8/18/2019 FORMULIR P2KB IDI Lampiran 2 Form Kepatuhan Etika Profesi

1/1

Lampiran

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Narna

Tempat Tgl Lahir

NPA ID1

Asal

ID

Cabang

Alamat

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan menyatakan akan m em atd u Etika

Profesi Dokter Indon esia clan siap m enjalani sanksi Etika jika saya melakuk an pelanggaran.

Demikian swat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Mengetahui

Ketua ID1 Cabang