59
"&%&$ %# $% #"& !$ !!# $$' %% !#&#& $! #% %& ( $ %# $% #"& !$ -615*)6/ ) *)0>) ,)4)5 9)6/3) 5-616/3);3)6 5<;< 8-4)?)6)6 3-:-0);)6 8-94< 5-62)516 )3:-:1*141;): 7*); ?)6/ )5)6 *-930):1); *-95<;< ,)6 ;-92)6/3)< ,)4)5 2-61: ,)6 2<54)0 ?)6/ +<3<8 * *)0>) ,)4)5 9)6/3) 8-4)3:)6))6 )516)6 -:-0);)6 ):176)4 8-94< ,1:<:<6 ,).;)9 7*); ,)4)5 *-6;<3 795<4)91<5 ):176)4 + *)0>) *-9,):)93)6 8-9;15*)6/)6 :-*)/)15)6) ,15)3:<, ,)4)5 0<9<. ) ,)6 0<9<. * 8-94< 5-6-;)83)6 -8<;<:)6 -6;-91 -:-0);)6 ;-6;)6/ 795<4)91<5 ):176)4 -6/16/); &6,)6/&6,)6/ 7579 %)0<6 ;-6;)6/ ":137;97813) -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) %)0<6 7579 %)5*)0)6 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) 7579 &6,)6/&6,)6/ 7579 %)0<6 ;-6;)6/ $1:;-5 )516)6 $7:1)4 ):176)4 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) %)0<6 7579 %)5*)0)6 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) 7579 &6,)6/&6,)6/ 7579 %)0<6 ;-6;)6/ )937;13) -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) %)0<6 7579 %)5*)0)6 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) 7579 &6,)6/&6,)6/ 7579 %)0<6 ;-6;)6/ -:-0);)6 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) %)0<6 7579 %)5*)0)6 -5*)9)6 -/)9) #-8<*413 6,76-:1) 7579 &6,)6/&6,)6/

FORNAS BPJS

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Obat-obat yang ditanggung BPJS

Citation preview

Page 1: FORNAS BPJS

��"&%&$� ��� %�#����$���%� �#�"&������ �! �$�� !�!# ����� ��$�$��'������

%� %� �

�!#�&��#�&�� �$�! ��

�� �� �#����%�%&�� �(� ��������$�

�� %�#����$���%� �#�"&������ �! �$���

�-615*)6/ � )� *)0>)�,)4)5�9)6/3)�5-616/3);3)6�5<;<�8-4)?)6)63-:-0);)6� 8-94<� 5-62)516� )3:-:1*141;):� 7*);� ?)6/)5)6��*-930):1);��*-95<;<��,)6 ;-92)6/3)<�,)4)52-61: ,)6 2<54)0�?)6/�+<3<8�

*� *)0>)� ,)4)5� 9)6/3)� 8-4)3:)6))6 �)516)6�-:-0);)6� ):176)4� ��� � 8-94<� ,1:<:<6� ,).;)9 7*);,)4)5�*-6;<3��795<4)91<5� ):176)4�

+� *)0>)� *-9,):)93)6� 8-9;15*)6/)6� :-*)/)15)6),15)3:<,� ,)4)5� 0<9<.� )� ,)6� 0<9<.� *�� 8-94<5-6-;)83)6� �-8<;<:)6� �-6;-91� �-:-0);)6� ;-6;)6/�795<4)91<5� ):176)4�

�-6/16/); � � &6,)6/�&6,)6/� 7579� � %)0<6� ���� ;-6;)6/":137;97813)� ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1)%)0<6����� 7579����%)5*)0)6��-5*)9)6� -/)9)#-8<*413��6,76-:1)� 7579������

� &6,)6/�&6,)6/� 7579� ��� %)0<6� ���� ;-6;)6/$1:;-5� �)516)6� $7:1)4� ):176)4� ��-5*)9)6� -/)9)#-8<*413� �6,76-:1)� %)0<6� ���� 7579� ��%)5*)0)6� �-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1) 7579��� ���

�� &6,)6/�&6,)6/� 7579� � � %)0<6� ���� ;-6;)6/ )937;13)� ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1)%)0<6� ���� 7579� ���� %)5*)0)6� �-5*)9)6 -/)9)�#-8<*413��6,76-:1)� 7579� ����

�� &6,)6/�&6,)6/� 7579� ��� %)0<6� ���� ;-6;)6/�-:-0);)6� ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1)%)0<6� ���� 7579� ���� %)5*)0)6� �-5*)9)6 -/)9)�#-8<*413��6,76-:1)� 7579� �����

� &6,)6/�&6,)6/

Page 2: FORNAS BPJS

� &6,)6/�&6,)6/� 7579� ��� %)0<6� ���� ;-6;)6/#<5)0� $)31;� ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1)%)0<6� ���� 7579 ��� %)5*)0)6� �-5*)9)6 -/)9)�#-8<*413��6,76-:1)� 7579� ����

�� &6,)6/�&6,)6/� 7579 �� %)0<6� �� ;-6;)6/�),)6 "-6?-4-6//)9) �)516)6 $7:1)4 ��-5*)9)6 -/)9)�#-8<*413� �6,76-:1)� %)0<6� �� 7579� ��%)5*)0)6� �-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413� �6,76-:1) 7579� ���

�� "-9);<9)6� "9-:1,-6 7579� �� %)0<6� ��� ;-6;)6/�-,<,<3)6�� %</):�� ,)6� �<6/:1� �-5-6;-91)6� -/)9):-9;)�$<:<6)6�!9/)61:):1��%</):��,)6��<6/:1��:-476�� �-5-6;-91)6� -/)9)� :-*)/)15)6)� ;-4)0� *-*-9)8)3)41� ,1<*)0� ;-9)3019� ,-6/)6� "-9);<9)6� "9-:1,-6 7579� �� %)0<6� �� ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413�6,76-:1)�%)0<6��� 7579����

�� "-9);<9)6� "9-:1,-6 7579 %)0<6 ��� ;-6;)6/�)516)6� �-:-0);)6 ��-5*)9)6� -/)9)� #-8<*413�6,76-:1)�%)0<6��� 7579 ���

�� �-8<;<:)6� �-6;-91� �-:-0);)6� 7579����-63-:�$���������� ;-6;)6/� �-*12)3)6� !*); ):176)4�

�� "-9);<9)6� �-6;-91� �-:-0);)6� 7579��������-63-:���������� ;-6;)6/� �->)21*)6�-6//<6)3)6� !*);� �-6-913� ,1� �):141;):� "-4)?)6)6�-:-0);)6�"-5-916;)0�

� "-9);<9)6� �-6;-91� �-:-0);)6� 7579����-63-:�"-9�'������� ;-6;)6/�!9/)61:):1�,)6%);)� �-92)� �-5-6;-91)6� �-:-0);)6� ��-91;)� -/)9)#-8<*413� �6,76-:1)� %)0<6� ��� 7579� � �:-*)/)15)6)�;-4)0�,1<*)0�,-6/)6�"-9);<9)6��-6;-91�-:-0);)6� 7579� � � ;)0<6� ��� ��-91;)� -/)9)#-8<*413��6,76-:1)�%)0<6���� 7579 ����

� �-8<;<:)6� �-6;-91� �-:-0);)6� 7579����-63-:�$�������� ;-6;)6/� �795<4)91<5"97/9)5��)516)6��-:-0);)6��):?)9)3);�

���-8<;<:)6��

� � �

Page 3: FORNAS BPJS

�� �-8<;<:)6� �-6;-91� �-:-0);)6 7579���-63-:�$��'����� ;-6;)6/� �751;-� ):176)4"-6?<:<6)6 �795<4)91<5� ):176)4 ���

���&%&$�� �

�-6-;)83)6 � ��"&%&$� � �� %�#�� ��$���%� � %� %� ��!#�&��#�&�� �$�! ���

��$�%& � �795<4)91<5� ):176)4� :-*)/)15)6) ;-9+)6;<5� ,)4)5�)5819)6 ?)6/ 5-9<8)3)6�*)/1)6�;1,)3�;-981:)03)6�,)91�-8<;<:)6��-6;-91�161�

���&� � �795<4)91<5� ):176)4� :-*)/)15)6) ,15)3:<,� ,)4)5�13;<5� �-:);< 5-9<8)3)6 ,).;)9� 7*);� ;-981410� ?)6/,1*<;<03)6� ,)6� 0)9<:� ;-9:-,1)� ,1� .):141;): 8-4)?)6)63-:-0);)6 :-*)/)1� )+<)6� ,)4)5 8-4)3:)6))6� �)516)6�-:-0);)6� ):176)4���� ��

��%��� � �)4)5�0)4 7*); ?)6/�,1*<;<03)6�;1,)3�;-9+)6;<5�,)4)5�795<4)91<5� ):176)4��,)8);�,1/<6)3)6�7*);�4)16�:-+)9);-9*);):� *-9,):)93)6� 8-9:-;<2<)6� 3751;-� 5-,13 ,)6�-8)4)��19-3;<9�#<5)0�$)31;�:-;-58);�

����"�% � "-6)5*)0)6� ,)6�);)<� 8-6/<9)6/)6 ,).;)9� 7*);� ?)6/;-9+)6;<5�,)4)5��795<4)91<5� ):176)4 ,1;-;)83)6�74-0�-6;-91� �-:-0);)6� :-;-4)0� 5-6,)8);� 9-375-6,):1� ,)91�751;-� ):176)4 �795<4)91<5� ):176)4�

������ � "-5*16))6� ,)6� 8-6/)>):)6� );):� 8-4)3:)6))6�-8<;<:)6� �-6;-91� 161� ,14)3:)6)3)6� 74-0 �-5-6;-91)6�-:-0);)6�� �"�$��-:-0);)6�� �16):� �-:-0);)6� "97=16:1�,)6� �16):� �-:-0);)6� �)*<8);-6��7;)� :-:<)1� ,-6/)6;</):�,)6�.<6/:1�5):16/�5):16/�

��� �� � �-8<;<:)6 �-6;-91 161� 5<4)1� *-94)3< 8),) ;)6//)4,1;-;)83)6�

�1;-;)83)6��,1���)3)9;)8),)�;)6//)4 ��$-8;-5*-9���

�� %�#����$���%� #�"&������ �! �$���

;;,

��$������!�

� � �

Page 4: FORNAS BPJS

�����

&�'*#+�(

%�*.-.,�(�'�(-�+#�%�,�"�-�(

()')+�����'�(%�,�,%�#1��� �

-�(-�(!

)+'.&�+#.'�(�,#)(�&

-%� -%�� -%��

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �G45����@:

@BE9<A�"�?

)+'.&�+#.'�(�,#)(�&

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

��(�&!�,#%���(-#*#+�-#%���(-##( &�'�,#�()(�,-�+)#����(-#*#+�#

��(�&!�,#%�(�+%)-#%

98AG4A<?

<A=���"4AL4�HAGH>�AL8E<�F874A:�;<A::4�58E4G�L4A:�G<74>�E8FCBA

78A:4A�BC<B<7�?4<AAL4�74A�;4EHF�7<58E<>4A�B?8;�G<@�@87<F�L4A:

74C4G�@8?4>H>4A�E8FHF<G4F<

C4G6;���.AGH>�AL8E<�C474�C4F<8A�>4A>8E�L4A:�G<74>�G8E4G4F<

78A:4A�4A4?:8G<>��BC<B<7�-8E4C<�;4EHF�7<@H?4<�74E<�ABA�BC<B<7

G8E?85<;�74;H?H�=<>4�@8@HA:><A>4A

<A=������@:�@&��<I�

C4G6;� ����@6:�=4@

C4G6;����@6:�=4@

C4G6;����@6:�=4@

>B78<A

G45� ��@:

� � � �

� �

� �

� �

� �

� �

� � �

� � � �

G45����@:

@BE9<A�"�?

"4AL4�HAGH>�C8@4>4<4A�C474�G<A74>4A�4A8FG8F<�4G4H�C8E4J4G4A

7<�+H@4;�,4><G�74A�HAGH>�@8A:4G4F<�AL8E<�>4A>8E�L4A:�G<74>

E8FCBA�G8E;474C�4A4?:8G<>�ABA�A4E>BG<>�4G4H�AL8E<�C474

F8E4A:4A�=4AGHA:

4F4@�@898A4@4G

G45� ��@:

G45�,+� ��@:

G45�,+� ���@:

<A=� ��@:�@&��<@�F>�<I�

C8G<7<A

<A=�����@:�@&��<@�F>�<I�

>4CF�����@:

>4CF�����@:

"4AL4�HAGH>�G<A74>4A�4A8FG8F<�L4A:�7<58E<>4A�7B>G8E

4A8FG8F<

"4AL4�HAGH>�G<A74>4A�4A8G8F<�74A�AL8E<�F874A:�;<A::4

58E4G�C474�C4F<8A�L4A:�7<E4J4G�7<�+H@4;�,4><G

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�AL8E<�>4A>8E

FH98AG4A<?

<A=����@6:�@&���<I�

���(�&!�,#%�()(�(�+%)-#%

Page 5: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

� �

� �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� �

<5HCEB98A

G45�����@:

G45������@:

A4GE<H@�7<>?B98A4>

G45����@:

F<E� ���@:���@&

F<E�����@:���@&

>8GBCEB98A

FHC� ���@:

.AGH>�AL8E<�F874A:�F4@C4<�58E4G�C474�C4F<8A�L4A:�G<74>

74C4G�@8A::HA4>4A�4A4?:8G<>�F864E4�BE4?

*8@58E<4A�@4>F<@4?���;4E<

G45����@:

C4E4F8G4@B?

G45�����@:

F<E� ���@:���@&

GGF����@:�����@&

>8GBEB?4>

<A=����@:�@&

.AGH>�AL8E<�F874A:�F4@C4<�58E4G�HAGH>�C4F<8A�L4A:�G<74>

74C4G�@8A::HA4>4A�4A4?:8G<>�F864E4�BE4?

*8@58E<4A�@4>F<@4?���;4E<

7E<CF��<A9HF�� ����@:� ���@&

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�#�.�L4A:�@8@8E?H>4A�4AG<C<E8G<>

58E>8?4A=HG4A

GE4@47B?�

� �

� � �

� � � �

� �

� � �

� �

� �

-<74>�HAGH>�AL8E<�4>HG

>B?><F<A

G45�����@6:

CEB58A8F<7

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�#�.�L4A:�@8@8E?H>4A�4AG<C<E8G<>

58E>8?4A=HG4A

GE4@47B?

<A=����@:�@&

"4AL4�HAGH>�AL8E<�F874A:�F4@C4<�58E4G�C4F64�BC8E4F<�L4A:

G<74>�74C4G�@8A::HA4>4A�4A4?:8F<>�BE4?

���(-#*#+�#

4?BCHE<AB?

G45�����@:

���(�,-�-#%

� ��(�,-�-#%�&)%�&

5HC<I4>4<A

<A=����@:�@&���CI�

G45� ���@:

G45�����@:

5HC<I4>4<A # �14

%;HFHF�HAGH>�4A4?:8F<4�FC<A4?

<A=���@:�@&��"�?����:?H>BF4���

Page 6: FORNAS BPJS

����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� �

� �

� � �

� � � �

� �

� � �

� �

� �

<A=�����<A9<?GE�CI�

<A=������:?H>BF4��78>FGEBF4�����

F8IB9?HE4A

:8?���

F8@CEBG� ��

����(�,-�-#%�.'.'�74A�)%,#!�(

;4?BG4A

8G<?�>?BE<74

F8@CEBG� ���@&

?<7B>4<A

<A=� ����<A9?GE�

<A=� ����<I�5B?HF�

<;

<FB9?HE4A

<;

>8G4@<A

<A=����@:�@&����<I�

<A=� ���@:�@&���<I�

64<E4A�<;�����@&

G<BC8AG4?

F8E5�<A=�����@:�4@C��<I�5B?HF�

A<GEB:8A�B>F<74

<;��:4F�7?@�G45HA:

B>F<:8A

<;��:4F�7?@�G45HA:

CEBCB9B?

� �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

G<BC8AG4?

F8E5�<A=�����@:�4@C��<I�5B?HF�

F8E5�<A=� ����@:�4@C���<I�

���)��-�HAGH>�*+),��.+�*+��)*�+�-#

4GEBC<A

G45�����@:

<A=�������@:�@&���<I�<@�F>�

7<4M8C4@

<A=���@:�@&��<I�<@�

@<74MB?4@

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�CE8�@87<>4F<�F858?H@�<A7H>F<�4A8FG8F<

74A�EH@4G4A�F8?4@4�4A8FG8F<�H@H@

<A=� �@:�@&��<I�

�BF<F�EH@4G4A��� �@:�=4@�����@:�;4E<�

<A=���@:�@&��<I�

�BF<F�CE8�@87<>4F<��������@:��;4AL4� K�C8@58E<4A�

���(-#�&�+!#�74A�)��-�HAGH>��(� #&�%,#,

78>F4@8G4FBA

<A=���@:�@&���<I�<@�

7<98A;<7E4@<A

<A=�� ��@:�@&��<I�<@�

Page 7: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� � � �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

8C<A89E<A��47E8A4?<A�

<A=���� ���<I�F>�<@�

;<7EB>BEG<FBA

<A=� ���@:�I<4?

>?BE98A<E4@<A

G45���@:

?BE4G47<A

G45� ��@:

F8G<E<M<A

G45� ��@:

F<E���@:���@&

���(-#�)-�74A�)��-�&�#(�HAGH>�%�+��.(�(

� �%".,.,

4GEBC<A

<A=������@:�@&

8987E<A

<A=����@:�@&

>4?F<H@�:?H>BA4G

<A=� ���@:�@&

A4?B>FBA

"4AL4�HAGH>�@8A:4G4F<�78CE8F<�C8EA4C4F4A�4><54G�@BE9<A�4G4H

BC<B<7

<A=�����@:�@&

A4GE<H@�5<>4E5BA4G

G45�����@:

<A=�������<I�

� � �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � � �

A4GE<H@�5<>4E5BA4G

G45�����@:

<A=�������<I�

�$"#��' -/�( �$�$) �

A4GE<H@�G<BFH?94G

<A=�������<I�

A8BFG<:@<A

<A=�����@:�@&��@8G<?FH?94G�

CEBG4@<A�FH?94G

<A=� ��@:�@&��<@�

���.'.'

>4E5B�47FBE58A

G45�����:

@4:A8F<H@�FH?94G

F8E5��>G:����:

���(-#�*#&�*,#���(-#%)(/.&,#

7<4M8C4@

<A=���@:�@&���<I�

"4AL4�HAGH>�<I

?4E�E8>G4?���@:�����@&

?4E�E8>G4?� ��@:�����@&

Page 8: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � � �

4 ���@:

5 ���@:

6 ����@:

� � �

� � � �

98A<GB<A�(4

>4CF����@:

>4CF� ���@:

<A=� ���@:���@&

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�FG4GHF�>BAIH?F<IHF

<A=����@:�@&

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�FG4GHF�>BAIH?F<IHF

98AB54E5<G4?

G45����@:

G45� ���@:

<A=����@:�@&

>4E54@4M8C<A

G45�����@:

F<E� ���@:���@&

>B@5<A4F<��

?8IB7BC4

>4E5<7BC4

8AG8>4CBA

G45

@4:A8F<H@�FH?94G

"4AL4�HAGH>�>8=4A:�C474�CE88>?4@CF<4�74A�8>?4@CF<4�-<74>

7<:HA4>4A�HAGH>�>8=4A:�?4<AAL4

<A=����

<A=����

I4?CEB4G

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�8C<?8CF<�H@H@ �" ) -�'� +$' +.4��

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

I4?CEB4G

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�8C<?8CF<�H@H@ �" ) -�'� +$' +.4��

G45�F4?�����@:

G45�F4?�����@:

G45�,+�����@:

G45�,+�����@:

F<E�����@:���@&

���(-##( �%,#

� ��(-�&'#(-#%

� ��AG8?@<AG<>�#AG8FG<A4?

4?58A74MB?

G45�����@:

FHFC�����@:���@&

@858A74MB?

G45� ���@:

G45�����@:

F<E����@:�@&

C<E4AG8?�C4@B4G

G45 .�*- � � ���@:

G45 .�*- � �����@:

G45�����@:

FHFC� ���@:���@&

Page 9: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � �

� � �

� �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

CE4M<>H4AG8?

G45 .�*- � �����@:

G45 .�*- � �����@:

� ���AG<9<?4E<4

7<8G<?>4E54@4M<A

G45� ���@:

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�<5H�;4@<?�74A�@8ALHFH<

� ���AG<F<FGBFB@<4F<F

CE4M<>H4AG8?

"4AL4�HAGH>�748E4;�,H?4J8F<�-8A:4;

%;HFHF�7<�%4?<@4AG4A�,8?4G4A�HAGH>�C8A:B54G4A ��.�$*'*+.$.

�0.&$�

G45�����@:

����(-#��%-�+#

�� ��8G4�?4>G4@

4@B>F<F<?<A

G45�����@:

G45�����@:

F<E�>8E<A:� ���@:���@&

F<E�9BEG8�����@:���@&

4@C<F<?<A

F8E5�<A=�����@:�I<4?

F8E5�<A=�� ����@:�I<4?

58AM4G<A�C8A<F<?<A

<A=� ���=HG4�.#�@&���<@�

<A=������=HG4�.#�@&��<@�

98AB>F<@8G<?�C8A<F<?<A��C8A<F<?<A�/�

� � �

� � � �

� �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� �

<A=� ���=HG4�.#�@&���<@�

<A=������=HG4�.#�@&��<@�

98AB>F<@8G<?�C8A<F<?<A��C8A<F<?<A�/�

G45� ���@:

G45�����@:

G45�����@:

CEB>4<A�58AM<?C8A<F<?<A

F8E5�<A=� �=HG4�.#�I<4?��<@�

F8E5�<A=���=HG4�.#�I<4?��<@�

F8947EB>F<?

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�E4J4G�<A4C�L4A:�F858?H@AL4�@8A74C4G>4A

4AG<5<BG<>�C4E8AG8E4?

>4CF�����@:

>4CF�G45�����@:

F<E�>8E<A:� ���@:���@&

F<E�>8E<A:�����@:���@&

F894?8>F<A

>4CF�����@:

>4CF�����@:

F894MB?<A

F8E5�<A=� �:�I<4?

�<:HA4>4A�C474�CEB9<?4>F<F�5874;�HAGH>�@8A68:4;

G8E=47<AL4�<A98>F<�?H>4�BC8E4F<

Page 10: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� � �

� �

� � �

� �

� �

� �

F898C<@

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH> ! �-$' �) 0/-*+ )$��

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

F89<>F<@

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�E4J4G�<A4C�L4A:�F858?H@AL4�@8A74C4G>4A

4AG<5<BG<>�C4E8AG8E4?�74A�C8A::HA44AAL4�5B?8;�7<?4A=HG>4A�7<

EH@4;

G45� ���@:

F<E� ���@:���@&

F89BG4>F<@

<A=�����@:�I<4?

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

F89CB7B>F<@�CEB>F8G<?

G45�F4?� ���@:

F89BC8E4MBA

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�@8A:4G4F<�<A98>F<�C4F<8A�L4A:

@8A:4?4@<�C8AHEHA4A�9HA:F<�:<A=4?

F89G4M<7<@

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

-8E4C<�?<A<�>8G<:4�F87<44A�<A=8>F<�<A9HF

�<58E<>4A�>8C474�C4F<8A�L4A:�G8?4;�E8F<FG8A�78A:4A

4AG<5<BG<>4�?4<A��7<5H>G<>4A�78A:4A�;4F<?�E8F<FG8AF<�G8FG�

F89GE<4>FBA �

� �

� �

� � �

� � �

� �

� � � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � � �

�<58E<>4A�>8C474�C4F<8A�L4A:�G8?4;�E8F<FG8A�78A:4A

4AG<5<BG<>4�?4<A��7<5H>G<>4A�78A:4A�;4F<?�E8F<FG8AF<�G8FG�

F89GE<4>FBA

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

F89HEB>F<@

G45�����@:

G45�F4?�����@:

F8E5�<A=�����@:�I<4?

"4AL4�HAGH>�CEB9<?4>F<F�5874;�457B@8A��GBE4>F����-�$��

4G4H )*)���-�$�� �

�����AG<54>G8E<�&4<A

��� �-8GE4F<>?<A

7B>F<F<>?<A

>4CF����@:

"4AL4�HAGH>�C8A::HA44A�C474�@4G4�74A�>H?<G

>4CF� ���@:

B>F<G8GE4F<>?<A�"�?

<A=����@:�@&��<@�

<A=�����@:���@&��<@�

<A=�����@:�@&

G8GE4F<>?<A

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�4A4>�HF<4�����G4;HA

>4CF�����@:

>4CF�����@:

Page 11: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � � �

� � �

4 ����@:

5 ���@:

� � �

4 ����@:

5 ���@:

� � �

4 ����@:

5 ���@:

� � �

� �

� � �

� � �

�����%?BE4@98A<>B?

>?BE4@98A<>B?

>4CF�����@:

>4CF�����@:

FHFC� ���@:���@&

F8E5�<A=� ����@:�@&

�����,H?94GE<@8GBCE<@

>BGE<@B>F4MB?��78J4F4��>B@5<A4F<��

FH?94@8GB>F4MB?

GE<@8GBCE<@

G45�����@:

G<4C���@?�FHFC8AF<���

FH?94@8GB>F4MB?

GE<@8GBCE<@

FHFC�����@:

>BGE<@B>F4MB?�9BEG8�>B@5<A4F<�

FH?94@8GB>F4MB?

GE<@8GBCE<@

G45����

�����'4>EB?<7

4M<GEB@<F<A

G45�����@:

G45�����@:

F<E�>8E<A:�����@:���@&

8E<GEB@<F<A

>4CF�����@:

� � �

� � �

� � � �

� �

� �

� � �

� �

� � �

� �

� �

� � �

� � �

8E<GEB@<F<A

>4CF�����@:

G45�����@:

F<E�����@:���@&

>?4E<GEB@<F<A

G45�����@:

>?<A74@<F<A

>4CF� ���@:

>4CF�����@:

FC<E4@<F<A

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�GB>FBC?4F@BF<F�C474�>8;4@<?4A

G45�����@:

G45�����@:

������@<AB:?<>BF<74

4@<>4F<A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�<A98>F<�B?8;�54>G8E<�:E4@�A8:4G<9�L4A:

E8F<FG8A�G8E;474C�:8AG4@<F<A

<A=�����@:�@&

:8AG4@<F<A

<A=� ��@:�@&

<A=����@:�@&

<A=����@:�@&

Page 12: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

4�

5�

6�

>4A4@<F<A

<A=� ����@:��I<4?

FGE8CGB@<F<A

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

�����%H<AB?BA

?8IB9?B>F4F<A

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�C4F<8A�HF<4��� ��G4;HA

G45�����@:

<A9���@:�@&

B9?B>F4F<A

G45�����@:

G45�����@:

F<CEB9?B>F4F<A

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�C4F<8A�HF<4��� ��G4;HA

G45 .�*- � �����@:

<A9���@:�@&

�����&4<A&4<A

@8EBC8A8@

"4AL4�HAGH>�G8E4C<�?<A<�>8G<:4�L4A:�G8E5H>G<��,�&

CBF<G<9

*8@8E<>F44A�>H?GHE�;4EHF�7<?4>H>4A�$<>4�54>G8E<�C8AL8545

@4F<;�F8AF<G<9�G8E;474C�4AG<5<BG<>�?<A<�F4GH�@4>4

@8EBC8A8@�7<;8AG<>4A�74A�7<:4AG<�78A:4A�4AG<5<BG<>�L4A:

F8FH4<

-<74>�HAGH>�CEB9<?4>F<F�5874;��>86H4?<�5874;�=4AGHA:

F8E5�<A=�����@:�I<4?

6�

� �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � � �

� ���** � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

-<74>�HAGH>�CEB9<?4>F<F�5874;��>86H4?<�5874;�=4AGHA:

F8E5�<A=�����@:�I<4?

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

@8GEBA<74MB?

G45�����@:

G45�����@:

FHC�����@:

BIH?4�����@:

F<E� ���@:���@&

?4E�<A9���@:�@&

I4A>B@<F<A

"4AL4�HAGH>�'+,��4G4H�'+,��CBF<G<9��7<5H>G<>4A�78A:4A�;4F<?

>H?GHE�

F8E5�<A=�����@:�I<4?

����(-##( �%,#�%".,.,

�� ��AG<?8CE4

74CFBA

G45 .�*- � � ���@:

>?B94M<@<A� ($�-*)$5 �

>4CF� ���@:

E<94@C<F<A

>4CF�����@:

G45�����@:

G45�����@:

Page 13: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

�����AG<GH58E>H?BF<F

8G4@5HGB?

G45�����@:

G45�����@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�C47H4A�)�-�>4G8:BE<����G4;4C

?4A=HG4A

�G45� ��>:�����@4>F<@4?�F8?4@4���5H?4A�?4A=HG4A

C8@58E<4A��K�F8@<A::H

�<:HA4>4A�HAGH>�-��'�+

G45�����@:

<FBA<4M<7

G45� ���@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�CEB9<?4>F<F�-��C474�4A4>

��@:�>:�����@4>F<@4?���5H?4A�F8G<4C�;4E<

G45�����@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�CEB9<?4>F<F�-��C474�)�"��78J4F4

�G45������@:��;4E<��@4>F<@4?���5H?4A

C<E4M<A4@<7

G45�����@:

�<:HA4>4A�HAGH>�-��'�+

����@:�>:���

FGE8CGB@<F<A

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�C47H4A�)�-�>4G����G4;4C�4J4?

F8E5�<A=� ����@:�I<4? � � �

� � � �

4 >4C?��� ���@:

5 G45����������@:

6 G45����������@:

7 G45����������@:

� � � �

4 >4C?� ���@:

5 G45��� ���@:

� � � �

4

5

6

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�C47H4A�)�-�>4G����G4;4C�4J4?

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

&*(�$)�.$�0)/0&�� 2�.�����0�)���'�(�� )/0&��*.$.�/ /�+

������� �

�<:HA4>4A�HAGH>�-��'�+

��@:�>:����@4>F<@4?���5H?4A�C8EG4@4�C8@58E<4A�F8G<4C

;4E<

�G45� ��>:����@4>F�F8?4@4���5H?4A�C8EG4@4

E<94@C<F<A

<FBA<4M<7

C<E4M<A4@<7

8G4@5HGB?

&*(�$)�.$�0)/0&�� 2�.�����0�)���'�(�� )/0&��*.$.�/ /�+

������� �

�G45� ��>:�����@4>F<@4?�F8?4@4���5H?4A�C8EG4@4

E<94@C<F<A

<FBA<4M<7

�*(�$)�.$�0)/0&��)�&�����0�)���'�(�� )/0&��*.$.�/ /�+

������� �

�G45�����>:����@4>F���5H?4A�C8EG4@4��C8@58E<4A�F8G<4C�;4E<

E<94@C<F<A >4C?������@:

<FBA<4M<7 G45��������@:

C<E4M<A4@<7 G45�� ����@:

Page 14: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � � �

4

5

� � �

4

5

6

7

� � �

4

5

� �

4

5

6

&*(�$)�.$��0)/0&��)�&�����0�)���'�(�� )/0&��*.$.�/ /�+

������� �

�G45����>:����@4>F���5H?4A�?4A=HG4A�C8@58E<4A��K�F8@<A::H

E<94@C<F<A >4C?�����@:

<FBA<4M<7 G45�����@:

&*(�$)�.$�0)/0&�� 2�.������0�)���'�(�� )/0&��*(�$+�&�

@4>F<@4?�����G45�F8?4@4���5H?4A�C8EG4@4��C8@58E<4A�F8G<4C

;4E<

E<94@C<F<A >4C?�����@:

<FBA<4M<7 G45�����@:

C<E4M<A4@<7 G45������@:

8G4@5HGB? G45�����@:�74A�����@:

�*(�$)�.$�0)/0&�� 2�.������0�)���'�(�� )/0&�&*(�$+�&

@4>F<@4?� ���G45�F8?4@4���5H?4A��?4A=HG4A�C8@58E<4A��K

F8@<A::H

E<94@C<F<A ����@:

<FBA<4M<7 ����@:

&*(�$)�.$�0)/0&��)�&�������0�)���'�(�� )/0&��*(�$+�&�

@4>F<@4?�����G45�F8?4@4���5H?4A�C8EG4@4�C8@58E<4A�F8G<4C

;4E<

E<94@C<F<A >4C?����@:

<FBA<4M<7 G45� ���@:

C<E4M<A4@<7 G45�����@:

&*(�$)�.$�0)/0&��)�&������0�)���'�(�� )/0&�&*(�$+�&�

6

� � �

4

5

� �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

� � �

C<E4M<A4@<7 G45�����@:

&*(�$)�.$�0)/0&��)�&������0�)���'�(�� )/0&�&*(�$+�&�

@4>F<@4?�����G45�F8?4@4���5H?4A�?4A=HG4A�C8@58E<4A�F8G<4C

;4E<

E<94@C<F<A >4C?����@:

<FBA<4M<7 G45� ���@:

�����AG<F8CG<>�,4?HE4A�>8@<;

4F4@�C<C8@<74G

>4CF�����@:

@8G8A4@<A�@4A78?4G��;8>F4@<A�@4A78?4G�

G45�F4?HG�8AG8E<>�����@:

A<GEB9HE4AGB<A

G45����@:

����(-# .(!#

�� ��AG<9HA:<�,<FG8@<>

4@9BG8E<F<A��

<A=����@:� ��@&��<I�

9?H>BA4MB?

>4CF����@:

>4CF� ���@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A7<7<4F<F�F<FG8@<>

<A=���@:�@&

Page 15: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

:E<F8B9H?I<A��($�-*)$5 � �

�<@<AH@�58EF4@44A�78A:4A�@4>4A4A�@<AH@4A�@8A:4A7HA:

?8@4>

G45� ���@:

G45 .�*- � �����@:

G45�����@:

>8GB>BA4MB?

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4FHF>4FHF�FC8F<4?<FG<>

G45�����@:

@<>49HA:<A�(4

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4FHF�>4A7<7<4F<F�=4@HE�F<FG8@<>�L4A:

FH74;�E8F<FG8A�78A:4A�9?H>BA4MB?��7<5H>G<>4A�78A:4A�;4F<?

>H?GHE��74A�C4F<8A�L4A: $((0)*�*(+-*($. ��

F8E5�<A=����@:�I<4?

A<FG4G<A

G45�F4?HG��������.#

FHFC� ������.#�@&

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�<A98>F<�=4@HE�BE4?

����(-#*+)-)3)�

�� ��AG<4@H54�74A��AG<:4E7<4F<F

@8GEBA<74MB?

G45�����@:

G45�����@:

F<E� ���@:���@&

?4E�<A9HF���@:�@&

BIH?4�����@:

� � � �

� � � �

� � �

4

5

� � �

� � �

� � �

4

5

G45 � � �

4

5

� � �

?4E�<A9HF���@:�@&

BIH?4�����@:

�����AG<@4?4E<4

��� ��.AGH>�*8A68:4;4A

7B>F<F<>?<A

>4CF� ���@:

�����.AGH>�*8A:B54G4A

4AG<@4?4E<4�>B@5<A4F<��

FH?947B>F<A ����@:

C<E<@8G4@<A ���@:

>4CF

4EG8@8G;8E

<A=����@:�@&

4EG8FHA4G

F8E5�<A=����@:�@&��<I�<@�

>B@5<A4F<��>B@5<C4>���

4EG8FHA4G G45����@:

4@B7<4>H<A G45�����@:

>B@5<A4F<��

4EG8@8G;8E ���@:

?H@894AGE<A ���@:

-8E4C<�?<A<�C8EG4@4�HAGH>�@4?4E<4�94?F<C4EH@

Page 16: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

� � �

� � �

� � � �

� �

� �

� �

>H<A<A

G45�����@:

G45�����@:

G45�����@:

<A=�������<I�

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�@4?4E<4�F8E85E4?

CE<@4>H<A

G45� ��@:

����(-#/#+.,

�� ��AG<;8EC8F

4F<>?BI<E

G45�����@:

G45�����@:

I4?4F<>?BI<E

G45�����@:

�����AG<�,<GB@8:4?BI<EHF���'/�

:4AF<>?BI<E

"4AL4�HAGH>�C4F<8A $((0)*�*(+-*($. � �������� ����F8EG4

7<5H>G<>4A�474�>8?4<A4A�BE:4A<>��E8G<A<G<F��'/��'/�F8E85E4?�

F8E5�<A=�����@:�I<4?

I4?:4AF<>?BI<E

"4AL4�HAGH>�C4F<8A $((0)*�*(+-*($. � �������� ����F8EG4

7<5H>G<>4A�474�>8?4<A4A�BE:4A<>��E8G<A<G<F��'/��'/�F8E85E4?�

G45�F4?�����@:

�����AG<E8GEBI<E4?

��� �0�' *.$� �� 1 -. ��-�).�-$+/�. ��)#$�$/*- �(+-#�

4

5

G45 � �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

4

5

G45 � �

�����AG<E8GEBI<E4?

��� �0�' *.$� �� 1 -. ��-�).�-$+/�. ��)#$�$/*- �(+-#�

>B@5<A4F<��

M<7BIH7<A ����@:

?4@<IH7<A ���@:

?4@<IH7<A���-��

G45� ���@:

FG4IH7<A

G45����@:

M<7BIH7<A

>4CF�����@:

G8AB9BI<E

G45�����@:

���� �*)��0�' *.$� �� 1 -. ��-�).�-$+/�. ��)#$�$/*- �((+-#�

894I<E8AF

G45�F4?�����@:

A8I<E4C<A

G45�����:

���� �-*/ �. ��)#$�$/*-

>B@5<A4F<�

?BC<A4I<E ����@:

E<GBA4I<E��&*/�E� ���@:

Page 17: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4�

5�

4�

5�

� �

� �

4�

5�

� �

� �

� � �

�����AG<;8C4G<G<F

4789BI<E�7<C<IB>F<?

�<58E<>4A�C474��

*4F<8A�"8C4G<G<F���>EBA<>�"�8�:�A8:4G<9�78A:4A��(��"�/

E8A74;�74A��&-�G<A::<

*4F<8A�78A:4A�E<J4L4G�:4:4?�G8E4C<�78A:4A�C8@58E<4A

4A4?B:�AH>?8BF<74

-<74>�7<58E<>4A�C474��

*4F<8A�"8C4G<G<F���>EBA<>�78A:4A�:4A::H4A�:<A=4?

*4F<8A�74?4@�C8A:B54G4A�4789BI<E�L4A:�G<74>�@8AHA=H>>4A

E8FCBA�C474�@<A::H�>8� ���

G45� ��@:

<AG8E98EBA�4?94

<A=� ��@#.

"4AL4�HAGH>�C8A78E<G4�;8C4G<G<F��

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�@8?4AB@4

?4@<IH7<A

*8A78E<G4�"8C4G<G<F���%EBA<>�7<?4>H>4A�C8@8E<>F44A�"�/�(�

G45� ���@:

C8:L?4G87�<AG8E98EBA�4?94�4

"4AL4�HAGH>�C8A78E<G4�;8C4G<G<F��"4EHF�7<E8F8C>4A�B?8;�%!�"

<A=� ���@6:�����@&

<A=� ���@6:�����@&

C8:L?4G87�<AG8E98EBA�4?94�5

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�;8C4G<G<F���74A��

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

� �

� � �

� � �

C8:L?4G87�<AG8E98EBA�4?94�5

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�;8C4G<G<F���74A��

F8E5�<A=����@6:�@&

F8E5�<A=����@6:�@&

F8E5�<A=� ���@6:�@&

F8E5�<A=� ���@6:�@&

E<54I<E<A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�;8C4G<G<F���58EF4@4�78A:4A�<AG8E98EBA

4?94

G45�����@:

G8?5<IH7<A

�<58E<>4A�;4AL4�HAGH>�C8A78E<G4�"8C4G<G<F���>EBA<>

"4EHF�7<74F4E>4A�C474�;4F<?�C8@8E<>F44A�"�/�(�

G45�����@:

G8AB9BI<E

"4EHF�7<E8F8C>4A�B?8;�>BAFH?G4A�:4FGEB8AG8EB;8C4GB?B:<

G45�����@:

���(-#'#!+�(

� �*+) #&�%,#,

CEBCE4AB?B?

G45� ��@:

G45����@:

Page 18: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

4

5

G45 � �

� �

� �

� � �

� � �

���,�+�(!�(��%.-

8E:BG4@<A

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�F8E4A:4A�@<:E8A�4>HG

G45� �@:

>B@5<A4F<��

8E:BG4@<A �@:

>498<A ���@:

���(-#(�)*&�,-#%��#'.(),.*+�,�(�74A�)��-�HAGH>�-�+�*#�*�&#�-#

� �")+')(�74A��(-#")+')(

4A4FGEBMB?

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�CBFG�@8ABC4HF8

78A:4A�C8@8E<>F44A�E8F8CGBE�8FGEB:8A�CEB:8FG8EBA�CBF<G<9

G45� �@:

5<>4?HG4@<7

.AGH>�>4A>8E�CEBFG4G��7<58E<>4A�58EF4@4�:BF8E8?<A�4F8G4G�

@<A<@4?���;4E<�@4>F<@4?� �G4;HA�=<>4�*,��@8@54<>

G45�F4?����@:

G45�F4?� ���@:

78>F4@8G4FBA

G45�����@:

G45���@:

<A=���@:�@&

8>F8@8FG4A

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�CBFG�@8ABC4HF8���+

74A�4G4H�*+�CBF<G<9

G45����@: �

4�

5�

6�

� �

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�CBFG�@8ABC4HF8���+

74A�4G4H�*+�CBF<G<9

G45����@:

:BF8E8?<A�4F8G4G

<A=�����@:�I<4?

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�78A:4A

;BE@BA4?�E8F8CGBE���+��*+��CBF<G<9�CE8@8ABC4HF8

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�8A7B@8GE<BF<F

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�CEBFG4G��;4EHF�7<58E<>4A

58EF4@4�78A:4A�5<>4?HG4@<7�G45?8G

<A=� ����@:�I<4?

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�CEBFG4G

?8GEBMB?

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4�C474�CBFG@8ABC4HF8�78A:4A�E8F8CGBE

�+��*+�CBF<G<9

G45�����@:

Page 19: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

4�

5�

6�

� �

4�

5�

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

?8HCEBE8?<A�4F8G4G

F8E5�<A=� ����@:

.AGH>�8A7B@8GE<BF<F�C474�C4F<8A�78A:4A���������>:�

478AB@<BF<F�4G4H�@<B@4�HG8E<

F8E5�<A=������@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�78A:4A

;BE@BA4?�E8F8CGBE��+��*+�CBF<G<9�CE8@8ABC4HF8

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�8A7B@8GE<BF<F

�78AB@<BF<F�4G4H�@<B@4�HG8E<

F8E5�<A=� ����@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�C4LH74E4�78A:4A

;BE@BA4?�E8F8CGBE��+��*+�CBF<G<9�CE8@8ABC4HF8

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�CEBFG4G

@87EB>F<�CEB:8FG8EBA�4F8G4G

G45� ���@:

G45�����@:

G45�����@:

�4C4G�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�8A7B@8GE<H@

<A=�����@:�@&

@8G<?CE87A<FB?BA

G45���@:

G45� ��@:

G4@B>F<98A

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4�C474�CE8@8ABC4HF8�74A�CBFG@8ABC4HF8

78A:4A�E8F8CGBE���+��*+�CBF<G<9

G45����@: �

� �

� � �

� �

� �

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4�C474�CE8@8ABC4HF8�74A�CBFG@8ABC4HF8

78A:4A�E8F8CGBE���+��*+�CBF<G<9

G45����@:

G8FGBFG8EBA

>4CF�?HA4>����@:

"4AL4�HAGH>�789<F<8AF<�;BE@BA

<A=�����@:�@&

���#'.(),.*+�,�(

4M4G<BCE<A

G45����@:

8I8EB?<@HF

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�L4A:�G8?4;�@8A=4?4A<�GE4AFC?4AG4F<�:<A=4?

74A�@8A:4?4@<�C8AHEHA4A�9HA:F<�:<A=4?�L4A:�74C4G

@8AL8545>4A #-*)$���''*"-�!/�� +#-*+�/#4 � �� �

G45������@:

G45�����@:

;<7EB�>?BEB>H<A

"4AL4�HAGH> -# 0(�/*$���-/#-$/$. ��74A '0+0.� -$/ (�/*.0.�

G45� ���@:

G45�����@:

@8GBGE8>F4G

.AGH>�<@HABFHCE8F<

G45�����@:

Page 20: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

@<>B98AB?4G�@B98G<?

.AGH>�>4FHF�GE4AFC?4AG4F<�BE:4A�:<A=4?��=4AGHA:��4G4H�;4G<

G45�����@:

F<>?BFCBE<A

>4CF�?HA4>����@:

.AGH>�>4FHF�GE4AFC?4AG4F<�BE:4A�74A�C8AL4><G�4HGB<@HA

>4CF� ���@:

.AGH>�>4FHF�GE4AFC?4AG4F<�BE:4A�74A�C8AL4><G�4HGB<@HA

<A=����@:�@&

G4>EB?<@HF

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�L4A:�G8?4;�@8A=4?4A<�GE4AFC?4AG4F<�:<A=4?

74A�@8A:4?4@<�C8AHEHA4A�9HA:F<�:<A=4?�L4A:�74C4G

@8AL8545>4A #-*)$���''*"-�!/�� +#-*+�/#4 �� �� �

>4CF�����@:

>4CF� �@:

���,#-)-)%,#%

4FC4E4:<A4F8

.AGH>�?8H>8@<4�?<@9B5?4FG<>�4>HG

F8E5�<A=� �����.#�I<4?

58I4F<MH@45

.AGH>�>4A>8E�>B?BE8>G4?�@8G4FG4G<>

<A=����@:�@&

5?8B@<F<A

.AGH> .,0�(*0.�� ''���-�$)*(� �C474�748E4;�>8C4?4�74A�?8;8E�

F8EI<>F���8FB94:HF��C8A<F��G8FG<F��>H?<G��C4EH��:?<B@4��(BA"B7:><A

&<@9B@4��C?8EB78F<F

F8E5�<A=� ��@:�@& �

� �

4�

5�

� �

.AGH> .,0�(*0.�� ''���-�$)*(� �C474�748E4;�>8C4?4�74A�?8;8E�

F8EI<>F���8FB94:HF��C8A<F��G8FG<F��>H?<G��C4EH��:?<B@4��(BA"B7:><A

&<@9B@4��C?8EB78F<F

F8E5�<A=� ��@:�@&

5HFH?94A

G45�F4?HG���@:

74>4E54M<A

.AGH>�@8?4AB@4�@4?<:A4A�@8G4FG4G<>��F4E>B@4�74A�C8AL4><G

"B7:><A

F8E5�<A=� ���@:�I<4?

F8E5�<A=�����@:�I<4?

74>G<AB@<F<A

.AGH>�GH@BE�0<?@F��E457B@<BF4E>B@�C474�4A4>��F4E>B@4

�J<A:F��74A��4�G8FG<F�ABA�F8@<AB@4��@8G4FG4G<>

(8BC?4F<4�GEB9B5?4FG<>�:8FG4F<BA4?

<A=�����@:�I<4?��<I�

74HABEH5<F<A

.AGH>�?8H>8@<4�4>HG

F8E5�<A=����@:�I<4?

7B>FBEH5<F<A

�BF<F�>H@H?4G<9�@4>F<@H@��F8H@HE�;<7HC�������@:�@�

F8E5�<A=� ��@:�I<4?��<I�

F8E5�<A=����@:�I<4?

Page 21: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

� �

� �

� �

� �

7BF8G4>F8?

.AGH>�>4A>8E�>8C4?4�74A�?8;8E��C4EH��C4LH74E4��BI4E<H@�74A

CEBFG4G

<A=����@:�����@&

<A=����@:���@&

8C<EH5<F<A

F8E5�<A=� ��@:���@&

F8E5�<A=����@:����@&

8GBCBF<7

.AGH>�>4A>8E�G8FG<F��>4A>8E�C4EH��" -(�� ''�/0(*- �

E8G<AB5?4FGB@4��A8HEB5?4FGB@4��F4E>B@4�74A�?<@9B@4�@4?<:A4

>4CF� ���@:

<A=����@:�@&

9?H74E45<A

"4AL4�HAGH>���&&�4G4H��'&

G45�F4?� ��@:

<A=����@:�I<4?

9?HBEBHE4F<?

.AGH>�>4A>8E�>8C4?4�74A�?8;8E��F4?HE4A�68EA4��C4LH74E4��?8;8E

E4;<@��74A�>4A>8E�F8EI<>F

<A=����@:�@&��<I�

<A=�����@:���@&

<A=�����@:�@&

F8E5�<A=�����@:

:89<G<A<5

� �

� �

� �

4�

5�

F8E5�<A=�����@:

:89<G<A<5

"4AL4�HAGH>�G8E4C<�?<A<�C8EG4@4�(,�&��=8A<F��*)��,0�(*.

��� )*��-�$)*(�� 78A:4A��! +�@HG4F<�CBF<G<9

G45�����@:

:8@F<G45<A

.AGH>�>4A>8E�C4A>E84F��C4EH��C4LH74E4�@8G4FG4G<>��BI4E<H@

74A�>4A7HA:�>8@<;

<A=�����@:�I<4?

<A=� ����@:�I<4?

;<7EB>F<�HE84

.AGH>�?8H>8@<4�:E4AH?BF<G<>�>EBA<>��GEB@5BF<GBF<F�8F8AF<4?�

CB?<F<G8@<4�I8E4��74A�G;4?4F8@<4

G45�����@:

<9BF94@<7

�<58E<>4A�58EF4@4�@8FA4

F8E5�<A=�����@:�I<4?

F8E5�<A=� ����@:�I<4?

<@4G<A<5�@8F<?4G

�<<A7<>4F<>4A�C474��

&!%��'&�74A�&&���&&�78A:4A�C8@8E<>F44A�>EB@BFB@

*;<?478?C;<4�CBF<G<9�4G4H���+��&�CBF<G<9

!#,-�L4A: 0)� +/��' �78A:4A�;4F<?�C8@8E<>F44A���� �

CBF<G<9

G45� ���@:

Page 22: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

��

� �

� �

��

��

��

<E<ABG8>4A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH> �� *'*) �74A - �/0(�( /�./�/$� �"4EHF

7<58E<>4A�58EF4@4�78A:4A��� .

<A=����@:�@&

<A9����@:�@&

>4C8F<G45<A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�>B?BE8>G4?�74A�@8G4FG4G<> �- �./

��)� -�

G45�F4?�����@:

>4E5BC?4G<A

-8E:4AGHA:��.����- ���)� -�/# � 0-1 �

<A=����@:���@&

<A=� ���@:� ��@&

<A=�����@:����@&

>?BE4@5HF<?

G45���@:

?4C4G<A<5

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4�@8G4FG4F<F�L4A:�G<74>�@8@58E<>4A

E8FCBA�G8E;474C�GE4FGHMH@45�78A:4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�"�+�

��8E5����CBF<G<9���4G4H�#,"�CBF<G<9�74A�7<>B@5<A4F<�78A:4A

>8@BG8E4C<� . �*)��'$) �HAGH>�@8G4FG4F8�BG4>

G45�����@:

@8?94?4A

.AGH>�@H?G<C8?�@<8?B@4

G45���@:

@8E>4CGBCHE<A

��

��

� �

4�

5�

� �

��

� �

��

G45���@:

@8E>4CGBCHE<A

G45����@:

@8GBGE8>F4G

G45�����@:

F8E5�<A=���@:�I<4?���<I�<@�<G�

,87<44A�<A=8>F<�

.AGH>�>BE<B>4EF<AB@4��>4A>8E�F8EI<>F��C4LH74E4�

BFG8BF4E>B@4��A8HEB5?4FGB@4��E8G<AB5?4FGB@4�

>B?BE8>G4?��?8H>8@<4�4>HG��?<@9B@4��HE><GG�74A�ABA

"B7:><A�74A�F854:4<�<@HABFHCE8F4A

.AGH>�*-!��*8AL4><G�-;EBC;B5?4FG<6�!4A4F�

F8E5�<A=����@:���@&

-<74>�HAGH>�<AGE4�G8>4?

@<GB@<F<A�����-4./�''$) �

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�>4FHF�L4A:�G<74>�5<F4�7<4G4F<�78A:4A

B54G�CE<@8E�?<A<�C8EG4@4

<A=���@:�@&

F8E5�<A=� ��@:�I<4?

A<?BG<A<5

G45�����@:

Page 23: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

��

� �

��

� �

� �

� �

��

4�

5�

�� �

� �

B>F4?<C?4G<A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�>4A>8E�>B?BE8>G4?�@8G4FG4F8�74A

47=HI4AG�FG47<H@�###

F8E5�<A=����@:�I<4?

F8E5�<A=� ���@:�I<4?

C4>?<G4>F8?

<A=����@:�I<4?

<A=� ���@:�I<4?

<A=�����@:�I<4?

E<GH>F<@45

.AGH>�F8@H4�=8A<F�&<@9B@4�@4?<:AH@�(BA�"B7:><AF��&("�

78A:4A�;4F<?�C8@8E<>F44A������CBF<G<9

<A=� ���@:�@&

<A=�����@:�@&

F8GH>F<@45

%4A>8E�>B?BE8>G4?�@8G4FG4G<>�78A:4A�;4F<?�C8@8E<>F44A

%+�, 2$'��/4+ �CBF<G<9��ABE@4?�

%4A>8E�>8C4?4�74A�?8;8E�G<C8�FDH4@BF4�74A�7<>B@5<A4F<

78A:4A�>8@BG8E4C<�4G4H�E47<4F<

<A=���@:�@&

F<>?B9BF94@<7

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4��?<@9B@4�@4?<:AH@��?8H>8@<4�4>HG�74A

>EBA<>��>4A>8E�BI4E<H@�74A�F854:4<�<@HABFHCE8F4A

G45�F4?����@:

F8E5�<A=�����@:�I<4?���<I�

F8E5�<A=�����@:�I<4?���<I�

� �

� �

� �

��

� �

��

� �

��

� �

��

��

F8E5�<A=�����@:�I<4?���<I�

F8E5�<A=�����@:�I<4?���<I�

F8E5�<A=� ����@:�I<4?��<I�

F<FC?4G<A

F8E5�<A=� ��@:

F8E5�<A=����@:

F<G4E45<A

.AGH>�?8H>8@<4�4>HG�74A�?<@9B@4�@4?<:A4

F8E5�<A=�� ���@:��<@�<I�F>�

F8E5�<A=�����@:� ��@&

G8@BMB?4@<7

"4AL4�HAGH>�:?<B5?4FGB@4

>4CF����@:

>4CF� ���@:

GE4FGHMH@45

.AGH>�>4A>8E�C4LH74E4�@8G4FG4F<F�78A:4A�;4F<?�C8@8E<>F44A

"�+��CBF<G<9���������4G4H�#,"�CBF<G<9

F8E5�<A=�����@:�I<4?

I<A5?4FG<A

"4AL4�HAGH>�<A7<>4F<�&<@9B@4�'4?<:AH@��"B7:><AF���>4A>8E

G8FG<F�FG47<H@�?4A=HG��G8E@4FH> " -(�� ''.���-�$)*(� ���>4A>8E

>4A7HA:�>8@<;��;<FG<BF<F��74A�@8?4AB@4

F8E5�<A=� ��@:�@&

Page 24: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

��

� �

��

4�

5�

4�

5�

4�

5�

4�

5�

I<A>E<FG<A

.AGH>�?8H>8@<4��&<@9B@4�'4?<:A4�(BA�"B7:><AF��&("��

E457B@<BF4E>B@4�74A��J<A:�,4E6B@4��BFG8BF4E6B@4�

GEB9B5?4FG<>��:4A4F�74A�@H?G<C8?�@<8?B@4

F8E5�<A=�� �@:���<I�

F8E5�<A=���@:���@&��<I�

I<ABE8?5<A

(BA�,@4??��8??�&HA:��4A68E��(,�&��

-8E4C<�?<A<�>87H4�C474�>4FHF�>4A>8E�C4LH74E4

<A=� ��@:�@&

���&4<A?4<A�

4F4@�<54A7EBA4G

"<C8E>4?F8@<4�4><54G�>8:4A4F4A

'8G4FG4F8�GH?4A:

<A=���@:���@&

4F4@�MB?87EBA4G

"<C8E>4?F8@<4�4><54G�>8:4A4F4A

'8G4FG4F8�GH?4A:

<A=���@:���@&

7<A4GE<H@�>?B7EBA4G

.AGH>�;<C8E>4?F8@<4�4><54G�>8:4A4F4A

'8G4FG4F8�GH?4A:

<A9HF�>BAF����@:�@&

>4?F<H@�9B?<A4G��?8H>BIBE<A���4�

.AGH>�C8A68:4;4A�898>�GB>F<>�@8GBGE8>F4G�74A�@8@C8E>H4G�898>

�9?HBEBHE4F<?

G45� ��@: �

� �

� �

4

5

>4CF � � �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

.AGH>�C8A68:4;4A�898>�GB>F<>�@8GBGE8>F4G�74A�@8@C8E>H4G�898>

�9?HBEBHE4F<?

G45� ��@:

<A=���@:�@&

<A=����@:�@&

@8FA4

"4AL4�7<58E<>4A�HAGH>�G8E4C<�L4A:�@8A::HA4>4A�<9BF94@<7

�BF<F�C8@58E<4A�@8AL8FH4<>4A�78A:4A�7BF<F�C8@58E<4A

<9BF94@<7

<A=� ���@:�@&

���(-#*�+%#(,)(

>B@5<A4F<��

58AF8E4M<7 ���@:

?8IB7BC4 ���@:

CE4@<C8>FB?

G45��+�������@:

G45��+�������@:

EBC<A<EB?

G45�F4?���@:

G45�F4?���@:

G45�F4?���@:

GE<;8>F<98A<7<?

G45���@:

Page 25: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

4

5

G45�F4?HG � � �

� �

� �

� � �

� � � �

��)��-�L4A:�'�'*�(!�+."#���+�"

� ��(-#�(�'#

4F4@�9B?4G

G45�����@:

G45� �@:

G45���@:

98EEB�FH?94G

G45�F4?HG�����@:

F<E� ��@:���@&

>B@5<A4F<��

98EEB�FH?94G ����@:

4F4@�9B?4G �����@:

'*2�(*' �0' �! -$�.0�-*.

"4AL4�HAGH>�>4FHF�"��78A:4A�789<F<8AF<�M4G�58F<�74A�>474E�"5

�� ��:�7&

<A=�4@C� ���@:���@&

'*2�(*' �0'�-�2 $"#/�$-*)�� 3/-�)

"4AL4�HAGH>�>4FHF�"��78A:4A�789<F<8AF<�M4G�58F<�74A�>474E�"5

�� ��:�7&

<A=� ��@:���@&

F<4AB>B54?4@<A��I<G4@<A�� ��

G45����@6:

<A=�����@6:�@&

���)��-�L4A:�'�'*�(!�+."#�%)�!.&�,#

4F4@�GE4A8>F4@4G

� �

� � �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

���)��-�L4A:�'�'*�(!�+."#�%)�!.&�,#

4F4@�GE4A8>F4@4G

.AGH>�C8E74E4;4A�@4F<9�4G4H�58ECBG8AF<�C8E74E4;4A�������66

G45�����@:

<A=����@:�@&

<A=� ���@:�@&

745<:4GE4A�8G8>F<?4G

.AGH>�C8A68:4;4A�/-���� )*0.��#-*(�*��(�*'$.( ��74A��/-

�� +�� $)��#-*(�* (�*'$.( ��C474 #$+ �74A &) �- +'�� ( )/�

>4CF����@:

>4CF� ��@:

8AB>F4C4E<A�FB7<H@

��4;4A�74F4E�G8E5H4G�74E<�545<�

.AGH>�GEB@5B8@5B?<�74A�F<A7EB@�>BEBA8E�4>HG

<A=����@:�����@&

<A=����@:�����@&

<A=����@:�����@&

94>GBE�>B4:H?4F<�##� ����.#��94>GBE�>B4:H?4F<�/##�����.#��94>GBE

>B4:H?4F<�#1����.#��94>GBE�>B4:H?4F<�1� ����.#

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�C8E74E4;4A�4><54G�BI8E7BF<F�J4E94E<A

F8E5�<A=�����.#� ��@&

F8E5�<A=�����.#� ��@&

Page 26: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

4�

5�

� �

� �

� �

� � �

� � �

� �

� �

9<GB@8A47<BA��I<G4@<A�%� �

G45�F4?� ��@:

<A=���@:�@&���<@�

�BF<F�HAGH>�54L<�54EH�?4;<E� �@:

�BF<F�HAGH>�54L<�CE8@4GHE�����@:

9BA74C4E<AH>F

.AGH>�GEB@5B8@5B?<�74A�F<A7EB@�>BEBA8E�4>HG

<A=�����@:�����@&

;8C4E<A��(4

)*)�+*-�$) �

�BF<F�F8FH4<�78A:4A�G4E:8G��*--��@4>F������������.#�;4E<�

<A=�������.#�@&��<I�F>�

A47EBC4E<A

��4;4A�74F4E�G8E5H4G�74E<�545<�

.AGH>�GEB@5B8@5B?<�74A�F<A7EB@�>BEBA8E�4>HG

<A=�������K4�@&�FLE<A:8�����@&

<A=�������K4�@&��FLE<A:8�����@&

<A=�������K4�@&��FLE<A:8�����@&

CEBG4@<A�FH?94G

<A=� ��@:�@&

E<I4EB>F454A

G45�F4?� ��@:

.AGH>�C8A68:4;4A�/-���� )*0.��#-*(�*��(�*'$.( ��74A

�/-��� +�� $)��#-*(�* (�*'$.( ��C474 #$+ �74A &)

- +'�� ( )/�

G45�F4?� ��@:� � �

� � �

� �

� � �

� �

.AGH>�C8A68:4;4A�/-���� )*0.��#-*(�*��(�*'$.( ��74A

�/-��� +�� $)��#-*(�* (�*'$.( ��C474 #$+ �74A &)

- +'�� ( )/�

G45�F4?� ��@:

.AGH>�G8E4C<�/-���� )*0.��#-*(�*��(�*'$.( ��74A��/-

�� +�� $)��#-*(�* (�*'$.( �

G45�F4?����@:

.AGH>�G8E4C<�/-���� )*0.��#-*(�*��(�*'$.( ��74A��/-

�� +�� $)��#-*(�* (�*'$.( �

J4E94E<A

.AGH>�G8E4C<�GEB@5BF<F

�BF<F�;4E<4A�7<F8FH4<>4A�78A:4A�G4E:8G�#(+�����

G45� �@:

G45����@:

���)��-�HAGH>�%�&��#"�(���,#

7898E4F<EB>F

.AGH>�G8E4C<�>8?4F<�58F<

-<74>�7<58E<>4A�HAGH>�4A4>�HF<4�����G4;HA

-8E4C<�4J4?�;4EHF�7<G8AGH>4A�B?8;�;8@4GB?B:�4A4>�4G4H

;8@4GB?B:�78J4F4

G45�7<FC�����@:

G45�7<FC�����@:

Page 27: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

4�

5�

� �

� � �

� � �

4�

5�

7898E<CEBA

G45�F4?�����@:

.AGH>�G8E4C<�>8?4F<�58F<

-8E4C<�4J4?�;4EHF�7<G8AGH>4A�B?8;�;8@4GB?B:�4A4>�4G4H

;8@4GB?B:�78J4F4

?4E�BE4?� ���@:�@&

-8E4C<�4J4?�;4EHF�7<G8AGH>4A�B?8;�;8@4GB?B:�4A4>�4G4H

;8@4GB?B:�78J4F4

7898EB>F4@<A�@8F<?4G

F8E5�<A=�����@:�I<4?

���"�'�-)*)�-#%

8E<GEBCB8G<A4?94

"4AL4�HAGH>�C8A78E<G4��%��78A:4A�>E<G8E<4�58E<>HG��

%474E�"5��� ��:�7&��G8E4C<�4J4?��74A� � ��:�7&�G8E4C<

EH@4G4A�

%474E�58F<�ABE@4?��,#������@6:�7&��74A�4G4H�<A78>F

F4GHE4F<�58F<��,#��-���K� ����������

<A=������.#�@&

<A=������.#�@&

<A=� �����.#�@&

8E<GEBCB8G<A58G4

"4AL4�HAGH>�C8A78E<G4��%��78A:4A�>E<G8E<4�58E<>HG�

%474E�"5��� ��:�7&��G8E4C<�4J4?��74A� � ��:�7&��G8E4C<

EH@4G4A�

%474E�58F<�ABE@4?��,#������@6:�7&��74A�4G4H�<A78>F

F4GHE4F<�58F<��,#��-���K� ����������

<A=������.#�����@&

5�

� �

4�

5�

4�

5�

%474E�58F<�ABE@4?��,#������@6:�7&��74A�4G4H�<A78>F

F4GHE4F<�58F<��,#��-���K� ����������

<A=������.#�����@&

9<?:E4FG<@

"4AL4�HAGH>�?8H>BC8A<4�58E4G�CE4�74A�C4F64�>8@BG8E4C<

�?8H>BF<G�>HE4A:�74E<������@@��74A�A8HGEB9<?�>HE4A:�74E<

����@@��

*8@4>4<4A�CEBGB>B?� &�!�74A�+#��

<A=�����@6:�@&

?8AB:E4FG<@

"4AL4�HAGH>�?8H>BC8A<4�58E4G�CE4�74A�C4F64�>8@BG8E4C<

�?8H>BF<G�>HE4A:�74E<������@@�74A�A8HGEB9<?�>HE4A:�74E<

����@@��

*8@4>4<4A�CEBGB>B?� &�!�74A�+#��

<A=�����@6:�I<4?

Page 28: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

�*+)�.%���+�"�74A�*�(!!�(-#�*&�,'�

�*+)�.%���+�"

94>GBE�/##4��E8>B@5<A4A�

"4AL4�7<58E<>4A�HAGH>�C8A78E<G4�;8@B9<?<4�78A:4A�<A;<5<GBE�4G4H

C8A78E<G4�78A:4A�;8@B9<?<4�>BA:8A<G4?�L4A:�@8@<?<><�E8FCBA

4A4@A8FG<>�G<A::<�G8E;474C�C8@58E<4A�94>GBE�/###�4G4H�94>GBE�#1�

C8A78E<G4�78A:4A�789<F<8AF<�94>GBE�/##��C8A78E<G4�;8@B9<?<4

7<74C4G����,0$- � ��74A�C8A78E<G4�:?4AM@4AA�G;EB@54FG8A<4

"4AL4�5B?8;�7<58E<>4A�B?8;�;8@4GB?B:�78J4F4�4G4H�;8@4GB?B:

4A4>

F8E5�<A=� �@:�I<4?���C8?4EHG�HAGH>�<A=8>F<

94>GBE�/###��>BAF8AGE4G�

/###��HA<G��������>:��K����G4E:8G�>474E�C?4F@4��>474E� /###

C4F<8A�

F8E5�<A=�����.#�I<4?���C8?4EHG���@&

.AGH>�G8E4C<�>4FHF�;8@B9<?<���78A:4A�C8E74E4;4A

�<54J4;�C8A:4J4F4A�4;?<�;8@4GB?B:<�74A�4G4H�4;?<�C8AL4><G

74?4@�74A�4A4>

F8E5�<A=�����.#�I<4?���C8?4EHG���@&

.AGH>�G8E4C<�>4FHF�;8@B9<?<���78A:4A�C8E74E4;4A

�<54J4;�C8A:4J4F4A�4;?<�;8@4GB?B:<�74A�4G4H�4;?<�C8AL4><G

74?4@�74A�4A4>

F8E5�<A=���������.#

F8E5�<A=����������.#

94>GBE�#1�>B@C?8>F

� �

� �

� �

4�

5�

� � �

F8E5�<A=����������.#

94>GBE�#1�>B@C?8>F

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�C8A78E<G4�78A:4A�789<F<8AF<�94>GBE�#1

F8E5�<A=�����.#�I<4?���C8?4EHG� ��@&

F8E5�<A=� ����.#�I<4?���C8?4EHG����@&

��*�(!!�(-#�*&�,'��74A�*&�,'���%,*�(��+

4?5H@<A�F8EH@�ABE@4?��;H@4A�4?5H@<A�

<A=���

.AGH>�?H>4�54>4E�G<A:>4G����?H4F�C8E@H>44A��G8E54>4E

?85<;�74E<������74A�>474E�4?5H@<A�����:�7&

.AGH>�C?4F@498E8F<F

<A=����

.AGH>�54L<�74A�4A4>�78A:4A�>474E�4?5H@<A�����:�7&�

74A�4G4H�HAGH>�>4FHF�C8E<BC8E4G<9��74A�4G4H�HAGH>

F<A7EB@�A89EBG<>

�"4AL4�7<58E<>4A�4C45<?4�G8E74C4G�>BA7<F<�CE8�FLB>�4G4H

FLB>��74A�4G4H�HAGH>�>4FHF�4F<G8F�L4A:�@4F<9�<AG8AF

78A:4A�C8A8>4A4A�BE:4A�C8EA494F4A�4G4H�C8EHG

9E4>F<�CEBG8<A�C?4F@4

"4AL4�HAGH>�C?4F@4C4E8F<F�G8E4C8G<>

?4E�<A9���

Page 29: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

4

5 �����:

6 �� ��:

7 �� ���:

?4E�<A9HF � �

� ���"�(�%)(-+�,�+��#)&)!#

#$�-*34'� /#4'�./�-�#

.AGH>�>8>HE4A:4A�64<E4A�C474�>4FHF�;<CBIB?8@<>

'8A<A:>4G>4A�E<F<>B�>8@4G<4A�C474�:4:4?�:<A=4?�>EBA<>

?4E�<A9���

>B?B<7�"�,��'� ������

.AGH>�>8>HE4A:4A�64<E4A�C474�>4FHF�;<CBIB?8@<>

'8A<A:>4G>4A�E<F<>B�>8@4G<4A�C474�:4:4?�:<A=4?�>EBA<>

?4E�<A9���

(*�$!$ ��!'0$��" '�/$) ��'�������

.AGH>�>8>HE4A:4A�64<E4A�C474�>4FHF�;<CBIB?8@<>

?4E�<A9���

C8A::4AG<�C?4F@4�>B@5<A4F<��

CB?<:8?<A ������:

�8><I4?8A��78A:4A������:��A<GEB:8A�

A4GE<H@��>?BE<74

>4?<H@�>?BE<74

>4?F<H@��G8E<>4G�C474�CB?<C8CG<74�

*8E?H�F4E4A4�74A�>84;?<4A�>;HFHF��I4E<4F<�>B@5<A4F<�F87<44A

L4A:�58E874E�7<C4F4E4A�74C4G�7<:HA4>4A

���#�!(),-#%

� �!4FGEB<AG8FG<A4?

54E<H@�FH?94G

F8E5����:� ���@&

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

� �

� �

� � �

� �

� �

54E<H@�FH?94G

F8E5����:� ���@&

FHFC�����

FHFC����

FHFC����

<BC4@<7B?

�������@:�#B7<H@�@&

<BCEB@<7

�������@:�#B7<H@�@&

� ��#AGE4I4F>H?4E

<B7<>F4AB?

I<4?�����@:�#B7<H@����@&

<B;8>FB?

<A=� ������@:�#B7<H@�@&

�������@:�#B7<H@�@&

<BC4@<7B?

<A=��������@:�#B7<H@�@&

<BCEB@<7

��������@:�#B7<H@�@&

�� ��") /$��� .*)�)� � *)/-�./�� �$�

:47B5HGEB?

(��-*�4�'$�

:47B7<4@<7

<A=�����@:� ��@&

Page 30: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

���L4A:@8@<?<><

.,!

� �

:47B>F8G4G�7<FB7<H@

�����@@B?�:47B>F8G4G�7<FB7<H@�@&

�� �#AGE4G8>4?

<B;8>FB?

������@:�#B7<H@�@&

<BC4@<7B?

�������@:�#B7<H@�@&

������*�4���1$/4

4@<7BGE<MB4G

����@:�@&

��� �'/-�.*0)�

"�'��/*. �($�-*+�-/$�'

�������@:�@<6EBC4EG�@&

���+47<B94E@4>4�%87B>G8E4A�(H>?<E

�� �+47<B94E@4>4�%87B>G8E4A�(H>?<E���<4:ABFG<>

<B7<H@� �

?4E�BE4?

!'0*-*�� *34�"'0�*. �� �!�

F8FH4<�>85HGH;4A

G86;A8G<H@���@

����'�D������!�D�����GB� ���@<??<6HE<8F��@&

/#�''*0.� #'*-$� �-?��

���'�D�-?��� �@&

���� 4E@4>4�%87B>G8E4A�(H>?<E

'�*��( /#4' ) ��$+#*.+#*)�/ �

���� 4E@4>4�%87B>G8E4A�(H>?<E

'�*��( /#4' ) ��$+#*.+#*)�/ �

�@: ( /#4' ) ��$+#*.+#*)$����$� �@&

�-*����$ /#4' ) �/-$�($) �+ )/��� /$����$� �

��������@: + )/ /�/ ���'�$0(�/-$.*�$0( �@&

$*�*#$++0-�/ �FB7<H@�#� �

�����'�D��@H?G<C?87BF8�I<4?

�',���7$( -��+/*�.0��$)$����$� �

� �@:�@8FB�����$( -��+/*.0��$)$����$� �I<4?

'�!���@ -��+/*��� /4'�/-$�"'4.$) �

�@:�58G<4G<78�I<4?

'����(��-*��"- "�/ ��'�0($) �

�� ����@:�4?5H@<A�4::E8:4G87�E846G<BA�I<4?

'#�!��( /��$*�*� )54'"0�)$�$) �

F8FH4<�>85HGH;4A

*�/- */$� ��� /�/

��������@:�@&

'#�#��( /*34�$.*��0/4'�$.*)$/-$' �

�@&�E846G<BA�I<4?

.0'!0-��*''*$�

����@:�:8?4G<A�- ��/$*) �I<4?

./�))*0.�+4-*+#*.+#�/

�����@: .*�$0(�+4-*+#*.+#�/ �I<4?

Page 31: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

����+47<B94E@4>4�%87B>G8E4A�(H>?<E�HAGH>�-8E4C<

<B7<H@� �

?4E�BE4?

��,@��-'*�� /#4' ) �$�($) �/ /-�( /#4' ) �+#*.+#*)$�

��$� �

���@:��4�(4���-'*������O:�F4@4E<H@��74A� ����N� ��

'�D�F4@4E<H@� ���C8E�@&

���-�,� .(!,#

�� �!<A=4?

A4GE<H@�4@<AB;<CHE4G

<A=�����@:�@&��<I�

����'4G4

9?HBE8F8<A

GGF�@4G4�����@:�@&

<A=� ��

����-8F�%H?<G

GH58E>H?<A +-*/ $)�+0-$!$ ��� -$1�/$1 <A=�� � ���<>�

���(-#,�*-#%�74A��#,#( �%-�(

� ��(-#,�*-#%

;<7EB:8A�C8EB>F<74

64<E4A���

>?BE;8>F<7<A

?4E� ��

.AGH>�7<8A68E>4A�5<?4�4>4A�7<:HA4>4A

CBI<7BA�<B7<A

?4E� ���@:�@&

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

�� � � �

� � �

� � �

.AGH>�7<8A68E>4A�5<?4�4>4A�7<:HA4>4A

CBI<7BA�<B7<A

?4E� ���@:�@&

����#,#( �%-�(

8G4AB?�����

64<E4A����

>4?F<H@�;<CB>?BE<G

F8E5

C4E49BE@4?78;<7

?4E�5H998E� ��

G45� �:

��)��-�74A���"�(�HAGH>�!#!#

� ��(-#,�*-#%�74A���"�(�HAGH>�*�+�0�-�(�,�&.+�(��%�+�!#!#

8H:8AB?

64<E4A

9BE@B>E8FB?

64<E4A

"0//��+ -�#� 74A�+�+ -�+*$)/.

������@@

�������@@

>4?F<H@�;<7EB>F<74

5H5H>��C4FG4

>?BE98AB?�>4@98E�@8AGB?���"%'�

64<E4A

Page 32: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

>?BE;8>F<7<A

?4E�����

A4GE<H@�;<CB>?BE<G

64<E4A�>BAF8AGE4G���

.AGH>�7<8A68E>4A

C4FG4�C8A:<F<�F4?HE4A�4>4E

C4FG4

����(-# .(!#�)+) �+#(!��&

A<FG4G<A

FHFC� ������.#�@&

���)��-�HAGH>�*�(��!�"�(�%�+#�,

9?HBE

G45�����@:

>4C?� �@:

F87<44A�GBC<>4?

�����"�(�-.'*�-

54;4A�GH@C4G4A�F8@8AG4E4

?4E��F8E5

:?4FF�<BAB@8E ������/-�0(�/$��� ./*-�/$1 ��- �/( )/�

F8E5

?4E

�*�*���0// - ���:

>B@CBF<G�E8F<A

F8G

���*+�*�+�-�&�#((2�

4A8FG8G<>�?B>4?�:<:<�>B@5<A4F<��

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� �

� � � �

� � �

� � �

���*+�*�+�-�&�#((2�

4A8FG8G<>�?B>4?�:<:<�>B@5<A4F<��

?<7B>4<A�"�?��������8C<A89E<A� ��������

<A=���@&

�-/$�0'�/$)"�+�+ -

>8EG4F�J4EA4�C8A4A74�B>?HF<

8G<?�>?BE<74

F8@CEBG� ���@&

?<7B>4<A

<A=�����"�?�

C4FG4�����"�?�

F8@CEBG� ����"�?�

C4FG4�78I<G4?<F4F<��ABA�4EF8A�

C4FG4

���#.+�-#%�74A�)��-�HAGH>�"#*�+-+) #�*+),-�-

� ���#.+�-#%

4@<?BE<7

G45�����@:

G45���@:

9HEBF8@<7

G45����@:

<A=�� ��@:�@&��<I�<@�

Page 33: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

4

5

G45 � �

� �

� � �

� � �

� �

� � �

� �

� �

� �

� � �

;<7EB>?BEBG<4M<7

G45� ����@:

G45����@:

>B@5<A4F<�

FC<EBAB?4>GBA ���@:

G<45HG4M<7 ����@:

@4A<GB?

?4E�<A9HF����

FC<EBAB?4>GBA

G45����@:

G45� ���@:

���)��-�HAGH>�"#*�+-+) #�*+),-�-

7B>F4MBF<A�@8F<?4G

G45� �@:

G45���@:

7HG4FG8E<7

>4CF�����@:

9<A4FG8E<7

G45���@:

G4@FH?BF<A

G45�����@:

G45�,+�����@:

G8E4MBF<A�"�?

.AGH>�;<C8EGEB9<�CEBFG4G�78A:4A�;<C8EG8AF<

G45� �@: � �

� � �

� �

� � �

� �

� �

� � �

� � �

� � � �

� �

� � �

� � �

.AGH>�;<C8EGEB9<�CEBFG4G�78A:4A�;<C8EG8AF<

G45� �@:

G45���@:

��")+')(��)��-��(�)%+#(�&�#(�74A�%)(-+�,�*,#

� �")+')(��(-#�#.+�-#%

78F@BCE8F<A

G45��� �@:

G45�����@:

I4FBCE8F<A

<A=����.#�@&��<@�F>�

����(-#�#���-�,

�� ��AG<7<458G8F�)E4?

4>4E5BF8�

G45����@:

G45� ���@:

:?<58A>?4@<7

G45�����@:

G45���@:

:?<>?4M<7�

G45�'+����@:

G45�,+����@:

G45�����@:

Page 34: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� �

� � �

� �

4�

5�

:?<>H<7BA

G45����@:

.AGH>�C4F<8A�7<458G8F�@8?<GHF�G<C8���78A:4A�:4A::H4A

9HA:F<�:<A=4?�E<A:4A�F4@C4<�58E4G

:?<@8C<E<7

G45� �@:

G45���@:

G45���@:�

G45���@:�

:?<C<M<7

G45���@:

G45� ��@:�

@8G9BE@<A

G45�����@:

G45�����@:

C<B:?<G4MBA�

-<74>�7<58E<>4A�C474�C4F<8A�78A:4A�:4:4?�:<A=4?��:4:4?�=4AGHA:�

E<J4L4G�>8?H4E:4 �'��� -���)� -�

G45� ��@:

G45����@:

������AG<7<458G8F�*4E8AG8E4?

;H@4A�<AFH?<A���

.AGH>�7<458G8F�@8?<GHF�G<C8� �;4EHF�7<@H?4<�78A:4A #0(�)

<AFH?<A

04A<G4�;4@<?�L4A:�@8@8E?H>4A�<AFH?<A�@4>4�;4EHF

@8A::HA4>4A�#0(�) �<AFH?<A

.#*-/���/$)"

5�

04A<G4�;4@<?�L4A:�@8@8E?H>4A�<AFH?<A�@4>4�;4EHF

@8A::HA4>4A�#0(�) �<AFH?<A

.#*-/���/$)"

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

*474�>BA7<F<�>;HFHF��@<F4?���C8E<BC8E4G<9��@4>4�7<458G8F

@8?<GHF�G<C8���74C4G�?4A:FHA:�7<58E<>4A�<AFH?<A

$)/ -( �$�/ ���/$)"

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

.AGH>�7<458G8F�@8?<GHF�G<C8 �4G4H�G<C8���L4A:�G<74>

G8E>8A74?<�78A:4A�:B?BA:4A�FH?9BA<?�HE84�74A�B54G�7<458G8F

BE4?

($3�$).0'$)

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

Page 35: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� �

4A4?B:�<AFH?<A���

-�+$����/$)"

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

*474�>BA7<F<�>;HFHF��@<F4?���C8E<BC8E4G<9��@4>4�7<458G8F

@8?<GHF�G<C8���74C4G�?4A:FHA:�7<58E<>4A�<AFH?<A

'*)"���/$)"

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

.AGH>�7<458G8F�@8?<GHF�G<C8 �4G4H�G<C8���L4A:�G<74>

G8E>8A74?<�78A:4A�:B?BA:4A�FH?9BA<?�HE84�74A�B54G�7<458G8F

BE4?

($3�$).0'$)

<A=� ���.#�@&��>8@4F4A�I<4?� ��-/-$�" ��$.+*.$�' � + )!$''

��-/-$�" �

���")+')(�%�&�'#(�74A�)��-�L4A:�'�'*�(!�+."#� �+-#&#-�,

�� ��A7EB:8A

G8FGBFG8EBA

<A=�����@:�@&

"4AL4�HAGH>�789<F<8AF<�;BE@BA��78A:4A�>474E�G8FGBFG8EBA

�������

�����FGEB:8A

8FGEB:8A�G8E>BA=H:4F<

G45�F4?�����@:

G45�F4?�������@:

8G<A<?8FGE47<B?

� �

� �

� �

� �

� � �

� �

� �

G45�F4?�������@:

8G<A<?8FGE47<B?

G45������@:

G45�����@:

����*EB:8FGB:8A

;<7EB>F<�CEB:8FG8EBA

<A=� ���@:�@&

@87EB>F<�CEB:8FG8EBA�4F8G4G

"4AL4�HAGH>�4@8ABE84�F8>HA78E��C8E74E4;4A�HG8EHF�45ABE@4?

74A�8A7B@8GE<BF<F

G45���@:

G45� ��@:

ABE8G<FG8EBA

"4AL4�HAGH>�4@8ABE84�F8>HA78E��C8E74E4;4A�HG8EHF�45ABE@4?

74A�8A7B@8GE<BF<F

G45���@:

����%BAGE4F8CF<

��� �%BAGE4F8CF<��)E4?

78FB:8FGE8?

G45�����@6:

Page 36: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4 ���@6:

5 ���@6:

G45 � �

4

5

G45 � � �

� �

4

5

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

>B@5<A4F<��

78FB:8FGE8?

8G<A<?8FGE47<B?

>B@5<A4F<��

?8IBABE:8FGE8? ���@6:

8G<A<?8FGE47<B? ���@6:

?<A8FG8EB?

G45���@:

�����%BAGE4F8CF<��*4E8AG8E4?

>B@5<A4F<��

@87EB>F<�CEB:8FG8EBA�4F8G4G

8FGE47<B?�F<C<BA4G

<A=�78CBG����@:�����@:

@87EB>F<�CEB:8FG8EBA�4F8G4G

<A=�78CB� ���@:

�����%BAGE4F8CF<���%�+��#.��

�*++ -��

F8G�5H4;

�����%BAGE4F8CF<��#@C?4A

8GBAB:8FGE8?

<@C?4A����@:

?8IBABE:8FGE8?

<@C?4A���EB7F�����@:�����G4;HA�

����&4<A&4<A

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

� � �

� � � �

<@C?4A���EB7F�����@:�����G4;HA�

����&4<A&4<A

>?B@<98A�F<GE4G

G45����@:

5EB@B>E<CG<A

.AGH>�;<C8ECEB?4>G<A8@<4�74A�;<CB:BA47<F@8�C474�CE<4

G45�����@:

���")+')(�-#+)#��74A��(-#-#+)#�

?8IBG<EB>F<A

G45����@6:

G45� ���@6:

?H:B?

?4E

CEBC<?G<BHE4F<?

G45� ���@:

>4E5<@4MB?

G45���@:

G<4@4MB?

G45���@:

G45� ��@:

���%)+-#%),-�+)#�

78>F4@8G4FBA

G45�����@:

<A=���@:�@&

Page 37: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

;<7EB>BEG<FBA

G45� ��@:

F8E5�<A=� ���@:�I<4?

@8G<?CE87A<FB?BA

G45���@:

G45���@:

G45� ��@:

<A=� ���@:�I<4?

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�>4FHF�FC8F<4?<FG<>��7<:HA4>4A

74?4@�J4>GH�E8?4G<9�F<A:>4G

<A=�����@:���@&

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�>4FHF�FC8F<4?<FG<>��7<:HA4>4A

74?4@�J4>GH�E8?4G<9�F<A:>4G

CE87A<FBA

G45���@:

GE<4@F<AB?BA

<A=� ��@:�@&

��)��-�%�+�#)/�,%.&�+

� ��(-#�(!#(�

4G8AB?B?

G45����@:

7<?G<4M8@�"�?

G45����@:

:?<F8E<?�GE<A<GE4G

G45�FH5?<A:H4?�����@:

>4CF�,+�����@:

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

G45�FH5?<A:H4?�����@:

>4CF�,+�����@:

>4CF�,+���@:

<A=� ��@:�@&

<A=����@:�@&

<FBFBE5<7�7<A<GE4G

G45���@:

G45� ��@:

<A=� ��@:� ��@&��<I�

.AGH>�>4FHF�E4J4G�<A4C�74A�.!�

����(-#�+#-'#�

4@<B74EBA

G45�����@:

<A=� ���@:���@&

.AGH>�>4FHF�E4J4G�<A4C

7<:B>F<A

G45������@:

<A=������@:�@&

7<?G<4M8@�"�?

<A=���@:���@&

?<7B>4<A

<A=� ���@:��I<4?��<I�

Page 38: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� �

CEBCE4AB?B?

G45� ��@:

.AGH>�>4FHF>4FHF�78A:4A�:4A::H4A�G<EB<7

<A=�� �@:�@&��<I�

"4AL4�HAGH>�>E<F<F�G<EB<7�4G4H�4E<G@<4�78A:4A�C4?C<G4F<

58E?85<;4A

I8E4C4@<?

.AGH>�4E<G@<4�FHCE4I8AGE<>H?8E

G45����@:

<A=�����@:�@&

����(-#"#*�+-�(,#

�4G4G4A��

*8@58E<4A�B54G�4AG<;<C8EG8AF<�;4EHF�7<74F4E>4A�C474�CE<AF<C�7BF<F

G<GE4F<��@H?4<�74E<�7BF<F�G8E>86<?�;<A::4�G8E64C4<�7BF<F�78A:4A *0/�*(

G8>4A4A�74E4;�G8E54<>

4@?B7<C<A�

G45���@:

G45� ��@:

4G8AB?B?�

G45����@:

G45� ���@:

58E4CEBFG�FB7<H@

.AGH>�;<C8EG8AF<�CH?@BA4?

G45����@6:

5<FBCEB?B?�

"4AL4�HAGH>�>4FHF�;<C8EG8AF<

� �

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� � �

5<FBCEB?B?�

"4AL4�HAGH>�>4FHF�;<C8EG8AF<

G45���@:

7<?G<4M8@�

G45����@:

>4CF�,+� ���@:

>4CF�,+�����@:

F8E5�<A=� ��@:� ��@&

.AGH>�;<C8EG8AF<�58E4G

<A=����@:���@&

.AGH>�;<C8EG8AF<�58E4G�4G4H�4A:<A4�C8>GBE<F�C474�>4FHF

E4J4G�<A4C

F8E5�<A=����@:�I<4?

.AGH>�;<C8EG8AF<�58E4G�4G4H�4A:<A4�C8>GBE<F�C474�>4FHF

E4J4G�<A4C

7B>F4MBF<A�

G45� �@:

G45���@:

;<7EB>?BEBG<4M<7�

G45����@:

<@<74CE<?�

G45���@:

G45� ��@:

Page 39: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

<E58F4EG4A�

.AGH>�;<C8EG8AF<�L4A:�<AGB?8E4AF<�G8E;474C���� $)#$�$/*-�

G45� ���@:

G45�����@:

>4A78F4EG4A�

.AGH>�;<C8EG8AF<�L4A:�<AGB?8E4AF<�G8E;474C���� $)#$�$/*-�

G45���@:

G45� ��@:

>4CGBCE<?�

G45� ����@:

G45����@:

G45����@:

>?BA<7<A�

.AGH>�;<C8EG8AF<�58E4G�C474�>4FHF�E4J4G�<A4C

G45��� ��@:

<A=� ���@6:�@&

>?BEG4?<7BA�

G45����@:

?<F<ABCE<?�

G45���@:

G45� ��@:

G45����@:

@8G<?7BC4

,8?8>G<9�HAGH>�J4A<G4�;4@<?

G45�F4?�����@:

A<987<C<A�

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

��

� �

� � �

� � �

� �

� � �

��

� �

� � �

G45�F4?�����@:

A<987<C<A�

>4CF� ��@:

"4AL4�HAGH>�CE88>?4@CF<4�74A�GB>B?<G<>

G45�,+����@:

G45�,+����@:

A<>4E7<C<A

<A=� ��@:�I<4?

C8E<A7BCE<?4E:<A<A�

G45���@:

CEBCE4AB?B?�

G45� ��@:

E4@<CE<?�

G45�����@:

G45���@:

G45� ��@:

G8?@<F4EG4A�

.AGH>�;<C8EG8AF<�L4A:�<AGB?8E4AF<�G8E;474C���� $)#$�$/*-�

G45����@:

G45����@:

I4?F4EG4A�

.AGH>�;<C8EG8AF<�L4A:�<AGB?8E4AF<�G8E;474C���� $)#$�$/*-�

G45����@:

G45� ���@:

Page 40: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

��

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� �

I8E4C4@<?�

G45����@:

G45�����@:

����(-#�!+�!�,#�*&�-�&�-

4F4@�4F8G<?F4?<F<?4G��4F8GBF4?�

G45����@:

G45� ���@:

>?BC<7B:E8?

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�C8@4F4A:4A�FG8A�=4AGHA:

,44G�4>4A�7<?4>H>4A�G<A74>4A�*-���7<58E<>4A����G45�+H@4G4A

�G45�;4E<�F8?4@4� �G4;HA

*4F<8A�L4A:�@8A78E<G4 - � )/�(4*��-�$�'�$)!�-�/$*) � $.�#� ($�

./-*& �4G4H ./��'$.# ��� -$+# -�'��-/ -$�'��$. �. ��*���

*4F<8A�L4A:�@8A78E<G4�F<A7EB@�>BEBA8E�4>HG���()(�,-�'#

�0)./��' ��)"$)� ��74A�,-�'#

"4G<;4G<�<AG8E4>F<�B54G�C474�C4F<8A�L4A:�@8A::HA4>4A�B54G

B54G�:B?BA:4A +-*/*)�+0(+�$)#$�$/*-�������

G45����@:

F<?BFG4MB?

"4AL4�HAGH>�>4FHF + -$+# -�'��-/# -$�'��$. �. ��*����74A�C4F<8A

L4A:�G<74>�74C4G�7<58E<>4A�4F4@�4F8G<?�F4?<F<?4G

G45� ���@:

���-+)'�)&#-#%

4?G8C?4F8�

F8E5�<A=����@:�I<4?

���78A:4A94F<?<G4F

#��.

���78A:4A94F<?<G4F

#��.

� �

� � �

� � �

� � �

4?G8C?4F8�

F8E5�<A=����@:�I<4?

"4AL4�HAGH>��

#A94E>�@<B>4E7�4>HG�7<�#��.�74?4@�J4>GH�����=4@

,GEB>8�<A94E>�74?4@�J4>GH�>HE4A:�74E<���=4@

FGE8CGB><A4F8�

F8E5�<A=� ���=HG4�.#�I<4?

���)��-�HAGH>�!�!�&�$�(-.(!

5<FBCEB?B?

"4AL4�HAGH>�:4:4?�=4AGHA:�>EBA<F�78A:4A�C8AHEHA4A�9HA:F<

I8AGE<>H?4E�F<FGB?<>�L4A:�FH74;�G8E>B@C8AF4F<

G45�����@:

G45���@:

7<:B>F<A

G45������@:

"4AL4�HAGH>�:4:4?�=4AGHA:�78A:4A�4GE<4?�9<5E<?4F<�4G4H�F<AHF

G4><>4E7<4

<A=������@:�@&

Page 41: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� ���** � �

� �

� � �

� � � �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

9HEBF8@<7

G45����@:

<A=� ��@:�@&��<I�<@�

<FBFBE5<7�7<A<GE4G

.AGH>�:4:4?�=4AGHA:�4>HG

<A=� ��@:� ��@&

>4CGBCE<?

G45� ����@:

G45����@:

G45����@:

>4EI87<B?

"4AL4�HAGH>�:4:4?�=4AGHA:�>BA:8FG<9�>EBA<>

>4CF������@:

FC<EBAB?4>GBA

G45����@:

E4@<CE<?

G45���@:

G45� ��@:

���)��-�HAGH>�,2)%�%�+�#)!�(#%�74A�,�*,#,

7B5HG4@<A

<A=����@:�@&

<A=����@:�@&

<A=� ����@:�@&

"4AL4�HAGH>�<A94E>�@<B>4E7�4>HG�74A�78>B@C8AF4F<�>BE7<F

4>HG

7BC4@<A�

� �

� � �

���** � �

� �

� � �

� �

� � �

� �

"4AL4�HAGH>�<A94E>�@<B>4E7�4>HG�74A�78>B@C8AF4F<�>BE7<F

4>HG

7BC4@<A

"4AL4�HAGH>��FLB>�>4E7<B:8A<>��78>B@C8AF4F<�>BE7<F�4>HG�74A

FLB>�F8CG<>

-<74>�HAGH>�FLB>�;<CBIB?8@<>

<A=����@:�@&

8C<A89E<A��47E8A4?<A�

<A=� �@:�@&

ABE8C<A89E<A

<A=� �@:�@&

����(-#"#*�+&#*#��'#�

98AB9<5E4G�

"4AL4�HAGH>�;<C8EGE<:?<F8E<78@<4�78A:4A�>474E

GE<:?<F8E<74�������@:�7&

>4CF� ���@:

>4CF�����@:

:8@9<5EBM<?�

"4AL4�HAGH>�;<C8EGE<:?<F8E<7<@<4

-<74>�7<4A=HE>4A�7<58E<>4A�58EF4@4�FG4G<A

>4CF�����@:

>4CF�����@:

>B?8FG<E4@<A�

F8E5����:

Page 42: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4�

5�

� �

� � �

4�

5�

6�

� � �

� � � �

� �

CE4I4FG4G<A�

"4AL4�HAGH>�;<C8E?<C<78@<4�78A:4A�>474E�&�&�� ���@:�

C474�C8AL4><G�=4AGHA:�>BEBA8E�74A�7<458G8F�@8??<GHF�7<F8EG4<

@4>EB4?5H@<AHE<4

*8@58E<4A�F8?4@4���5H?4A��F8?4A=HGAL4�;4EHF�7<8I4?H4F<

>8@54?<

G45� ��@:

G45����@:

F<@I4FG4G<A��

,854:4<�G8E4C<�G4@54;4A�G8E;474C�G8E4C<�7<8G�C474�C4F<8A

;<C8E?<C<78@<4�78A:4A�

>474E�&�&�� ���@:�7&�HAGH>�C4F<8A�G4AC4�>B@C?<>4F<

7<458G8F�@8?<GHF�*$%

>474E�&�&� ���@:�7&�HAGH>�C4F<8A�*$%

>474E�&�&� ���@:�7&�HAGH>�C4F<8A�7<458G8F�@8?<GHF

,8G8?4;���5H?4A�7<?4>H>4A�8I4?H4F<�>8G44G4A�C4F<8A

G8E;474C�>BAGEB?�7<8G�74A�C8@8E<>F44A�?45BE4GBE<H@�&�&

7<?4@C<E>4A�F8G<4C���5H?4A

G45�F4?� ��@:

G45�F4?����@:

��)��-�-)*#%�&�HAGH>�%.&#-

� ��(-#�%(�

4F4@�E8G<AB4G

>E<@��� �

����(-#��%-�+#

� �

4

5

F4?8C � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

4

5

F4?8C � � �

� �

� � �

>E<@��� �

����(-#��%-�+#

�AG<54>G8E<��>B@5<A4F<��

54F<GE4F<A ����.#�:

CB?<@<>F<A�� �����.#�:

>?BE4@98A<>B?

F4?8C�>H?<G���

A4GE<H@�9HF<74G

F4?8C����@:�:

>E<@����@:�:

C8E4>�FH?947<4M<A

"4AL4�HAGH>�?H>4�54>4E

>E<@� �

>E<@�����

����(-# .(!#

4AG<9HA:<��>B@5<A4F<��

4F4@�58AMB4G ��

4F4@�F4?<F<?4G ��

>8GB>BA4MB?

>E<@���

F64?C�FB?���

"4AL4�HAGH>�78E@4GB9<GBF<F�L4A:�58E4G

Page 43: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

� �

� � � �

>?BGE<@4MB?

G45�I4:<A4� ���@:

@<>BA4MB?

F8E5���

>E<@���

A<FG4G<A

G45�I4:<A4?� ������.#�G45

����(-##( &�'�,#�74A��(-#*+.+#-#%

58G4@8G4FBA

>E<@�����@:�:

>E<@��� �

F4?8C��� �

78FB>F<@8G4FBA

>E<@������

F4?8C������

:8?������

7<9?H>BEGB?BA�I4?8E4G

F4?8C�58E?8@4>��� �

9?HF<AB?BA�4F8GBA<7

>E<@�������

F4?8C�������

;<7EB>BEG<FBA

>E<@� �

>E<@�����

>4?4@<A

?BG<B

� � �

� �

� � �

4 ��

5 ��

� � �

� � �

� �

� �

� �

� � � �

� � �

>4?4@<A

?BG<B

@B@8G4FBA�9HEB4G

>E<@��� �

����(-#,%��#�,�74A��(-#*��#%.&),#,

C8E@8GE<A

>E<@����

F4?8C�����>B@5<A4F<��

4F4@�F4?<F<?4G

58?8E4A:�8A74C

F4?8C

���%�.,-#%

C8E4>�A<GE4G

?4E����

CB?<>E8FH?8A

.AGH>�F8EI<F<G<F

?4E

CB7B9<?<A

G<A:GHE�����

���%�+�-)&#-#%�74A�%�+�-)*&�,-#%

4F4@�F4?<F<?4G

F4?8C���

F4?8C���

F4?8C� ��

Page 44: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� �

� � �

4 �����:

5 �����:

6 �����:

7 ����:

� � �

�*�'�/�-

?4E����

HE84

>E<@� ���

���&�#(&�#(

4F4@�F4?<F<?4G

?4E��� �

5874>�F4?<F<?

F8E5���

��&�+.-�(��#�&#,#,�*�+#-)(��&

7<4?<F4�C8E<GBA84?�

?4E�<AGE4C8E<GBA<4?

;8@B7<4?<F4�

?4E�>BAF8AGE4G�54F<F�A4GE<H@�5<>4E5BA4G

?4E�>BAF8AGE4G�54F<F�4F8G4G

���&�+.-�(��&�%-+)&#-��(.-+#,#��74A�&�#(&�#(

�� �)+�&

:4E4@�BE4?<G�>B@5<A4F<��

A4GE<H@�>?BE<74

>4?<H@�>?BE<74

GE<A4GE<H@�F<GE4G

7<;<7E4G

:?H>BF4�4A;<7E4G

F8E5�HAGH>�����@&�4<E

>4?<H@�>?BE<74

G45�F<4C�?4EHG�����@:

� �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

>4?<H@�>?BE<74

G45�F<4C�?4EHG�����@:

G45�,+�����@:

>4?<H@�4FC4EG4G

G45�����@:

A4GE<H@�5<>4E5BA4G

G45�����@:

>4?F<H@�CB?<FG<E8A4�FH?9BA4G

%;HFHF�C4F<8A�78A:4A�:4:4?�:<A=4?�>EBA<>�L4A:�@8A=4?4A<

;8@B7<4?<F4

'4>F�F8?4@4���;4E<�F4@C4<�78A:4A�7<4?<F4�7<?4>H>4A

>G:���:

5$)�

.AGH>�4A4>�HF<4�����G4;HA

F<E� ��@:�@&

Page 45: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

� �

� �

� � �

� �

� �

� �

� � �

� �

� � �

����*�+�(-�+�&

&4EHG4A�'8A:4A7HA:��F4@��@<AB

&4EHG4A�'8A:4A7HA:��?8>GEB?<G

&4EHG4A�'8A:4A7HA:�%4E5B;<7E4G

&4EHG4A�'8A:4A7HA:�%4E5B;<7E4G����?8>GEB?<G

&4EHG4A�'8A:4A7HA:�&<C<7

����&4<A&4<A

4<E�HAGH>�<A=8>F<

4@C����@&

4<E�HAGH>�<E<:4F<

?4E�<A9� ����@&

@4A<GB?

?4E�<A9����

� �)��-�HAGH>�'�-�

@4A<GB?

.AGH>�:?4H>B@4

?4E�<A9HF����

� ��(�,-�-#%�&)%�&

G8GE4>4<A

GGF�@4G4�����

� ���(-#'#%+)��

4@9BG8E<F<A��

F4?8C�@4G4� �

F4?8C�@4G4���

4F<>?BI<E

"4AL4�HAGH>�>4FHF�>8E4G<G<F�;8EC8G<9BE@<F

� �

� �

� � �

� � �

� � � �

� � � �

� �

� � �

� �

� �

� � �

4F<>?BI<E

"4AL4�HAGH>�>4FHF�>8E4G<G<F�;8EC8G<9BE@<F

F4?8C�@4G4���

:8AG4@<F<A

F4?8C�@4G4�����

GGF�@4G4�����

>?BE4@98A<>B?

GGF�@4G4�����

GGF�@4G4� �

F4?8C�@4G4� �

A4G4@<F<A

GGF�@4G4����@:�@&

"4AL4�HAGH>�>4FHF�>8E4GB@<>BF<F

GGF�@4G4���

?8IB9?B>F4F<A

"4AL4�7<:HA4>4A�HAGH>�BC8E4F<�<AGE4B>H?4E��>8E4G<G<F��BC8E4F<

>4G4E4>�74A�<A98>F<�58E4G

GGF�@4G4�����

@B>F<9?B>F4F<A

GGF�@4G4�����

� ���(-##( &�'�,#

58G4@8G4FBA

GGF�@4G4� �@:�@&

Page 46: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

� �

� �

� � �

� �

� �

� �

� �

9?HBEB@8GB?BA

GGF�@4G4��� �

B?BC4G47<A

GGF�@4G4��� �

-<74>�HAGH>�CEB9<?4>F<F�4?8E:<

CE87A<FB?BA

"4AL4�HAGH>�>4FHF�GE4AFC?4AG4F<�>BEA84�4G4H�<A98>F<�58E4G

�01 $/$. �4G4H +�)01 $/$. �

GGF�@4G4� ��@:�@&

� ��'#�+#�-#%

4GEBC<A

GGF�@4G4�����

GGF�@4G4� �

;B@4GEBC<A

GGF�@4G4���

GEBC<>4@<7

GGF�@4G4� �

� ��'#)-#%�74A��(-#!&�.%)'�

4F8G4MB?4@<7

-<74>�7<58E<>4A�74?4@�=4A:>4�C4A=4A:

"4G<;4G<�C8@58E<4A�C474�C4F<8A�78A:4A�:4A::H4A�9HA:F<�:<A=4?

G45�����@:

:?<F8E<A

?4E����

?4G4ABCEBFG

� �

� �

� � �

� �

� �

� � �

� �

� �

� �

4 ������@:

5 ����@:

� �

?4E����

?4G4ABCEBFG

GGF�@4G4�������

GGF�@4G4���� �

C<?B>4EC<A

GGF�@4G4���

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�L4A:�G<74>�@8@58E<>4A�E8FCBA�C474�G<@B?B?

G<@B?B?

GGF�@4G4������

GGF�@4G4�����

GE4IBCEBFG

GGF�@4G4�������

� ��&�#(&�#(

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�L4A:�G<74>�@8@58E<>4A�E8FCBA�78A:4A

G<@B?B?

7<A4GE<H@�878G4G

GGF�@4G4������

>4E5B>F<@8G<?F8?H?BF4

GGF�@4G4

>B@5<A4F<�

A4GE<H@�>?BE<74

>4?<H@�>?BE<74

GGF�@4G4�����@:�@&

Page 47: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� � �

� � � �

� � �

4�

5�

� �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� ���** � �

A4GE<H@�9?HBE8F8<A

�<4:ABFG<>�GE4H@4�><@<4

GGF�@4G4���

���)%,#-),#%

@8G<?8E:B@8GE<A

G45�F4?HG��� ���@:

<A=�����@:�@&

B>F<GBF<A

<A=� ��.#�@&

���*,#%) �+'�%�

�� ��(-#�(,#�-�,

4?CE4MB?4@

"4AL4�74C4G�7<E8F8C>4A�B?8;��B>G8E�,C8F<4?<F�%8F8;4G4A

$<J4�74A�#AG8EA<FG�*F<>BFB@4G<>

"4AL4�HAGH>�>4FHF��

���)$���//��&

���)$���$.*-� -

G45������@:

G45�����@:

G45� �@:

7<4M8C4@

G45���@:

G45���@:

<A=���@:�@&��<I�

>?B54M4@

G45� ��@:

� �

� �

� � �

� � �

� � �

� �

4�

5�

� � �

� �

� � �

� �

>?B54M4@

G45� ��@:

?BE4M8C4@

G45�����@:

G45� �@:

G45�F4?���@:

�����(-#��*+�,#�74A��(-#'�(#�

4@<GE<CG<?<A

G45�F4?����@:

9?HB>F8G<A

>4CF� ��@:

.AGH>��

78CE8F<�@4LBE

:4A::H4A *�. ..$1 ��*(+0'.$1

>4CF����@:

@4CEBG<?<A�"�?

G45�F4?����@:

G45�F4?����@:

F8EGE4?<A

G45�F4?����@:

Page 48: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4�

5�

� �

� �

� � �

� � � �

� � � �

� � � �

� � � �

� � � �

� � �

�����(-#)�,�,#�%)'*.&,#

>?B@<CE4@<A

�/�+' 34 �L4A:�58E;H5HA:4A�78A:4A )�-�*' +.4

:4A::H4A *�. ..$1 ��*(+0'.$1

G45����@:

�����(-#*,#%),#,

9?H98A4M<A

"4AL4�HAGH>�@BABG8E4C<�EH@4G4A�C474�C4F<8A�F6;<MBCE8A<4

L4A:�G<74>�74C4G�@8A::HA4>4A�G8E4C<�BE4?

<A=����@:�@&���<@�

;4?BC8E<7B?

G45�����@:

G45� ���@:

G45���@:

G45���@:

GGF���@:�@&

<A=���@:�@&���<@�

.AGH>�4:<G4F<�4>HG

.AGH>�>4FHF�>874EHE4G4A�CF<><4GE<>��G<74>�HAGH>�C8@4>4<4A

=4A:>4�C4A=4A:�

<A=����@:�@&

"4AL4�HAGH>�@BABG8E4C<�EH@4G4A�C474�C4F<8A

F6;<MBC;E8A<4�L4A:�G<74>�74C4G�@8A::HA4>4A�G8E4C<�BE4?

>?BECEB@4M<A

G45�F4?����@:

� � �

� � � �

� � � �

� �

� � �

� �

4�

5�

� � �

4�

5�

>?BECEB@4M<A

G45�F4?����@:

G45�F4?� ���@:

<A=���@:�@&���<@�

>?BM4C<A

"4AL4�HAGH>�C8A:B54G4A�CF<>BF<F�L4A:�FH74;�E8F<FG8A�G8E;474C

4AG<CF<>BG<>�?4<A

G45����@:

G45� ���@:

"4AL4�HAGH>�F6;<MBC;E8A<4�L4A:�E8F<FG8A�<AGB?8E4A

&4>H>4A�68>�?8H>BF<G�F864E4�58E>4?4��;4G<;4G<

4:E4AH?BF<GBF<F�

B?4AM4C<A

G45�F4?���@:

'BABG8E4C<�F6;<MBC;E8A<4

��%0)�/$1 �/- �/( )/ �C474�>4FHF�5<CB?4E�L4A:�G<74>

@8@58E<>4A�E8FCBA�78A:4A��C8@58E<4A�?<G<H@�4G4H

I4?CEB4G

G45�F4?� ��@:

'BABG8E4C<�F6;<MBC;E8A<4

��%0)�/$1 �/- �/( )/ �C474�>4FHF�5<CB?4E�L4A:�G<74>

@8@58E<>4A�E8FCBA�78A:4A��C8@58E<4A�?<G<H@�4G4H

I4?CEB4G

Page 49: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

4�

5�

� �

� � �

� � �

� �

� �

4�

5�

� � �

� � �

� �

<A=� ��@:���@&

�<C8E?H>4A�;4AL4�HAGH>�F8E4A:4A .�#$5*+#- )$����0/ �L4A:

G<74>�@8@58E<>4A�E8FCBA�78A:4A�G8E4C<�?<A<�C8EG4@4

-<74>�5B?8;�7<:HA4>4A�HAGH>�C8@4>4<4A�=4A:>4�C4A=4A:

"4AL4�HAGH>�4:<G4F<�4>HG�C474�C8A78E<G4�F6;<MBC;E8A<4

E<FC8E<7BA

'BABG8E4C<�F6;<MBC;E8A<4

��%0)�/$1 �/- �/( )/ �C474�C4F<8A�5<CB?4E�L4A:�G<74>

@8@58E<>4A�E8FCBA�78A:4A��C8@58E<4A�?<G;<H@�4G4H

I4?CEB4G

G45�F4?� �@:

G45�F4?���@:

G45���@:

GE<9?HBC8E4M<A

G45�F4?���@:

DH8G<4C<A

G45�,+�����@:

.AGH>�F6;<MBCE8A<4

.AGH>�C4F<8A�5<CB?4E�L4A:�G<74>�@8@58E<>4A�E8FCBA

G8E;474C�C8@58E<4A�?<G;<H@�4G4H�I4?CEB4G

G45�,+�����@:

G45�,+�����@:

����)��-�HAGH>���"����// )/$*)�� !$�$/��4+ -��/$1$/4��$.*-� - �

@8G<?98A<74G

G45�,+� ��@:

G45�,+����@:

� �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

����)��-�HAGH>�*+)!+�'�%�-�+!�(-.(!�(

� �

� �

G45�,+� ��@:

G45�,+����@:

����)��-�HAGH>�!�(!!.�(��#*)&�+

?<G<H@�>4E5BA4G

"4EHF�7<?4>H>4A�C8@8E<>F44A�9HA:F<�:<A=4?�74A�@8@BA<GBE�>474E

?<G;<H@

G45�����@:

G45�����@:

I4?CEB4G

G45�F4?�����@:

G45�,+�����@:

G45�F4?�8AG8E<>�����@:

� �/�/�)���$. �$�&�)�*' #�+-*"-�(�� ( )& .

@8G47BA

F<E����@:���@&

���+�&�%,�(�)-)-�*�+# �+�74A�*�(!"�'��-�%)&#(�,-�+�,�

�� �*�(!"�'��-�74A�*�'��.�-+�(,'#,#�(�.+)'.,%.&�+

4GE4>HE<H@

"4AL4�HAGH>�G<A74>4A�4A8FG8F<�74A�C4F<8A�#�.�L4A:

@8@8E?H>4A�>4E8A4�@8A::HA4>4A�I8AG<?4GBE

<A=����@:�����@&

Page 50: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� �

� � �

� � �

� �

� �

4 ����@:

5 ����@:

G45�>HAL4; � � �

� FHFC � � �

� �

� � �

� � �

A8BFG<:@<A

<A=�����@:�@&

EB>HEBA<H@

<A=����@:���@&���<I�

FH>F<A<?>B?<A

<A=����@:�@&

<A=����@:�@&��<I�<@�

F8E5�<A=� ���@:�I<4?��<I�<@�

����)��-�HAGH>�'#�,-�(#��!+�/#,

A8BFG<:@<A

<A=�����@:�@&

C<E<7BFG<:@<A

G45�F4?����@:

���)��-�HAGH>�,�&.+�(���+(�

�� ��(-�,#���74A��(-#.&%.,

4AG4F<74��>B@5<A4F<��

4?H@<A<H@��;<7EB>F<74

@4:A8F<H@�;<7EB>F<74

?4AFBCE4MB?

>4CF����@:

<A=����@:�@&

B@8CE4MB?

>4CF����@:

.AGH>�G8E4C<�=4A:>4�C8A78>�C474�>4FHF�GH>4>�?4@5HA:�

GH>4>�7HB78AH@�74A�E89?H>F�8FB94:<G<F

� � �

� � � �

� � �

� � �

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

>4CF����@:

.AGH>�G8E4C<�=4A:>4�C8A78>�C474�>4FHF�GH>4>�?4@5HA:�

GH>4>�7HB78AH@�74A�E89?H>F�8FB94:<G<F

�<58E<>4A� �=4@�F858?H@�@4>4A

<A=����@:� ��@&

E4A<G<7<A

G45� ���@:

<A=����@:�@&

FH>E4?94G

G45�����@:

FHFC�����@:���@&

�����(-#�'�-#%

78>F4@8G4FBA

"4AL4�HAGH>�@8AL8EG4<�G8E4C<�4AG<A8BC?4FG<>

<A=���@:�@&

7<@8A;<7E<A4G

G45����@:

7B@C8E<7BA

G45� ��@:

FHFC���@:���@&

GGF���@:�@&

Page 51: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� ���** � �

� ���** � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

4 ���@:

5 ����@:

6 ��@:

7 ���@:

>?BECEB@4M<A

G45����@:

<A=���@:�@&���<@�

<A=����@:�@&���<@�

@8GB>?BCE4@<7

G45���@:

G45� ��@:

F<E���@:���@&

7EBC�5BGB?� ��@&

<A=���@:�@&

BA74AF8GEBA

G45����*8A68:4;4A�@H4?�74A�@HAG4;�C474�>8@BG8E4C<�74A

E47<BG8E4C<

<A=���.AGH>�@8A68:4;�@HAG4;�C474�C8@58E<4A�>8@BG8E4C<�L4A:

#$"#'4� ( /*" )$��

G45���@:

G45���@:

<A=���@:�@&

�����(-#"�')+)#�

4AG<;8@BEB<7��>B@5<A4F<�

5<F@HG�FH5:4?4G

;8>F4>?BEB98A

?<7B>4<A

F8A:�B>F<74

FHC�47

7 ���@:

8 ��:

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � �

4 �����:

5 �����:

6 �����:

7 �����:

� � �

F8A:�B>F<74

FHC�47

FHC

�����(-#,*�,')�#%

4GEBC<A

G45�����@:

<A=������@:�@&���<@�<I�F>�

<A=� �@:�@&��<@�<I�F>�

;<BF<A4�5HG<?5EB@<74

G45� ��@:

<A=����@:�@&

*8E;4G<4A�G8E;474C�>8=47<4A�G4><>4E7<���*'*)*.�*+4 �

����)��-�HAGH>��#�+�

4G4CH?:<G

G45

:4E4@�BE4?<G��>B@5<A4F<��

(4�?�������:���%�?�����:���GE<A4GE<H@�F<GE4G�7<;<7E4G������:��A4GE<H@�>?BE<74

>4?<H@�>?BE<74

GE<A4GE<H@�F<GE4G�7<;<7E4G

:?H>BF4�4A;<7E4G

F8E5�HAGH>�����@&�4<E

Page 52: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� � � �

4

5

G45 � � �

� �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

4

5

6

FHFC � �

5$)�

"4EHF�7<58E<>4A�58EF4@4�BE4?<G�F8?4@4� ��;4E<

G45�7<FC����@:

F<E����@:���@&

F8E5� ��@:

>B@5<A4F<�

>4B?<A ����@:

C8>G<A ����@:

?BC8E4@<7

-<74>�7<:HA4>4A�HAGH>�4A4>

G45���@:

����%�-�+-#%

5<F4>B7<?

G45�F4?���@:

FHC���@:

FHC� ��@:

:?<F8E<A

GGF� ��@:�@&

GGF� ���@:�@&

>B@5<A4F<�

C4E49<A

:?<F8E<A

98AB?9G4?8<A

?4>GH?BF4

FHFC � �

� �

� �

� � �

� � �

� �

� �

� �

� �

?4>GH?BF4

F<E�������:���@&

A4GE<H@�9BF94G

?4E�BE4?����@&

"4AL4�7<:HA4>4A�C474�G<A74>4A �*'*)*.�*+4�

5G?�� ���@&

CB?<8G<?8A�:?<>B?

����)��-�HAGH>��(-##( &�'�,#

@8F4?4M<A

.AGH>��8C<FB78�4>HG �*'$/$.�0'� -�/$1� �74A �*'$/$.�0'� -�/$1� �L4A:

;<C8EF8AF<G<9�G8E;474C�FH?9BA4@<74

G45�F4?�����@:

FH?94F4?4M<A

"4AL4�HAGH> �*'$/$.�0'� -�/$1��

>4C?�F4?�8AG8E<>�����@:

����&�#(&�#(

4F4@�HEFB78B>F<>B?4G

>4CF�����@:

B>GE8BG<7

"4AL4�HAGH> 1�-$� �'��' �$)"�

*8A::HA44A�@4>F<@4?��K���=4@�>8@H7<4A�C4F<8A�7<EH=H>

<A=� ��@:�@&

Page 53: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � � �

� ���** � �

� �

� � �

� � �

� �

� � �

4�

5�

���)��-�HAGH>�,�&.+�(�(�*�,

�� ��(-#�,'�

4@<AB9<?<A

G45� ���@:

G45�����@:

<A=����@:�@&

5H78FBA<7�

F8E5�<;� ���@6:�7BF<F

-<74>�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG

"4EHF�@8?4@C<E>4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�FC<EB@8GE<

<;�����@6:�7BF<F

"4EHF�@8?4@C<E>4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�FC<EB@8GE<

64<E4A�<;�����@:�@&

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG

5H78FBA<79BE@BG8EB?��!$3 ���*(�$)�/$*) ��

<;��������@6:

.AGH>�EH@4G4A�G8E4C<�4F@4�C474�C4F<8A�HF<4����G4;HA

"4EHF�@8?4@C<E>4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�FC<EB@8GE<

<;� �������@6:

.AGH>�EH@4G4A�G8E4C<�4F@4�C474�C4F<8A�HF<4����G4;HA

-8E4C<�F<@CGB@4G<>�C474�C4F<8A�78A:4A�**)%�58E4G

"4EHF�@8?4@C<E>4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�FC<EB@8GE<

78>F4@8G4FBA

G45�����@:

� � �

� � � �

� � �

� �

� � �

� �

� �

78>F4@8G4FBA

G45�����@:

<A=���@:�@&��<I�

8C<A89E<A��47E8A4?<A�

<A=� �@:�@&

98ABG8EB?�"�E�

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG

48EBFB?� ���@6:�CH99

64<E4A�<;��� �

9?HG<>4FBA�CEBC<BA4G

-<74>�HAGH>�EH@4G4A�G8E4C<�4F@4

64<E4A�<;�����@:�7BF<F

<CE4GEBC<H@�5EB@<74

.AGH>�C4F<8A�**)%�78A:4A�8K468E54F<�4>HG

-<74>�HAGH>�=4A:>4�C4A=4A:

<;���@6:�CH99

Page 54: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4 ����@:

5 ����@:

4�

5�

6�

� �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� ���** � �

� � �

� � �

� � � �

� � �

>B@5<A4F<��

<CE4GEBC<H@�5EB@<74

F4?5HG4@B?

"4AL4�HAGH>��

,8E4A:4A�4F@4�4>HG

�EBA>BFC4F@8�L4A:�@8AL8EG4<�**)%

,)*-��,<A7EB@�)5FGEH>F<�*4F64�-H58E>H?BF<F�

A85H?8F

FB?HG<BA�������

,854:4<�A85H?<M8E�7<�.!�

@8G<?CE87A<FB?BA

G45���@:

G45� ��@:

<A=� ���@:���@&

F4?5HG4@B?

G45���@:

G45���@:

<A=����@6:�@&�

?4E�<;������

A85H?8F�I<4?�����@:

F<E���@:���@&�

64<E4A�<;��� �

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�5EBA>BFC4F@8

L4A:�@8AL8EG4<�**)%��,)*-��,<A7EB@�)5FGEH>F<�*4F64

-H58E>H?BF<F�

48EBFB?� ���@6:

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�5EBA>BFC4F@8

L4A:�@8AL8EG4<�**)%��,)*-��,<A7EB@�)5FGEH>F<�*4F64

-H58E>H?BF<F�

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � �

� � �

4

5

� �

48EBFB?� ���@6:

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�5EBA>BFC4F@8

L4A:�@8AL8EG4<�**)%��,)*-��,<A7EB@�)5FGEH>F<�*4F64

-H58E>H?BF<F�

"4EHF�@8?4@C<E>4A�;4F<?�C8@8E<>F44A�FC<EB@8GE<

F8E5�<;�����@6:�>4CF���EBG4;4?8E

G8B9<?<A�

G45� ���@:

G45� ���@:

G45�,+�����@:

G8E5HG4?<A�

G45�����@:

F<E� ���@:���@&

<A=�����@:�@&

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�**)%

64<E4A�<;�����@:�@&

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�**)%

F8E5�<;������@:�7BF8

"4AL4�HAGH>�F8E4A:4A�4F@4�4>HG�74A�4G4H�**)%

>B@5<A4F<���

F4?@8G8EB? ���@6:

9?HG<>4FBA

CEBC<BA4G

���@6:

-<74>�7<58E<>4A�C474�>4FHF�4F@4�4>HG

<;����@6:�CH99

Page 55: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

4

5

� �

4

5

� �

� � �

� � �

� � �

� �

� � �

>B@5<A4F<�����

F4?@8G8EB? ���@6:

9?HG<>4FBA

CEBC<BA4G

���@6:

-<74>�7<58E<>4A�C474�>4FHF�4F@4�4>HG

<;� ���@6:�CH99

>B@5<A4F<�����

F4?@8G8EB? ���@6:

9?HG<>4FBA

CEBC<BA4G

����@6:

-<74>�7<58E<>4A�C474�>4FHF�4F@4�4>HG

<;�����@6:�CH99

�����(-#-.,#

>B78<A

G45� ��@:

G45� ��@:

G45����@:

�����%,*�%-)+�(

A4F8G<?�F<FG8<A

"4AL4�HAGH>�C4F<8A�E4J4G�<A4C�78A:4A�8>F4F8E54F<�4>HG

<;� ���@:�@&

>4CF�����@:

����)��-�HAGH>�*�(2�%#-�*�+.�)�,-+.%,#�%+)(#,

<CE4GEBC<H@�5EB@<74�

.AGH>�C4F<8A�**)%�78A:4A�8K468E54F<�4>HG

-<74>�HAGH>�=4A:>4�C4A=4A:

<;�C474G����@: � � �

� ���** � �

4 ����@:

5 ����@:

4�

5�

6�

���** � �

� �

� � �

� �

-<74>�HAGH>�=4A:>4�C4A=4A:

<;�C474G����@:

A85H?<M8E���������

>B@5<A4F<���

<CE4GEBC<H@��E

F4?5HG4@B?

"4AL4�HAGH>��

F8E4A:4A�4F@4�4>HG

5EBA>BFC4F@8�L4A:�@8AL8EG4<�**)%

,)*-��,<A7EB@�)5FGEH>F<�*4F64�-H58E>H?BF<F�

A85H?8F

G<BGEBC<H@��

,4GH�C4>8G�58E<F<����G45?8G�74A� �;4A7<;4??8E

F8E5�<;� ��@6:���;4A7<;4??8E

F8E5�<;� ��@6:��E89<??

����&�#(&�#(

58E46G4AG

"4AL4�HAGH>�#+�,����$*+�/#$��� .+$-�/*-4��$./- ..��4)�-*( �

C474�A8BA4GHF

FHFC����@:�@&��<AGE4G8>4?�

Page 56: FORNAS BPJS

�����

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

4�

5�

� � �

� � � �

� � �

� � �

�<F<@C4A�C474�FH;H��������

� � �

� � � �

���)��-�L4A:�'�'*�(!�+."#�,#,-�'�#'.(

�� �,�+.'�74A�#'.()!&)�.&#(

;8C4G<G<F���<@HAB:?B5H?<A��;H@4A�

.AGH>�54L<�54EH�?4;<E�78A:4A�<5H�"�F�:�CBF<G<9

<A=�����@&

#0(�)�/ /�)0.�$(0)*"'*�0'$)

.AGH>�

&H>4�54EH�G8E>BAG4@<A4F<�C474�C4F<8A�78A:4A�E<J4L4G

I4>F<A4F<�G8G4AHF�L4A:�G<74>�7<>8G4;H<�G<74>�?8A:>4C

'4A<98FG4F<�G8G4AHF�F864E4�>?<A<F

<A=�����.#��<@�

<A=�����.#���<@�

F8EH@�4AG<�5<F4�H?4E��

%;HFHF�748E4;�G8EG8AGH

�<F<@C4A�C474�FH;H������

��.�#��>;HFHF�H?4E�74E<�?H4E�*4CH4�

<A=��<@�<I�

��.##��>;HFHF�H?4E�74E<�*4CH4�

<A=��<@�<I�

F8EH@�4AG<7<9G8E<����,�

<A=�<@� �����.#�I<4?

<A=�<@�������.#�I<4?

F8EH@�4AG<E45<8F

�<:HA4>4A�HAGH>�C8A:B54G4A +*./� 3+*.0- �7<748E4;�E45<8F

�<F<@C4A�C474�FH;H������

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

�<:HA4>4A�HAGH>�C8A:B54G4A +*./� 3+*.0- �7<748E4;�E45<8F

�<F<@C4A�C474�FH;H������

<A=�����.#�@&

<A=� ���.#�@&

F8EH@�4AG<G8G4AHF���-,�

�<F<@C4A�C474�FH;H�����

"4AL4�HAGH>�G8E4C<�G8G4AHF

.AGH>�C8A68:4;4A��

<A=� ����.#�4@C���<@�

.AGH>�C8A:B54G4A��

<A=� �����.#�I<4?��<@��<I�

<A=�������.#�I<4?��<@��<I�

G8G4AHF�GBKB<7

<A=

����/�%,#(

I4>F<A���!

�<F<@C4A�C474�FH;H�������

<A=��<>�

Page 57: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � � �

4�

5�

I4>F<A�64@C4>

�<F<@C4A�C474�FH;H������

<A=��F>�

I4>F<A�>B@5<A4F<��*-���;8C4G<G<F��

�<F<@C4A�C474�FH;H������

<A=��<@�

I4>F<A�=8E4C�7<9G8E<�G8G4AHF���-�

�<F<@C4A�C474�FH;H������

.AGH>�78J4F4�74A�4A4>�����G4;HA

<A=��<@�

I4>F<A�=8E4C�7<9G8E<��G8G4AHF�C8EGHF<F���-*�

�<F<@C4A�C474�FH;H������

<A=��<@�

I4>F<A�=8E4C�G8G4AHF��/ /�)0.���.*-� ��/*3*$� �

�<F<@C4A�C474�FH;H������

<A=��<@�

I4>F<A�CB?<B

�<F<@C4A�C474�FH;H������

7EBCF� ��7BF<F

64<E4A�FG8E<?� ��7BF<F

I4>F<A�E45<8F��HAGH>�@4AHF<4

�<F<@C4A�C474�FH;H������

�<:HA4>4A�HAGH> +- � 3+*.0- �74A�+*./� 3+*.0- �7<�748E4;

E45<8F

F8E5�<A=��F>�<>����5BBFG8E

5�

� � �

� �

4�

5�

� � �

� � �

� �

� � �

� � �

� � � �

�<:HA4>4A�HAGH> +- � 3+*.0- �74A�+*./� 3+*.0- �7<�748E4;

E45<8F

F8E5�<A=��F>�<>����5BBFG8E

���)��-�HAGH>�-�&#(!���"#�.(!��74A�-�(!!)+)%�(

9?HG<>4FBA�9HEB4G

*8@58E<4A�;4AL4�C474�C4:<�;4E<�78A:4A�7BF<F� �>4?<�F8;4E<

<AGE4A4F4?�FCE4L

;<7EB:8A�C8EB>F<74

�<F<@C4A�74?4@�5BGB?�>874C�H74E4��G8E?<A7HA:�74E<�64;4L4

.AGH>�7<8A68E>4A�F4@C4<���

?4E�>BAF8AGE4G���

>4E5B:?<F8E<A

GGF�G8?<A:4� ���

>?BE4?�;<7E4G

?4E

?<7B>4<A

64<E4A�F8@CEBG� ��

B>F<@8G4MB?<A

GGF�;<7HA:�������

GGF�;<7HA:�������

Page 58: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� �

� �

� � �

� � � �

� � �

� � � �

� � �

� � �

� � �

� � �

� � �

B9?B>F4F<A

GGF�G8?<A:4���

GE<4@F<AB?BA�4F8GBA<7

A4F4?�FCE4L����@6:�CH99

���/#-�'#(�74A�'#(�+�&

4F4@�4F>BE54G��I<G4@<A���

G45����@:

G45�����@:

8E:B>4?F<98EB?��I<G4@<A����

"4AL4�HAGH>�C8AL4><G�:<A=4?�>EBA<F�C474�?8I8?��%����>8�4G4F�74A

C4F<8A�;<CB>4?F8@<4��C8@8E<>F44A�>474E�>4?F<H@�<BA� � ���

@@B?

>4CF�������.#

FHFC� �����.#�@&

98EEB��9H@4E4G

>4CF�?HA4>�����@:

98EEB�FH?94G

G45�F4?HG�����@:

>4?F<H@�:?H>BA4G

<A=� ���@:�@&

>4?F<H@�>4E5BA4G

G45�����@:

>4?F<H@�?4>G4G��>4?>�

.AGH>�;<CBC4E4G<EB<7<F@8

G45�����@:

>B?8>4?F<98EB?��I<G4@<A����

� � �

� �

� � �

4 ����@:

5 �����@:

G45�F4?HG � � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

� � � �

� � �

� � � �

G45�����@:

>B?8>4?F<98EB?��I<G4@<A����

"4AL4�HAGH>�C8AL4><G�:<A=4?�>EBA<F�C474�?8I8?��%����>8�4G4F�74A

C4F<8A�;<CBG<EB<7��C8@8E<>F44A�>474E�>4?F<H@�<BA� � ����@@B?

>4CF�?HA4>������@6:

>4CF�?HA4>�����@6:

>B@5<A4F<��

98EEB�FH?94G

4F4@�9B?4G

A<>BG<A4@<7

G45���@:

G45����@:

G45� ���@:

C<E<7B>F<A��I<G4@<A����

G45� ��@:

G45����@:

<A=� ���@:�@&

E8G<AB?��I<G4@<A���

>4CF�?HA4>� ������.#

>4CF�?HA4>��������.#

Page 59: FORNAS BPJS

������

-%� -%�� -%��

%�&�,

-�+�*#

,.��%�&�,�-�+�*#�(�'��!�(�+#%�,��#��(�%�%.�-�(���(

+�,-+#%,#�*�(!!.(��(

�,#&#-�,�%�,�"�-�(

� � �

� � �

� � �

'�(-�+#�%�,�"�-�(

+�*.�&#%�#(�)(�,#��

GG7

(� ,#�"�'�)#

F<4AB>B54?4@<A��I<G4@<A�� ��

G45����@6:

G<4@<A��I<G4@<A�� �

G45����@:

I<G4@<A���>B@C?8>F

G45