FORMULIR RECALL 24 JAMTanggal : 12 April 2013Hari ke : 1 Pewawancara : Desy Hardyanti Nama Responden : MasnawatiTanggal lahir : 31 Desember 1971Berat Badan : 68 kg Tanda Tangan:Tinggi Badan : 153 cm

WaktuMakan

Nama Masakan

Bahan Makanan Z a t G i z i

JenisBanyaknya KH Energi Protein Lemak VitA Vit.B1 Vit.C Fe Cal

URT Gram gram kal gram Gram SI Mg mg mg Mg

Pagi

Snak

Siang

Snak

Malam

Sambusa

Nasi Putih

Sayur bening

Telur goreng

Ikan goreng

Puding

Pisang goreng coklat

Tepung terigu

Ikan Cakalang

Telur Ayam Ras

Minyak Kelapa

sawit

Beras giling

Daun kacang

panjang

Kacang panjang

Telur ayam ras

Minyak kelapa

sawit

Ikan bandeng

Minyak kelapa

sawit

Agar – agar

Kelapa muda,

daging

Pisang kepok

Tepung terigu

Minyak

Coklat batang

2 sdm

½ ptg kcl

1 btr

1 sdm

¾ gls

1 gls

½ gls

1 btr

½ sdm

½ ekor

1 sdm

2 sdm

1 ptg kcl

1 bh

2 sdm

1 sdm

2 sdm

20

25

50

5

100

50

50

50

2,5

100

5

10

15

50

20

5

10

15,46

1,375

0,35

-

77,1

2,9

3,9

0,35

-

-

-

-

2,1

-

15,46

-

6,27

73

49,5

77

45,1

357

17

22

77

22,55

129

45,1

-

10,2

-

73

45,1

47,2

1,78

9,125

6,2

-

8,4

2,05

1,35

6,2

-

20

-

-

0,15

-

1,78

-

0,2

0,26

0,55

5,4

5

1,7

0,2

0,15

5,4

2,5

4,8

5

0,02

0,135

-

0,26

5

2,98

-

-

30,05

-

-

-

-

30,05

-

545,45

-

-

-

-

-

-

3

0,024

0,015

0,06

-

0,20

0,14

0,065

0,006

-

0,05

-

-

0,009

-

0,024

-

0,003

-

-

-

-

-

14,5

10,5

-

-

545,45

-

-

0,6

-

-

-

-

0,24

0,925

1,5

-

1,8

3,1

0,35

1,5

-

0,05

-

0,5

0,15

-

0,24

-

0,28

3,2

59

43

-

13

67

24,5

43

-

20

-

40

1,05

-

3,2

-

6,3

TOTAL ASUPAN 125,265 1089,75 57,235 39,355 608,55 0,596 571,05 10,635 323,25

KEBUTUHAN 257,38 1372,7 34,31 22,87 500 1,0 75 26 800

Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR RECALL 24 JAMTanggal : 14 April 2013Hari ke : 2 Pewawancara : Desy Hardyanti Nama Responden : MasnawatiTanggal lahir : 31 Desember 1971Berat Badan : 68 kg Tanda Tangan:Tinggi Badan : 153 cm

WaktuMakan

Nama MasakanBahan Makanan Z a t G i z i

JenisBanyaknya KH Energi Protein Lemak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal

URT Gram gram Kal gram Gram SI Mg mg mg Mg

Pagi

Snak

Wortel goreng

Es buah

Wortel

Tepung terigu

Minyak

Agar – agar

Pepaya

½ gls

2 sdm

½ sdm

2 sdm

1 ptg kcl

50

20

2,5

10

100

4,65

15,46

-

-

12,2

21

73

22,55

-

46

0,6

1,78

-

-

0,5

0,15

0,26

2,5

0,02

-

6000

-

-

-

-

0,03

0,024

-

-

0,04

3

-

-

-

78

0,4

0,24

-

0,5

1,7

19,5

3,2

-

40

23

Siang

Snak

Malam

Nasi putih

Ayam goreng

Sayur sup

Acar

Pallu butung

Nasi Pecel

Nangka

Susu

Sirup

Beras giling

Ayam, dada

Minyak

Bihun

Wortel

Kentang

Ketimun

Wortel

Pisang Kepok

Tepung terigu

Sirup

Gula pasir

Beras giling

Kacang tanah goreng

Gula merah

Daun kangkung

Kacang panjang

Taoge kacang ijo

1 bj sdg

1 sdm

1 sdm

¾ gls

1 ptg kcl

½ sdm

½ gls

½ gls

½ bh bsr

½ gls

½ gls

1 bh

2 sdm

1 sdm

1 sdt

¾ gls

4 sdm

2 sdm

½ gls

½ gls

¾ gls

15

10

8

100

50

2,5

50

50

52

50

50

50

20

8

2,5

100

70

10

50

50

25

4,14

5,5

4,4

77,1

-

-

41,05

4,65

9,932

1,35

4,65

-

15,46

4,4

2,35

77,1

17,85

9,5

2,7

3,9

1,025

15,9

33,6

17,04

357

151

22,55

180

21

43,16

6

21

-

73

17,04

9,1

357

394,8

36,8

14,5

22

5,75

0,18

0,82

-

8,4

9,1

-

2,35

0,6

-

0,35

0,6

-

1,78

-

-

8,4

17,85

-

1,5

1,35

0,725

0,045

1

-

1,7

12,5

2,5

0,05

0,15

0,052

0,05

0,15

-

0,26

-

-

1,7

31,08

-

0,15

0,15

0,05

-

15,5

-

-

121,6

-

-

6000

-

-

6000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2,5

0,0105

0,005

-

0,20

0,04

-

-

0,03

0,0572

0,015

0,03

-

0,024

-

-

0,20

-

-

0,035

0,065

0,0175

1,05

0,1

-

-

-

-

-

3

8,84

4

3

-

-

-

-

-

-

-

16

10,5

3,75

0,135

0,02

-

1,8

0,75

-

0,9

0,4

0,52

0,15

0,4

-

0,24

-

0,0025

1,8

-

0,3

1,25

0,35

0,2

3

27,5

-

13

7

-

3

19,5

5,72

5

19,5

-

3,2

-

0,125

13

74,2

7,5

36,5

24,5

7,25

TOTAL ASUPAN 319,367 1960,79 56,885 54,517 18139,6 0,8232 131,24 12,0575 355,195

KEBUTUHAN 257,38 1372,7 34,31 22,87 500 1,0 75 26 800

% KEBUTUHAN 124,08 144,48 165,79 249,17 3627,92 82,32 174,98 46,37 44,39

Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR FOOD WEIGHINGHari / Tanggal : 16 April 2013Nama Responden : EnnikasariNama Pengukur : Firda SariNama Pencatat : Desy Hardyanti

WaktuMakan

MenuMetode Masak

Banyaknya Zat Gizi

Berat Penyajian

Berat Sisa Berat Dikonsumsi KH Energi Protein Lemak Vit.A Vit.B1 Vit.C Fe Cal

gram gram gram gram kkal gram gram SI mg mg mg mg

09.05

Nasi putihPerkedel JagungAyam bumbuSoupDonatJeruk

di kukusdi gorengdi tumis

di masakdi goreng

3006090

210100135

402060

11060

100

2604030

1004035

105,5615,850,21

122,63,92

462,889,4673,827

142,815,75

5,462,08411,37

1,33,76

0,315

1,822,126

2,72

4,160,07

--6

243,64-

66,5

0,0520,02640,048

0,1-

0,028

-0,42

-0,2-

17,15

1,30,4182,251,8--

343,28

27168

-11,55

TOTAL ASUPAN 149,14 811,61 24,289 12,876 316,14 0,2544 17,77 5,768 252,83

KEBUTUHAN 329,17 1755,6 43,89 29,26 600 1,2 90 13 800

% KEBUTUHAN 45,30 46,22 55,34 44,00 52,69 21,2 19,74 44,36 31,60