7/26/2019 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTRIAN PUPR 2016 sekda teken.doc

1/3

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTERIAN PUPR 2016

Nama Lengkap :Tempat, Tanggal Lahir :NIP :

Golongan :Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kota KupangSatminkal : Pemerintah Kota Kupang

Telp Kantor dan Fa : !"#! $ #%&"'(Nomor Telp)*P :+mail :Pendidikan Terakhir

a- Program Studi . /urusan :

0- Perguruan Tinggi :1- IPK :

Nilai DP" Terakhir : Tahun : %!(2Skor TP3 4appenas5 : Tanggal Tes : Skor T6+FL5 : Lem0aga :

Pilihan

Pilihan (Program Studi : 7agister Sum0er Da8a 3ir 97SD3Perguruan Tinggi 7itra : Uni;ersitas 4ra

7/26/2019 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTRIAN PUPR 2016 sekda teken.doc

2/3

Prodi Pilihan II :

apa0ila 8ang 0ersangkutan din8atakan lulus se0agai kar8asis

7/26/2019 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTRIAN PUPR 2016 sekda teken.doc

3/3

Peserta,

9