Formulir Pf 201501

1/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2015

PARAMADINA FELLOWSHIP 2015 (“PF 2015”) Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika tinggi.

PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2015

Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.

Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, rata-rata Raport Kelas I, II dan III, minimum 7,60.

Tanggal lahir 1 Januari 1995 dan setelahnya.

Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.

Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.

Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan) dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **

**) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa studi maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik. 2. Tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.20 per semester dengan pencapaian rata-rata 18 SKS per-semester, maka saya

tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik maksimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik. 4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 5. Tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain. 6. Selama menjalanai PF, tidak boleh menerima beasiswa lain. 7. Selama menjalani PF, tidak diijinkan menikah. 8. Selama menjalani PF, tidak diperkenankan untuk mengundurkan diri. 9. Jika poin 6, 7, 8 dilanggar, maka penerima PF harus mengembalikan seluruh biaya studi PF

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2015

Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai

petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat tanggal Jum’at 10 April 2015. Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2015 di bagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada:

Tim Panel Paramadina Fellowship 2015 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97, Mampang Jakarta, 12790

DAFTAR DOKUMEN

(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)

Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna terbaru 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir

pendaftaran). Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah (sekolah asal) atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat

Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat (sekolah asal), (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, dan kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar. Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar).

Essay yang berjudul ’Tekad dan Usahaku dalam Menuntut Ilmu’ dan ’Alasanku Mengikuti Paramadina Fellowship 2015’. Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA). Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta

warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri) Satu (1) copy Kartu Keluarga


FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu 1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________ 2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*

3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* 4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________/_________________________________________ 5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)

Siswa SLTA kelas _____________________________________________________________________________

Lulus SLTA tahun ____________________________________________________________________________

Mahasiswa di_________________________________________________________________________________

Bekerja di ____________________________________________________________________________________

Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan__________________________________________________________

6. Alamat Lengkap: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos __________________________ (Rumah): _________________________(Handphone): _______________________ Email: _________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi) 7. Orang Tua

a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*

Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________

Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________

(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________

b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*

Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________

Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________

(Telp/Fax): _____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________

c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________

(Telp/Fax) : __________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) :

_____________________________________________________________________________________________

Pas Photo Berwarna

3 x 4


8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)

Nama lengkap : ________________________________________________________________________________

Hubungan dengan Anda : _______________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________

Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): _________________________

Nama & alamat tempat kerja : ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos __________________________

(Telp/Fax): ______________________ (Handphone): ___________________ Email: __________________________

Pendapatan wali per-bulan ______________________________________________________________________

9. Keluarga

a. Jumlah anak dalam keluarga : _______________________ Anda anak nomor __________________________

b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran Nama lengkap Tgl/Bln/Thn kelahiran Sekolah/ Pekerjaan

Anak pertama

Anak kedua

Anak ketiga

Anak keempat

Anak kelima

Anak keenam

Anak ketujuh

Anak kedelapan

Anak kesembilan

Anak kesepuluh

10. Riwayat Kesehatan

No. Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat Tahun Keterangan

11. Pendidikan

Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus

SD

SMP

SLTA/SMK

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit

a. Cita-cita Anda : _________________________________________________________________________________

b. Dua mata pelajaran favorit Anda : _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

c. Dua tokoh favorit Anda : _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:

No. Nama organisasi Jenis kegiatan Jabatan Tahun

14. Kegiatan Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)

No. Jenis kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun Keterangan

(dlm/luar negeri/juara ke-)

15. Kegiatan Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP)

No. Jenis olah raga Nama Kejuaraan Tahun Keterangan

(dlm/luar negeri/juara ke-)

16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.)

No. Nama dan bidang tempat kerja Tugas dan tanggung jawab Tahun & Lama bekerja

17. Karya tulis yang pernah dihasilkan (sejak SMP)

No. Bentuk dan judul karya Ilmiah/populer Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll) Tahun


18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)

Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa lain : _______________________

Berbicara

Menulis

Membaca

19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan

karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)

No. Nama kegiatan Tahun Keterangan

Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini:

Tanda Tangan Guru dan Stempel Sekolah:_______________________________Tanggal________________________

20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari

(beri tanda √ pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)

Koran Nasional _______________________________________________________________________________

Koran Daerah _________________________________________________________________________________

Majalah ______________________________________________________________________________________

Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________

Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ______________________________________________________

Internet (rata-rata_____________ jam per hari) ____________________________________________________

21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda √ pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)

Agama _______________________________________________________________________________________

Fiksi Ilmiah ___________________________________________________________________________________

Misteri _______________________________________________________________________________________

Ilmu Pengetahuan Alam ________________________________________________________________________

Sejarah _______________________________________________________________________________________

Politik ________________________________________________________________________________________

Ekonomi _____________________________________________________________________________________

Hobi _________________________________________________________________________________________

Lain-lain _____________________________________________________________________________________


22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?

Ya. Nama Beasiswa ____________________________________________________________________________

Tahun _______________________________________________________________________________________

Tidak

23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2015, apakah Anda bersedia

mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?

Ya

Tidak

24. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ?

Ya, tahun ________________________________________

Memilih program studi_________________________________________________________________________

Tidak Pernah

24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak

diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :

FALSAFAH DAN AGAMA ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL

PSIKOLOGI ILMU KOMUNIKASI

TEKNIK INFORMATIKA DESAIN KOMUNIKASI VISUAL

MANAJEMEN DESAIN PRODUK INDUSTRI

Alasan anda memilih program studi tersebut :

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2015:

Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________


Pernyataan Bermaterai

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran

yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat

perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship

2015.

2. Apabila nantinya saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2015, saya akan mengikuti aturan

dan ketentuan yang berlaku (akademik maupun non akademik).

3. Apabila di kemudian hari saya :

3.1 Mengulang / memperbaiki nilai mata kuliah / perkuliahan, maka saya bersedia membayar biaya

perkuliahan tersebut

3.2 Tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.20 per semester dengan pencapaian rata-rata 18 SKS per-

semester, maka saya tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.

3.3 Tidak dapat menyelesaikan masa studi dalam 4 tahun, maka saya bersedia menanggung biaya

perkuliahan yang tersisa hingga lulus dan tidak berhak menyandang status Paramadina

Fellowship pada saat kelulusan.

3.4 Diberhentikan/mengundurkan diri/menikah selama masa studi, saya bersedia mengembalikan

seluruh biaya beasiswa yang telah dikeluarkan Universitas Paramadina untuk saya.

3.5 Terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika

dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan),

saya bersedia diberhentikan dari mahasiswa Universitas Paramadina, dan saya tidak menerima

dokumen akademik apapun dari Universitas Paramadina.

4. Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan pribadi sebagai penerima Paramadina

Fellowship.

5. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.

6. Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya

dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).

Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap

Materai Rp 6000


ESSAY ’Tekad dan Usahaku Dalam Menuntut Ilmu’ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 500 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)



ESSAY ’Alasanku Mengikuti Paramadina Fellowship 2015’ Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 250 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu

pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.

Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________


SURAT REKOMENDASI GURU (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar. Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2015 : ____________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel

Paramadina Fellowship 2015 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap.

Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar

Pemberi Rekomendasi : ______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): _________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________ Email: ________________________________________________________________________________________________ Nama Sekolah : ______________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________

Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan dan kekurangan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.


Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:


Potensi Akademik

Pengetahuan Umum

Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi

Kepemimpinan

Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang

Kecerdasan Emosional

Inisiatif

Kemandirian

Rasa tanggung jawab

Toleransi terhadap perbedaan

Kemampuan Adaptasi


Kemampuan berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain :.....................................................

Berbicara

Menulis

Membaca

Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,

pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya. Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________


SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak memiliki hubungan keluarga. Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2015 : ____________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel

Paramadina Fellowship 2015 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap.

Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar

Pemberi Rekomendasi : _______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): _________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________ Email: ________________________________________________________________________________________________ Pekerjaan/ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________

Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan dan kekurangan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.


Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:


Potensi Akademik

Pengetahuan Umum

Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi

Kepemimpinan

Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang

Kecerdasan Emosional

Inisiatif

Kemandirian

Rasa tanggung jawab

Toleransi terhadap perbedaan

Kemampuan Adaptasi


Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara

Menulis

Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain : ..............................................................................

Berbicara

Menulis

Membaca

Mampu Cukup Kurang Mampu Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,

pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya. Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________

Documents

Formulir Pf 201501