FORMULIR PENDAFTARAN

Lomba Inovasi Bahan Bangunan Mahasiswa S1/D3/D4

Indonesian Civil and Environmental Festival (ICEF 2014)

DATA DIRI

Nama TIM : Pandawa Borneo

Judul Karya Tulis : Beton Limbah Campuran Fly Ash Sawit dan Fly Ash Laterit (LPC)

Nama Anggota TIM : 1. Muhamad Nahrowi

2. Tri Ujiantoro

3. Riska Riya Wati

Nomor Induk Mahasiswa : 1. 11613043

2. 12613016

3. 11614034

Fakultas / Jurusan : 1. Teknik Sipil

2. Teknik Sipil

3. Teknik Kimia

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Samarinda

Tempat, Tanggal Lahir : 1. Samarinda, 26 Juli 1993

2. Lamongan, 30 Oktober 1994

3. Samarinda, 05 September 1994

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Laki-laki

3. Perempuan

Alamat Peserta*) : Jl. Mugirejo Gang Sujono No.91 Kelurahan Mugirejo, Kecamatan

Sungai Pinang, Kota Samarinda, Kalimantan Timur. Kode Pos 75117

E-mail*) : muhamadnahrowi26@gmail.com

Telp./HP*) : 085246910533 / 085753752823

Dengan ini saya menyatakan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba Inovasi Bahan

Bangunan ICEF 2014 dan akan mengikuti semua peraturan yang berlaku.

Samarinda, 12 September 2014

Muhamad Nahrowi

Keterangan : *) diisi oleh satu anggota yang mudah dihubungi