8/17/2019 Formulir Pendaftaran Unitech 2016
1/2
Formulir Pendaftaran Peserta
UNY- NATIONAL INNOVATION TECHNOLOGY (U-NITECH)TAHUN 2016
DATA DIRI PESERTA
1. Ketua
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Alamat :
e. Fakultas/N! :
f. Jurusan/Prodi :
g. No Telp./"P :
h. Alamat #mail :
2. A!!"ta
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Fakultas/N! :
e. Jurusan/Prodi :
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Fakultas/N! :
e. Jurusan/Prodi :
8/17/2019 Formulir Pendaftaran Unitech 2016
2/2
DATA DOSEN PE#$I#$ING
IDENTITAS UNIVERSITAS
KETERANGAN KARYA
$engan ini sa%a men%atakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data %ang
sa%a sampaikan adalah benar adan%a serta dapat dipertanggung&a'abkan secara kelembagaan.
Ketua Tim
()))))).)*
Nama Lengkap dan +elar :
NP :
Alamat ,umah :
No Telp./"P :
Alamat #mail :
Nama -niersitas :
Alamat -niersitas :
Telepon / #mail -niersitas :
0ebsite -niersitas :
1ubtema Pilihan :
Judul Kar%a :