Embed Size (px)
Citation preview
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM DOKTOR
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIANUNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. VETERAN MALANGTelp. : 0341-580106 Faks. : 0341-568917
Website: www.tp.ub.ac.idemail : [email protected]
FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI
PROGRAMPASCASARJANA FTPUniversitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN (S3)1. Nama Lengkap :_______________________________________________________________________2. Tempat & Tanggal Lahir______________________________________: tgl. bln. thn.3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan4. Golongan Darah : A B O AB5. Alamat Rumah :_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ No.Telp.____________________________ No. HP _______________________
6. E-mail :7. Instansi :_______________________________________________________________________8. NIP :_____________________________________9. Pangkat/Golongan :_____________________________________
10. Alamat Instansi :_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________ No.Telp. _______________________
11. Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Th.Lulus IPK
S1S2
12. Karya Ilmiah : Ada (lampirkan)_______ judul Tidak ada13. Program Studi Pilihan : Ilmu Pangan
Teknologi Industri PertanianNomor 14 hanya untuk yang mengambil Program Studi Teknologi Industri Pertanian :
14. Kekhususan/Minat Studi : Teknologi Industri Pertanian Keteknikan Pertanian 15. Kelas Pagi
16. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas BrawijayaBelum Pernah Pernah, pada tahun____________
17. Pemberi Rekomendasi Kelayakan AkademikNama Jabatan Alamat
a.____________________________ __________________________ _____________________________________b.____________________________ __________________________ _____________________________________c.
18. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPSLain-lain, sebutkan_________________________
____________________ - -
_________________________________________________Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai- Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam FL/S3/2017/01
PROGRAMPASCASARJANA FTPUniversitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________2. Program Studi :__________________________________________ 3. Kekhususan Studi :__________________________________________4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun- sebagai kolega selama __________ tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikanHal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,berhasil dengan memuaskancukup cakap untuk mengikuti pendidikanmemerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,bersedia memberikan pertimbangantidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi RekomendasiNama Lengkap :_______________________________________________________________________Jabatan :_______________________________________________________________________Alamat :_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
____________________ - -
_________________________________________________Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
FL/S3/2017/02
PROGRAMPASCASARJANA FTPUniversitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________2. Program Studi :__________________________________________ 3. Kekhususan Studi :__________________________________________4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun- sebagai kolega selama __________ tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikanHal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,berhasil dengan memuaskancukup cakap untuk mengikuti pendidikanmemerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,bersedia memberikan pertimbangantidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi RekomendasiNama Lengkap :_______________________________________________________________________Jabatan :_______________________________________________________________________Alamat :_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
____________________ - -
_________________________________________________Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
FL/S3/2017/03
PROGRAMPASCASARJANA FTPUniversitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)
1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________2. Program Studi :__________________________________________ 3. Kekhususan Studi :__________________________________________4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun
- sebagai bawahan selama __________ tahun- sebagai kolega selama __________ tahun
5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikanHal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan,berhasil dengan memuaskancukup cakap untuk mengikuti pendidikanmemerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar,bersedia memberikan pertimbangantidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas Pemberi RekomendasiNama Lengkap :_______________________________________________________________________Jabatan :_______________________________________________________________________Alamat :_______________________________________________________________________
_____________________________________ No.Telp. _______________________
____________________ - -
_________________________________________________Tanda tangan Pemberi Rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup
FL/S3/2017/04
PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ________________________________________________________NIP :_________________________________________________________Jabatan :_________________________________________________________Instansi :_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Menugaskan kepada :
Nama :_________________________________________________________NIP :_________________________________________________________Jabatan :_________________________________________________________Instansi :_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S3) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
____________________ - -
_________________________________________________
Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitamFL/S3/2017/05
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYAPENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :_________________________________________________________NIP :_________________________________________________________Jabatan :_________________________________________________________Instansi :_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program magister di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik .......... /……….. maka,
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor_____________________________________________
Saya berharap memperoleh beasiswa dari ___________________________________________________
____________________ - -
MenyetujuiPimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pelamar,
_____________________________________ _____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai- Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam FL/S3/2017/06
