Formulir Bud 2016

8/19/2019 Formulir Bud 2016

1/14BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR

2016/2017

Formulir Pendaftaran

Calon Mahasiswa

Jalur

Beasiswa Utusan Daerah (BUD)(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

No Registrasi : ........................................................... (diisi oleh IPB)

Nama : ...........................................................

Sekolah : ...........................................................

Penyandang Dana : ...........................................................


2/14BUD

Penyandang Dana : .................................................................................

Kontak Person : .................................................................................

No. HP : .................................................................................

Nama : .................................................................................

Sekolah : .................................................................................

Daftar Kelengkapan Berkas

Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa

Program Sarjana Jalur BUD IPB

No Daftar Kelengkapan BerkasChecklist

(diisi oleh IPB)

1 Lampiran A1 Kemampuan Diri Pelamar

2 Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK

3 Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga

4 Lampiran B1 Anda dan IPB

5 Lampiran B2 Biodata Pelamar

6 Lampiran B3 Surat Lamaran

7 Lampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di Asrama TPB IPB

8 Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPB

9

Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana

10Lampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa(asli/fotokopi)

11 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 1





16 Fotokopi Akta Kelahiran

17 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada lampiran A1

18 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada Lampiran B2

19 Fotokopi bukti transfer biaya pendaftaran a.n Pelamar

20 Bukti pemakaian listrik di rumah

21 Keterangan penghasilan orangtua/ slip gaji

22 Fotokopi surat keterangan akreditasi sekolah

23Profil perusahaan (khusus penyandang dana swasta dan selaininstansi pemerintah)

24

Berkas pendukung lainnya, jika ada (sesuai dengan yang tercantum

dalam formulir B2)

(asli/fotokopi)


3/14BUD

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPBPALING LAMBAT PADA

BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)

PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1) 2016/2017

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar(Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5)1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)

2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)

3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)

4. Anda dan IPB (Lampiran B1)

5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)

6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali dan

penyandang dana bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-

nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)

7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4)

8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5)

9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah

10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir

11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan

Lampiran B2

12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan

asing

13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar perRp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah)

calon mahasiswa bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa

B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)

1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)

2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB

1. Pendaftaran Rp 400.000,- (disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n Rektor IPB cq Kerjasama BUDNomor 3892859)

2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun

3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama

digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah

memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama

5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,-

(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,-

(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

D. Keterangan1. Pelamar yang sudah didaftarkan oleh penyandang dana namun membatalkan keikutsertaan BUD IPB,

tidak dapat meminta kembali seluruh biaya yang telah dibayarkan.

2. Seluruh biaya disetorkan melalui rekening Rektor melalui loket/ teller di bank a.n Pelamar, pembayaran

melalui ATM dianggap tidak sah.

3. Berkas disusun seperti daftar kelengkapan berkas dan berkas masing-masing nama pelamar dimasukkan

ke dalam map BUD IPB atau stopmap buffalo ukuran folio berwarna biru.

4. Berkas yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dinyatakan tidak lolos seleksi administrasi.

5. Berkas lengkap dikirim ke:

Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)

Direktorat Kerjasama dan Program Internasional

Institut Pertanian Bogor

Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 1

Kampus IPB Darmaga Bogor 16680

Telp. /Fax. : 0251-8629882, 0251-8624092

Email : [email protected]

Laman : www.bud.ipb.ac.id


4/14


5/14

KEADAAN SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

a. NAMA SEKOLAH :

(Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :

Nomor Telepon : -

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahundengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

Lampiran A2

NOMOR SEKOLAH :

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Pelamar : …………………….…………………. No. Induk Pelamar : …………………….………………….


6/14

SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3

Diisi oleh Orang Tua/Wali

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih darisatu)

Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................

Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................

Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp.

Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulanterakhir)

o 450 watt o 900 watt o 1300 watt o 2200 watt o > 2200 watt o Lainnya, sebutkan..............

Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.

dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.

Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)

o orang tua o wali, sebutkan hubungannya……………………………….o beasiswa, sebutkan

……………………….………o Lainnya, sebutkan ……………………………………………..Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)

o Guru o Kenalan/famili o Dosen IPB o Media/Pameran o Mahasiswa IPB o Alumni IPB

o Buku Panduan IPB/sejenisnya o Lainnya, sebutkan………………………………

Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)

o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua /famili o PTN unggulan dan masa studi relatif singkat

o Pilihan mayor – minor setelah setahun o Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan

o Biaya pendidikan terjangkau o Biaya hidup mahasiswa terjangkau o Lainnya, sebutkan ............

Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong

o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................

Alasannya, ................................................................................................................................................Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong

o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................

Alasannya, ................................................................................................................................................

Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............

Alasannya, .........................................................................................................................

Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lainyang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............Alasannya, .........................................................................................................................

Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong

o Sangat mampu o Mampu o Kurang mampu o Tidak mampu o Lainnya, sebutkan ...............

Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ………………………..

Orang tua/wali pelamar, Mengetahui,

Kepala Sekolah,

(…………………………) (………………………)



7/14

Lampiran B1

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :o Guru o Orang tua/ famili o Dosen IPB o Media/ Pameran o Mahasiswa IPB

o Buku Panduan IPB/ sejenisnya o Alumni IPB o Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua/ famili o PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahuno Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan o Biaya pendidikan terjangkauo Lainnya, sebutkan ...........................

Anda kelak ingin berkarir di sektor : o Industri o Jasa dan konsultasi oPerdagangan/ usaha mandiri o Pendidikan o Penelitian oLainnya, sebutkan ...............

Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :

o Ya, di SMA o Ya, di SMP o Ya, di SD o Belum pernah

Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :o Matematika o Fisika o Kimia o Biologi o lainnya, sebutkan ...............................karenao nilainya baiko hobi/ minat o tidak abstrak/ ada eksperimen o lainnya, sebutkan ....................

Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami(pilih satu dan hanya satu) :o Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer o Pertanian o Kedokteran Hewan o Peternakano Ilmu Pengetahuan Alam o Kehutanan o Perikanan dan Kelautan o Ekonomi dan Manajemen

Pilihan Anda itu sesuai dengano Saran guru o Saran dari orangtua/ wali/ keluarga o Saran Penyandang Danao Kesempatan kerja masih terbuka o Lainnya, sebutkan ..............................

Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor)yang tersedia di IPB tergolong :o Sangat baik o Baik o Cukup o Kurang o Tidak tahu

Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:o lengkap dan jelas o bahasanya sulit dimengerti o terlalu ringkas o lainnya, sebutkan .....................

Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:

ANDA DAN IPBPetunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.

(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)


K1 Bisnis


8/14

BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

Lampiran B2

I. DATA DIRI Nama lengkap :

Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Golongan Darah : o A o B oO o AB

Agama : o Islam o Protestan o Katolik o Hindu o Budha o Kong Hu Chu

Tempat/tanggal lahir :

Tinggi Badan :

Pernah menderita sakit : o Hepatitis o Jantung o Diabetis o Paru-paru oTipus o Hipertensi o . . . . .

II. KELUARGA1)

Nama Ayah/ Wali : Usia tahun Nama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP1)

[a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor

1)Pekerjaan orangtua/wali :

[a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)

[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)

[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)

[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

1)Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan :(lampirkan surat keterangan penghasilan dari:

o Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;

o Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;

o Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

1Alamat orangtua/wali ) :

Kota/Kab/kode pos :

Telepon/HP :

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.

Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

1)Keterangan : Coret yang tidak perlu

Hal : 1/2

- -/

P < 250.000 250.000 ≤P< 500.000

500.000 ≤P< 1.000.000 1.000.000≤P< 2.500.000

2.500.000≤P


9/14


10/14

Lampiran B3SURAT LAMARAN

Kepada YthRektor Institut Pertanian Bogor

diBogor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini NamaTempat, Tanggal lahirJenis KelaminAlamat

Telp/HPAsal SMA/MA/SMKAlamat SMA/MA/SMK

Penyandang Dana BUDAlamat Penyandang Dana

Telp/Faks

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa UtusanDaerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidakakan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.

Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir ini adalah hal yang benar. Saya bersedia dinyatakan batal menjadi mahasiswa IPB jika ada keterangan, data dan nilai yang tidak sesuai dengankeadaan yang sebenarnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

,Mengetahui,Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Penyandang Dana

( )

Jabatan

::::

:::

::

:


11/14

Lampiran B4SURAT KESEDIAANTINGGAL DI ASRAMA TPB IPB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

NamaTempat, Tanggal lahirJenis KelaminAlamat

Telp/HPAsal SMA/MA/SMKAlamat SMA/MA/SMK

Penyandang Dana BUDAlamat Penyandang Dana

Telp/Faks

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa UtusanDaerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB- Membayar biaya asrama dan deposit asramaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

,

Mengetahui,Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Penyandang Dana

( )

Jabatan

Meterai6000

::::

:::

::

:


12/14

Lampiran B5

PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas

Prioritas ke : 1 2

Sandi :

Daftar Sandi

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan

oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)

W JIB DIISI JIB DIISIWAJIB DIISI

Nama Pelamar : .................................................. No. Induk Pelamar : .................................................. Nama SMA : ..................................................Penyandang Dana : ..................................................

K. Sekolah Bisnis

K1 Bisnis


13/14

L a m p i r a n C 1

P E N I L

A I A N P E N Y A N D A N G D A N A T E R H

A D A P P E L A M A R B U D I P B

P E N Y A N D

A N G D A N A :

1 . C = C e m e r l a n g ; B = B a i k ; S = S e d a n g ; K = K u r a n g

( P e n y a n d a n g

D a n a )

2 . D i i s i d e n g a n h u r u f k a p i t a l d

a n l i n g k a r i p a d a p i l i h a n y a n g s e s u a i

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

( N a m a , J a b a t a n , T a n d a T a n g a n

d a n S t e m p e l I n s t a n s i )

P e t u n j u k :

R

R

R A H A S I A


14/14

Lampiran C2

KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN No. ....................................................

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan inimenyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :

(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..

9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)

Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. Pendaftaran Rp 400.000,-2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB.3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapatdiambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuniasrama.

4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan padatahun pertama)

6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya hidup sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) :

o Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutano Penyandang dana

………… , …………………Yang Membuat Pernyataan,

( Nama )

Jabatan

Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandangdana

Meterai6000dan

stempel instansi

Documents

Formulir Bud 2016