KK : ..................................................NIK : .................................................
Alasan pindah : ................................................
Jenis kependudukan : .............................................Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2 Alamat Lama :
Dusun / Lingkungan : ......................................
RT / RW : ......................................Desa / Kelurahan : ......................................Kecamatan : Tegalombo
3.Pindah ke Desa / Kelurahan,
Alamat : ...........................................RT / RW : ............................................
Kecamatan : .............................................
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil
2. Kecamatan Tujuan3. Desa Tujuan
4. Desa Asal5. Arsip
Tegalombo , ........................................
CAMAT TEGALOMBO
..............................................
F1 - 15
5/24/2018 Formulir dll
25/99
25
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD)
ANTAR KECAMATAN DALAM KABUPATEN PACITAN
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomnor KK :
NIK :Status perkawinan :
Melaporkan kedatangan / pindah datang, dengan data data sebagai berikut :
1. Jenis kepindahan :2. Alasan pindah :
3.
Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat,a. Lama :
Dusun / Lingkungan :
RT / RW :Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
b. Baru
Dusun / Lingkungan :RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
......................, ................................Pemohon
____________________
F1 - 16
5/24/2018 Formulir dll
26/99
26
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN......................................................DESA..............................
SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH DATANG ANTAR KECAMATAN
DALAM KABUPATEN PACITAN
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan permohonan pindah datang penduduk tanggal .................................... yang diketahui
Kepala Desa / Kelurahan kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan : KEPALA DESA.........
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Alasan pindah :
Jenis kependudukan :Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2 Dengan alamat,
Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.........................., ..............................
KEPALA DESA
______________________
F1 - 17
5/24/2018 Formulir dll
27/99
27
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN......................................................Jln. ....................Nomor ........... Telephon ( 0357 ) ...................
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ANTAR KECAMATAN
DALAM KABUPATEN PACITAN
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan permohonan pindah datang penduduk tanggal .................................... yang diketahui
Kepala Desa / Kelurahan kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan : Camat ................................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Alasan pindah :
Jenis kependudukan :Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2 Dengan alamat,
Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil2. Kecamatan Asal
3. Desa / Kelurahan Asal4. Desa / Kelurahan Tujuan
5. Arsip
........................., ..............................
Camat ...........................
______________________
F1 - 17
5/24/2018 Formulir dll
28/99
28
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMUR
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Tempat / tanggal lahir :Nomnor KK :
NIK :Status perkawinan :
Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :1. Jenis kepindahan :
2. Alasan pindah :3. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat,
a. Lama :Dusun / Lingkungan :RT / RW :
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Kabupaten :
b. Baru
Dusun / Lingkungan :RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :Kabupaten :
Demikian mohon diterbitkan SKP, dengan persyaratan terlampir.
......................, ................................Pemohon
____________________
F1 - 18
5/24/2018 Formulir dll
29/99
29
PEMERINTAH KABUPATEN PACITANKECAMATAN......................................DESA........................
Jalan ......................No.... Telp (0357) ........................................
SURAT PENGANTAR PINDAH ( SPP ) ANTAR KABUPATEN DALAM
PROPINSI JAWA TIMUR
KECAMATAN : ...................................
DESA / KELURAHAN :.................................
NOMOR : ........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ............. Kecamatan .........memberikan Surat Pengantar Pindah kepada :
1.N a m a :
2.NIK :
3.Nomor KK :
4.Tempat / tanggal lahir :5.Status perkawinan :
6.Pekerjaan :7.Alamat sekarang : Desa / Kelurahan .............. RT / RW ............... Kecamatan
................. Kabupaten ........................Provinsi Jawa Timur8.Pindah ke alamat baru : Desa / Kelurahan ...............RT / RW ............... .Kecamatan
................. Kabupaten..........................ProvinsiJawa Timur9.Alasan pindah :
10.Jenis Kepindahan :
11.Tanggal rencana kepindahan :
12.Pengikut :
NO N I K N A M A SHDK
Demikian SPP ini dibuat, untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Pindah
(SKP) antar Kabupaten dalam Provinsi Jawa Timur.
MENGETAHUI :CAMAT ...................................
_____________________
..........................., ................................
KEPALA DESA/LURAH ....................
_______________________
F1 - 19
5/24/2018 Formulir dll
30/99
30
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH ANTAR KABUPATEN DALAM
PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN PACITANNOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
Pasal 15 dan Surat Pengantar Pindah dari Desa / kelurahan.................................... yang diketahuiCamat ............................... tanggal ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomor KK :
NIK :Alasan pindah :
Jenis kependudukan :
Data keluarga yang pindah :
NO N I K N A M A SHDK
2 Data Kependudukan,
a. Alamat lama,Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :Kabupaten :
b Alamat baru,Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil Tujuan
2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan
4. Desa / Kelurahan Asal5. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL
______________________
F1 - 20
5/24/2018 Formulir dll
31/99
31
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP)
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMUR
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Tempat / tanggal lahir :Nomnor KK :
NIK :Status perkawinan :
Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :1. Jenis kepindahan :
2. Alasan pindah :3. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat,
a. Baru :Dusun / Lingkungan :RT / RW :
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Kabupaten :
b. Lama :
Dusun / Lingkungan :RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :Kabupaten :
Demikian mohon diterbitkan SKP, dengan persyaratan terlampir.
............................, ..............................Pemohon
_______________
F1 - 21
5/24/2018 Formulir dll
32/99
32
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP) ANTAR KABUPATEN DALAM
PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN PACITANNOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
Pasal 15 dan Surat Pengantar Pindah dari Desa / Kelurahan.................................... Kecamatan............................... tanggal ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Pindah dari kabupaten :Jenis kependudukan :
Data keluarga yang datang :
NO N I K N A M A SHDK
2 Alamat lama,
Desa / Kelurahan :RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :
1.Dinas Dukcapil Asal2. Kecamatan Tujuan
3. Desa / Kelurahan Tujuan4. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL
______________________
F1 - 22
5/24/2018 Formulir dll
33/99
33
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD)
ANTAR PROVINSI DALAM WILAYAH INDONESIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami memberikan Surat Pengantar Pindah Datang
kepada :
N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomor KK :
NIK :Status perkawinan :
Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :1. Jenis kepindahan :
2.
Alasan pindah :3. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
4. Alamat,a. Lama :
Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :
b. Baru :
Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :Kabupaten :
Provinsi :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
...........................,
Pemohon
__________________
F1 - 23
5/24/2018 Formulir dll
34/99
34
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP)
ANTAR PROVINSI DALAM WILAYAH INDONESIA
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan Surat Pengantar Pindah dari Desa / Kelurahan.................................... Kecamatan
............................... tanggal ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :1. N a m a :
Tempat / tanggal lahir :Nomor KK :
NIK :Pindah dari kabupaten :
Jenis kependudukan :Data keluarga yang datang :
NO N I K N A M A SHDK
2 Alamat lama,
Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :Kabupaten :
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
TEMBUSAN :1.Dinas Dukcapil Asal
2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan
4. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANCATATAN SIPIL
______________________
F1 - 22
5/24/2018 Formulir dll
35/99
35
PEMERINTAH KABUPATEN PACITANKECAMATAN : ......................................
DESA / KELURAHAN : ......................................
SURAT PENGANTAR PINDAH (SPP) ANTAR PROVINSIDALAM WILAYAH INDONESIA
NOMOR.........................
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami memberikan surat pernyataan pindah kepada:
1. N a m a :2. NIK :
3. Nomor KK :4. Tempat / tanggal lahir :
5.
Status perkawinan :6. Pekerjaan :
7. Alamat sekarang : Desa / Kelurahan ........................ RT / RW .................. Kecamatan........................... Kabupaten ...........................
Provinsi .............................8. Pindah ke alamat baru : Desa / Kelurahan ........................ RT / RW .................. Kecamatan
........................... Kabupaten ...........................Provinsi .............................
9. Alasan pindah :10. jenis kepindahan :
11. Tanggal rencana kepindahan :
Demikian Surat Permohonan Pindah ini dibuat, untuk keperluan pengurusan SKP
antar Provinsi dalam wilayah Indonesia.
Mengetahui :Camat .................................
_____________________
..........................., .......................
Kepala Desa / Kelurahan ..........................
_________________________
F1 - 20
5/24/2018 Formulir dll
36/99
36
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP) ANTAR PROVINSI
DALAM WILAYAH INDONESIA
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan Surat Pengantar Pindah dari Desa / Kelurahan.................................... Kecamatan
............................... tanggal ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah, kepada penduduk :
1. N a m a :Tempat / tanggal lahir :
Nomor KK :NIK :
Pekerjaan :Alasan pindah :
Pindah dari kabupaten :Jenis kependudukan :
Data keluarga yang datang :
NO N I K N A M A SHDK
2 Data kepindahan,
a. Alamat lama,Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :Provinsi :
b. Alamat baru,Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :Provinsi :
Demikian SKP ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..............................KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPILTembusan:1.Dinas Dukcapil Asal
2.Kecamatan Tujuan3.Desa / Kelurahan Tujuan
4.Arsip
F1 - 25
5/24/2018 Formulir dll
37/99
37
FORMULIR PELAPORAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG
ANTAR PROVINSI
DALAM WILAYAH INDONESIA
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini,
1. N a m a :
2. Tempat / tanggal lahir :3. Nomor KK :
4. Nomor KK :5. Status perkawinan :
6. Pekerjaan :
Melaporkan kedatangan / pindah datang dengan data data sebagai berikut :
1.
Jenis kepindahan :2. Alasan pindah datang :
3. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
a. Alamat baru,
Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :
b. Alamat lama,
Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :Kabupaten :
Provinsi :
Demikian mohon diterbitkan SKPD dengan persyaratan terlampir
........................., ..............................
Pemohon
______________________
F1 - 26
5/24/2018 Formulir dll
38/99
38
FORMULIR PELAPORAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini,
7. N a m a :8. Tempat / tanggal lahir :
9. Nomor KK :10. Nomor KK :
11. Status perkawinan :12. Pekerjaan :
Melaporkan kedatangan / pindah datang dengan data data sebagai berikut :
3. Jenis kepindahan :
4.
Alasan pindah datang :3. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
a. Alamat baru,Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :Provinsi :
b. Alamat lama,Desa / Kelurahan :
RT / RW :
Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :
Demikian mohon diterbitkan SKPD dengan persyaratan terlampir
........................., ..............................
Pemohon
______________________
F1 - 26
5/24/2018 Formulir dll
39/99
39
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD)
ANTAR PROVINSI DALAM WILAYAH INDONESIA
NOMOR : .......................................
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi KependudukanPasal 15 dan Surat Permohonan Pindah Datang penduduk yang diterbitkan oleh Kepala Desa /
Kelurahan.................................... Kecamatan ............................... tanggal ............................Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah Datang (SKPD), kepada penduduk :
1. N a m a :Nomor KK :
NIK :Pekerjaan :
Pindah dari provinsi :Jenis kependudukan :
Data keluarga yang pindah datang:
NO N I K N A M A SHDK
2 Desa / Kelurahan :
RT / RW :Kecamatan :
Kabupaten :Provinsi :
3. Alamat lama :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:1. Dinas Dukcapil Asal
2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan
4. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANCATATAN SIPIL
______________________
F1 - 27
5/24/2018 Formulir dll
40/99
40
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN TEGALOMBO
DESA................................
SURAT PENGANTAR KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD)
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSINOMOR : 470/ /408.69......./2009
Dasar Undang undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
Pasal 15 dan Surat Permohonan Pindah Datang penduduk yang diterbitkan oleh Kepala Desa.................................... Kecamatan ............................... tanggal ............................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan : Kepala Desa...............................
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah Datang (SKPD), kepada penduduk :
1. N a m a :Nomor KK :
NIK :Pekerjaan :
Pindah dari provinsi :Jenis kependudukan :
Data keluarga yang pindah datang:
NO N I K N A M A SHDK
Alamat
Desa / Kelurahan :RT / RW :
Kecamatan :Kabupaten :
Demikian SKPD ini diterbitkan, untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
CAMAT TEGALOMBO
__________________
........................., ..............................
KEPALA DESA.......................
______________________
F1 - 27
5/24/2018 Formulir dll
41/99
41
F. PENERBITAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING
a. 1. KLASIFIKASI PINDAH
a.
Dalam Kabupaten ;b. Antar kabupaten dalam satu Provinsic. Antar Provinsi
2. PERSYARATAN
a. ORANG ASING IJIN TINGGAL TETAP1. KK ;
2. KTP ;3. Foto copy paspor, dengan menunjukkan aslinya ;
4. Foto copy Kitap ;5. Menunjukkan buku pengawasan Orang Asing ;
6.
Surat Keterangan catatan Kepolisian.
b. ORANG ijin tinggal terbatas1. SKTT ;
2. Foto copy paspor ;3. Foto copy Kitas ;
4. Surat Keterangan catatan Kepolisian.
b. ALUR PELAYANAN PENERBITAN SKPD1. DALAM KABUPATEN
1 2
3
KETERANGAN :(1.) PENDUDUK ORANG ASING
a. Melengkapi persyaratan ;b. Mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan SKPD. ( F1 28 )
2. ANTAR KABUPATEN / PROVINSI
1 2
3
PENDUDUK ORANGASING
DISPENDUK DAN
CAPIL
CAMAT DAN DESA /
KELURAHAN
PENDUDUK ORANGASING
DISPENDUK DANCAPIL
DISPENDUK DANCAPIL TUJUAN
5/24/2018 Formulir dll
42/99
42
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG PENDUDUK ORANG ASING
DALAM KABUPATEN PACITAN
Bersama ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini,
1. N a m a :2. Tempat / tanggal lahir :
3. Nomor KK :4. NIK :
5. Status perkawinan :6. Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah datang dengan data data sebagai berikut :
1. Jenis kepindahan :
2. Alasan pindah datang :3. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
10 lamat lama,Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
11. Alamat baru,
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
........................., ..............................
Pemohon
___________________
____________________
F1 - 28
5/24/2018 Formulir dll
43/99
43
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG PENDUDUK ORANG ASING
DALAM KABUPATEN PACITAN
NOMOR : ..............................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 Paasal 17 dan permohonan PindahDatang Penduduk Orang Asing tanggal ...................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan :
Menerbitkan SKPD kepada penduduk Orang Asing, dengan data data sebagai berikut :
1. Jenis kepindahan :2. Alasan pindah datang :
3. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
4. Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
5. Alamat baru,
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Demikian SKPD ini diterbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:
1. Kecamatan Tujuan2. Desa / Kelurahan Tujuan
3. Kecamatan Asal4. Desa / Kelurahan Asal
5. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
______________________
F1 - 29
5/24/2018 Formulir dll
44/99
44
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH PENDUDUK ORANG ASING
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMUR
Yang bertanda tangan dibawah ini,1. N a m a :2. Tempat / tanggal lahir :
3. Nomor KK :4. NIK :
5. Status perkawinan :6. Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah dengan data data sebagai berikut :
7. Jenis kepindahan :
8.
Alasan pindah datang :9. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
10 Alamat lama,Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
11. Alamat baru,Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Demikian mohon diterbitkan SKP, dengan persyaratan terlampir.
........................., ..............................
Pemohon
______________________
F1 - 30
5/24/2018 Formulir dll
45/99
45
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH (SKP) PENDUDUK ORANG ASING
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMURNOMOR : ..............................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 Paasal 17 dan permohonan Pindah
Datang Penduduk Orang Asing tanggal ...................................Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan :
Menerbitkan SKP kepada penduduk Orang Asing, dengan data data sebagai berikut :
1.
N a m a :2. Tempat / tanggal lahir :
3. Nomor KK :4. NIK :
5. Status perkawinan :6. Pekerjaan :
7. Jenis kepindahan :8. Alasan pindah datang :
9. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
10 Lamat lama,Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
11. Alamat baru,
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :Demikian SKP ini diterbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan
persyaratan terlampir.
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPILKABUPATEN PACITAN
Tembusan:1.Dinas Dukcapil Tujuan
2.Kecamatan tujuan3.Desa / Kelurahan Tujuan
4.Kecamatan Asal5.Desa / Kelurahan Asal
6.Arsip
F1 - 31
5/24/2018 Formulir dll
46/99
46
FORMULIR PELAPORAN KEDATANGAN PENDUDUK ORANG ASING
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMUR
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. N a m a :
2.
Tempat / tanggal lahir :3. Nomor KK :4. NIK :
5. Status perkawinan :6. Pekerjaan :
Melaporkan pindah datang dengan data data sebagai berikut :
7. Jenis kepindahan :
8. Alasan pindah datang :9. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
10 lamat lama,
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
11. Alamat baru,Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Demikian mohon diterbitkan SKPD, dengan persyaratan terlampir.
........................., ..............................
Pemohon
______________________
F1 - 32
5/24/2018 Formulir dll
47/99
47
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG (SKPD) PENDUDUK ORANG ASING
ANTAR KABUPATEN DALAM PROVINSI JAWA TIMURNOMOR : ..............................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 Paasal 17 dan permohonan Pindah
Datang Penduduk Orang Asing tanggal ...................................Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan :
Menerbitkan SKPD kepada penduduk Orang Asing, dengan data data sebagai berikut :
1.
N a m a :2. Tempat / tanggal lahir :
3. Nomor KK :4. NIK :
5. Status perkawinan :6. Pekerjaan :
7. Jenis kepindahan :8. Alasan pindah datang :
9. Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
10 Lamat lama,Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
11. Alamat baru,
Desa / Kelurahan :Kecamatan :
Demikian SKPD ini diterbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
1. Dinas Dukcapil Asal2. Kecamatan Tujuan3. Desa / Kelurahan Tujuan
4. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPILKABUPATEN PACITAN
______________________
F1 - 33
5/24/2018 Formulir dll
48/99
48
G. PENERBITAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG KE LUAR NEGERI
a. 1. KLASIFIKASI PERPINDAHANa. Penduduk WNI pindah ke Luar Negeri untuk menetap jangka waktu 1 tahun /
lebih 1 tahun berturut turut ;b. WNI datang dari Luar Negeri karena pindah dan menetap di Indonesia ;
c. Orang Asing datang dari Luar Negeri dengan ijin tinggal terbatas ;
d.
Orang Asing memiliki ijin tinggal terbatas / ijin tinggal tetap pindah ke LuarNegeri.
2. PERSYARATANa. WNI PINDAH KE LUAR NEGERI
1) Surat Pengantar Pindah dari RT / RW ;2) KK ;
3) KTP.
b. WNI DATANG DARI LUAR NEGERI1) Paspor /dokumen pengganti paspor
c. ORANG ASING DARI LUAR NEGERI1) Paspor
2) Ijin tinggal terbatas.
d. ORANG ASING PINDAH KE LUAR NEGERI1) KK dan KTP bagi Orang Asing Tinggal Tetap ;
2) SKTT bagi Orang Asing Tinggal terbatas.
b. ALUR PELAYANAN PENERBITAN SKPLN / SKDLN
1. WNI PINDAH KE LUAR NEGERI1
2 3
4
5
KETERANGAN :(1.) RT / RW
Menerbitkan surat Pengantar Pindah
(2.) PENDUDUK WNIa. Melengkapi persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan SPPLN ( F1-34 )
PENDUDUK /
PEMOHON
RT / RW
DESA /
KELURAHAN
KECAMATAN
DISPENDUK DAN
CAPIL
5/24/2018 Formulir dll
49/99
49
2. WNI DATANG DARI LUAR NEGERI1 2
3
4
KETERANGAN :
1. PENDUDUKa. Lapor dengan membawa persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir permohonan SKDLN. ( F1-37 )
3. ORANG ASING DATANG DARI LUAR NEGERI
1 2
3
3
4
4
KETERANGAN :1. PENDUDUK ORANG ASING
a. Lapor dengan membawa persyaratan ;b. Mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran Orang Asing Tinggal
Terbatas.( F1-39 )
PENDUDUK /
PEMOHON
DINAS
DUKCAPIL
KECAMATAN
DESA /
KELURAHAN
PENDUDUK /
PEMOHONDINAS DUKCAPIL
KECAMATAN
DESA /KELURAHAN
5/24/2018 Formulir dll
50/99
50
4. ORANG ASING IJIN TINGGAL TERBATAS BERUBAH STATUS ORANG
ASING IJIN TINGGAL TETAP1. PERSYARATAN :
a. Paspor ;b. SKTT ;
c. Kitap ;
d.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
2. ALUR PELAYANAN
1 2
3
4
KETERANGAN :
1. PENDUDUK ORANG ASINGa. Lapor dengan membawa persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran Orang Asing Tinggal Tetap( F1-42 )
5. ORANG ASING PINDAH KE LUAR NEGERI1 2
3
4
KETERANGAN :
1. PENDUDUK ORANG ASINGa. Lapor dengan membawa persyaratan ;
b. Mengisi dan menandatangani formulir SKPLN. ( F1- 44 )
PENDUDUK /
PEMOHON
DISPENDUK DAN
CAPIL
KECAMATAN
DESA /
KELURAHAN
PENDUDUK /
ORANG ASING
DISPENDUK DAN
CAPIL
KECAMATAN
DESA /
KELURAHAN
5/24/2018 Formulir dll
51/99
51
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH PENDUDUK KE LUAR NEGERI ( WNI )
Bersama ini, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a :2. NIK :
3. Nomor KK :4. Jenis Kelamin :
5. Tempat tanggal lahir :6. Status perkawinan :
7. Alamat :8. Pekerjaan :
Mengajukan permohonan pindah, dengan data data sebagai berikut :
9. Pindah ke ( nama negara ) :10. Alasan pindah :
11. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
Dengan ini mohon diterbitkan SKPLN, dengan persyaratan terlampir.
........................, ...........................
Pemohon
________________
F1 - 34
5/24/2018 Formulir dll
52/99
52
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT PENGANTAR PINDAH KELUAR NEGERI (SPPLN) UNTUK WNI
NOMOR : ..............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :1. N a m a :
2. NIK :3. Nomor KK :
4. Jenis Kelamin :5. Tempat tanggal lahir :
6.
Status perkawinan :7. Alamat :
8. Pekerjaan :9. Pindah ke ( nama negara ) :
10. Alasan pindah :11. Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
Demikian SPPLN ini dibuat untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Pindah keLuar Negeri ( SKPLN )
Mengetahui :Camat ..............................
___________________
........................., ..............................
Kepala Desa / Lurah
F1 - 35
5/24/2018 Formulir dll
53/99
53
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH KE LUAR NEGERI ( WNI )
NOMOR : ..............................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependuduk Pasal15 Permohonan Penduduk dan Pengantar Pindah, Nomor tanggal ................................... dari Desa
/ Kelurahan di ketahui Camat ...........................Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :Jabatan :
Menerbitkan memberikan Surat Keterangan Pindah Keluar Negeri :
1.
N a m a :2. Tempat / tanggal lahir :
3. Nomor KK :4. NIK :
5. Pekerjaan :6. Alamat di Indonesia :
7. Pindah ke Negara :8. Alasan pindah datang :
9. Keluarga yang ikut pindah datang:
NO N I K N A M A SHDK
:
Demikian SKPLN diterbitkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:1. Negara yang dituju
2. Kecamatan Asal3. Desa Asal
4. Arsip
........................., ..............................
An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKANDAN
CATATAN SIPILKABUPATEN PACITAN
______________________
F1 - 36
5/24/2018 Formulir dll
54/99
54
FORMULIR PELAPORAN KEDATANGAN PENDUDUK DARI LUAR NEGERI ( WNI )
Bersama ini, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. N a m a :
2.
NIK :3. Nomor KK :4. Jenis Kelamin :
5. Tempat tanggal lahir :6. Status perkawinan :
7. Nomor Paspor :8. Nomor dan tanggal masuk :
9. Pindah dari negara :10.Alamat terakhir di Luar Negeri :
11.Alamat di Indonesia :Melaporkan kedatanganan dengan data- data sebagai berikut :
12. Jenis Kepindahan :13. Alasan pindah :
14. Keluarga yang ikut pindah datang:
NO N I K N A M A SHDK
Demikian mohon diterbitkan Surat Keterangan datang dari Luar Negeri ( SKDLN ),dengan persyaratan terlampir.
........................, ...........................
Petugas
________________
Pemohon
________________
-
5/24/2018 Formulir dll
55/99
55
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN DATANG DARI LUAR NEGERI ( SKDLN)
NOMOR : ..............................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependuduk Pasal15 dan Permohonan Pindah Datang Penduduk tanggal ...................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a :
Jabatan :
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri :1. N a m a :
2.
Tempat / tanggal lahir :3. Nomor KK :
4. NIK :5. Jenis Kelamin :
6. Status Perkawinan :7. Nomor Paspor :
8. Nomor dan tanggal masuk :9. Pindah dari Negara :
10.Alamat di Indonesia :11.Alasan Pindah Datang :
12.Alasan pindah datang :13.Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
Demikian SKDLN diterbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:1. Kecamatan Tujuan.2. Desa / Kelurahan Tujuan.
3. Arsip
........................., ..............................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPILKABUPATEN PACITAN
______________________
F1 - 38
5/24/2018 Formulir dll
56/99
56
PROVINSI / PROVINCE : JAWA TIMUR
KABUPATEN / REGENCY : PACITAN
KECAMATAN / SUB DISTRICT :...
DESA / KELURAHAN / VILLAGE :
...
FORMULIR PELAPORAN KEDATANGAN PENDUDUK ORANG ASING
TINGGAL TERBATAS (T. TAS)
REGESTRASION FORM FOR UNITED STAY
1. NAMA / NAME :
2. NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :
3. JENIS KELAMIN / SEX :
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / RACE AND DATE OF BIRTH :
5. KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY :
6. STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS :
7. PEKERJAAN / OCCUPATION :8.
ALAMAT / ADDRES :
9. DATANG DARI / COMING FROM :10. TUJUAN KEDATANGAN / PURPOSE FISIT :
11. NOMOR DAN PASPOR / PASSPORT AND DATE OF PASSPORT :
12. MASA BERLAKU PASPOR / EXPIRE DATE OF PASSPORT :
13. NOMOR KITAS / KITAS NUMBER :
14. MAS BERLAKU KITAS S/D / EXPIRE DATE OF KITAS :
15. PENGIKUT / ANGGOTA KELUARGA / ACCOM PANIED BY :
NO.NUM
BER
NAM
A
(NAM
E)
NIK
NUMBE
ROF
POPULA
SION
JENI
S
KELAMIN/SEX
TEMPATLAHIR
PLACE
OF
BIRT
H
TANGG
AL
LAHIR
DATEOF
BIRTH
HUBUN
GAN
DENGAN
KELUARGA
RELASIONSHIP
1 2 3 4 5 6 7
Mendaftarkan diri untuk menjadi penduduk tinggal terbatas dan mengajukanpermohonan untuk mendapatkan SKTT.
....................., .............................Pemohon
Applicant
___________________
F1 - 39
5/24/2018 Formulir dll
57/99
57
SURAT KETERANGAN DATANG DARI LUAR NEGERI
NOMOR : ...........................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependuduk danpermohonan penduduk tanggal ...................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri Kepada Orang Asing :1. N a m a :
2. Tempat / tanggal lahir :3. Nomor KK :
4. NIK :
5.
Jenis Kelamin :6. Status Perkawinan :7. Nomor Paspor :
8. Nomor dan tanggal masuk :9. Pindah dari Negara :
10.Alamat di Indonesia :11.Alasan Pindah Datang :
12.Alasan pindah datang :13.Keluarga yang ikut pindah datang :
NO N I K N A M A SHDK
Demikian permohonan Pendaftaran Penduduk Orang Asing Tinggal terbatas ini dibuatuntuk keperluan pengurusan Surat Keterangan tempat Tinggal (SKTT).
Tembusan:
1. Kecamatan Tujuan2. Desa / Kelurahan Tujuan3. Arsip
........................., .........................................
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANCATATAN SIPIL
KABUPATEN PACITAN
_________________________
F1 - 40
5/24/2018 Formulir dll
58/99
58
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL (SKTT)
LATAR BELAKANG
NO. SERI .
GAMBAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
LAMB
GARUDA
REPUBLIK INDONESIASURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
TEMPORARY RESIDENTIAL CARD
PROVINSI / PROVINCE : JAWA TIMUR
KABUPATEN/REGENCY CITY : PACITAN
NIK : ......... ......... ......... ....... .......... ......... .NAME/NAME : ......... ......... ......... ....... .......... ......... .JENIS KELAMIN/ SEX : ......... ......... ......... ....... .......... ......... .
TEMPAT TANGGAL LAHIR/ : ......... ......... ......... ....... .......... ......... .RACE AND DATE BIRTH : ......... ......... ......... ....... .......... ......... .
KEWARGANEGARAAN : ............. .............. ............ ..........
PEKERJAAN : ............. .............. ............ ..........ALAMAT : ............. .............. ............ ..........
NOMOR KITAS : .................... ............ .............. ...
MASA BERLAKU : .............. .............. ............ ........
Pemegang
___________________
KADISPENDUK DANCAPIL
KABUPATEN PACITAN
__________________________
FOTO
F1 - 41
5/24/2018 Formulir dll
59/99
59
FORMULIR LAPORAN KEDATANGAN ORANG ASING TINGGAL TETAP (T. TAP)
REGISTRATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE
Bersama ini, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. NAMA / NAME :
2. NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :
3. JENIS KELAMIN / SEX :4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
RACE AND DATE OF BIRTH :
5. KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY :6. STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS :
7. PEKERJAAN / OCCUPATION :8. ALAMAT / ADDRES :
9. DATANG DARI / COMING FROM :10.TUJUAN KEDATANGAN / PURPOSE FISIT :
11.NOMOR DAN PASPOR / PASSPORT AND
DATE OF PASSPORT: :12.
MASA BERLAKU PASPOR / EXPIREDATE OF PASSPORT :
13.NOMOR KITAS / KITAS NUMBER :14.MAS BERLAKU KITAS S/D / EXPIRE
DATE OF KITAS :
15.PENGIKUT / ANGGOTA KELUARGA /ACCOM PANIED BY :
NO N I K N A M A SHDK
Mendaftarkan diri untuk menjadi penduduk Tinggal tetap dan mengajukanpermohonan KK dan KTP.
........................, ...........................
PemohonAplicant
________________
F1 - 42
5/24/2018 Formulir dll
60/99
60
SURAT KETERANGAN DATANG ORANG ASING TINGGAL TETAP ( PP-TAP)
REGISTRATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE
NOMOR : ........................................................
Dasar Undang undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependuduk danpermohonan penduduk tanggal ................... , yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkanbahwa :
1. NAMA / NAME :
2. NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :3. JENIS KELAMIN / SEX :4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / :
RACE AND DATE OF BIRTH
5. KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY :6. STATUS PERKAWINAN / MARITAL STATUS :
7. PEKERJAAN / OCCUPATION :
8.
ALAMAT / ADDRES :9. DATANG DARI / COMING FROM :10.TUJUAN KEDATANGAN / PURPOSE FISIT :
11.NOMOR DAN PASPOR / PASSPORT AND :DATE OF PASSPORT:
12.MASA BERLAKU PASPOR / EXPIRE DATE OF PASSPORT :
13.NOMOR KITAS / KITAS NUMBER :
14.MAS BERLAKU KITAS S/D / EXPIRE DATE OF KITAS :15.PENGIKUT / ANGGOTA KELUARGA / ACCOM PANIED BY :
NO N I K N A M A SHDK
Pendaftaran Penduduk Orang Asing Tinggal Tetap (PPTAP) ini dibuat untukkeperluan pengurusan Kartu Keluarga ( KK ) dan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
........................, ...........................
Tembusan :1. Kecamatan Tujuan
2. Desa / Kelurahan Tujuan
3. Arsip
An. Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil
Kabupaten Pacitan
________________
F1 - 43
5/24/2018 Formulir dll
61/99
61
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH KELUAR NEGERI UNTUK ORANG ASING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA / NAME :2. NIK / NUMBER OF POPULATION IDENTITY :3. JENIS KELAMIN / SEX :
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /
RACE AND DATE OF BIRTH :5. KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY :
6. ALAMAT DI INDONESIA / ADDRES :a. DESA / KEL. / VILLAGE .......................... c. KABUPATEN / REGENCY.................
b. KECAMATAN / DISTRICT .................................... d. PROVINSI / PROVINCE
.....................
7.
PINDAH KE NEGARA / MIGRATE TO STATE :8. PEKERJAAN / OCCUPATION DI NEGARA :
9. PENGIKUT / ANGGOTA KELUARGA
NO N I K N A M A SHDK
Dengan ini mohon diterbitkan Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri ( SKPLN )Orang Asing.
........................, ...........................
Pemohon
________________
-
5/24/2018 Formulir dll
62/99
62
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPILJln. Mt. Haryono Nomor 60 Telephon (0357) 885272
P A C I T A N
SURAT KETERANGAN PINDAH KE LUAR NEGERI (SKDLN) ORANG ASING
Berdasarkan Undang undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependuduk
dan Permohonan Penduduk tanggal ...................................Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
N a m a :
Jabatan : An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten pacitan
Menerbitkan dan memberikan Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri :1. N a m a :
2. Tempat / tanggal lahir :3. Nomor KK :
4. NIK :5. Jenis Kelamin :
6. Status Perkawinan :7.
8. Nomor Paspor :9. Nomor dan tanggal masuk :
10.Pindah dari Negara :11.Alamat di Indonesia :
12.Alasan Pindah Datang :13.Keluarga yang ikut pindah :
NO N I K N A M A SHDK
:
Demikian SKPLNditerbitkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:1. Negara Tujuan
2. Kecamatan Asal3. Desa / Kelurahan Asal
4. Arsip
........................., ..............................
An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKANDAN
CATATAN SIPILKABUPATEN PACITAN
______________________
F1 - 45
5/24/2018 Formulir dll
63/99
63
PELAYANAN PENCATATAN SIPIL
A. PENCATATAN KELAHIRANa. Persyaratan :
1). PENDUDUK WNI :
a)
Surat Kelahiran dari penolong ( dokter, bidan ) ;b) Nama dan identitas saksi kelahiran ; ( F12-02)c) KK orang tua ;
d) KTP orang tua ;e) Kutipan Akta Nikah orang tua.
2) PENDUDUK ORANG ASING
a) Surat Kelahiran dari penolong ( dokter, bidan ) ;b) Kutipan Akta Nikah orang tua ;
c) KK dan KTP orang tua orang asing ijin tinggal tetap ;d) SKTT Orang tua ijin tinggal terbatas ;
e)
Paspor Orang Asing pemegang ijin kunjungan.
3) Penduduk tidak diketahui asal usulMelampirkan Berita Acara Pemeriksaan dari Kepolisian.
b. ALUR PELAYANAN
1. Ditempat domilisi ibunya ( WNI )
Keterangan :
1. Penduduk : Melengkapi persyaratan, mengisi formulir SuratKeterangan Kelahiran dan menandatangani. ( F.2- 01 )
2. Desa/Kelurahan : - Menandatangani / Mengetahui Formulir SuratKeterangan Kelahiran ; ( F2- 01 )
- Mencatat dalam BIP BHPPK ;- Meneruskan ke UPTD / Dispenduk
3. Kecamatan menandatangani / mengetahui formulir SKK dan meneruskan keDispenduk. ( F-2 01 )
4. Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil mencatat dalam regester AktaKelahiran dan menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran. Menyampaikan pada
Kepala Desa Lurah untuk diteruskan ke penduduk.
2. Diluar domisili ibunya (WNI)
Keterangan :
1 Penduduk : Mengisi dan menandatangani formulir SKK ( F.2-03 )
dengan menyerahkan surat keterangan lahir daripenolong persalinan dan menyerahkan KTP orang tua.
2. Dinas Dukcapil : Mencatat register akta dan menerbitkan kutipan aktakelahiran
3. Lapor ke desa domisili
PENDUDUK DESA / KEL KECAMATANUPTD /
DISDUK
DESA / KEL PENDUDUKDINAS
DUKCAPIL
5/24/2018 Formulir dll
64/99
64
3. Penduduk Orang Asing
Keterangan :
1. Penduduk mengisi formulir SKK ( F.2-04 ) dan menandatangani denganpersyaratan yang lengkap.
2. Dinas Dukcapil mencatat dalam register akta kelahiran dan menerbitkankutipan akta kelahiran.
3. lapor ke desa domisili
4. Anak yang tidak di ketahui asal usul
Keterangan :
1. Pelapor mengisi formulir SKK ( F.2-05 )dan persyaratan Berita AcaraPemeriksaan Kepolisian
2. Dinas Dukcapil mencatat dalam register akta kelahiran dan menerbitkankutipan akta kelahiran
5. Pencatatan Kelahiran yang melampaui batas waktu :
- Tata cara sama dengan persyaratan di tambah persetujuan dari Kadin dukcapil,60 hari s/d 1 tahun dari hari kelahiran. (F.2-06 )
- Tata cara sama dengan persyaratan di tambah penetapan pengadilan sejaktanggal kelahiran 1 tahun keatas / lebih.
6. Pencatatan lahir mati :
a. Syarat : a) Surat pernyataan RT dan RW ( F.2-07 )b) Surat keterangan lahir mati dari penolong dokter / bidan.
b) Mekanisme
Keterangan :
1.Penduduk : lapor RT / RW untuk mendapatkan surat pengantar keterangan
lahir mati dan mengisi formulir pelaporan lahir mati ( f.2-08 )2.Desa / kel : - Menerbitkan surat keterangan lahir mati atas nama kepala Dinas
dukcapil ( F.2-09 )- Melaporkan ke Dinas untuk perekaman data.
DESA / KEL PENDUDUKDINAS
DUKCAPIL
PEMOHON /PELAPOR
DINASDUKCAPIL
RT / RW PENDUDUK DESA / KELIPDK
KEL.
5/24/2018 Formulir dll
65/99
65
B. PENCATATAN PERKAWINANa. Persyaratan :
1) Surat keterangan telah terjadi perkawinan dari pemuka agama2) KTP suami istri
3) pas foto suami istri
4) kutipan akta kelahiran suami istri5) Paspor bagi suami istri ORANG ASING
b. Mekanisme
Keterangan :1. Suami istri : mengisi formulir pencatatan perkawinan ( F.2-10 )dan
melengkapi persyaratan2. Dinas Dukcapil/ : - Mencatat pada register akta perkawinan
UPTD - Menerbitkan kutipan akta perkawinan- Menerbitkan perubahan KK dan KTP
- Menerima laporan pencatatan perkawinan agama islamDari KUA / Kecamatan
C. PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
a. persyaratan :
1) Salinan Putusan Pengadilan
2) Kutipan Akta Perkawinan
b. Mekanisme :
Keterangan :1 Penduduk / suami istri, mengisi Formulir pencatatan pembatalan perkawinan
( F.2-11 ), yang dilengkapi dengan persyaratan.2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Memberikan catatan pengisian pada register Akta
Perkawinan- Mencatat Kutipan Akta Perkawinan
- Menerbitkan surat keterangan pembatalanPerkawinan (F.2-12)
- Melaporkan pada Dinas Dukcapil / UPTD pelaksanatempat pencatatan peristiwa perkawinan.
D. PENCATATAN PERCERAIAN
a. Persyaratan :1) Salinan putusan pengadilan
2) Kutipan akta perkawinan
b. Mekanisme :
PENDUDUK/
SUAMI ISTRI
DINAS DUKCAPIL
UPTD
KUA/
KEC
PENDUDUK /
SUAMI ISTRIDINAS DUKCAPIL
UPTD
SUAMI ISTRIDINAS DUKCAPIL/
UPTDKUA / KEC
5/24/2018 Formulir dll
66/99
66
Keterangan :
1. Suami istri mengisi formulir pencatatan perceraian (F.2-13) dengan melengkapipersyaratan
2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Mencatat pada register akta perceraian;- Memberi catatan pinggir pada register akta
perkawinan
- Mencatat kutipan akta perkawinan dan- Menerbitkan kutipan akta perceraian- Menerima laporan dari KUA / Kec. Bagi penduduk
yang beragama islam.
E. PENCATATAN PEMBATALAN PERCERAIAN
a. Persyaratan :1) Salinan Putusan Pengadilan
2) Kutipan Akta Perceraian
b. Mekanisme :
Keterangan :1. Suami istri : Mengisi formulir pencatatan pembatalan perceraian
( F.2-14 ) dan melengkapi persyaratan.2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Memberikan catatan pinggir pada register akta
- Mencabut kutipan akta perceraian- Menerbitkan surat keterangan pembatalan
perceraian
F. PENCATATAN KEMATIANa. Persyaratan :
1) Surat pengantar RT / RW2) Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis
b. Mekanisme :
Keterangan :
1. - Penduduk lapor RT untuk mendapat surat pengatar- Mengisi formulir pelaporan kematian (F.2-15)dengan melampirkan persyaratan
2. Desa / kel. Menerbitkan surat kematian ( F.2-16 )3. Dinas Dukcapil / UPTD : - Mencatat pada register akta kematian
- Menerbitkan kutipan akta kematian
G. PENCATATAN, PENGANGKATAN, PENGAKUAN, PENGESAHAN ANAKa. Persyaratan :
1) Pengangkatan Anak- Penetapan pengadilan- Kutipan akta kelahiran
- KTP pemohon- KK pemohon
2) Pengakuan Anak- Surat pengantar dari RT / RW di ketahui Kades / Lurah
- Surat pengakuan anak dari ayah biologis yang disetujui oleh ibu kandung(F.2-17 )
SUAMI ISTRI DIS DUKCAPIL/UPTD
RT / RWPENDUDUK/
PELAPOR
DESA /
KEL
DINASDUKCAPIL/
UPTD
5/24/2018 Formulir dll
67/99
67
- Kutipan akta kelahiran
- Foto copy KK dan KTP ayah biologis dan ibu kandung
3) Pengesahan Anak- Surat pengantar dari RT / RW diketahui Kades / Lurah
- Kutipan akta kelahiran
- Foto copy kutipan akta perkawinan- Foto copy KK dan KTP pemohon
b. Mekanisme
1) Pengangkatan Anak
Keterangan :
Dilaksanakan pada Dinas Dukcapil / uptd yang menerbitkan akta kelahiran.1. Permohonan : - mengisi formulir pelaporan pengangkatan anak
(F.2-18)- Melengkapi Persyaratan
2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Mencatat dan merekam data ke dalam data base- Memberi catatan pinggir pada register akta
kelahiran dan kutipan akta kelahiran.
2) Pengakuan Anak
Keterangan :
Di lakukan pada Dinas Dukcapil / UPTD yang menerbitkan akta kelahiran.1. RT / RW : Mengeluarkan surat pengantar
2. Desa/kel : Mengetahui dan menyetujui surat pengantar dariRT / RW
3. Pemohon : - Mengisi formulir pelaporan pengakuan anak(F.2-19)
- Melegkapi persyaratan
4. Dinas Dukcapil/UPTD : - Mencatat dalam register akta pengakuan anak- Menerbitkan kutipan akta pengakuan anak
- Membuat catatan pinggir pada register aktakelahiran dan kutipan akta kelahiran
- Merekam data dalam ke data base
PEMOHON /
PENDUDUK
DINAS
DUKCAPIL/
UPTD
RT / RWPEMOHON/
PENDUDUK
KADES /
LURAH
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
5/24/2018 Formulir dll
68/99
68
3) Pengesahan Anak
Keterangan :
Di lakukan pada Dinas Dukcapil / UPTD tempat tanggal permohonan
1. RT / RW : Mengeluarkan surat pengantar2. Desa / Kel. : Mengetahui dan menyetujui surat pengantar dari
RT / RW3. Pemohon : - Mengisi formulir pelaporan pengesahan anak
(F.2-20)- Melengkapi persyaratan
4. Dinas Dukcapil/UPTD : - Mencatat pada Register Akta perkawinan dan- Membuat catatan pinggir pada Register
Akta Kelahiran dan Kutipan Akta Kelahiran- Merekam data ke dalam data base.
H. PENCATATAN PERUBAHAN NAMA
a. Persyaratan :- Salinan penetapan pengadilan
- Kutipan akta catatan sipil- Kutipan akta perkawinan bagi yang sudah kawin
- Foto copy KK dan KTPb. Pencatatan di lakukan pada Dinas Dukcapil / UPTD yang menerbitkan akta
pencatatan sipil.c. Mekanisme :
Keterangan :1. Penduduk : - Mengisi formulir pelaporan perubahan nama
(F.2-21)- Melengkapi persyaratan
2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Membuat catatan pinggir pada register akta catatansipil dan kutipan akta catatan sipil
- Merekam data dalam data base.
RT / RWPEMOHON /
PENDUDUK
KADES /
LURAH
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
PENDUDUK/
PEMOHON
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
5/24/2018 Formulir dll
69/99
69
I. PENCATATAN PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAANa. Persyaratan :
- Salinan keputusan presiden perubahan status- Salinan keputusan mentri bidang urusan kewarganegaraan
- Kutipan akta catatan sipil
- Kutipan akta perkawinan bagi yang sudah kawin- Foto copy KK, KTP, dan PASPOR
b. Mekanisme :
Keterangan :
1. Penduduk : - Mengisi formulir pelaporan penambahan statuskewarganegaraan (F.2-22)
- Melengkapi persyaratan2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Membuat catatan pinggir pada register akta catatan
sipil dan kutipan akta catatan sipil- Merekam data pada data base.
J. PENCATATAN PERISTIWA PENTING LAINNYA
a. Persyaratan :- Penetapan pengadilan
- KTP dan KK- Akta pencatatan sipil yang berkaitan dengan peristiwa penting
b. Mekanisme :
Keterangan :1. Penduduk : - Mengisi formulir pencatatan peristiwa penting
Lainnya (F.2-18)- Melengkapi persyaratan
2. Dinas Dukcapil/UPTD : - Memverifikasi dan validasi berkas permohonan- Mencatat dan merekam data dalam data base
- Membuat catatan pinggir pada Register Aktacatatan sipil dan kutipan akta catatan sipil.
K. PENCATATAN PEMBETULAN DAN PEMBATALAN AKTA CATATAN SIPIL
a. Pencatatan Pembetulan Akta Catatan Sipil
1. Dilakukan oleh Dinas Dukcapil / UPTD yang menerbitkan Akta Catatan Sipil2. Di lakukan atas dasar inisiatif pejabat pencatatan sipil / di minta oleh penduduk
3. Di lakukan karena kesalahan tulis redaksional4. Persyaratan :
a. Pembetulan sebelum dokumen di berikan penduduk
- Dokumen dimana terdapat kesalahan tulis redaksional lansung di perbaiki
b. Pembetulan sesudah dokumen di berikan penduduk- Dokumen autentik yangn menjadi persyaratan penerbitan akta catatan sipil
- Kutipan akta di mana terdapat kesalahan tulis redaksiona;
PENDUDUK /
PEMOHON
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
PENDUDUK /
PEMOHON
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
5/24/2018 Formulir dll
70/99
70
5. Mekanisme :
Keterangan :
1. Penduduk mengisi formulir pembetulan akta pencatatan sipil (F.2-24)dan melengkapi persyaratan
2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Membuat data pencatatan sipil baru- Menarik data mencabut akta catatan sipil
lama- Membuat catatan pinggir pada register akta
pencatatan sipil.
6. Pencatatan Pembatalan Akta Catatan Sipil
1. Dilakukan oleh Dukcapil / UPTD yang menerbitkan akta catatan sipil2. Persyaratan : - Putusan Pengadilan
- Dokumen yang di batalkan
3. Mekanisme :
Keterangan :1. Penduduk : - Mengisi formulir pembatalan akta
(F.2-25)- Mengisi Persyaratan
2. Dinas Dukcapil / UPTD : - Membuat catatan pinggir pada registerakta catatan sipil
- Menerbitkan akta catatan sipil sesuaidengan perintah petugas pengadilan.
PENDUDUK /
PEMOHON
DINAS DUKCAPIL/
UPTD
PENDUDUK /PEMOHON
DINAS DUKCAPIL /UPTD
5/24/2018 Formulir dll
71/99
71
F - 2 - 01
FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami melaporkan bahwaPada :
Hari :Tanggal :
Pukul :Bertempat Di :
Telah lahir seorang bayi dengan,
Jenis Kelahiran : a. Tunggal b. KembarJenis Kelamin : a. Laki laki b. Perempuan
Anak Ke :Diberi Nama :
Dari seorang IBU dengan,
Nama :NIK :
Tanggal Lahir/ Umur :Kewarga Negaraan :
Pekerjaan :Alamat :
Isteri Dari,
Nama :NIK :
Tanggal Lahir/ Umur :Kewarga Negaraan :
Pekerjaan :Alamat :
Bersama ini kami lampirkan
1. Surat kelahiran dari Dokter / Bidan / Penolong Kelahiran2. Nama dan identitas saksi kelhiran
3. KK dan KTP Orang Tua4. Kutipan Akta Nikah / Akta perkawinan orang tua
Demikian mohon dilakukan pencatat dalam negeri Akta dan penerbitan kutipan Aktakelahiran
----------, ---------
Mengetahui Menyetujui PemohonCamat Kades / Lurah
( ---------- ) ( ------------- ) ( ------------- )
5/24/2018 Formulir dll
72/99
72
F - 2 - 02
NAMA IDENTITAS SAKSI KELAHIRAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama :
NIK :Umur : ......... Tahun
Pekerjaan :Alamat : RT .............. , RW .............Desa / Kec.................
Kecamatan ..........................
Sebagai saksi kelahiran I.2. Nama :
NIK :Umur : ......... Tahun
Pekerjaan :Alamat : RT .............. , RW .............Desa / Kec.................
Kecamatan ..........................
Sebagai saksi kelahiran IIMenerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
Bayi dengan nama :...............Lahir pada tanggal :...............
Anak dari pasangan,
Suami :...............Isteri :...............
Alamat :...............
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya
--------, -------------
Orang Tua Saksi II saksi I
( -------------- ) ( -------------- ) ( ---------------- )
5/24/2018 Formulir dll
73/99
73
F - 2 - 03
FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
DILUAR DOMISILI IBUNYA. ( WNI )
Bersama ini kami laporkan peristiwa kelahiran dengan data datasebagai berikut;
BAYI1. Nama :
2. Jenis Kelamin :3. Hari dan Tanggal Lahir :
4. Pukul :5. Tempat Dilahirkan :
6. Tempat / Kota Kelahiran :7. Penolong Kelahiran :
8. Berat Bayi :9. Jenis Kelahiran :
10. Kelahiran Ke :11. Anak Ke :
IBU
1. Nama :2. NIK :
3. Tanggal Lahir / Umur :4. Pekerjaan :
5. Alamat :6. Tanggal Pencatatan Perkawinan :
AYAH
1. Nama :2. NIK :
3. Tanggal Lahir / Umur :4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Saksi I1. Nama :
2. NIK :
Saksi II1. Nama :
2. NIK :
Bersama ini kami lampirkan
1. Surat kelahiran dari Dokter / Bidan / Penolong Kelahiran2. KK dan KTP Orang Tua
3. Kutipan Akta Nikah Orang Tua
Demikian mohon dilakukan pencatatan dalam register Akta dan penerbitan kutipan Aktakelahiran.
-------, ----------Petugas Register Pemohon
( ---------------- ) ( ------------ )
5/24/2018 Formulir dll
74/99
74
F - 2 04
FORMULIR SURAT KETERANGAN KELAHIRAN PENDUDUK ORANG ASI