xxx

x

x

x

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-IFORMULIR LAMARAN

Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 3 rangkap. Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3 rangkapformulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan. Kirim secaraTERCATAT kepada :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALu.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranJl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANGTelepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595Dialamatkan ke Jl. Ejckman No.38 BANDUNG

Telepon (022) 2032170, 2036549 Fax. (022) 2036549tanda tangan

Dikirim oleh Instansi asal : Depatemen Pemerintah .................................................................................... BUMN ............................................................................................................. FK. Swasta ....................................................................................................... RS. Swasta BAYUKARTA KARAWANG. Swasta Perorangan ..........................................................................................................................

dengan surat no A.420/DIR/RSBK/KRW/IX/2015 tanggal 11 AGUSTUS 2015 Pemohon : YOVITA STEVINA SUTANTIO Permohonan pendidikan Spesialis : PS ILMU PENYAKIT SARAF

PS. .................................................................................... di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Lampiran : Foto copy Ijazah Dokter (yang telah disahkan) Transkrip akademik (yang telah disahkan) Keterangan telah selesai tugas PTT. Keterangan Tunda WKS (Pra PTT.) Rekomendasi IDI SK.Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri

SURAT REKOMENDASI BUPATI SURAT PENUGASAN RUMAH SAKIT SURAT KETERANGAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN OLEH RUMAH SAKIT

HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal .............................

No. agenda .........................................................2. No.Ujian Calon peserta PPDS .................................................................................................3. Diteruskan Kepada Koordinator PPDS-I,

tanggal ............................................ No. agenda .....................................................................

1.

2.

3.

Jelas

Jelas

- Rangkap ke-1 disimpan diDekan Fakultas KedokteranUniversitas Padjadjaran.

- Rangkap ke-2, dan 3diteruskan ke KoordinatorPPDS-I.

Diisi oleh Koordinator PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal ..........................................................................No. agenda ..................................................................... .........................................................

2. Dirapatkan bersama KPS tanggal ............................................................................................Diterima dalam program studi ...........................................................................

Ditolak dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran UniversitasPadjadjaran tanggal ............................................................................................No. agenda .........................................................................................................

1.

2.

3.

Jelas

Jelas

- Rangkap ke-2 disimpan diKoordinator PPDS-I.

- Rangkap ke-3 diteruskan keKetua Program Studi.

Diisi oleh Ketua Program Studi ......................................................................................................1. Formulir lamaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator PPDS-I,

tanggal ......................................... No. agenda ........................................................................2. Dirapatkan di PS ........................................................ tanggal ................................................

Diterima dalam program studi ...........................................................................Ditolak dan dikembalikan ke Koord. PPDS-I tanggal .......................................No. agenda .........................................................................................................

1.

2.

3.

Jelas

Jelas

- Rangkap ke-3 disimpan diKetua Program Studi.

Pasfoto berwarna4 x 6 cm

Nama : GERALD ALVARO SUWANTO

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG, 10 OKTOBER 2014

Pendidikan : -

- 1 -

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap : YOVITA STEVINA SUTANTIO

2. Tempat dan tanggal lahir : KARAWANG, 24 SEPTEMBER 1988Laki-laki

Wanita

3. Status kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

4. Agama : KATHOLIK

5.Alamat lengkap : JL. RAJAWALI 2 BLOK L NO.4 RT/RW 010/013 PERUMAHAN KARAWANG INDAH KEL. KARAWANG KULON, KEC. KARAWANG BARAT KARAWANG 41311 – JAWA BARAT

Telepon : 0267 – 4029750267 – 401023

Fax : Hp.: 081322283087 081910025777

6. Riwayat Keluarga

Ayah

Nama : STEPHANUS H. SUTANTIO

Agama : KATHOLIK

Pekerjaan/jabatan : DOKTER UMUM, APOTIK

Alamat: JL. KERTABUMI NO.87 KARAWANG 41311

Ibu

Nama : RITA LEVINA

Agama : KATHOLIK

Pekerjaan/jabatan: DOKTER UMUM PNS , APOTIK DAN USAHA PROPERTI

Isteri atau Suami

Nama : FERDIAN OCTAVIANUS SUWANTO

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG, 14 OKTOBER 1988

Agama : KATHOLIK

Status kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA

Pekerjaan/jabatan : DOKTER GIGI

Alamat : JL. RAJAWALI 2 BLOK L NO. 4 RT/RW 010/013

Tanggal perkawinan : 19 OKTOBER 2013

Anak-anak(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

: JL. RAJAWALI 2 BLOK L NO. 4 RT/RW 010/013

Nama : FERDIAN OCTAVIANUS SUWANTO

Tempat/tanggal lahir : KARAWANG, 14 OKTOBER 1988

Agama

Nama : FERDIAN OCTAVIANUS SUWANTONama : FERDIAN OCTAVIANUS SUWANTO

: JL. KERTABUMI NO.87 KARAWANG 41311

Alamat

: FERDIAN OCTAVIANUS SUWANTO

- 2 -

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

1. Sekolah Dasar : SD YOS SUDARSO KARAWANG (1994-2000)

2. Sekolah Menengah Pertama : SLTP YOS SUDARSO KARAWANG (2000-2003)

3. Sekolah Menengah Atas : SMU YOS SUDARSO KARAWANG (2003-2006)

4. Fakultas Kedokteran :(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di FK.)

5. Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

Fakultas Kedokteran :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG (2006-2011)

FEBRUARI 2012 - JANUARI 2013 : PROGRAM INTERSIP RUMAH SAKIT BAYU ASIH PURWAKARTA DAN PUSKESMAS KONCARA PURWAKARTA

8-9 SEPTEMBER 2012 : ADVANCED NEUROLOGY LIFE SUPPORT COURSE (ANLS)12-14 OKTOBER 2012 : ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT (ACLS)3-4 NOVEMBER 2012 : EMERGENCY ELEKTROCARDIOGRAPHY COURSE18-20 JANUARI 2013 : TRAUMA LIFE SUPPORT COURSE

20 JUNI 2015 : BASIC TRAUMA, NEUROLOGY AND CARDIAC LIFE SUPPORT

WORKSHOP (BTNCLS)AGUSTUS 2015 : MAGANG DI KSM ILMU PENYAKIT SARAF RS IMMANUEL BANDUNG

- 3 -

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, danjabatan atasan langsung secara kronologik

PADA FEBRUARI 2012 S/D SEPTEMBER 2012 BEKERJA SEBAGAI DOKTER INTERNSIP DI RS BAYUASIH PURWAKARTA YANG DIKEPALAI OLEH ATASAN LANGSUNG Dr. SUDRAJAT SEBAGAI KEPALA IGD DAN Dr. H. AGUNG DARWIS S., M.KES SEBAGAI DIREKTUR RS BAYUASIH.PADA OKTOBER S/D JANUARI 2013 BEKERJA SEBAGAI DOKTER INTERNSIP DI PUSKESMAS KONCARA PURWAKARTA YANG DIKEPALAI OLEH ATASAN LANGSUNG HJ. IIP NURHIDAYAH, AMD., SKM. SEBAGAI KEPALA PUSKESMAS. SELANJUTNYA PADA TAHUN 2013 S/D SEKARANG BEKERJA SEBAGAI DOKTER UMUM PELAYANAN MEDIS DI RS BAYUKARTA KARAWANG YANG DIKEPALAI OLEH ATASAN LANGSUNG Dr. PUSPO SISWORO SEBAGAI MANAGER PELAYANAN MEDIS DAN Dr. WHISNU SANTOSO, MM. SEBAGAI DIREKTUR RS BAYUKARTA.

2. Jabatan sekarang(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

PEGAWAI TETAP PELAKSANA MEDIS UMUM DENGAN SURAT KEPUTUSAN PENGURUS YAYASAN BADAN RUMAH SAKIT GEREJA KRISTEN PASUNDAN NOMOR 069/PERS./BRS-GKP/S.K./V/2015

3.Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

NAMA : DR. PUSPO SISWOROJABATAN : MANAGER PELAYANAN MEDIS RS BAYUKARTA KARAWANG

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)- PENYULUHAN, POSYANDU DAN MENJADI KADER PUSKESMAS DI PURWAKARTA SELAMA MASA INTERNSIP SEBAGAI ANGGOTA IDI SEMENTARA CAB. PURWAKARTA DAN DOKTER INTERNSIP DI PUSKESMAS KONCARA- BAKTI SOSIAL YANG DIADAKAN OLEH IDI CABANG KARAWANG SEBAGAI ANGGOTA IKATAN DOKTER INDONESIA CABANG KARAWANG- TIM PERSIAPAN DAN PEMANTAUAN UJI BORANG & AKREDITASI DI RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG SEBAGAI ANGGOTA TIM PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG- BAKTI SOSIAL DAN PENYULUHAN YANG DIADAKAN OLEH RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG SEBAGAI PEGAWAI TETAP PELAYANAN MEDIS RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

LULUS DARI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER (S1) DENGAN PREDIKAT CUM LAUDE (DENGAN PUJIAN)NOMOR : 055/BAA-UKM/SK/IV/2010

- 4 -

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan (maksimum 2 pilihan)

Program Studi Anestesiologi & Reanimasi Program Studi Ilmu Bedah Program Studi Ilmu Bedah Saraf Program Studi Obstetri & Ginekologi Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Studi Patologi Anatomi Program Studi Patologi Klinik Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok Program Studi Radiologi Program Studi Orthopaedi & Traumatologi Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir Program Studi Ilmu Bedah Urologi Program Studi Ilmu Bedah Anak Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi ............................................................................................................................. Program Studi .............................................................................................................................

2. Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan 1 Maret 2016 TA 2015/2016 1 September ......................

3.Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.1. - Saya tertarik dan berminat untuk mempelajari lebih dalam bidang Ilmu Neurologi. - Agar dapat memenuhi kebutuhan akan pelayanan Dokter Spesialis Saraf di Karawang. - Untuk memenuhi kebutuhan Dokter Spesialis Saraf di RS Bayukarta Karawang.2. - Lulusan Bandung dan memiliki tempat tinggal serta fasilitas penunjang di Bandung. - Unpad memiliki nama besar dan predikat sebagai salah satu Universitas Negeri terbaik di Indonesia Khususnya Jawa Barat dan telah menghasilkan lulusan Dokter dan Dokter Spesialis (mentor-mentor saya saat kuliah dan ko-ass) yang bermutu, berkualitas dan kompeten di bidang Ilmu masing-masing. - Memiliki rencana untuk memberikan pendidikan pada anak di Bandung.3. - Harapan awal mengikuti periode september 2015 namun terlambat karena izin dari tempat kerja yang belum keluar saat itu. Namun tidak ada kata terlambat untuk belajar selagi kita mau berusaha, karenanya setelah ijin dari tempat kerja dan dukungan penuh dari suami, atasan, dan keluarga saya peroleh (baik dukungan moril dan materiil). Saya merasa inilah waktu yang tepat untuk saya melanjutkan studi profesi periode maret 2016. - Pertimbangan usia masih muda sehingga masih fresh dalam mengingat ilmu yang pernah di peroleh saat kuliah maupun setelah memasuki dunia kerja dan memiliki konsentrasi yang baik dalam mengikuti proses pembelajanaran ketika diterima.

4. Referensi(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan 1. Dr. DWI SUSILO, SH

(KETUA IKATAN DOKTER INDONESIA CAB. KARAWANG)

(dari organisasi profesi)

2. Dr. PUSPO SISWORO (MANAGER PELAYANAN MEDIS RS BAYUKARTA KARAWANG)

(dari jabatan)

3. Dr. OKI HARYANTO, SP.S (KEPALA SMF BAG. SARAF RS IMMANUEL BANDUNG)

(bebas)

.

. RUKO CITYWALK BLOK IXB-5 NO.1JL. GALUH MAS RAYA, TELUK JAMBE TIMUR – KARAWANG. TELP (0267) 8455784

RS BAYUKARTA KARAWANGJL. KERTABUMI NO.44, KARAWANG KULON, KARAWANG BARAT, KARAWANG 41311. TELP (0267) 401817/401818/404473

RS IMMANUEL BANDUNGJL. KOPO NO.161, BANDUNG 40234 TELP (022) 5201656/5201672/5224214-21HP. 08987

- 5 -

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh Dr. PUSPO SISWORO (Manager Pelayanan Medis) atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R.

2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang

saya tulis dalam kolom referensi.

3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TOEFL,

dll) dalam rangka lamaran ini.

4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang

berlaku.

5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan

yang berlaku.

KARAWANG, 5 OKTOBER 2015

Mengetahui/Menyetujui, Pelamar,

Dr. PUSPO SISWORO YOVITA STEVINA SUTANTIO(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan, diatas materai)jabatan atasan langsung)

materaiRp.6000,-