FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU

FORMULIR ISIAN UNTUK WISUDA UNIVERSITAS RIAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk mengikuti wisuda sarjana Universitas Riau :

Ke :

Pada Bulan:

1. Nama : ROZITA

2. Nomor: 0905168007

3. Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Pinang, 11 April 1979

4. Jenis kelamin : Perempuan

5. Agama: Islam

6. Jurusan / Prodi: Pendidikan Bahasa dan Seni / Pendidikan Bahasa dan

Sastra Indonesia

7. Alpha studi : -

8. Masa langkau : -

9. Tanggal/Bulan/Tahun: 14 Januari 2012

10.Predikat lulus / IPK: Sangat Memuaskan / 3,04

11. Pekerjaan : Guru

12. Alamat/No. Telp./HP: Sungai Pinang Kec. Kubu / 0853 7549 1480

13. Judul skripsi:Peningkatan Kemampuan Menyimak Cerita Anak Melalui Integratif Siswa Kelas III SD Negeri 021 Sungai Panji-panji Kecamatan Kubu Kabupaten Rokan Hilir.

14.Lama masa studi : 2 Tahun 6 Bulan

Data Orang Tua / Wali

1. Nama Ayah / Ibu: MAHDAR. B / ROKIAH

2. Umur Ayah / Ibu: 55 Tahun / 50 Tahun

3. Agama: Islam

4. Pekerjaan: Tani

5. Alamat: Sungai Pinang Kec. Kubu

Untuk itu saya lampirkan persyaratan wisuda sesuai daftar lampiran yang telah saya sanggupi yang ditetapkan oleh Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru.

Mengetahui :

Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan

Sastra Indonesia FKIP UNRI,

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

NIP. 1962 0417 198603 1 001

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Mahasiswa yang bersangkutan

ROZITA

NIM. 0905168007

LAMPIRAN FORMULIR ISIAN WISUDA

Persyaratan

Jlh

Kelengkapan

Penerima

Ya

Tidak

1. TRANSKRIP NILAI

1. Foto copy Ijazah Terakhir dilegis

2. Foto copy Ket. Yudicium

3. KHS Asli Smtr 1 s/d Selesai

4. Mengisi Blanko Transkrip Nilai

5. Poto Copy TOEFL

Dimasukkan Kedalam map, di Serahkan Ke jurusan

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

Diterima oleh petugas

Jurusan :

Nama :

Pada Tgl :

Tanda tangan :

Ket. Tambahan :

2. IJAZAH

Pas photo 3 x 4 latar belakang merahPas photo 3 x 4 pakai toga Photo copy KTMRekap pembayaran spp semester 1 s/d selesaiPoto copy ket yudiciumPoto copy ijazah terakhir di legalisirBukti penyerahan skripsi ke :Perpustakaan pusat UR Perpustakaan FKIP Program studi

(Masing-masing asli)

Surat ket bebas pustakaPerpustakaan pusat URPerpustakaan FKIPPerpustakaan wilayah

(masing-masing asli)

Surat ket bebas labor

(Bagi jur PMIPA)

Surat ket bebas kopmaPoto copy SK bagi yang bekerja (Honor/PNS)Poto copy KKN dilegalisir Poto copy PPL dilegalisir

Persyaratan tersebut dimasukkan kedalam map warna kuning ditulis Nama, Nim, Prodi diserahkan ke bagian akademis.

3 lb

3 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

1 lb

Mengetahui :

Ketua Prodi Pendidikan Bahasa dan

Sastra Indonesia FKIP UNRI,

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

NIP. 1962 0417 198603 1 001

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Mahasiswa yang bersangkutan

ROZITA

NIM. 0905168007

SURAT KETERANGAN

BEBAS DARI SEGALA SANGKUT PAUT DI PROGRAM STUDI

Tang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia, Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama: ROZITA

Nomor induk mahasiswa : 0905168007

Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Nama tersebut di atas telah bebas dari segala sangkut pautnya dengan Program Studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia FKIP Universitas Riau.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Ketua Program Studi,

Drs. SYAFRIAL, M.Pd

NIP. 1962 0417 198603 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ROZITA

Nomor induk mahasiswa : 0905168007

Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Yang menyatakan,

ROZITA

NIM. 0905168007

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS RIAU

Kampus Bina Widya KM.12,5 Simpang Baru Pekanbaru 28923

Telp. (0761) 63266 Fax. (0761) 63279, 65593

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROZITA

Nomor induk mahasiswa: 0905168007

Program studi: Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Fakultas: FKIP

Alamat: Sungai Pinang Kec. Kubu

No. Telp / HP: 0853 7549 1480

Dengan ini menyatakan : data yang tercantum dibawah ini adalah data yang akan dicantumkan dalam ijazah saya pada program :

Pascasarjana ProfesiSarjana Diploma

Nama

R

O

Z

I

T

A

Nim

0

9

0

5

1

6

8

0

0

7

Tempat Lahir

S

U

N

G

A

I

P

I

N

A

N

G

Tgl. Lahir

1

1

0

4

1

9

7

9

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 02 Februari 2012

Yang menyatakan,

ROZITA

NIM. 0905168007