8/19/2019 formulir PPUN

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppun 1/4

FORMULIR PENDAFTARAN

PEMANTAPAN PERSIAPAN UN & UMPTN

HIGHER LEARNING INTERNATIONAL

=============================================================

Nama Lengkap siswa* : ……………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

enis !elamin : Laki"laki #anita

N$. H% Orang t&a* : ………………………………………………………………

!elas* : ………………………………………………………………

Nama 'ek$lah* : ………………………………………………………………

Alamat 'ek$lah : ………………………………………………………………………………………

Telp 'ek$lah* : ………………………………………………………………

* Wajib diisi

(engan ini sa)a men)et& &i &nt&k menda+tarkan anak sa)a terse,&t diatas &nt&k mengik&ti

pr$gram -%emantapan %ersiapan ian Nasi$nal / 0%TN- dengan ketent&an se,agai ,erik&t:

Kegiatan:

Nama : %emantapan %ersiapan ian Nasi$nal / 0%TN

(&rasi 1 'esi : 23 0enit per sesi

T&t$r : Instr&kt&r ,erpengalaman dan ,erserti4kat

Pembayaran:

5ia)a : Rp. 677.7778" %er siswa

'esi %ertem&an : 37 'esi %ertem&an

Jadwa :

!egiatan dim&lai se ak ,&lan ……………………………………...… 6792 sampai dengan ,&lan …….…………

akarta8 …………………

0en)et& &i

Orang t&a 'iswa

……………………………

JAKARTA OFFICE Jl. Condet Raya No. 18A Balekambang, Jakarta Tim r 1!"!#, Indone$ia %&one ' (#)1* 8#88+ "1#Fa-. (#)1* 8#88+ "#

%h$t$ ; 2

8/19/2019 formulir PPUN

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppun 2/4

N$te : <$rm&lir harap dikem,alikan kepada k$rdinat$r kegiatan

8/19/2019 formulir PPUN

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppun 3/4

============

……………………….

………………………. 6792

……………………...…6792

…………………….

8/19/2019 formulir PPUN

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppun 4/4