LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN Foto 3x4 (Berwarna) NAMA LENGKAP : FRITA DWI LUHURIA KOTA LAHIR : BANGKINANG TANGGAL LAHIR : 12 DESEMBER 1989 E-MAIL : FRITADWILUHURIA@YAHOO.COM No. HP : 081267778777 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS ANDALAS LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS ANDALAS TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 JUNI 2013 / 20:19:35 LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN Foto 3x4 (Berwarna) NAMA LENGKAP : FRITA DWI LUHURIA KOTA LAHIR : BANGKINANG TANGGAL LAHIR : 12 DESEMBER 1989 E-MAIL : FRITADWILUHURIA@YAHOO.COM No. HP : 081267778777 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS ANDALAS LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS ANDALAS TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 JUNI 2013 / 20:19:35 YANG HARUS DIPERHATIKAN ! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO UKDI AIPKI Wilayah: sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO UKDI (alamat pe ngiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Ket erangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran biaya Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 250.00 0,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat s emua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikir imkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO UKDI XXV", sudut k iri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

PILIHAN LOKASI TO UKDI WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI 1. Universitas Syiah Kuala Wilayah 1 UNIVERSITAS SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAND Jl. Perintis Kemerdekaan No. 52 2. Universitas Methodist Indonesia ANDALAS Padang - Sumatera Barat (25127) 3. Universitas Sumatera Utara 4. Universitas Andalas Telp: 0751-31746 Fax : 0751-32838 5. Universitas Baiturrahmah Email: to_ukdi_wil1@yahoo.co.id 6. Universitas Sriwijaya CBT Koordinator: Dr. Iskandar Syarief / 0813634793907. Universitas Abulyatama CP: Nilam / 0853742 53340 8. Universitas Katolik Atmajaya 9. Universitas Kristen Krida Wacana 10. Universitas Indonesia 11. Universitas Yarsi 12. Universitas Tarumanegara 13. Universitas Kristen Indonesia Wilayah 2 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA SEKRETARIAT TO UKDI FK UKI Jl. Mayjen Sutoyo No.2 Jakarta 13630 Telp : 021-29362033, 29362032,29362034 Ext : 2441/2454/2462 Email: to_ukdi_wil2@yahoo.co.id CBT Koordinator: Dr. Bernadetta / 081385392124 CP : Citra / 081381903040 14. Universitas Jenderal Achmad Yani 15. Universitas Pelita Harapan 16. Universitas Lampung 17. Universitas Malahayati Wilayah 3 UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNJANI Jl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box 148 Jawa Barat Telp: 022-6657187 Fax : 022-6631591 Email: to_ukdi_wil3@yahoo.co.id CBT Koordinator: Dr. Welly Ratwita / 082117811700 CP: Hamdan / 081322809862 18. Universitas Gadjah Mada 19. Universitas Diponegoro 20. Universitas Islam Sultan Agung 21. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 22. Universitas Sebelas Maret

23. Universitas Lambung Mangkurat Wilayah 4 UNIVERSITAS UNIVERSITAS GADJAH MADA SEKRETARIAT TO UKDI FK UGM Jl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta Telp: 0274-560300 Fax : 0274-581876, 548846 Email: to_ukdi_wil4@yahoo.co.id CBT Koordinator: Dr. Setyo Purwono / 08562881671 CP: Agus Sudarwinto / 085643109341 24. Universitas Brawijaya 25. Universitas Muhammadiyah Malang 26. Universitas Airlangga 27. Universitas Wijaya Kusuma 28. Universitas Hang Tuah 29. Universitas Udayana Wilayah 5 UNIVERSITAS AIRLANGGA SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAIR Jl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya Jawa Timur (60131) Telp: 031-5020251 Fax : 031-5022472 Email: to_ukdi_wil5@yahoo.co.id CBT Koordinator: Dr. Haryanto Alim / 08121631228

PILIHAN LOKASI TO UKDI WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI 30. Universitas Sam Ratulangi 31. Universitas Hasanuddin 32. Universitas Cendrawasih Wilayah 6 UNIVERSITAS HASANUDDIN SEKRETARIAT TO UKDI FK UNHAS Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10 Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar - Sulawesi Selatan Telp: 0411-586010 Fax : 0411-5586297 Email: to_ukdi_wil6@yahoo.co.id CBT Koordinator: Dr. Irwin Aras / 08124262546 CP: Harniati Hamid / 081342449304 CATATAN: Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (Satu) minggu sebelum pelaks anaan ujian. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peser ta, disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mend aftar di lokasi tersebut.

FORMULIR TO FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT Data Pribadi Nama Lengkap : Frita Dwi Luhuria Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1401015212890001 Negara Lahir : Indonesia Provinsi Lahir : Riau Kota Lahir : Bangkinang Tanggal Lahir : 12 Desember 1989 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Rumah Jalan : Jl. Datuk Tabano No. 164 A Provinsi : Riau Kabupaten / Kota : Kab. Kampar Kecamatan : Bangkinang Kelurahan : Bangkinang RT : 002 RW : 004 Kode Pos : 28411 Alamat Korespondensi Jalan : Jl. Datuk Tabano No. 164 A Provinsi : Riau Kabupaten / Kota : Kab. Kampar Kecamatan : Bangkinang Kelurahan : Bangkinang RT : 002 RW : 004 Kode Pos : 28411 Keterangan Tempat Kerja / Kantor Nama Instansi : Jalan : Provinsi : Kabupaten / Kota : Status Kepegawaian : Nomor Telepon / Fax / E-Mail No. HP : 081267778777 Telepon Rumah : Telepon Kantor : Faksimil : E-mail : fritadwiluhuria@yahoo.com Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal : Universitas Andalas

Ijazah Jenis : Dokter Nomor Ijazah : 79679/0122/F.19/S1/2011 Tanggal Ijazah : 10 September 2011 Biaya UKDI Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Juni 2013 dengan no. virtual account 98800889-06490035 Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia Uji Kompentesi ke-: Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Andalas Tanggal Uji Kompetensi : 13 Juli 2013 MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR 12 Juni 2013 Yang membuat pernyataan ( Frita Dwi Luhuria ) Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI Data dari Kolegium a. Kompetensi ________________________________________________________________ b. Nomor Sertifikat ____________________________________________________________ ____ c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________ Petugas Kolegium (...................................)