8/17/2019 Formulir Pendaftaran Unitech 2016

1/2

Formulir Pendaftaran Peserta

UNY- NATIONAL INNOVATION TECHNOLOGY (U-NITECH)TAHUN 2016

DATA DIRI PESERTA

1. Ketua

a. Nama Lengkap :

 b. Jenis Kelamin :

c. Tempat/Tgl. Lahir :

d. Alamat :

e. Fakultas/N! :

f. Jurusan/Prodi :

g. No Telp./"P :

h. Alamat #mail :

2. A!!"ta

a. Nama Lengkap :

 b. Jenis Kelamin :

c. Tempat/Tgl. Lahir :

d. Fakultas/N! :

e. Jurusan/Prodi :

a. Nama Lengkap :

 b. Jenis Kelamin :c. Tempat/Tgl. Lahir :

d. Fakultas/N! :

e. Jurusan/Prodi :

8/17/2019 Formulir Pendaftaran Unitech 2016

2/2

DATA DOSEN PE#$I#$ING

IDENTITAS UNIVERSITAS

KETERANGAN KARYA

$engan ini sa%a men%atakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data %ang

sa%a sampaikan adalah benar adan%a serta dapat dipertanggung&a'abkan secara kelembagaan.

Ketua Tim

()))))).)*

 Nama Lengkap dan +elar :

 NP :

Alamat ,umah :

 No Telp./"P :

Alamat #mail :

 Nama -niersitas :

Alamat -niersitas :

Telepon / #mail -niersitas :

0ebsite -niersitas :

1ubtema Pilihan :

Judul Kar%a :