FORMULIR PENGAJUAN AKSES SAM ONLINE REPORTING

Kepada Yth. PT SAMUEL ASET MANAJEMEN Menara Imperium, 25th Floor Jalan H.R. Rasuna Said Kav. 1 Jakarta 12980 – Indonesia Dengan hormat, Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (sesuai kartu identitas) : _________________________________________________________________

Nama rekening Reksa Dana : _________________________________________________________________

(diisi oleh nasabah yang memiliki sub rekening)

No. KTP / No. NPWP : ______________________________/______________________________

Tanggal Lahir / No. HP : ______________________________/______________________________

Dengan ini mengajukan akses fasilitas SAM Online Reporting di website www.sam.co.id dengan alamat email yang didaftarkan dan digunakan sebagai user ID adalah sebagai berikut: E-mail : _________________________________________________________________

Dengan ini saya/kami telah membaca, mengerti dan memahami isi Prospektus serta mengerti risiko-risiko berinvestasi di Reksa Dana, dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku. Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja masa datang, harga Unit Penyertaan dapat naik atau turun dan tidak dapat dijamin serta dapat mengakibatkan berkurangnya/hilangnya investasi awal. Saya/kami memahami, dan menyetujui seluruh syarat dan ketentuan dalam SAM Online Reporting dan website www.sam.co.id serta mengerti risiko yang ada, dan tunduk pada ketentuan yang berlaku. Saya/kami setuju untuk menyimpan User ID dan Password, dan tidak akan berbagi User ID dan Password dengan orang lain. Setiap penyalahgunaan USER ID dan Password menjadi tanggung jawab saya/kami sepenuhnya. Saya/kami akan mengirimkan surat tertulis jika dalam suatu saat nanti saya/kami akan bermaksud menganti alamat email yang didaftarkan. Saya/kami menyetujui tidak mereproduksi, mentransmisikan, menyebarkan, menjual, mendistribusikan, mempublikasikan, menyiarkan, menyebarluaskan atau menggunakan untuk tujuan komersial atau tujuan illegal atas segala yang terkait dengan fasilitas SAM Online Reporting tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT SAMUEL ASET MANAJEMEN. Tempat/tanggal,___________________ Hormat saya, ________________________________ Nama : Posisi/Jabatan :