FORMULIR LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN …pelayananterpadu.menlhk.go.id/images/dokumen/perizinan/MANUAL... · (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54, ... • Dokumen UKL-UPL

FORMULIR

PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN

INSINERATOR A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan insinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secara jelas.

2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses permohonan perizinan.

3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap dokumen). a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang

dipersyaratan. b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi. c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel

berwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.

d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.

e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD)

B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin

Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator 1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat

perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan).

2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal

surat.

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ……………………….. Lampiran : ……………………….. Perihal : ……………………….. Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut : I. Identitas Pemohon 1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................

.......................................................................................... (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum).

2. Jabatan : ........................................................................................... ........................................................................................... (diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll).

3. Alamat dan/atau domisili

: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ..............................................................., Kecamatan ......................................................................., Kabupaten/Kota ..............................................................., Provinsi….........................................................................., Kode Pos : (........................................................................) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi).

4. Nomor Telp/ Faksimili

: (........) ........................../(.......) .......................................... ........................................................................................... (diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : ………………………………........…………….............................. ........................................................................................... (diisi dengan alamat e-mail pemohon).

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

: ……………………………....................................................... .......................................................................................... (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia).

2. Alamat Perusahaan

: .......................................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan .............................................................. Kecamatan ....................................................................... Kabupaten/Kota ............................................................... Provinsi…........................................................................ Kode Pos : (......................................................................) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan).

3. Alamat Lokasi Kegiatan

: ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan .............................................................. Kecamatan ....................................................................... Kabupaten/Kota ............................................................. Provinsi…........................................................................ Kode Pos : (.....................................................................) (Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi pengolahan limbah B3 diajukan).


: (.......) .................../(........)................................................. .......................................................................................... (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).

5. Alamat e-mail : …………………………………………….................................... .......................................................................................... (diisi dengan alamat e-mail pemohon).

6. Bidang Usaha/Kegiatan

: ……………………………………………....................................... ................................................................................................ (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian perusahaan).

7. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

: .......................................................................................... .......................................................................................... (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).

8. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi (sesuai dengan surat kuasa)

: .......................................................................................... .......................................................................................... (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan).

9. Jenis izin pengolahan yang dimohonkan

: (dicentang (√) pada kotak sesuai dengan izin yang diajukan)

III. Persyaratan Administrasi 1. a. Izin Lingkungan (diisi dengan nomor surat pengesahan atau

rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05 Tahun 2012). · Izin lingkungan dapat berupa:

o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan, atau

o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL, UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau dokumen lingkungan lainnya) yang dipersamakan sebagai izin lingkungan.

· Dokumen lingkungan yang diajukan telah mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3 yang dimohonkan izinnya. Catatan:

· Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya.

· Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan dan disahkan rekomendasinya.

· Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan.

· Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan AMDAL.

· Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup, wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

Catatan: · Dokumen lingkungan harus dilampirkan

secara lengkap. b. Lembar

Pernyataan Keabsahan Dokumen

: ................................................................................ · diisi dengan tanggal dan nama penandatangan. · Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa

semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai cap perusahaan.

c. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

: ….................................................................................. · diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian

perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya.

· Akte pendirian sesuai kegiatan utama perusahaan.

· Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian harus mencantumkan kegiatan pengolahan

limbah B3 atau pengelolaan limbah B3. · Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan

Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon.

· Dokumen dilampirkan. d. Izin Lokasi : …..................................................................................

· diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan.

· Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari pengelola kawasan.

· Dokumen dilampirkan. e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

· diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang dimiliki perusahaan.

· SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan kesehatan di pertambangan.

· Dokumen dilampirkan. f. IMB : ….…………………………...............................................

· diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.

Catatan: · Berlaku bagi jasa pengelola limbah B3

(Berdasarkan Instruksi Menteri Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2013 tentang Persyaratan dan Kewajiban dalam Izin Pengelolaan Limbah B3)

· IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota.

· Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut.

· Dokumen dilampirkan.

2. Surat Keputusan Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3

: ................................................................................ Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal penerbitan. Catatan: · Dokumen dapat disampaikan pada saat

melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan.

3. Surat Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)

: ................................................................................ Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal penerbitan. Catatan: · Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah

cair yang dibuang ke lingkungan. · Dokumen dapat disampaikan pada saat

melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan.

III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari Kegiatan Lain

4. Fotocopy asuransi pencemaran lingkungan hidup

: ................................................................................ · diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor

polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa berlakunya.

Catatan: · Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon

izin dan merupakan asuransi pencemaran lingkungan hidup.

· Asuransi yang masih berlaku dengan pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.

· Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.

· Dokumen dilampirkan. 5. Memiliki Laboratorium

Analisis dan/ atau Alat Analisis Limbah B3.

: ................................................................................ · diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis

dan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan diolah.

· disertakan foto berwarna dari fasilitas laboratorium dan/atau alat analisis. Laboratorium dan/atau alat analisis wajib dimiliki oleh pemohon izin.

6. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3.

: ................................................................................ · diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang

analisis dan/atau pengelolaan limbah B3. · Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang

pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan

· Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan

Catatan: · Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan

pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon


IV. Persyaratan Teknis

7. Deskripsi mengenai lokasi: a. Tata letak (layout)

insinerator di lokasi lokasi kegiatan

: …………………………….............................................. Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2). Catatan: · Dokumen berupa gambar tata letak (layout)

insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2).

· Dokumen dilampirkan. b. Tata letak (layout)

lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya

: …………………………….............................................. Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator termohon. Catatan: · Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi

kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator termohon.

· Dokumen dilampirkan. c. Papan nama : ……………………………..............................................

· Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10 meter dengan tulisan “Fasilitas Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta tanda “Yang Tidak Berkepentingan Dilarang Masuk” yang ditempatkan di setiap pintu masuk ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100 meter di sekeliling lokasi.

· Dokumen berupa foto berwarna. 8. Deskripsi mengenai

limbah B3 yang akan diolah/dibakar: a. Jenis-jenis limbah

B3

: ................................................................................ (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan dibakar).

b. Karakteristik per jenis limbah B3

: ................................................................................ (Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk setiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau beracun).

c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................ (Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan) yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau ton/bulan).

d. Komposisi jenis limbah B3

: ................................................................................ (Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap jumlah limbah B3 yang akan dibakar)

e. Uraian tentang asal limbah B3 yang akan diolah

: ................................................................................ (Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang akan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu proses pengolahan, dll).

f. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang diolah: - Uji Karakteristik - Proksimat

analisis (heating value)

- Kandungan BTX (Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol

- Test khusus (mengacu pada komponen-komponen dalam Lampiran 3 PP No. 85 Tahun 1999)

: ................................................................................(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan dibakar). Catatan: · Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium

terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya berupa sertifikat analisis laboratorium.

· Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.


9. Desain kontruksi fasilitas pengolahan limbah B3: a. Desain rinci

(DED/detailed engineering design) insinerator

: ................................................................................ (Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED) insinerator). Catatan: · Dokumen berupa desain konstruksi insinerator

yang telah disahkan berdasarkan blue print. · Dokumen dilampirkan.

b. Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3 secara semi otomatis (misal: lift bucket)

................................................................................ (Diisi dengan penjelasan tentang desain yang memiliki sistem pengumpanan limbah). Catatan: · Dokumen berupa foto sistem pengumpanan. · Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku

untuk penghasil non rumah sakit dan jasa

pengelola limbah B3. · Dokumen dilampirkan.

c. Dokumentasi (foto) insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.

................................................................................ (Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi insinerator) Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai berikut: a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa

Pengelola Limbah B3 dan Penghasil Non Rumah Sakit

· Double chamber (2 ruang bakar) · Suhu input:

ü Suhu chamber 1 minimal 800oC ü Suhu chamber 2 minimal 900oC

· Suhu operasional: ü Suhu chamber 1 minimal 1000oC ü Suhu chamber 2 minimal 1200oC

· Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal: wet scrubber).

· Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari permukaan tanah.

· Memiliki lubang sampling (sampling hole) · Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan

sample

b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit

· Double chamber (2 ruang bakar) · Suhu input:

ü Suhu chamber 1 minimal 350oC ü Suhu chamber 2 minimal 400oC

· Suhu operasional: ü Suhu chamber 1 minimal 800oC ü Suhu chamber 2 minimal 1000oC

· Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal: wet scrubber).

· Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari permukaan tanah.

· Memiliki lubang sampling (sampling hole) . · Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan

sample. Catatan: · Desain rinci (DED/detailed engineering design)

insinerator yang telah disahkan berdasarkan blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto) alat pengendali pencemaran udara .

· Desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik

sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan lain-lain) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) cerobong.

· Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto. · Dokumen dilampirkan.

10. Deskripsi mengenai proses pembakaran

: ................................................................................ (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan) Catatan: · Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata

cara pengoperasian insinerator yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).

· SOP harus mencakup: a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di

bakar. b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di

bakar. c. Persiapan pemanasan chamber. d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam

insinerator menggunakan sistem semi otomatis.

e. Suhu input pada masing-masing chamber insinerator.

f. Teknik operasional insinerator. g. Suhu operasional pada masing-masing

chamber insinerator. · Dokumen dilampirkan.

11. Deskripsi mengenai pengelolaan terhadap hasil insinerasi

: ................................................................................ (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan) Catatan: · Berupa dokumen SOP yang berisi uraian

pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah cair dari proses pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses pembakaran) atau sistem pengendali pencemaran).

· Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).

· Dokumen dilampirkan. 12. Flowsheet lengkap

proses pengelolaan limbah B3

: ................................................................................ · Diisi dengan flowsheet yang memberikan

gambaran informasi proses yang terdiri atas: input, proses, output, dan neraca proses/bahan (material/process balance)

· dilengkapi dengan uraian.

13. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi tentang: a. Spesifikasi

insinerator

: ................................................................................ Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi keterangan: a. Nama insinerator :

b. Kapasitas insinerator :

c. Jenis insinerator :

d. Suhu primary chamber :

e. Suhu secondary chamber :

f. Volume primary chamber :

g. Volume secondary chamber :

h. Tinggi cerobong (dari permukaan tanah)

:

i. Diameter cerobong : j. Bahan bakar : k. Sistem umpan :

l. Alat Pengendali Pencemaran Udara :

b. Teknik pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah scrubber atau di cerobong

: ................................................................................ · Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang

bakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses pembakaran berlangsung).

· Dokumen berupa foto.

c. Jumlah burner : ................................................................................ · Diisi dengan jumlah burner, · Dokumen berupa foto

d. Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara

: ................................................................................ · Diisi dengan spesifikasi alat pengendali

pencemaran udara. · Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering

Design) yang telah disahkan berdasarkan blue print.

· Dokumen dilampirkan. e. Perhitungan

teoritis waktu tinggal limbah B3

: ................................................................................ (Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3).

14. SOP dan perlengkapan peralatan tanggap darurat

: ................................................................................ (Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat, nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan nama penandatangan). Catatan:

· Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).

· Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat.

· Dokumen dilampirkan. 15. Tata letak saluran

untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran

: ................................................................................ (Diisi dengan nomor dokumen) Catatan: · Berlaku apabila terdapat limbah cair yang

dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau dari sistem pengendali pencemaran udara.

· Dokumen berupa gambar teknis tata letak saluran.

· Dokumen dilampirkan. 16. Laporan realisasi

kegiatan pengolahan : ................................................................................

(Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan). Catatan: · Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin. · Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5

tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan sebelumnya) yang terdiri dari:

· Dokumen dilampirkan. a. laporan neraca

limbah pengolahan limbah B3.

: · Fotokopi laporan neraca pengelolaan limbah B3 sesuai SK MENLH yang dimiliki

b. laporan penyerahan

manifest

: · (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator.

c. SK MENLH : · SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya.

d. hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air & emisi)

: · berupa hasil monitoring air limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisi dari laboratorium yang dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama

: ……………………………............................................... Diisi dengan nama pengurus yang datang mengajukan permohonan (bukan pemohon yang bertandatangan)

2. Jabatan : .................................................................................

Diisi dengan jabatan pengurus

3. Surat Kuasa : .................................................................................

Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)

4. Alamat dan/atau Domisili

: ............................................. (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan .............................................................

Kabupaten/Kota ..................................................... Provinsi…................................................................... Kode Pos : (.............................................................)

5. Nomor Telp/ Faksimili :

(........) ................../(.......) .........................................

6. Alamat e-mail :

…………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ……………………….. Lampiran : ……………………….. Perihal : ……………………….. Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut : I. Identitas Pemohon 1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................

..........................................................................................

2. Jabatan : ........................................................................................... ...........................................................................................

3. Alamat dan/atau domisili

: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ..............................................................., Kecamatan ......................................................................., Kabupaten/Kota ..............................................................., Provinsi….........................................................................., Kode Pos : (........................................................................)


: (........) ........................../(.......) .......................................... ...........................................................................................

5. Alamat e-mail : ………………………………........…………….............................. ...........................................................................................

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan

: ……………………………....................................................... ..........................................................................................

2. Alamat Perusahaan

: .......................................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan .............................................................. Kecamatan ....................................................................... Kabupaten/Kota ............................................................... Provinsi…........................................................................ Kode Pos : (......................................................................)

3. Alamat Lokasi Kegiatan

: ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan .............................................................. Kecamatan ....................................................................... Kabupaten/Kota ............................................................. Provinsi…........................................................................ Kode Pos : (.....................................................................)


: (.......) .................../(........)................................................. ..........................................................................................

5. Alamat e-mail : …………………………………………….................................... ..........................................................................................

6. Bidang Usaha/Kegiatan

: ……………………………………………....................................... ................................................................................................

7. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

: .......................................................................................... ..........................................................................................


: .......................................................................................... ..........................................................................................


:

III. Persyaratan Administrasi 1. a. Izin Lingkungan

b. Lembar Pernyataan Keabsahan Dokumen

: ................................................................................

c. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

: …..................................................................................

d. Izin Lokasi : …..................................................................................

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

f. IMB : ….…………………………...............................................

2. Surat Keputusan Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3

: ................................................................................


: ................................................................................

III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari Kegiatan Lain

4. Fotocopy asuransi pencemaran lingkungan hidup

: ................................................................................

5. Memiliki Laboratorium Analisis dan/ atau Alat Analisis Limbah B3.

: ................................................................................

6. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3.

: ................................................................................

IV. Persyaratan Teknis

7. Deskripsi mengenai lokasi: a. Tata letak (layout)

insinerator di lokasi lokasi kegiatan

: ……………………………..............................................

b. Tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya

: ……………………………..............................................

c. Papan nama : ……………………………..............................................

8. Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar: a. Jenis-jenis limbah

B3

: ................................................................................


: ................................................................................

c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................

d. Komposisi jenis limbah B3

: ................................................................................

e. Uraian tentang asal limbah B3 yang akan diolah

: ................................................................................

f. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang diolah: - Uji Karakteristik

: ................................................................................

- Proksimat analisis (heating value)

- Kandungan BTX (Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol


9. Desain kontruksi fasilitas pengolahan limbah B3: a. Desain rinci

(DED/detailed engineering design) insinerator

: ................................................................................

b. Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3 secara semi otomatis (misal: lift bucket)

................................................................................


...............................................................................


: ................................................................................


: ................................................................................

12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3

: ................................................................................

13. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi tentang: a. Spesifikasi

insinerator

: ................................................................................ a. Nama insinerator :


c. Jenis insinerator :





h. Tinggi cerobong (dari permukaan tanah)

:

i. Diameter cerobong : j. Bahan bakar : k. Sistem umpan :



: ................................................................................

c. Jumlah burner : ................................................................................


: ................................................................................

e. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3

: ................................................................................


: ................................................................................

15. Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran

: ................................................................................

16. Laporan realisasi kegiatan pengolahan

: ................................................................................

a. laporan neraca limbah pengolahan limbah B3.

: ................................................................................

b. laporan penyerahan manifest

: ................................................................................

c. SK MENLH : ................................................................................

d. hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air & emisi)

: ................................................................................

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama : ……………………………...............................................

2. Jabatan : .................................................................................

3. Surat Kuasa : .................................................................................


: ............................................. (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan ............................................................. Kabupaten/Kota ..................................................... Provinsi…................................................................... Kode Pos : (.............................................................)

5. Nomor Telp/ Faksimili :

(........) ................../(.......) .........................................

6. Alamat e-mail :

…………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)

PT. Edelweis Halwa Gedung Bahagia Lantai 2

Jalan Bahtera No. 15 Nomor : 404/EHS/XII/2014 Jakarta, 5 Desember 2014 Lampiran : 1 berkas Perihal : Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 Menggunakan Insinerator Kepada Yth.: Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut: I. Identitas Pemohon 1. Nama Ir. Edelweis Halwa 2. Jabatan General Manager 3. Alamat Jalan Bahtera No. 15, Jakarta

Kode Pos : (12550) 4. Nomor Telp/Fax (021) 2300400/(021) 2300401 5. Alamat e-mail [email protected]

II. Identitas Perusahaan 1. Nama PT. Edelwis Halwa 2. Alamat Perusahaan Jalan Bahtera No. 15, Jakarta

Kode Pos : (12345) 3. Alamat Lokasi Kegiatan Jalan Tanah Baru No. 15, Desa Pare Kecamatan

Pare Timur Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur Kode Pos : (12345)

4. Nomor Telp/Fax (0542) 2300400/(0542) 2300401 5. Alamat e-mail [email protected] 6. Bidang Usaha/Kegiatan Industri Kimia 7. Nomor/Tanggal Akte Pendirian

Perusahaan/Akta Perubahan Nomor 75 Tahun 2000, 15 Desember 2000


Bahtera Ramli No telpon: (021) 456789 No Hp : 0812-3456789


√ Pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator

Pengolahan limbah B3 secara termal Pengolahan limbah B3 menggunakan metoda elektrokoagulasi Pengolahan limbah B3 menggunakan alat pembersih tangki Pengolah limbah B3 secara bioremediasi Pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain (Jasa Pengelola Limbah B3)

1

III. Persyaratan Administrasi

1. a. Izin Lingkungan : Nomor: 3725/IL/BLH/2013 tanggal: 13 Desember 2013 tentang Izin Lingkungan Kegiatan Industri Kimia PT. Edelweis Halwa

b. Lembar Pernyataan Keabsahan Dokumen

: Nomor: 789/EHS/XII/2014 tanggal: 5 Desember 2014

c. Akta Pendirian Perusahaan : Nomor : 5 tanggal 5 Juli 2010 dari Notaris Tafieldi Nevawan, SH yang telah mencakup bidang usaha pengumpul, pengolah dan pemanfaat limbah B3

d. Izin Lokasi : Keputusan Walikota Balikpapan Nomor: 188/ 4/404.1.13/2004 tentang Penetapan Lokasi untuk Pembangunan Industri Kimia, tanggal 16 Januari 2004

e. SIUP/IUT/IUI : Nomor: 324/SIUP/V/2010, tentang: Izin Usaha Industri Kimia, tanggal 5 Mei 2010

f. IMB : Nomor: 987/IMB/VI/2013, tentang: Izin Mendirikan Bangunan, tanggal: 24 Juni 2013

2. Surat Keputusan Izin Tempat Penyimpanan Limbah B3

: Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 1 Agustus 2011 tentang Surat izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 Catatan: Dokumen dapat disampaikan pada saat melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan


: Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 31 Agustus 2011 tentang Surat izin Pembuangan Limbah Cair Catatan: Dokumen dapat disampaikan pada saat melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat pembahasan

III.A. Persyaratan Tambahan untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3) 4. Fotocopy Asuransi

Pencemaran Lingkungan Hidup

: Lampiran 4

5. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisis Limbah B3

: Lampiran 5

6. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3

: Lampiran 6

IV. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3 7. Deskripsi mengenai lokasi:

a. Tata letak (layout) insinerator di lokasi kegiatan

: Lampiran 7.a.

b. Tata letak (layout) lokasi kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya

: Lampiran 7.b.

c. Papan nama : Lampiran 7.c.

2

8. Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar: a. Jenis-jenis limbah B3

: Lampiran 8.


c. Komposisi kimia organik dan anorganik limbah B3 yang diolah: - Uji Karakteristik - Proksimat analisis

(heating value) - Kandungan BTX

(Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol


: Lampiran 8.c. Catatan: · Dokumen berupa hasil analisis dari

laboratorium terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya berupa sertifikat analisis laboratorium.

· Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.

d. Jumlah Limbah B3 : Lampiran 8.

e. Komposisi jenis limbah B3

f. Uraian tentang asal limbah B3 yang akan diolah

9. Desain kontruksi fasilitas pengolahan limbah B3: a. Desain rinci (DED/detailed

engineering design) insinerator

: Lampiran 9.a.

b. Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3

: Lampiran 9.b.


: Lampiran 9.c.


: Lampiran 10.


: Lampiran 11.

12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3

: Lampiran 12.

3

13. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi tentang: a. Spesifikasi insinerator

: a. Nama Insinerator : INS-300

b. Tipe insinerator : Reciprocating Grate State Incinerator

c. Kapasitas insinerator : Limbah padat :

300 kg/jam

d. Waste feeding System : Elevator Bucket

Lift Feeder

e. Suhu primary chamber : 600 – 800 0C

f. Suhu secondary chamber : 700 – 1.200 0C

g. Volume primary chamber : 11,7 m3

h. Volume secondary chamber

: 7,1 m3

i. Tinggi cerobong (dari permukaan tanah)

: 16 M

j. Diameter cerobong : 1,2 M

k. Bahan bakar : Solar

l. Alat Pengendali Pencemaran Udara

: Wet Scrubber


: Lampiran 13.b.

c. Jumlah burner : Lampiran 13.c.


: Lampiran 13.d.

e. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3

: Lampiran 13.e


: Lampiran 14.

15. Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran

: Lampiran 15.

16. Laporan realisasi kegiatan pengolahan

Catatan: Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin

Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5 tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan sebelumnya) yang terdiri dari:

:

a. Laporan neraca limbah pengolahan limbah B3

: Lampiran 16.a.

b. Laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-

: Lampiran 16.b.

4

manifest) terhadap kegiatan pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator.

c. SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya.

: Lampiran 16.c.

d. Hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air & emisi) berupa hasil monitoring air limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisi dari laboratorium yang dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3.

: Lampiran 16.d.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 *)

1. Nama : Bahtera Ramli No telpon: (021) 456789/ (021) 456788 No Hp : 0812-3456789

2. Jabatan : Staf Administrasi 3. Surat Kuasa : Lampiran V


: Jalan Ahmad Yani No. 14 Kelurahan Tanah Baru, Kecamatan Tanah Baru, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur Kode Pos: (0542) 98765

5. Nomor Telp/ Faksimili : (021) 456789/ (021) 456788

6. Alamat e-mail : [email protected]

*) tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014

Ir. Edelweis Halwa

5


Jalan Bahtera No. 15

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Ir. Edelweis Halwa Jabatan : General Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta

Kode Pos : (12550)

Memberikan kuasa kepada: Nama : Budi Raharjo, SH Jabatan : Legal Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta

Kode Pos : (12550) Untuk melakukan pengurusan izin pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator di Kementerian Lingkungan Hidup. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 5 Desember 2014 Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Ir. Edelweis Halwa Budi Raharjo, SH.

Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan atau Izin Lingkungan Dokumen Lingkungan yang telah mencantumkan kegiatan pengolahan limbah B3



SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

No: 789/EHS/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya: Nama : Ir. Edelweis Halwa Jabatan : General Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta

Kode Pos : (12345)

Bersama ini Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya sampaikan ke Kementerian Lingkungan Hidup sebagai persyaratan dalam permohonan izin pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator PT. Edelweis Halwa adalah benar dan sesuai dengan aslinya. Apabila di kemudian hari, dokumen yang Saya sampaikan adalah tidak benar maka Saya yang bertindak atas nama perusahaan siap diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Jakarta, 5 Desember 2014 Yang membuat pernyataan,

Ir. Edelweis Halwa

PEII4EHINTAH PROVINSI RIAU

PERATURAN DAERAH PROVINSI RIAU

N0M0R:8 TAHUN 2008

TENTANG

OHGANISASI DAN TATA KERJA Il{SPEl(TORAI BADAN PERENCANAAN

PE[lBAl|GUNAN DAERAH DAll LE[4BAOATENIS DAEHAH

PROVINIRIAU

15

PEsa 37

iladan l(epegawalan Daerah rnempunyai tugas relaksanikan penyUsu|tan Canpelaksanaan kebijakan daerah bidani kepegawaian daerah serta dapat ditugask3nLrnr'rk rnelaksanakan penyelenggaraan \,vewenang yang dilimpahkan oleh Pemerint.hkepada Gubei-nur selaku \l/akil Pemerintah dalam rangka dekonsentrasi.

(1) S!s!nan Organisasi Badana. Kepala Badan;b. Sekretarjat, terdiri darl;

Bagian l(eduaSusunan Organlsasi

Pasal 3B

l(epega\n/aian Daerah terdiri dari :

1. Sub Bagiar'r Bina Piograrn;2. Sub Bagian Umum dan Kepega,r/aian;3. 5ub Bagian Keuanqan dan Perlengkapan.

c, Bidang Pengembangan Pegau/ai, terdirl dari:1, Sub Bidang Pengadaan;2. Sub Bidang Pengembangan Kariei,

d. Bldang Mutasl, terdiri dari:I. Sub Bidang l.1J:asl Jabaran;2. Sub Bidang Kepangkaten dan Pensiun.

e. Bldang Kedudukan Hukum dan Kesejahteraan Rrkyat, terdiri dari :

1. Sub Bidang Kedudukan Hukum;2. Sub Bidang Kesejahteraan Rakyat.

i Bidang Administrasj Kepegavr'alan, terdiri dari :

1, 5ub Bidang Sistem Inforrnasi Manajemen l(epega,,vaian (SII'IPEG),2. SUD Bid0ng AdminisLrasi Kepegawaian.

(2) Bagan Organisasi Badan Kepegawaian Daerah adalah sebagaimana tercantLrmdalam Lampiran XII dan merupakan llaglan yang tidak dapat dipisahkan dariPeraluran Daerah ini.

BAB XVRSUD ARIFIN ACHMAD

Baglan pertamaKedudukan da. Tuqas Pokok

Paia 39

(1) RSUD Arifin Achmad merltpakan unsur penunjanq tugas tertentu pem{trintarl

(2) RSUD Arll'in Achrrad dipimpin oleh seora g Dlrektur Utama yang lteradadlbawah dan bertanggung ja\r'Jab kepada Gubernur melalui SekretarisDa erah.

Pasal 411

R.SUD AriFin Achmad n'tempunya tugas melaksanakan upaya kesehatan secaraberdayaguna daIl berhasilguna dengan rnengutamakall uDaya pen,/embuhan pentullhanl,'.nE dilaksanakan secara serasl terpadu denlan up;r/a pen nqkatan scrLa penci:gahandan melaksanak.n upa)-a rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangau yafgbtrlaku.

]6

Susuna n Organisasi RSUD

a, Direkilrr Lltama;

Bagian KeduaSusun?n Organisasi

Pasal 41

Arlfin Achmad terdlrl daril

b. Dircldcrdt Medik dan Kep€rawahn, terdirj darj I

1. Bjdang Pelayanan l4edik, terdiridari :

a) Seksl Perencanaan Pelayanan Medik,b) Seksl Nlonitoring dan Evalr.rasi Pelayanan Medik.

2. Bldang Keperalvatan, terdlridari :

a) Seksl Perencanaan Pelayanan Keperawatan;b) Seksi I'lonitoring dan Evaluasi l(eperawatani

3. Bidang Fasllltasl Pelayanan Medik, terdiridari :

a) Seksl Perencanaan Fasi itas Peiayanan Medlk;b) Seksi tlonltorlnq dan Evaluasi Fasilitas Pelayanan I\4edlk;

c. Direktoct Umum, Sumber Daya l"lanusia dan Pendidikan, terdlrj dari :

1. Bigian Sumber Daya Manusia, terdirj dai :

a) Sub Bagian Admlnistrasi Pegav/ai;b) Sub Bagian Pengembangan dan Mutasi Pegawai.

2. Bagian Pendldikan dan PeneliLian, t?diridari :

a) SJo Bag;an Pend di<a- da- pelai.ihr-;

b) Sub Bagian Penelitian/Pengembangan dan Perpustakaan.3. Baqian Tata Usaha, '€rdiridari I

",, SJo eagian UTJ.r;b) Sub Bagian Rumah Tangga;c) Sub Bagian Hukum, informasi dan Kemitraan;

d. Direkbcrdt Keuangan, tediridari :

1. Bagian Perbendaharaan dan Mobllisasi Dana, terrliridari :

a) Sub Bag'a4 oerbendaharaan;b) Sub Bagian f4obilisasi Dana.

:, Bagia-r AkL.]ta s . Le"d:r dar i

a) Sub Bagian Akunl3nsi Keuangan;

- - b) Sub Bagian Akuntansi lvlanajemen dan Veriflkasi.,i 3,r Baqian Perencanaan Anqgaran, tediridari :

- a) Sub Bagian Penyusunan Anggaran; !

b) sub Baglan Evaluasi dan Pelaporan. ,

(2) Bagan Organisasi RSUD Arifin Achmad adalah sebagaimana tercantum dalamLarnpiran XIII dan merupakan baglan yang tidak dapat dipisahkan dari PeraturanDaerah inl.

(1)

(1)

BAB XVISEKRETARIAT BADAN KOORDINASI PENYULUHAN

Bagian pertanlaKedLtd uka n dan Tugas pokok

pasa 42

Sekretariai Badan Koordinasi Penyuluhan merupakan ufsur penunjang tugasrertentu Pemerintah Provinsi Riau;Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan dipimpin oleh seorang Sekretarisyang berada dlbawah dan bertanggung jawab kepada Gubernur melalujSekreLaris Daerah.

12)

2l

Ti1. Peraiuran Daerah Propinsi Riau Nomoi 33 -iahun 2001 tentang Pembentuk3n,Slsunan Organisasi dan Tata Ke{a Kentor penghubung pemerintah propinslRiau di Jakertai

n, Peraturan Daerah Propjnsi Riau l.lonjor 3.+ T3hun 2001 tentang Pernbentukan,Susunan Organisasl dan Taia Keda Kantor potisi pamong praja proplnsi Riau;

o. Peraturan Daerah Propinsi Riau Nomoi 2 Tahun 2002 tentang SusunanOrganisasi dan Taiakerja Rumah Sakii Umum Dacrah propinsi Riau;

p. Perar:uran Daerah Propinsi Riau Nor.nor tB T?hLrn 2002 i:nlang Pembenr:ukanOrganisasl dan Taiakeda Rumah Sakii: Jiwa pekanbair;

q. Kepltusan Cube|nur Riau Nomor 29 -lah!. 2OO5 tentaflg Pelayanan Terpaci.rllekomendasl dan Perlzlnan Pemerintah Provinst Riau;

dinyatakan dlcabut dan lidak berlaku.

(2) Rincian Tugas, Fungsi dan Tatakerja yang llel!.n diatui dalam peraturan Daerali ini,akan dialL.rr lebih lanjut dalam Peraturan Gubernur, sepanjang rnenyangliut teknispelaksanaannya.

Pasal 62

Peiaiuran Daerah inj mulei berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahurnya, memerintahkan penEundangan peraturanDaereh ini dengan penemDatannya dalam Lembaran Daerah provinsi Riar.

Dlundangkan dl Pekanbarupada tangqal 5 Desembei 2008

GUBERNUR

RIATJ

RIAU TAHUN 2008 NoMOR: 8

Diteiapkandi Pekanbarupada tanqqal 5 Desember 2008

ZAII{AL

Pembina Utama lvladyaNIP. 010 176 782

LEMBARAN DAERAH PROVINSI

PIt. SEKRETARIS

rr\Nfrnri)i t l'l ir\ r uIt,\N l),\l:tr,\ri ll{o Nsl \tlNO loli :

1nl\ca;\r_:;l:,iill'.1;llllLll'".' - "",, r n, l.,N ^

c,,x,\ ,,

",,u,r,,a,r\,a,f

iff'" i"['t''"un''

DIRtilfi !Ii Ltf,\t\t,\

UnL,SurbcDiyrthru\i

;j

Izin Lokasi

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS KESEHATANJL. Cut Nyak Dhien lll, Telp. (0761) 23810-26032 , Fax \ol6l) 24260

PEKANBARU

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANPROPINSI RIAU

Nomor : 4,16.1.Akr-l lxl2lt:,l2BbLTENTANG

PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN SEMENTARARIIMAH SAKIT DAERAH ARIFIN ACHMAD PROPINSI RIAU

Membaca:

Jl. Diponegoro No. 2 Pekanbaru

Sural permohonan dari Direktur Utama Rumah Sakit Daemh A.rifin

Achmad Pekanbaru Nomor : 445/TU-U M/RSUD/601 .07

tanggal l0 Juli 2013 tenlang Permohonan Perparlangan Izin

Penyelenggaraan Operasional RS

bah$ a dalam rangka memperbaiki pelayanan untuk meningkatkan

derajat Kesehatan Masyarakat perlu mengembangkan fungsi Unit

PelayanaD Kesehatan

Menimbang :

2. bahwa peran sefta masyarakat dalam pengembangaD lungsi

peDyelenggaraan upaya pelayana sesuai dengan sistem kesehatan

nasional perlu dilakukan pembinaan

bahwa untuk mencapai maksud tersebut padn hurul(l) dan (2) diatas,

dilaksanakan kegiatan antara Iain pemberian izilr penyelenggaraan

semeDtara untuk Rumalt Sakit Daemh Arifin Achmad

bahwa tidak ada kebemtan serta mendukung untuk

menyelenggarakan kegiataD Rumah Sakit Umum Daerah ArifinAchmad di Pekanbaru

Mengingat : 1. Undang-undaDg Rl No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Menieri Kesehatan RI Nomor : 262lMenkes/ Per /Vll/1079 tentang Standarisasi Ketenagaan Rumah Sakit

t.

L

4.

,+. Peratur.rn Meuteri RI Nomorlo5

B/Menkes/Per/ll/ I 998/tenlang Rumah Sakit

5. PeEturan Menleri Kesehatan RI Nomor ]2o,+/Menkes /SK/X/2004

tentang Pe$yaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

6. Peraturan MeDteri Kesehatan RI Nonlor : 920/Menkes/Per/Xl I/l986teniang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasla di bidang Medik

7- Peraturan Menteri Kesehatan zu Nomor : 92 8/Menkes/Per/l X/ I 99 5

tanggal 18 September 1995 tentang PeDyusunan Analisis Dampak

Lingkungan BidaDg Kesehatan

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI no : 034/Bihub/1973 tentang

perencanaan dan pemeliharaan Rumah Sakit Umun

9. Kcpulusan Menteri Kesehatan RI No : I 34/Menkes/SK/lv/ l9?0

tentang Organisasni dan Tata Kerja Rynah Sakit Umunl

10. Keputusan Direklur lenderal Pelayanan Medik Departemen

kesehatan RI No : 098/yanmed/RsKs/Sk/lv/l992 tanggal 9 April

1992 tentang Pedoman Teknis Upaya Kesehatan di bidang Rumah

Sakit dalam Rangka Penambahan Modal Dalam Negeri ( PMDN) dan

penanaman Modal Asiog ( PMA)

11. Keputusan Direktur Jenderal Pelayan Medik Depanemen Kesehatan

RI No : HK.00.06.3.5.5797 pada tanggal 17 April 1998 tentang

petunjuk Pelaksanaan Upala Peiyanan Kesehatan Swasta di Bidang

Medik Spesilistik

Menetapkan :

Pertama :

Kedua :

Ketiga :

Keempat :

Kolima:

MEMUTUSKAN

Memberi izin kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ArifinAchmad untuk melaksalakan penyelenggaraan Sementara Rumah

Sakit Umum Daerah Arifin Achmad di Jl. Diponegoro No.2 Di

Pekanbaru, dengan penanggung jawab adalah Dra. Yulwiriati Mo€s6,

Apt,M.Si

lzin ini berlaku selama I ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang 1 ( satu

) kali dengan masa berlaku I ( satu ) tahun , perpanjangan izinPenyelenggaman Sementara harus sudah diajukaD 3 ( tiga ) bulan

sebelum izin ini habis masa berlakunya

Apabila masa berlakunya izin penyelenggaraan sementara telah habis.

Rumah sakit harus mengajukan permohona izin penyelenggaman tetap

dengan terlebih dahulu dilakukan p€netapan kelas oleh Kemerlrian

Kesehatan Rl

lzin ini kan dicabut kembali, jika selma berlakunya izin dimaksud

pada Rumah Sakit terdapat kegiatan yang bertentangan dengan

PeraturaD perundang-undangan yang berlaku

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dirinjaukembali bilaman di kemudian hari temyata di dalamnya terdapatkesalahan atau kekeliruan

Te butan disamoa.ikan kepada Ylh:l. Gubernur RiaLr di Pekanbaru2. Walikota Pekanbaru di Pekanbaru

3. Seketais Jendeml Kemenkes RldiJakarta4. lnspektur Jenderal Kemenkes RI di Jakarta

5. Para Direktur Jenderaldi LiDgkungan Keme*es RI diJakarta

6. Kepala Pusdiklat Pegawai Kemenkes Ridi Jakarta

7. Direktur Bina Pelaya an Medik Spesialistik Kemenkes RI diJakarta

8. Direktur BiDa Perunjang Medik kemenkes Rl di Jakarta

9. Kepala Pusat sarana dan Prasarana Sekjen Kemenkes R[ di Jakarta

10. Kepala Biro hukum dan Humas dan Kemenkes RI di Jakana

I L Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achma Pekalbaru

12. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

I3. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Propinsi Riau Di Pekanbaru

I4. At 'ip-

Ditetapkan di : Pekanbad: 30 lULl ,-olB

atan Propinsi Riau,

Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

IT

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS BANGUNAN

SURAT IZINKEPALA DINAS BANGUNAN

Nomor : 188/(((l -91 I 402'A5'09/ 2001

TENTANGIZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

KEPALA DINAS BANGUNAN

Dasar

Su raba ya

Sura ba ya

KepadaNamaAlamatUntuk

1i

bangutran tarnbahan'!atu,beco^ 1 ayu

I i,r,. , .1 , 1., . ,, ,r.,,d

dengan ketentuan, sebagaimana tercantrtrr dibalik Surat lzrn bcserta lanrpiran gambar-gam':ar yang

telah disahkan.

Filr;A

t. \

L,';

fi\

LAl;f,

l.rerlanIaigr-rna rurnalt

)Dipersil

Surat lzin Mendirikan Bangunan ini bukan

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan,mestinya.

merupakanmaka akan

buk{i hakdiperba iki

Dikeluark,an diPada tarrggal

kepemilikan bangunan. APabila/ dit;njau kernbali sebagaimana

: S U RABAYA

" 0 ?. liAR 200tAn. KEPALA

KOTADINAS BANGUNAI.ISURABAYA

BAGIAN TATA USAHA

USN INDARda Tk. I

Lampiran :

TEI/BIJSAI'I :

Lembar Gantbar

''th. 1. Bpk.:"tualik';ia SurabaYa2. Sdr. Penrc ntu Walikota Surabaya

. 3. Sdr. Cama : W0NOKR0I'104. AtslP

SDLATAN

.l

D t hr n-^=r, 'tnDU/i /\-/1[;6 .n

054 671

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMANJalan Parasamya, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

Telepon (0274) 868405 Fax (0274) 868945, Kode Pos 55511

KEPUTUSAN BUPATI SLEMANNOMOR: 660.4/010/2009

TENTANG

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMANUNTUK KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN Dl JL. BHAYANGKARA 48

PADUKUHAN MORANGAN DESA TRIHARJO KECAMATAN SLEMAN

KABUPATEN SLEMAN

BUPATI SLEMAN,

Viembaca : 1. Surat dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sleman

Nomor: 503/0628 tanggal 25 Agustus 2009 perihal PermohonanPerpanjangan Izin Pembuangan Limbah Cair;

2. Surat dari Kepala Seksi Pengawasan dan Pengendalian KantorPengendalian Dampak Lingkungan Kabupaten Sleman Nomor660.4/1O/Wasdal/IPAL/2009 tanggal 9 Desember 2009 perihalRekomendasi Permohonan Perpanjangan Izin Pembuangan AirLimbah RSUD Sleman.

/lenimbang : a. bahwa berdasarkan hasil penelitian dan pengkajian tim, serta

kesesuaian antara permohonan Perpanjangan Izin Pembuangan

Air Limbah kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Slemandengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, terhadap

permohonan perpanjangan izin dimaksud dapat diberikan;

b. bahwa agar Izin Pembuangan Air Limbah yang diberikanmempunyai kepastian hukum perlu menetapkan Keputusan

Bupati tentang Izin Pembuangan Air Limbah Rumah Sakit UmumDaerah Sleman di Jl. Bhayangkara 48, Padukuhan Morangan,

Desa Triharjo, Kecamatan Sleman, Kabupaten Sleman.

lengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah IstimewaYogyakarta jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;

2. Undang-Undang

Deskripsi mengenai lokasi: Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit: terdiri dari 2 (dua) dokumen yaitu: Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan di RS, luas bangunan insinerator (m2)

TATA LETAK TEMPAT PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS (INCINERAIOR)TITIK KOORDINAT O" 31 '20' LU DAN 101"27'02" BT

Lingkup area kegiatan pengolahan limbah medis (Incenerator)

a. Sebelah Utara berbatasan dengan Instalasi Radiotherapy

b. Sebelah Barat berbatasan dengan Instalasi Pemulasaran Jenazah

c. Sebelah Timur berbatasan dengan lnstalasi Laundry (TPS sampah Medis)

d. Sebelah Selatan berbatasan dengan Ruang Flu Bulung

- KT,INTK 3R

@ F;-*lTNSTALASI

PEMULASARAN JENAZAH

RUANG FLUBURUNG

T nw':r.:

Deskripsi mengenai lokasi: Tata letak (layout) lokasi Rumah Sakit terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator

til_

lCOQI1U

Jz111oCOgLUDL

o(Jcu ^E_*:

P

Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar: a. Jenis-jenis limbah B3 b. Karakteristik per jenis limbah B3 c. Jumlah limbah B3 d. Komposisi jenis limbah B3 e. Uraian tentang asal limbah B3

ASAL LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

No Jenis limbah Asal Ruangan1 Sanpah medis non tajam Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,

laboratorium PK, ruang praktikum ,IGD2 Sampah medis tajam Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,

laboratorium PK, IGD3 Obat-obatan farmasi kadaluarsa Apotek , gudang farmasi , laboratorium PK

4 potongan jaringan tubuh Laboratorium PA , bedah sentral , kamar jenazah,

5 Sludge IPAL IPAL

DESKRIPSI LIMBAH B3 YANG AKAN DIOLAH

No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Jumlah Uraian Asal Limbah Komposisi Jenis Limbah B3 yang

Akan diolah 1.

Sludge IPAL

Beracun 2.000 kg/hari Fasilitas pengolahan air limbah menggunakan proses fisika, kimia, dan biologi

40

2. Majun terkontaminasi limbah B3

Padatan Mudah Meledak

500 kg/hari Pemeliharaan alat 50

3. Limbah medis Infeksius 300 kg/hari Fasilitas pelayanan kesehatan

10

a. Selang infus b. Diapers c. Jarum suntik bekas d. Botol ampul e. Jaringan tubuh f. Kantong darah g. Kemasan obat h. Sarung tangan dan

masker bekas

i. Pisau bedah j. Wadah biakan k. Obat dan peralatan

untuk kemoterapi Sitotoksik

Deskripsi mengenai insinerator: Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator

Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3

DOKUMENTASI SISTEM FEEDING / PENGUMPANAN PEMBAKARAN DI INSINERATOR

NO Gambar Keterangan1

Foto sistem feeding secara manual

2Foto sistem feeding secara manual

Insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya

a. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) alat pengendali pencemaran udara;

b. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi

dengan lokasi titik sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan lain-lain) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) cerobong;

c. Dokumentasi dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.

DOKUMENTASI BAGIAN-BAGIAN INSINERATOR

NO Gambar Keterangan1

Body insinerator

2Panel kontrol

3Burner (pembakar)

BURNER I

BURNER II

4Air Supply Blower

danBurner (pembakar)

5

Central Gas LPG

6Cerobong asap (stack) dan

Emition test hole

BLOWER

Water Scrubber

PANEL LISTRIK INCENERATOR

SOP yang berisi pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah cair dari proses pembakaran



Standar Prosedur Operasional Pengelolaan Residu Hasil Pengoperasian Insinerator

No. DokumenNo: 789/EHS/XII/2014

Tanggal Revisi:5 Desember 2014

Revisi: 01

Ditetapkan oleh:

Ir. Edelweis Halwa Direktur Utama

I. PENGERTIAN Pengelolaan residu hasil pengoperasian insinerator limbah B3 adalah upaya untuk melakukan pengelolaan lanjutan residu sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

II. TUJUAN 1. Terciptanya lingkungan di lokasi kegiatan yangbersih dan bersih

2. Mencegah terjadinya pencemaran limbah3. Mengelola limbah sesuai dengan peraturan yang

berlakuIII.DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009

tentang Perlindungan dan PengelolaanLingkungan Hidup

2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahayadan Beracun (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1999

3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor14 Tahun 2013 tentang Simbol dan LabelLimbah Bahan Berbahaya dan Beracun

4. Keputusan Kepala Badan PengendalianDampak Lingkungan Nomor: Kep-01/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara danPersyaratan Teknis Penyimpanan danPengumpulan Limbah Bahan Berbahaya danBeracun;

5. Keputusan Kepala Badan PengendalianDampak Lingkungan Nomor: Kep-02/BAPEDAL/09/1995 tentang DokumenLimbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

6. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: Kep-03/BAPEDAL/09/1995 tentang Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

7. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: Kep-04/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara Persyaratan Penimbunan Hasil Pengolahan, Persyaratan Lokasi Bekas Pengolahan dan Lokasi Bekas Penimbunan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol dan Label Limbah B3.

IV. PROSEDUR 1. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebelum melakukan kegiatan ini

2. Ambil residu/abu hasil pengoperasian insinerator menggunakan sekop sengan hati-hati

3. Kumpulkan abu di kemasan berupa drum yang telah dilekati simbol beracun sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol dan Label Limbah B3 setelah penuh tutup drum dengan rapat.

4. Letakkan drum berisi residu di Tempat Penyimpanan Limbah B3

5. Masa waktu penyimpanan residu paling lama 90 (sembilan puluh) hari

6. Pengelolaan lanjut residu serahkan ke pihak ketiga penimbun limbah B3 yang berizin dari KLH.

Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3:

Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance) yang dilengkapi dengan uraian

FLOWSHEET LENGKAP PROSES PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

Unit Penghasil Limbah

Sampah Medis Gol B

Depo Limbah Incenerator

Tiris

Sampah Medis Gol C

Sampah Medis Gol A

Depo Limbah Ruangan

Bak Sampah Tertutup

Incenerator

Sampah Medis Gol B

Sampah Medis Gol A

Sampah Medis Gol C

Sanitary Landfill

Tiris IPAL IPAL

KET :

• Gol A terdiri dari : botol infuse dan botol kaca dimasukkan dalam plastik warna kuning

• Gol B untuk yang bersifat tajam,dimasukkan dalam safety box warna kuning • Gol C untuk sampah medis yang bersifat lunak (basah & kring) seperti : hand

skun, selang infuse, kateter, perban, kapas, sisa jaringan tubuh dll dimasukkan dalam plastik warna merah

Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi tentang:

a. Spesifikasi Insinerator

a. Tipe insinerator :


c. Waste feeding System :





h. Tinggi cerobong (dari permukaan tanah) :

i. Diameter cerobong :

j. Bahan bakar :

k. Sistem umpan :


b. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah

scrubber atau di cerobong c. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah

scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses pembakaran berlangsung) berupa dokumentasi/foto

d. Jumlah burner e. Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara f. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3

TECHNICAL SPECIFICATION INCENERATOR

General Specification Incinerator Model B-380 Serial No. 1116 Brand ENTECH Waste Description Type Solid (paint sludge, wwt sludge, rags) Capacity Solid : 120 kg/h (Designed averade burner rate) Operation time : 8 hour/ day Temp. Chamber : 450 – 550 C Temp. Cerobong : 900 – 1200 C Gas Flow : Conter Current – Cyclone flow Main combustion Chamber Volume : 3M3 Jenis Bahan Bakar : Solar Equipment & Material Specification Chamber : Refractory : Make Kricon type 28 Main Door : Ceramic rope seal Model P66-46 Fuel System : Burner Bawah : Type Lt.20 Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit Cap. Max 20 Liter/Hr Burner Atas : Type Lt.20 Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit Cap. Max 20 Liter/Hr Fuel Tank : 2000 Liter Piping : Black Steel

Air System: Chamber Blower : Brand WH Smith Model MBC 6 (50) – D, 0.75 kw (1 unit) IDF : 0.75 kw (1 unit) Combustion Control System ; Chamber Temp. Control : Brand Omron Model E5CJ Thermo Couple : Type K Temp. Max 1200 C Cerobong Temp. Control : Brand Omron Model E5CJ Thermo Couple : Type K Temp. Max 1200 C Air Pollution Control : WET Scrubber Dimention : Tinggi Cyclone 3040 mm Exhause Ducting dia.380 Material : Srubber SUS 304 Scrubber Pump : Type Centrifugal Pump Head 40m, 10 kw (2 unit) Piping : Stainless Steel

a. Sistem tanggap darurat berupa dokumen SOP b. SOP dilengkapi dengan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung

jawab kegiatan c. Dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat

Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran

I JALUR DRIANASE

t..l

LE

I

l-l.E.

=

j

I

l

I] -!-

l

I

l

f ceou* Rr iranP4 6n6!!rNl

Laporan realisasi kegiatan pengolahan · laporan neraca limbah pengolahan limbah B3; · laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan pengolahan

limbah B3 menggunakan insinerator; · SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya; · hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi) berupa hasil

monitoring air limbah apabila dihasilkan dan hasil uji emisi dari laboratorium yang dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3

untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.

Documents

FORMULIR LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN …pelayananterpadu.menlhk.go.id/images/dokumen/perizinan/MANUAL... · (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54, ... • Dokumen UKL-UPL