Embed Size (px)
Citation preview
Telemedicin for Kronikere i Danmark,Strategier og Erfaringer.
Projektdeltagere: Martin Rasmussen og Lene Secher
Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Efter og Videreuddannelse, Aalborg Universitet.
3. årgang 2012
Vejleder: John Stoltze Madsen
Telemedicin for kronikere i Danmark, strategi og evalueringerMartin Rasmussen og Lene Secher
1
Indhold
Telemedicin for kronikere i Danmark, strategi og evalueringer...................................................1
Indledning....................................................................................................................................4
Den brændende platform............................................................................................................4
Paradigmeskifte i sundhedsvæsenet...........................................................................................6
Hvad er telemedicin?...................................................................................................................8
Teknologi i sundhedsvæsenet....................................................................................................13
Evalueringer...............................................................................................................................15
Strategier...................................................................................................................................17
Problemafgrænsning.................................................................................................................20
Problemformulering..................................................................................................................22
Formål....................................................................................................................................22
Definitioner og afgrænsning..................................................................................................23
Teori...........................................................................................................................................23
Social Construction of Technology.........................................................................................23
Mintzberg..............................................................................................................................28
Metode......................................................................................................................................32
Teoriforståelse.......................................................................................................................32
Strategierne...............................................................................................................................33
Evalueringerne...........................................................................................................................35
Refleksion over teori og metode................................................................................................42
Præsentation af resultater.........................................................................................................43
Patienten som ressource.......................................................................................................45
Tryghed..............................................................................................................................45
Empowerment...................................................................................................................46
Stratificering......................................................................................................................47
Besparelsespotentiale........................................................................................................48
Implementering af teknologi i eksisterende arbejdsgange....................................................48
Telemedicin i patientens hverdag......................................................................................48
Ansvar................................................................................................................................49
Sektorovergange................................................................................................................51
Organisation.......................................................................................................................52
2
Forskellige telemedicinske løsninger.................................................................................54
Hvilke problemer skal løses?..............................................................................................55
Sundhedsfaglig kvalitet..........................................................................................................55
Succeskriterier for telemedicin..........................................................................................55
Hvilke sundhedsfaglige ydelser muliggør telemedicin.......................................................56
Hvilke patientgrupper har gavn af telemedicin..................................................................56
Analyse......................................................................................................................................57
SCOT- analyse........................................................................................................................57
Den teknologiske genstand................................................................................................58
Sociale grupper..................................................................................................................61
Den betydning de sociale grupper tillægger telemedicin...................................................64
Teknologiske rammer........................................................................................................65
Mintzberg analyse..................................................................................................................65
Reguleringsmekanismer.....................................................................................................66
Fagprofessionelles betydning for udbredelsen af telemedicin..........................................66
Diskussion..................................................................................................................................67
Konklusion.................................................................................................................................71
Perspektivering..........................................................................................................................72
Bilagsliste...................................................................................................................................75
Litteraturliste.............................................................................................................................76
3
Indledning
Den brændende platform
”Sundhedsopgaven skal ikke løses på samme måde i morgen som i går. Vi skal have
mere sundhed og højere kvalitet for pengene”
”De ældste borgere er de største brugere af sundhedsvæsenet. Andelen af ældre
borgere stiger støt. Om mindre end 10 år er hver femte dansker over 65 år. Det viser
beregningerne fra Det Økonomiske Råd.”
”Vi skal bruge hver eneste krone bedst muligt. Derfor skal vi også systematisk reducere
spild i sundhedsvæsenet, både i det administrative og det kliniske arbejde.”
”Teknologien gør det muligt for alvor at flytte specialiseret behandling udenfor
sygehusenes mure. Vi kan, ved hjælp af telemedicinsk løsninger, flytte den helt hjem i
patienternes stuer. Men vi gør det endnu ikke i stort omfang.
Konsekvent brug af telemedicin er et paradigmeskifte i sundhedsvæsenet. I stil med
den udvikling vi har været igennem i de senere år, hvor ambulante behandlinger og
dagkirurgi afløser lange indlæggelser. Vi skal ikke kun satse på mindre ildsjæl-
projekter, men i stedet gøre de telemedicinske løsninger til en naturlig del af vores
behandlingstilbud.”(1)
Formand Bent Hansen, ved Danske Regioners generalforsamling, 12. april 2012
Det er velkendt, at det danske sundhedsvæsen, i lighed med en række andre vestlige
lande, står overfor store udfordringer som følge af den forventede udvikling i
befolkningens sammensætning og dens sundheds og sygdomsprofil.
Indenfor en forholdsvis kort tidshorisont, vil andelen af ældre stige og det samme vil
antallet af patienter/borgere med en eller flere kroniske sygdomme.(2)
4
Ressourcerne til at løse opgaven, forventes ikke at følge behovet, snarere tværtimod.
Befolkningsandelen i den erhvervsaktive alder bliver mindre, heraf mindre
skattegrundlag og færre sundhedsprofessionelle.
Alt i alt ser det ud til, at der skal der ydes mere for færre midler, hvis det ydelsesniveau
som vi kender i dag fortsat skal kunne tilbydes.
Der er ingen færdig løsning på problemet, men i de muligheder der afsøges er der
nogle gennemgående elementer.
Der er dels en bedre udnyttelse af de ressourcer der findes i sundhedsvæsenet og dels
inddragelse af de ressourcer, der måtte ligge hos patienterne selv og deres netværk.
Som væsentlige forudsætninger for at lykkes med dette, peges der på teknologiske
løsninger og organisatoriske tilpasninger.
At understøtte inddragelsen af patienterne og deres netværk i produktionen af
sundhedsydelser, gennem tilpasning af organisationen og Informationsteknologiske
løsninger, er også centrale udviklingsområder for de begreber der, lidt upræcist kaldes
”patient empowerment”, ”Shared decision”, ”Co-production af sundhedsydelser” med
flere. De teknologiske løsninger der søges bragt i spil for at muliggøre dette omfatter,
for en væsentlig del, telemedicinske løsninger
Telemedicin skal gøre det muligt, i højere grad at udnytte patienternes ressourcer i
deres eget miljø og skal nedsætte nødvendigheden af hospitalsophold som led i
behandling.
Telemedicinske løsninger til understøttelse af voksne somatiske kronikeres håndtering
af sygdom i eget hjem, har i de senere år været afprøvet i alle regioner i projektform.
Men vi er endnu ikke nået til at sætte storskalaprojekter i drift. Skridtet fra innovative
projekt-afprøvninger i lokalt regi, til konsoliderede løsninger i tværsektoriel udbredelse
er stort og abstrakt og indebærer nærmere konkretisering af patienternes rolle,
fagpersoners rolle, samarbejde over sektorgrænser, sundhedsfaglige ydelser,
incitamentsstrukturer og teknologiske muligheder. (3)
Men det haster..
5
I dette års første udgave af kommunernes IT magasin, udtaler Adam Lebech,
digitaliseringschef i Økonomi og Indenrigsministeriet: ”Vi har et underskud på 100 mia
på det nye offentlige budget i år, og anvendelse af velfærdsteknologi i fornyelsen af
velfærdssamfundet er en central del af løsningen. Vi skal ganske enkelt blive bedre til
at effektivisere, hvis vi skal opretholde velfærdsniveauet. På den måde står vi på en
brændende platform”(4)
Paradigmeskifte i sundhedsvæsenet
Sundhedsvæsenet i Danmark styres af stat, regioner og kommuner. Øverst ansvarlig
for lovgivning, økonomiske rammer og politisk prioritering, er Ministeriet for sundhed
og forebyggelse. Under ministeriet er det Sundhedsstyrelsen, som forvalter og
definerer de overordnede sundhedsfaglige rammer for arbejdet i sundhedsvæsenet.
Driften af sundhedsvæsenet er delt mellem regionerne, som har ansvaret for
sygehusdrift og for aftaler og overenskomst med de praktiserende læger og
kommunerne, som har ansvaret for den kommunale del af sundhedsvæsenet og
herunder forebyggelse, genoptræning og pleje.(5)
Opgaverne i sundhedsvæsenet er fordelt mellem den primære sektor og den
sekundære sektor. Den primære sektor er den som er tæt på borgeren eller patienten,
og herunder regnes eksempelvis hjemmepleje, sundhedspleje, praktiserende læger og
tandlæger. Alle har adgang til den primære sektor uden henvisning. Opgaverne i
sektoren er behandling og pleje, forebyggelse og genoptræning. De praktiserende
læger indtager en særlig status i den primære sektor, idet de arbejder på baggrund af
overenskomster med regionerne. (6)De fleste patienter færdigbehandles i den
primære sektor. Den sekundære sektor, sygehuse og speciallæger, yder specialiseret
diagnosticering, pleje og behandling til patienter som henvises fra primærsektoren. (7)
På sygehusene er opgaverne yderligere fordelt i forhold til specialer og ekspertise.
Traditionelt skelnes der mellem somatisk og psykiatrisk sygdom og i de fleste regioner
findes dette opdelt i somatiske og psykiatriske sygehuse. Hvor en patient ligger på
sygehuset, vil være afhængig af hvad han fejler. Sygehusenes afdelinger er fordelt på
specialer, eksempelvis onkologi, urologi og ortopædkirurgi. Patientens placering kan 6
også være afhængig af karakteren af hans sygdom, er han svært syg eller ny-opereret
ligger han måske på intensiv eller opvågningen som hører under anæstesispecialet, er
han akut syg ligger han måske på den fælles akut modtagelse, endnu ikke visiteret til
en stamafdeling. Patienter som har brug for behandling eller tilsyn på hospitalet, men
som godt selv kan varetage pleje, kan være på patienthoteller(8).
Det er velkendt hos både fagfolk og patienter, at kompleksiteten og overgangene i
sundhedsvæsenet, i nogle situationer, kan give problemer i forhold til kommunikation
mellem specialer eller sektorer, med fejl eller mangler i patientsikkerhed som følge. (9)
(2)Det kan resultere i patienter, som sendes frem og tilbage mellem specialer eller
sektorer uden fremgang i udredning eller diagnosticering, eller i patienter som
udskrives fra hospitalet uden at der er lavet aftaler om den nødvendige hjemmepleje
eller hjælpemidler.(10).
For at udbygge og forbedre samarbejdet mellem sektorerne, har de danske kommuner
og regioner i de senere år arbejdet sammen om at udforme sundhedsaftalerne.
Sundhedsaftalerne er rammer for arbejdsdeling og koordinering mellem sygehuse,
kommune og praktiserende læger som er udarbejdet i arbejdsgrupper i de enkelte
regioner. (11)
For at imødegå de særlige tværsektorielle udfordringer, som findes for de kroniske
patientgrupper, er der desuden i alle regioner arbejde i gang for at udarbejde
forløbsprogrammer. Forløbsprogrammer skal ”beskrive den tværfaglige,
tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand,
der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats,
en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem
alle involverede parter”(12)
Begge initiativer er igangsat af sundhedsstyrelsen.
De kroniske patienter udgør den største gruppe af patienter i sundhedsvæsenet og er,
som nævnt, en gruppe som kræver tiltag på flere niveauer i sundhedsvæsenet. Det
skønnes at andelen af udgifter til kroniske patienter udgør op til 80 % af de samlede
udgifter til sundhedsvæsenet. (2)7
I årene der kommer, forudses det at der bliver flere ældre, dermed også flere kroniske
patienter og flere behandlingsmetoder samtidigt med at ressourcerne, både
økonomiske og personalemæssige, bliver færre. (13)(3)(14)
Fokus på de fremtidige udfordringer er markant og der er bred enighed om, at der bør
ske gennemgribende ændringer i sundhedsvæsenet for at opnå resultater. Fra flere
sider tales om, at et paradigmeskifte er igang. (9) (1)(15,16)
Et paradigmeskifte betyder en markant ændring i opfattelse eller praksis. En artikel i
Dansk tidsskrift for sundhedsvæsen beskriver, hvordan de ændringer som sker i
sundhedsvæsenet især er synlige på tre områder
Mere aktive og vidende patienter
En tendens til at patienter/borgere får mere ansvar for egen
sundhed/behandling
Forventninger om bedre sammenhæng i behandlingsforløb på tværs af
sektorer(9)
En central brik i de ændringer der er på vej i sundhedsvæsenet, er anvendelsen af
telemedicinske løsninger i behandlingen og monitoreringen af kroniske patienter.
Hvad er telemedicin?
Telemedicin kan, i sin mest basale betydning, oversættes til ”helbredelse over afstand”
og er som sådan ikke nogen ny opfindelse. Telefonkonsultationer er bare et eksempel
på en anvendelse, der har været praktiseret i masser af år. I takt med informations og
kommunikations teknologiens udvikling, er potentialet for telemedicin dog også
vokset. Anvendelsesmulighederne er mangfoldige og det samme er de definitioner der
foreslås. Dertil kommer en række beslægtede begreber: tele-health, tele-care, E-
health mv. der nogle gange anvendes synonymt, andre gange i en let afvigende
betydning.
Under en bred og overordnet definition, er telemedicin ganske udbredt i
sundhedsvæsenet i dag. Den første definition der nævnes i boksen nedenfor, er fra
8
Dansk Selskab for Telemedicin, og rummer næsten enhver tænkelig digital
understøttelse af sundhedsydelser. Eksempler er; formidling af data om patienten i
form af billeder, måleværdier, egne eller andres observationer, formidling af viden i
form af beslutningsstøtte, E-learning, indhentning af ekspert udsagn/tolkning, eller
etablering af sociale netværk. De nævnte eksempler er alle initiativer der i større eller
mindre omfang er en del af den kliniske hverdag.
En del af disse initiativer er målrettet til at understøtte
sundhedsprofessionelle i deres kliniske arbejde. Konkrete
eksempler er overførsel af patienters data fra ambulancer
til sygehus. Videokonferencer mellem sygehusafdelinger.
Deling af billeder digitalt. Systemer til beslutningsstøtte,
driftsoptimering, kvalitetssikring eller udvikling. Disse
typer af telemedicinske løsninger falder udenfor vores
interessefelt, som afgrænses til telemedicinske løsninger
til understøttele af voksne somatiske kronikere (og deres
pårørende)’s håndtering af sygdom i eget hjem. Denne
afgrænsning indebærer også, at vi ser bort fra den del af
voksne kronikere, der lider af psykisk sygdom. Vi er
opmærksomme på, at der findes en mængde materiale
om telemedicinske løsninger til denne gruppe kronikere,
dog er problemstillingerne lidt anderledes og koblingen til
længere levetid og vestlig livsstil ikke helt den samme.
Eksempler på telemedicinske projekter og initiativer der
falder inden for rammen af denne afgrænsning er:
Telekatprojektet. Målgruppen for dette forsøg er borgere med kronisk obstruktiv
lungelidelse. Forsøget går ud på forebygge genindlæggelser af borgere med KOL ved at
fremme hjælp til selvhjælp til rehabilitering i eget hjem. Rehabiliteringen skal ske ved
at tilbyde borgere med KOL og deres pårørende at bruge telehomecare teknologi.(17)
9
Definitioner på Telemedicin
Tid-, sted og rumuafhængige digitalt understøttede sundhedsydelser, leveret over afstand med potentiale til at skabe målbar sundhedsmæssig gevinst eller værdi. (10)
Telemedicin handler om at sikre den bedst mulige behandling til borgerne, selvom de er fysisk adskilt fra behandleren. (11)
Telemedicin skal sikre det danske sundhedsvæsen ved at fremme sammenhængende patientforløb gennem øget tilgængelighed, kvalitet og effektiv prioritering fa sundhedsydelser og ressourcer med aktive deltagende borger i centrum. National sundhedsIT
WHO: The delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health care professionalsusing information and communication technologies for the exchange of valid informationfor diagnosis, treatment and prevention of disease and injuries, research and evaluation, and forthe continuing education of health care providers, all in the interests of advancing the health ofindividuals and their communities”
KOL kuffert projektet Via en speciel patientkuffert med indbygget web-cam, telefon og
måleudstyr kan patienterne få direkte og visuel kontakt til professionel hjælp.
Patientens sygdomsforløb følges løbende, og mange problemer kan derved opdages
og klares, inden de bliver for alvorlige og kræver indlæggelse. Det skaber en øget
tryghed for patienten i dagligdagen. Desuden kan løsningen tilbyde patienterne
genoptræning, sygdoms- og livsstilsinformationer og en social dimension, da systemet
kan kommunikere – også visuelt - med andre KOL-patienter. (18)
Ambuflex projektet Grundelementet i Ambuflex er et webbaseret overblik over
patientens samlede forløb mht. symptomer, funktionsevne og resurser baseret på
selvmonitorering med korte spørgeskemaer, valgfrit udfyldt på papir eller internet
(19).
Telemedicinske projekter indenfor denne afgrænsning, falder især ind under det af
RSI’s 4 fokusområder der hedder Patient Empowerment. (20)
Patient empowerment er et begreb der er lige så diffust og svært at definere som
telemedicin. Empowerment handler om at ”bemyndige” eller ”sætte i stand til”, i
denne kontekst gennem IT understøttelse. RSI definerer det qua en vision om hvad der
er opnået, når IT-understøttet patient empowerment er blevet en gennemgående
realitet på tværs af sektorerne i det danske sundhedsvæsen: ”En tilfreds, tryg og
involveret patient i det hele sundhedsvæsen. Et sundhedsvæsen, der samarbejder med
patienter og pårørende og ser dem som aktive og ligeværdige partnere og derigennem
opnår effektiv drift med høj sikkerhed og kvalitet.” (20)
Med andre ord, skal patienten være medproducent af sundhedsydelser og derigennem
med til at sikre en effektiv drift, med høj kvalitet og høj sikkerhed.(20)
Med den rummelighed der ligger i begreberne telemedicin og patient empowerment,
kan det være nyttigt at definere nogle typer eller kategorier af telemedicinske
teknologier, der kan understøtte sundhedsydelser digitalt over afstand. Den følgende
inddeling er modificeret gengivet efter Horwitz et al (21)
Primær bruger
10
Patient/borger Teknologien benyttes selvstændigt, uden involvering af sundhedsprofessionelle
Sundhedsprofessionel Teknologien anvendes primært til opsamling/formidling af data til brug af den sundhedsprofessionelle (kvalitetssikring-forskning eller andet)
Patient/sundhedsprofessionel
Fælles brug af teknologien
FunktionData opsamling Teknologien måler, opsamler og lagrer data passivt.Data formidling/udveksling Teknologien udveksler data med andre systemer og eller
brugere over digitalt netværkData analyse Teknologien bearbejder indsamlede data mhp at detektere
og rapportere ændringer i helbredstilstand eller målerutiner?
Aktiv beslutningsstøtte Teknologien fremsætter ved hjælp af beslutningsstøtte? anbefalinger til ændret adfærd/medicinering
Automatisk intervention Teknologien agerer aktivt på registrerede data (eksempelvis hjertestarter eller medicinpumpe)
FormålUddannelse af pt. E-learning – debatfora – spørgsmål til
sundhedsprofessionelle mv. med det formål at øge pt. evne til at håndtere egen tilstand
Monitorering af pt. Overvåge pt. helbredsdata mhp. justering af behandlingstilbud/egenbehandling
Patientens selvhjælp Understøtte pt. i dagligdags valg i forhold til sygdomshåndtering
Patientens sikkerhed F.eks. faldalarm eller overvågning af vitale livstegnSocialt netværk Med eller uden sundhedsprofessionel deltagelse, at deltage
i netværk med fælles problemstillinger. Erfaringsudveksling – motivation – omsorg.
Figur 1 Inddeling af telemedicinske løsninger i brug, funktion og formål. Frit gengivet efter Horwitz et al(21)
Tabellens inddeling kan være nyttig i forhold til, at skabe et overblik over hvordan og i
hvilken grad teknologien bidrager til produktion af sundhedsydelser. Hvordan og i
hvilken grad den bidrager til produktion af sundhedsydelser. Den kan opfattes som et
redskab til at stratificere graden af empowerment der faciliteres.
En anden væsentlig parameter, er brugerens forudsætninger for at anvende
teknologien. Patienternes forudsætninger varierer med forskelle i mental og fysisk
formåen, såvel som på indstilling til teknologien og teknisk kunnen. For at optimere
understøttelsen af den enkelte patient, vil det være nødvendigt med en
tilbagevendende individuel vurdering der, ud over en helbredsvurdering, tager højde
for patientens aktuelle mentale, fysiske og teknologiske forudsætninger for at anvende
11
telemedicinske tilbud. Der diskuteres for nuværende metoder til og rammer for
stratificering af en række patientgrupper (22) (3,13)
Der er høje forventninger til en mere målrettet IT-understøttelse af de kroniske
patienters ”Empowerment”. Der er på nationalt og internationalt plan en mængde af
projekter, der adresserer forskellige aspekter af telemedicin og patientempowerment.
Flertallet af de nationale projekter har dog været regionalt afgrænsede. De har
dermed ikke helt kunnet afdække perspektiverne i telemedicin og
patientempowerment, som en tværgående samlende løsning, på de nationale
udfordringer indenfor kronikerområdet. (20)
I citatet der indleder dette projekt siger Bent Hansen, at telemedicin skal bruges
konsekvent som en del af et paradigmeskifte i sundhedssektoren. Hvis det er tilfældet,
så ligger der et stort arbejde forude med at transformere ”ildsjæleprojekter” til
velforankrede tværsektorielle indsatser for det stigende antal kronikere.
To storskalaprojekter er i støbeskeen og på projektstadiet. Region Nordjylland bygger,
i regi af RSI, videre på erfaringerne fra Telekatprojektet med en tværsektoriel løsning
til understøttelse af behandlingen af KOL patienter. Region Midtjylland og Region
Hovedstaden forbereder, med støtte fra Finansministeriet, et tværsektorielt og
tværregionalt projekt for patienter med KOL (rygerlunger), diabetes, inflammatoriske
tarmsygdomme og gravide med og uden komplikationer. (23)(24)
Foran ligger både konkrete og abstrakte udfordringer. Eksempler på konkrete
udfordringer, er samarbejdsformerne mellem sektorerne, som der allerede arbejdes
på i forbindelse med sundhedsaftaler og forløbsprogrammer. (12,25). Et andet
eksempel, er udviklingen af et fælles kronikerdatasæt, som er startet op som projekt
under RSI pejlemærket Patient empowerment. (26,27) Eksempler på mere uklare
afklaringsopgaver, er udformningen af patientens rolle, herunder stratificering,
understøttelsen af empowerment og realiseringen af patienten som en ressource og
aktiv medspiller i egen behandling.(3) Ydermere afventer afklaring i forhold til tekniske
krav og forudsætninger i forhold til de konkrete teknologiske løsninger (3)
12
Teknologi i sundhedsvæsenet
Implementering af sundhedsinformatisk teknologi i sundhedsvæsenet, har generelt
været præget af høje forventninger til kvalitetsforbedring, effektivisering og
ressourcebesparelser, men der findes mange eksempler på, at de ønskede resultater
ikke er nået. (28,29)
En vigtig tilgang til undersøgelser af denne problematik, er det sociotekniske
perspektiv. Under denne betegnelse ligger en opfattelse af, at teknologi er et både
teknisk og socialt begreb og at teknologiske og sociale elementer til stadighed er
afhængige af hinanden og indbyrdes påvirker hinanden. (30)
Marc Berg har, i sine sociotekniske studier af feltet, identificeret nogle generelle træk
ved patientforløb, som anskueliggør hvorfor det er vanskeligt at fange patientforløbet i
de faste rammer og modeller, som udgør et IT system. Marc Berg har overvejende
lavet undersøgelser på sygehuse, men hans fund er relevante for patientforløb i hele
sundhedsvæsenet.
Et patientforløb er en socialt og kollektivt formet proces, det udformes
sjældent af en enkelt aktør og bestemmes ikke kun af medicinske årsager, men
også af sociale grunde.
Et patientforløb kan konstant ændre sig, justeres eller skifte retning
Et patientforløb krydser over professionelle ”grænser” – mellem specialer,
mellem faggrupper
Ingen af dem som er involveret i et patientforløb har fuld kontrol over forløbet
Udsigterne for forløbet af ofte ukendte, et terminalt forløb kan være en dag
eller en uge, et barselsforløb kan blive til en forventet fødsel eller et akut
kejsersnit. (31)
Jacob Bardram har i forbindelse med undersøgelser af log-in- problematik, undersøgt
klinisk arbejde på hospitaler, og har identificeret generelle kendetegn, som påvirker
anvendelsen af sundhedsinformatiske systemer.
Klinisk arbejde sker ad hoc i et højt tempo og er præget af afbrydelser
13
Klinikere er ofte i gang opgaver vedrørende flere patienter på samme tid
Klinisk arbejde har nomadisk karakter, læger og plejepersonale bevæger sig
rundt på afdelingen og på hospitalet og bruger de computere der står der hvor
de kommer frem.
Klinisk arbejde foregår i et samarbejde mellem fagpersoner(32)
Disse fund stemmer overens med Marc Bergs beskrivelse af Clinical Work:
Clinical work, especially in hospitals, is fundamentally interpretative, interruptive,
multitasking, collaborative, distributed, opportunistic and reactive.(28,31)
I 2005 skrev Wears og Berg, at årsagen til at en meget stor del af sundheds IT
implementeringer fejlede, var at finde i tilgangen til teknologiens påvirkning på
arbejdsgange. Forfatterne anbefaler i stedet, den sociotekniske tilgang.
”In contrast, a more useful approach views the clinical workplace as a complex system
in which technologies, people and organizational routines dynamically interact. (28)
Den sociotekniske tilgang ser organisationer bestående af både sociale elementer,
mennesker, værdier, kultur og teknologiske elementer, udstyr, procedurer, faciliteter-
samt at disse elementer er nært forbundne i et socioteknisk system. Altså er godt IT
design og god IT implementering hverken et teknisk problem eller et socialt problem,
men en sammenvævning af de to. En kerneårsag til problematisk design og
implementering af sundhedsinformatik, er manglende opmærksomhed omkring den
påvirkning af organisationen som ny IT vil medføre – og i retur påvirkes af. (28)
I samme artikel beskrives, hvordan implementering af IT systemer ofte har mange
formål udover at understøtte det kliniske arbejde, for eksempel besparelser,
overvågning og opsamling af ledelsesinformation. De, som skal realisere disse formål,
er medarbejderne i front, som skal udføre arbejde der ikke umiddelbart medfører
gevinster for dem. Disse medarbejdere inddrages ikke nødvendigvis i beslutninger
vedrørende it systemer.
14
”But the burden of achieving these benefits for the organization as a whole are placed
on the already beleaguered front-end workers who experience few of the benefits and
often have little voice in decisions about tools and vendors”(28)
Denne situation kan resultere I forskellige opfattelser af, hvorvidt et nyt
sundhedsinformatisk system er en succes eller ej.
Den sociotekniske tilgang til design og implementering af IT systemer indebærer
involvering af brugerne. Men ikke kun det, da brugerne er for dybt integrerede i
arbejdsgangene til at yde et komplet billede af hvad de gør og hvorfor. Derfor
anbefales det i stedet, ved analyse af arbejdsgange, at kombinere observationer af
arbejdet med workshops med brugerne (33)
Fra et socioteknisk udgangspunkt det nødvendigt at design, udvikling og
implementering af de kommende telemedicinske løsninger til kronikere i Danmark,
skal basere sig på involvering af brugerne og opmærksomhed på organisationen som
en teknisk og social konstruktion. (28)(26)(24)(21)
“This implies that any IT acquisition or implantation trajectory should first and
foremost be an organizational change trajectory. This is true at both the organizational
level and the national level; a national health IT infrastructure without a clear logic
about how health care organizations will become engaged in this infrastructure is
bound to fail. “(28)
Evalueringer
I det foregående afsnit har vi beskrevet betydningen af at implementere teknologi i en
organisation, set fra et socioteknisk perspektiv. Evalueringer er en måde at undersøge
og formidle resultaterne af implementering af sundhedsinformatisk teknologi.
Evalueringer af sundhedsinformatiske systemer udføres, for at identificere successer
og fiaskoer og årsagerne bag, for derigennem at formidle evidensbaseret grundlag for
fremtidige sundhedsinformatiske beslutninger.(34)(35)
15
I et travlt og økonomisk presset sundhedsvæsen, kan der argumenteres for ikke at
udføre evalueringer af gennemførte IT projekter. Det er ressourcekrævende ikke-
patientrelateret arbejde, som risikerer at være forældet inden det er gennemført,
fordi der er sket ændringer og videreudvikling af den teknologi som evalueres. Som
kontrast til disse argumenter stiller Rigby 6 vigtige grunde til alligevel at gennemføre
evalueringer af teknologi i sundhedsvæsenet.
Som en organisation der har ansvar for pleje og behandling, er
sundhedsvæsenet forpligtet til at undersøge og evaluere om sociotekniske
ændringsprocesser er gennemført tilfredsstillende, med fokus på betydningen
for patienterne
Læring gennem audit og review, er en anerkendt metode i sundhedsvæsenet,
med henblik på læring på baggrund af erfaring og opnåede resultater. Denne
praksis bør også gælde for de sundhedsinformatiske systemer
Der er i stigende grad krav om, at behandling og pleje af patienter i
sundhedsvæsenet sker efter evidensbaserede metoder, for at understøtte det
bedste valg til den specifikke situation med minimum af risiko. Hvis
sundhedsinformatiske systemer skal understøtte arbejdet i sundhedsvæsenet,
bør det udvikles efter samme evidensbaserede princip.
Jo længere et systemer i drift, jo større afhængighed af systemet opstår der i
organisationen. Mængden af lagrede data, antallet af brugere og graden af
involvering i arbejdsgange, øges over systemets levetid. Jo længere et system
er i drift med uhensigtsmæssig funktionalitet, fejl eller sikkerhedsmæssige
risici, jo større forstyrrelse skaber det i organisationen. Desto større
forstyrrelse og jo mere ressourcekrævende bliver både de workarounds, som
skal udføres for at kompensere for problemet – og løsningen af problemet.
Udarbejdelse af business cases, kravspecifikationer og udbudsmateriale, er
omfattende og ressourcekrævende arbejde. I forbindelse hermed er det oplagt
at trække på tidligere projekters arbejde i forbindelse med lignende
situationer. Gennem evalueringer forhindres det, at eventuelle problematiske
beslutninger føres videre i nye businesscases, kravspecifikationer og udbud.
16
Videnskabelig viden vokser hele tiden i omfang, herunder viden om
sundhedsinformatiske systemer. Evalueringer spiller en rolle i forhold til
formidling og deling af denne viden. (34)
Evalueringer kan deles ind i tre grupper, alt efter hvilket perspektiv evalueringen
udarbejdes ud fra. Evalueringer i et resultats perspektiv fokuserer på at måle effekt og
opnåede resultater efter implementering. Evalueringer i et udviklingsperspektiv
fokuserer på mulighed for udvikling og planlægning i organisationer. Og evaluering i et
vidensperspektiv fokuserer på at forstå, forklare og dermed forbedre viden på et
område, eksempelvis implementering.(35)
Strategier
Marc Berg beskriver strategier som initiativer der skal komme fra topledelsen, de kan
ikke udvikles bottom-up. For at være effektive, skal de desuden være meget konkrete.
Marc Berg understreger vigtigheden af at der er overensstemmelse mellem de
strategier topledelsen udarbejder og den udmøntning i konkrete projekter der sker i
organisationen (alingment). (31), kapitel 7
En række strategier beskriver den retning den tværsektorielle behandling af kroniske
patienter skal tage i de kommende år i Danmark. Regeringen, KL og Danske Regioner
har i 2011 udgivet ”Den digitale vej til fremtidens velfærd”(14). Gennemgående i
denne udgivelse er større udnyttelse af det digitale potentiale, i forhold til
kommunikation med og information til borgerne, og i forhold til samarbejde internt
mellem fagpersoner og mellem fagpersoner og borgere. I forhold til behandlingen
anbefales det at ”Bruge velfærdsteknologi til at rykke behandlingen af fx kronisk syge
ud af hospitalerne og ind i eget hjem samt engagere patienterne i deres egen
behandling”(14).
National Sundheds IT, (NSI), og Sundhedsstyrelsen arbejdede i 2011 på, at udforme en
national strategi for telemedicin i Danmark. Strategien er endnu ikke udgivet, vi har i
stedet valgt at inddrage et udkast, som blev offentliggjort i efteråret 2011.(3). Her
lægges der vægt på nødvendigheden af tværsektoriel udbredelse og konsolidering af
17
telemedicin i stor skala, efter at fokus nu i nogle år har været på at afprøve
nyudviklede telemedicinløsninger lokalt og for en stor del monosektorielt. Strategien
forudser potentiale og udfordringer i de telemedicinske løsninger. ”Når man flytter
opgaver fra sundhedsvæsenet til patienten selv eller dennes hjemmesfære, så
overtager borgeren en del af ansvaret for egen behandling. For at sikre en optimal
effekt er det en forudsætning, at borgerens opgaver ikke er for komplekse og at der
gennemføres den nødvendige instruktion, oplæring og patientuddannelse samt, at der
gives differentierede tilbud. Ellers er der en risiko for, at borgeren ikke er kompetent til
at varetage disse nye funktioner, og at behandlingen derfor vil mangle tilstrækkelig
kvalitet og sikkerhed.” (3)
Regionernes Sundheds-IT, (RSI), formulerede i 2010 en række fælles pejlemærker for
sundheds-IT i regionerne(36). Med fokus på fire områder, ”Den kliniske it-
arbejdsplads”, ”Optimering af sygehusdrift”, ”Sammenhæng og samarbejde” og
”Patient empowerment” har regionerne her i fællesskab formuleret målsætninger for
sundheds-it og fastsat tidspunkter for hvornår de enkelte mål skal være nået.
Pejlemærket for Patient Empowerment er yderligere belyst i ”Strategi for IT-
understøttelse af Patient Empowerment”.(20). Strategien definerer en vision for it-
understøttet patient empowerment: ”En tilfreds, tryg og involveret patient i det hele
sundhedsvæsen. Et sundhedsvæsen, der samarbejder med patienter og pårørende og
ser dem som aktive og ligeværdige partnere og derigennem opnår effektiv drift med
høj sikkerhed og kvalitet”(20). Strategien lægger op til, at empowerment af patienten
tænkes ind i fremtidige sundhedsIT løsninger og formulerer 6 strategiske principper for
at opnå it-understøttet patient empowerment:
1. Empowerment gennem deling af viden
2. Skab en kultur med aktiv deltagelse og involvering
3. Udnyt elektroniske muligheder for kontakt
4. Præsenter data i kontekst og forløb
5. Understøt platforme og netværk18
6. Afsøg teknologiske muligheder
Under pejlemærket Patient Empowerment er igangsat projektet ”Fælles kroniker
data” som skal munde ud i en national kronikerstandard.(26)
Som led i pejlemærket for Optimering af sygehusdrift har RSI i juni 2011 udgivet
”Telemedicinstrategi RSI”(13). Strategien definerer sit formål som at ”fastlægge
regionernes overordnede udviklingsvej for det telemedicinske område, sikre kendskab
og opbakning til denne udviklingsvej samt skabe grundlag for udfærdigelse af
handlingsplaner og igangsætte nye projekter.”(13). Strategien formulerer en række
anbefalinger for telemedicin i regionerne, delt op i overordnede anbefalinger og
specifikke anbefalinger for indsatsområderne; Præhospital, Interhospital-
internationalt, Intra-interhospital og Mellem hospital og patient og visa versa.
Der lægges vægt på en tæt kobling af styringen af sundhedsvæsenet og styringen af
sundheds-IT. Det vægtes ligeledes, at telemedicin har et potentiale til en
reorganisering af sundhedsvæsenet med effekt på både arbejdsprocesser og
samarbejde mellem sektorer og mellem sundhedsvæsen og patient.
I ”Telemedicinstrategi”(13) nævnes DI ITEK´s notat om telemedicinske løsninger i 2011
og frem(37). DI ITEK er et branchefællesskab i Dansk Industri, som repræsenterer
leverandører af sundhedsteknologi og herunder telemedicinske løsninger. Notatet
giver eksempler på telemedicinske løsninger som hidtil er afprøvet og et bud på
udviklingen i de kommende år. ”Eftersom telemedicin skal bidrage til at løse komplekse
udfordringer på en let og brugervenlig måde for den enkelte er det også væsentligt, at
man accepterer at telemedicin snarere er et servicekoncept end en enkelt teknologisk
løsning, der kan bruges uden at læse manualen. Konceptet kræver at man har
forståelse for mennesker, metode, organisation, teknologi og økonomi. Det kræver en
stærk ledelsesopbakning af drive forandringsprocessen, hvor borgeren kommer i
centrum for behandlerens gode samarbejde”(37).
Kommunernes Landsforening har i udspillet ”Det nære sundhedsvæsen”(38) skrevet et
afsnit om Telemedicin og velfærdsteknologi. Her lægges der blandt andet vægt på den
19
uddannelse af fagpersoner, der skal følge med indførelse af telemedicin og på en
nødvendig ændring af den incitamentsstruktur som findes i sundhedsvæsenet i dag.
Danske Patienter udgav i november 2010 dokumentet ”Telemedicin – en vigtig løsning
for patienter”(39). Patientorganisationen anbefaler, at der i udvikling og
implementering af telemedicin, fokuseres på udvikling på baggrund af evaluering af
sundhedsfaglig effekt, patientsikkerhed og organisatorisk og patientoplevet kvalitet.
Desuden anbefales, at der med inddragelse af brugere, der fokuseres på organisatorisk
struktur og udvikling af kompetencer, at der opbygges fælles infrastruktur i det
samlede sundhedsvæsen. Endelig anbefales der at der udvikles løsninger som kan
dække behovet for differentieret støtte blandt patienter. I 2011 udgav organisationen
dokumentet ”Telemedicin på rette spor”(22), denne gang med fokus på fire punkter
for sikring af kvaliteten af fremtidens telemedicinske tilbud: 1. sammenhæng på tværs,
2. differentierede løsninger, 3. systematisk kvalitetsudvikling og 4. inddragelse af
brugernes viden.
Generelt gives i strategierne udtryk for forventning til, at telemedicin kan bidrage til
mere effektive sundhedsfaglige ydelser af kvalitet på linje med, eller bedre end den
der tilbydes i dag. Der er også enighed om, at succesfuld implementering af
telemedicin forudsætter en sammenhængende it-infrastruktur. Alle interessenter
pointerer desuden vigtigheden af, at indførelse af ny teknologi kræver
opmærksomhed mod arbejdsgange og organisation for at blive en succes og at
incitamentsstruktur spiller en vigtig rolle for samarbejdet på tværs af sektorer.
Problemafgrænsning
Christian Nøhr har i artiklen ”From assessment to decision-making” beskrevet fire
mulige usikkerheds-situationer ved introduktion af ny teknologi:
GOAL
T
E
C
H
Agreed Not agreed
K
n
20
N
O
L
O
G
Y
o
w
n
Programming Bargaining
U
n
k
n
o
w
n
Experimentation Learning Process
Figur 2 Gengivet fra “From assessment to decision making” side 117(40)
Den horisontale dimension er GOALS, som skal forstås som formål, resultat og
udkomme. Den vertikale dimension er TECHNOLOGY, som skal forstås bredt som at
udføre noget for at opnå målet – for eksempel at vejebringe informationer om
blodtryk og puls. En teknologi kan være kendt eller ikke kendt, mål kan være afklarede
eller ikke afklarede, hvis der er forskellige interesser i forhold til et projekt.
Figuren fortæller hvilke former for handling der skal til, for at nedbringe usikkerhed i
de enkelte situationer. I den situation de telemedicinske løsninger befinder sig i, hvor
mål er uafklarede og teknologi er ukendt, vil det rette være, at indhente mere
information om begge dele. (40)
Der skal træffes nogle vidtrækkende valg i forhold til udredelsen og den fremtidige
anvendelse af telemedicin. Til rådighed som grundlag for disse valg, er
målsætningerne for fremtidig telemedicinsk kommunikation med kroniske patienter,
som de er beskrevet i strategiske dokumenter, samt erfaringer med telemedicinske
løsninger fra nationale og internationale projekter.
Vi vælger på baggrund af problemanalysen, at fokusere på tre emner i vores analyse.
Patienten som ressource. Telemedicin er ikke længere kun et spørgsmål om at
overvinde afstande. Kernen i det igangværende paradigmeskifte er
mobilisering af patient og pårørende som ressourcer, i en fælles produktion af
21
sundhedsydelser. Empowerment af patienten er både mål og forudsætning for
de telemedicinske løsninger til kroniske patienter.
Teknologi. Som flere interessenter er opmærksomme på, er indførelsen af
telemedicinske løsninger ikke så meget et spørgsmål om at finde den rette
teknologiske løsning til en given problemstilling. Det er i højere gradet
spørgsmål om organisatorisk og kulturel tilpasning der støtter op om ændrede
arbejdsgange og kommunikationsformer.
Sundhedsfaglig Kvalitet. Gennemgående i de danske strategier, er en
forventning om en uændret eller forbedret kvalitet af sundhedsfaglige ydelser,
efter indførelsen af telemedicin til kroniske patienter.
Problemformulering
Hvis telemedicin skal være en del af løsningen af sundhedsvæsenets demografiske
udfordringer, hvilke former for telemedicinske løsninger indeholder så størst
potentiale?
Undersøgelsesspørgsmål
Hvilke former for telemedicinske løsninger mobiliserer patienten som
ressource, sådan som de danske strategier lægger op til?
Hvilke erfaringer er gjort i de gennemførte telemedicinske projekter, med
hensyn til betydningen af, at introducere ny teknologi i arbejdsgange
omkring kroniske patienter?
Lever erfaringerne fra gennemførte telemedicinske projekter op til det
sundhedsfaglige udkomme som strategierne beskriver?
Formål
Vi ønsker i dette projekt at undersøge, i hvilket omfang det er muligt at sætte
erfaringsmaterialet i kontekst med de strategier, der er formuleret med det sigte at
kvalificere de valg og beslutninger som skal udføres for at realisere visionerne om
telemedicin til kroniske patienter.
Definitioner og afgrænsning
22
I forhold til telemedicinsk understøttelse af behandling til kroniske patienter, er
terminologien fortsat umoden. Forskellige ord anvendes for, at beskrive påvirkningen
af patienter, tele-health, tele-care, E-health, empowerment, self efficacy etc. I
analysen anvender vi begrebet telemedicin i betydningen ”telemedicin til
understøttelse af håndteringen af sygdom hos voksne somatiske kronikere i deres eget
hjem”. Vi vil i den sammenhæng understrege, at vi opfatter ”håndtering af sygdom”
som det samarbejde der finder sted mellem patienter, (og deres pårørende), og
relevante sundhedsprofessionelle om diagnostik, behandling og monitorering af
sygdommen samt forståelse for egen og andres situation, gennem undervisning,
deltagelse i sociale medier med videre. I begrebet telemedicin er desuden
underforstået, at ”håndteringen” er understøttet af mobil eller IT teknologi. Vi
anvender begrebet empowerment som udtryk for resultatet af den viden,
handlemulighed og evne, som den telemedicinske intervention tildeler patienten.
I dette projekt anvender vi desuden udtrykket ”Strategier” om både primære og
sekundære udgivelser, som er inddraget som en del af den empiri der har med
strategibeskrivelser at gøre, se side 33, Efter samme princip anvender vi begrebet
”Evalueringer” om både evalueringer og reviews, samt primær og sekundær litteratur,
inddraget som den del af projektet der har med erfaringer med telemedicin at gøre. Se
side 35.
Teori
Social Construction of Technology
Trevor J. Pinch og Wiebe E. Bijker, formulerede i begyndelsen af 1980’erne, ”Social
Construction of Technology” (SCOT) som teori såvel som metode til forståelsen af
gensidigheden mellem det sociale og det teknologiske. De argumenterer for, at selve
teknologiens betydning og design er et produkt af sociale gruppers arbejde og
forhandlinger. (41)
Helt grundlæggende mener Pinch og Bijker, at det sociale og det teknologiske ikke kan
holdes adskilt, men er produkter af hinandens gensidige påvirkning. (42)
23
De rejser især kritik af opfattelsen af teknologiers udvikling som lineære forløb, der når
frem til den ene sande form der var forudbestemt til at blive slutproduktet. Pinch og
Bijker argumenterer for, at der snarere er tale om en multidirektionel udvikling, hvor
afgørelsen af hvilken form teknologien antager, i lige så høj grad afgøres af sociale
omstændigheder. Det er altså en given teknologis vekselvirkning med aktuelle sociale
omstændigheder der afgør, om det bliver en succes eller en fiasko. Som eksempler
fremdrager de cyklens udvikling og eksempler på mekanismer omkring
accept/afvisning af videnskabelige teorier. Det er her vigtigt at bemærke, at
fejlskud/fiaskoer tillægges lige så stor betydning som succeser og at afgørelsen om en
teknologis succes eller fiasko, må ses i sammenhæng af den historiske sammenhæng.
Der er et krav om symmetri i forhold til at tillægge succes og fiasko lige stor betydning i
undersøgelsen af en teknologis udvikling.
Centrale begreber i SCOT:
Relevante sociale grupper – en gruppe der deler de samme holdninger til en given
teknologi. En problemstilling omkring en given teknologi er kun defineret som sådan,
hvis der er en social gruppering der erkender problemet. Teknologien skal betragtes i
forhold til relevante sociale grupper/aktørgrupper, der konstruerer teknologien
forskelligt, grundet deres forskellige opfattelse og dermed påvirker teknologiens
udformning forskelligt. Dette, at en teknologi konstrueres forskelligt af forskellige
aktører, kaldes for fortolkningsflexibilitet. Hermed menes at en teknologi der i dag
anses for stabil, på et tidligere tidspunkt har været genstand for kontroverser mellem
forskellige sociale grupper/aktører. Kontroverserne aftager over tid og teknologien
finder en relativ stabil form og betydning. At kontroverserne mellem forskellige
grupper aftager eller forsvinder, kaldes stabilisering og lukning.
Stabilisering og lukning af en kontrovers om teknologiens udformning og betydning er
sjældent komplet, men involverer en eller flere sociale grupper. Det er i den
sammenhæng væsentligt at bemærke, at lukningen af et kontorovers ikke
nødvendigvis betyder at problemerne bliver løst, men at relevante sociale grupper
24
betragter problemerne som løst. Der er forskellige strategier til lukning af
kontroverser, retorisk lukning og lukning ved at redefinere problemet.
Teknologiske rammer, er det fjerde og sidste begreb der gør at SCOT bliver til en teori
om udvikling af teknologier og ikke kun et sæt begreber til empirisk undersøgelse. (41)
Teknologiske rammer sætter fokus på de problemer og muligheder, som forskellige
grupper knytter til en given teknologi, og dermed gruppens kriterier for hvornår en
given teknologi virker og hvornår den ikke virker. (41)
Figur 3 Teknologiske rammer(41)
SCOT tilbyder en social konstruktivistisk forståelse af den teknologiske
udviklingsproces:
Figur 4 Inspireret af Pinch og Bijker(42)
I den oprindelige udlægning af SCOT, var det der var genstand for analyse,
”analyseenheden” typisk et enkelt teknisk artefakt (som f.eks. en cykel). Der var et
ønske om at demonstrere, at der selv for noget så teknisk afgrænset som en cykel eller
25
Løsninger
stabiliseringlukning
Problemer
Sociale aktører
Forskellige betydninger
en elektrisk pære, gjaldt at det var et produkt af en gensidig påvirkning mellem
teknologien og den sociale kontekst den befandt sig i. (43)
Den oprindelige SCOT analyses tre trin:
1. At demonstrere en teknologis fortolkningsfleksibilitet
2. At redegøre for hvordan en teknologi stabiliserer sig eller måske ikke stabiliserer sig
3. At relatere et teknologisk artefakts indhold til det større sociopolitiske miljø.
Det sidste trin omfatter, at vurdere stabiliseringen og lukningen i trin 2 i en større
teoretisk sammenhæng, med det formål at afdække hvorfor den sociale konstruktion
af artefaktet endte med, at tage den retning det tog. Hvordan opstod konvergens mod
en bestemt forståelse for teknologien? Her er begrebet teknologisk ramme central,
idet det definerer sociale gruppers syn på teknologiens problemer, muligheder,
succeskriterier mv.
SCOT analysen har dog udviklet sig fra de første analyser af (vel)afgrænsede
teknologier, til også at finde anvendelse på teknologier af mere kompleks socioteknisk
karakter (43)
Der er grund til at overveje hvilken type teknologi der er ”analyseenheden” og dermed
også hvilke spørgsmål der søges besvaret.
Ifølge Bijker kan analyseenheder inddeles som følger:
Figur 5 Gengivet fra Pinch og Bijker(43)
De ovenfor nævnte nøglebegreber i ”klassisk” SCOT analyses tre trin, bør ifølge Bijker
suppleres med begreber der kan rumme de elementer der indgår i en besvarelse af de
26
spørgsmål der stilles. Han oplister nøglebegreber i forhold til analyseenhed som
gengivet nedenfor:
Figur 6 Gengivet fra Pinch og Bijker(43)
Bijker knytter desuden forskellige typer af forskningsspørgsmål til typer af
analyseenheder:
Figur 7 Gengivet fra Pinch og Bijker(43)
Vi ønsker i dette projekt at undersøge, i hvilket omfang det er muligt at sætte
erfaringsmaterialet i kontekst, med de strategier der er formuleret, med det sigte at
kvalificere de valg og beslutninger som skal udføres for at realisere visionerne om
telemedicin til kroniske patienter.
27
Analyseenheden er ”Telemedicin til kronikere” – et teknologisk system.
Forskningsspørgsmålene falder indenfor kategorien ”at opnå forståelse for hvordan
større teknologiske systemer udvikles.” og ”forståelse for teknologiens påvirkning af
den sociale kontekst den udfoldes i.” (43)
Vi har valgt at bruge SCOT som inspiration til både teori og metode. På trods af, at
anvendelsen umiddelbart er mest relevant i forhold til færdigudviklede systemer.
Da de telemedicinske løsninger til kronikere stadig endnu ikke er stabiliserede
løsninger, vil det ikke være muligt for os at gennemføre en fuldstændig SCOT analyse. I
stedet vil vi i vores analyse anvende elementer af SCOT teorien, som beskrevet
ovenfor. I den sammenhæng er det værd at påpege at det slet ikke er givet, at
teknologien stabiliserer sig i en endelig form, som antydet gennem de cirkulære pile i
figuren ovenfor, er der tale om en gentagen cyklus der i princippet kan repeteres i det
uendelige.
Målet for dette projekt er at give et bud på, hvilke former for telemedicinske projekter
har bedst potentiale for, at realisere de hensigter som er beskrevet i de danske
strategier.
Vi er opmærksomme på, at SCOT teorien næppe er fuldt dækkende som teoretisk
grundlag for besvarelsen af alle spørgsmål der rejser sig i forhold til vores
problemformulering.
Især kan problematikker omkringorganisationen vise sig vanskelige at belyse i et SCOT-
perspektiv. For at have et tilstrækkeligt teoretisk grundlag for også at inddrage disse
aspekter i diskussionen af vores analyse, vil vi inddrage dele af Henry Mintzbergs,
Structure in Fives hvor det er hensigtsmæssigt. (41,44)
MintzbergHenry Mintzbergs beskriver 6 organisationsformer:
Den simple struktur
Maskinbureaukratiet
Fagbureaukratiet (f.eks. sygehuse)
28
Den divisionaliserede form
Adhocratiet
Ide-organisationen
For hver organisationsform beskriver han, hvordan arbejdet fordeles og koordineres,
ved brug af nærmere definerede mekanismer. Til at beskrive disse mekanismer
anvendes et sæt af begreber, hvor der til hver af de ovennævnte organisationsformer
knytter sig en koordineringsmekanisme som den særligt fremherskende.
Direkte overvågning
Standardisering af arbejdsprocesser
Standardisering af faglig kunnen (f.eks. læger)
Standardisering af output
Gensidig tilpasning
Standardisering af normer
Mintzberg illustrer organisationens 6 basale elementer som bestående af;
produktionskernen, mellemledelsen, øverste ledelse, teknostruktur, støttestab og en
ideologi der binder det hele sammen.
Figur 8 Gengivet fra Niels Bo Sørensen, organisationers form og funktion, side 14 og 20.(45)
Mintzberg bruger figurerne til at illustrere forskelle i den relative betydning som de 6
basale elementer har i de forskellige organisationsformer.
29
Organisationens 6 basale elementer fagbureaukratiet
Organisationsformerne er sjældent ”rene” men vil være mere eller mindre hybrider af
de skitserede 6 former. Til hver af de nævnte organisationsformer, beskriver
Mintzberg en række karakteristika i forhold til struktur, styringsmekanismer,
rollefordeling mv. Dermed giver Mintzberg også et bud på, hvordan ændringer i en
organisationsform håndteres og hvilke problemstillinger der rejser sig i den
sammenhæng.
Den organisationsform der bedst beskriver sygehussektoren er fagbureaukratiet. For
større hospitaler med mere komplekse opgaver kan organisationsformen, ifølge
Mintzberg, tendere mod en hybrid af fagbureaukrati og adhockrati. Det er væsentligt
at bemærke at betragtningerne omkring fagbureaukratiet især er gældende for
lægestanden og til en vis grad gældende for sygeplejersker. I andre dele af
organisationen er andre organisationsformer fremherskende, f.eks. støttestabene, der
ofte organiseres ofte som maskinbureaukratier, og den øverste ledelse mere som
adhockratier.
Særlige karakteristika ved fagbureaukratiet er koordinering ved standardisering af
kunnen. Det betyder at lægestanden selv, i meget stor udstrækning, har kontrol over
deres eget arbejde gennem kontrol af intensiv og langvarig uddannelse (og dannelse)
af nye læger. Standardiseringen sker med andre ord ikke i den organisation der
beskæftiger den professionelle (sygehuset), men udenfor denne i det faglige
fællesskab som lægerne deler på tværs af organisationer. Mintzberg fremhæver at
loyaliteten af læger i højere grad er rettet mod deres faglige fællesskab end mod den
organisation de er en del af.(44)
I både de simpleste og de mest komplekse organisationer, beskriver Mintzberg
endvidere Gensidig Tilpasning som koordineringsform. Det tolker vi som en forklaring
på at eksempelvis sygehusafdelinger udvikler en selvstændig kultur og organisering af
arbejdet.
Styringen eller administrationen af fagbureaukratier frembyder også nogle særlige
karakteristika, hvoraf vi vil fremhæve nogle enkelte. Ikke alene har de
fagprofessionelle høj grad af kontrol med deres eget arbejde, men søger også
30
betydelig indflydelse på overordnede administrative beslutninger. Karakteristisk
involverer de fagprofessionelle sig i større eller mindre grad i ledelsesopgaver, for
derigennem at søge indflydelse. En del af fuldtids ledelsesposterne i organisationen
besættes også typisk af de fagprofessionelle.
Mintzberg omtaler et gensidigt afhængighedsforhold mellem de fagprofessionelle og
administratorerne. Hvor administratorerne på deres side er afhængige af, at de
fagprofessionelle ”leverer varen” i form af kvalitet, arten og omfang af ydelsen, er de
fagprofessionelle afhængig af administratorerne i forhold til, at opretholde de ydre og
indre rammer for professionsudøvelsen.
Administratorerne udøver deres funktion på accept af de fagprofessionelle. Er de
succesfulde i forhold til, at inddæmme interne konflikter i lægegruppen, at forhandle
med ydre interessenter og magthavere og til at skaffe midler til forskning og udvikling,
vil de have stor indflydelse på de fagprofessionelle. Er de ikke succesfulde, vil de
mangle opbakning og dermed stå tilbage med meget begrænsede handlemuligheder.
De fagprofessionelle styrer selv udviklingen inden for eget fag i form af projekter og
andet videnskabeligt arbejde, ligesom de står for besættelsen af poster indenfor
kerneydelsen mv. Afhængigheden af administratorerne eksisterer især i forhold til
ressourceallokering, både i forhold til økonomiske midler, men også i forhold rådighed
over sygehusets øvrige ressourcer og i forbindelse hermed i håndtering af interne
konflikter blandt fagprofessionelle.
Denne gensidige afhængighed i forhold til den faglige udvikling af professionen, er
vigtig i forhold til forståelsen af udviklingen af telemedicinske ydelser. De
professionelle agerer på baggrund af personlige faglige interesser og normerne
indenfor deres faglige fællesskab, men er afhængige af tildelingen af ressourcer for at
kunne gøre det. Mulighederne for at kunne påvirke udviklingen – ligger ifølge
Mintzberg – for en stor del i, succesfuldt at skabe rammerne for de ”rigtige” projekter.
(44)
Den sidste af Mintzbergs pointer vi vil fremhæve i denne sammenhæng, er den
fagprofessionelles modvilje mod tekniske systemers potentiale for at standardisere og 31
automatisere ydelser: ”Technical systems is an important situational factor only for
what it is not in the Professional Bureaucracy – niether highly regulating, sophisticated,
nor automated.” og ”The Professional resists the rationalization of his skills – their
division into simply executed steps – because that makes them programmable by the
techno structure, destroys his basis of autonomy, and drives the structure to the
machine bureaucratic form.”(44)s. 203
Der er altså, ifølge Mintzberg, en vis modvilje blandt fagprofessionelle, mod at udvikle
teknologi der kan understøtte at ansvar og kompetence flyttes fra de fagprofessionelle
til andre dele af behandlingshierakiet, endsige patienterne selv.(44)(45)
Metode
Teoriforståelse
Vores videnskabelige forståelsesramme ligger indenfor det
fortolkningsvidenskabelige/hermeneutiske paradigme. Vi anlægger en subjektivistisk
tilgang hvor vi, gennem et litteraturstudie, ønsker at afdække hvorvidt det er muligt at
kvalificere de valg og beslutninger som skal udføres for at realisere de i
strategidokumenterne beskrevne visionerne om telemedicin til kroniske patienter. Vi
søger at besvare det spørgsmål vi rejser i vores problemformulering og de dertil
hørende undersøgelsesspørgsmål, ved at lave en kvalitativ analyse af den eksisterende
viden på området. (46)
Meningsdannelsen sker ved gennemlæsning, klassificering og kodning af materialet. Til
den efterfølgende analyse benytter vi os af to sæt teorier, dels Trevor Pinch og Wiebe
Bijker Social Construction Of Technology, SCOT(41-43), der er en del af det
forskningsfelt der hedder Science-Technology-Society-Studies STS. Dels anvender vi
Henry Mintzbergs Structure in fives.(41,44)
Med udgangspunkt i vores teoriforståelse, er det naturligt at vi anvender en kvalitativ
tilgang til at undersøge vores empiri. Ydermere er de inkluderede artikler i vores
empiri både baseret på kvantitative studier af forskellig art og kvalitative studier og det
er ikke muligt at analysere dem kvantitativt udfra fælles dækkende parametre. 32
Metoden i dette projekt er et litteraturstudie af henholdsvis strategier og evalueringer
vedrørende telemedicinske projekter. Et litteraturstudie er en systematisk
gennemgang af litteratur med henblik på at belyse en valgt problemstilling. (47)
Strategierne.
Vi har valgt at søge svaret på vores problemformulering, ved først at gennemgå de
danske strategier for telemedicin med særligt henblik på emnerne der vedrører vores
underspørgsmål.
Regionerne, kommunerne, staten, patienterne og leverandørerne er alle interessenter
i den telemedicinske fremtid i Danmark og vi har valgt at inddrage strategidokumenter
og kommentarer til strategidokumenter fra disse parter.
Vi har fundet strategilitteraturen fortrinsvis gennem løbende Google søgning,
(eksempler på søgeord: strategier, telemedicin), afsøgning af interessenters
hjemmesider og elementer af kædesøgning. Eksempelvis nævnes ”Telemedicinske
løsninger i 2011 og frem – et indspil fra DI ITEK´s arbejdsgruppe for telemedicin”(37) i
Regionernes Sundheds IT´s ”Telemedicinstrategi” (13) og er derfor inddraget som
sekundær litteratur.
Vi har søgt efter, men ikke fundet, en udmelding fra de praktiserende lægers
organisationer og har heller ikke fundet en endelig strategi fra National Sundheds IT.
Titel Ref. id Primær/sekundær
kilde
Udgivet af Udgivet år
Udkast til national
strategi for telemedicin i
Danmark 2012-2015(3)
153 Primær National Sundheds
IT
2011, endelig
udgave ikke
udgivet
Telemedicinstrategi(13) 137 Primær Regional
sundhedsIT
2011
Den digitale vej til
fremtidens velfærd(14)
158 Primær Regeringen, KL,
Danske Regioner
2011
Pejlemærker for 151 Primær Regionernes
Sundheds IT
2010
33
SundhedsIT(36)
Strategi for IT
understøttelse af Patient
Empowerment(20)
36 Primær Regionernes
SundhedsIT
2011
Det nære
sundhedsvæsen(38)
162 Primær Kommunernes
Landsforening
2012
Telemedicinske
løsninger i 2011 og frem
– et udspil fra DI ITEK´s
arbejdsgruppe for
telemedicin(37)
155 Sekundær Dansk Industri, ITEK 2011
Telemedicin, en vigtig
løsning for patienter(39)
165 Sekundær Danske Patienter 2010
Telemedicin på rette
spor(22)
166 Sekundær Danske Patienter 2012
Fælles Kronikerdata,
sammenfatning(27)
147 Sekundær Medcom 2011
RSI Kommissorium
Fælles Kronikerdata(48)
167 Sekundær Regionernes
Sundheds IT
2011
Udredning om
telemedicin(49)
162 Sekundær Udarbejdet af
Medcom for ABT
fonden
Figur 9 Oversigt over inkluderede udgivelser i kategorien strategier. Litteraturen er delt op i primære og sekundære kilder. De primære kilder er originale strategier og de sekundære er kommentarer hertil. Indekseringen har betydning i forhold til de udsagn som er uddraget af de enkelte dokumenter, hvor et udsagn fra en primær kilde vejer tungere end det fra en sekundær kilde – som til gengæld kan bidrage som understøttende dokumentation til konklusionerne fra de primære kilder.
Strategierne er læst igennem, særligt med henblik på emnerne for
problemformuleringens underspørgsmål. Relevante citater fra strategierne er først
placeret i et skema som er oprettet til formålet. (Se bilag 1) Skemaet er opbygget som
en matrix, med fokusområder for vores undersøgelsesspørgsmål, samt enten
patientens perspektiv eller sundhedsvæsenets perspektiv som definerende rammer.
Placeringen i kolonnerne ”Sundhedsvæsenet” og ”Patienten” er ikke afhængig af
hvilken interessent strategien stammer fra. Placeringen i matrixen har til formål, at
opnå et overblik over hvilket billede strategierne danner af de elementer af
telemedicin som vi interesserer os for, jævnfør vores problemformulering.
Sundhedsvæsenet Patienten
34
Patienten som ressource
Teknologi
Sundhedsfaglig kvalitet
Figur 10 Opbygning af matrix over strategier, se bilag 1
Efter den indledende gennemlæsning og ”citathøst” i strategierne, er citaterne fra
felterne i matrixen placeret i et mindmap efter sammenhæng for at afklare hvilke
elementer strategierne lægger vægt på i de emneområder vi undersøger.
Figur 11 Eksempel på mindmap, se bilag 2 til 8
Resultatet af den indledende gennemgang af strategierne har dannet grundlag for den
indledende meningskondensering.
Evalueringerne
For at finde frem til den del af empirien i dette projekt, som består af evalueringer af
gennemførte telemedicinske projekter, har vi gennemført litteratursøgning i PubMed
flere omgange.
Første litteratursøgning blev gennemført i december 2011 og sidste i starten af maj
2012.
Der er sket en udvikling i søgeprotokollen undervejs, motiveret af, at vores
interesseområde i løbet af denne periode er blevet skærpet og mere konkret. Den
seneste søgning er udført på følgende søgeord:
35
1 2 3 4
Patient Empowerment Chronical disease Telemedicine
Citizen User participation Chronic illness Patient portal
User Co-production Chronic condition Tele care
Social action Personally controlled
health record
Self help Patient-held record
Conduct of everyday
life
Personal electronic
health record
Shared decision making Patient health record
Self management Welfare technology
Home monitoring
Self monitoring
Patient participation
Self efficacy
Shared acces
Patient centered
Figur 12 Oversigt over søgestrategi
Søgningen er udført efter vejledning fra universitetsbiblioteket, ved først at foretage
en søgning på ordene i hver kolonne, eksempel: patient OR citizen OR user. Herefter er
der foretaget en kombineret søgning af alle søgeordene, for at finde litteratur hvor
emnet i hver kolonne er repræsenteret, altså #1 AND #2 AND #3 AND #4.
Søgningen i Pub Med var filtreret, så der kun blev søgt efterartikler udgivet i de sidste
3 år, atikler udgivet på dansk eller engelsk og artikler som handler om mennesker.
Søgningen gav 128 hits, som først på overskrift, siden på abstract og til sidst på indhold
er valideret efter følgende kriterier:
- Voksne kronisk syge patienter
- Somatisk kronisk sygdom
- Projekter afprøvet med deltagelse af patienter
Fra PubMed-søgningen fik vi 3 artikler om telemedicinske projekter i Danmark.
36
For at finde nogle flere danske erfaringer afsøgte vi Aalborg og Århus universitets
hjemmesider(50,51)(52) og universitetshospitalernes hjemmesider(53,54)(55)(56).
Derudover afsøgte vi hjemmesider for Projekt LEV VEL, (57), Dansk selskab for Klinisk
Telemedicin(58) Pulje til forstærket indsats for kroniske patienter(59) samt fonden for
borgernær teknologi(60).
Figur 13 Resultat af litteratursøgning for evalueringer.
Nedenstående skema er en oversigt over evalueringslitteraturen i projektet.
Refid Kilde Forfatte
r
Udgive
l sesår
Udgivel
sesland
Review/
Evaluering
Type af studie Antal
Pati
enter
Type af
patienter
46 Primær Mark
Tenforde
et al(61)
2011 USA Review Kvantitativ Diabetes
47 Sekundæ
r
Paula
Suter et
al(62)
2011 USA En
oversigtsartikel
Kvantitativ
48 Primær Claude
Sicotte
2011 Canada Evaluering Kvantitativt 46 (23
+
23kon
COPD
37
Pubmed søning
Ialt 128 titler
supplerende søgning
Ialt 8 artikler
eksklusioner
29 ekskluderet på titel31 ekskluderet på abstract32 ekskluderet på indhold
inkluderede artikler
44 inkluderede artikler
et al(63) trol)
63 Primær Guy Paré
et al(64)
2010 Canada Review Diabetes,
Asthma, Heart
Failure and
Hypertension
168 Sekundæ
r
MedCom
For ABT-
fonde
n(49)
2010 Danmark Evaluerings
Rapport
187 Sekundæ
r
Afdeling
en for
kvalitet
og
Forsknin
g/MTV
OUH(18)
2011 Danmark Evaluering - MTV Kvantitativ
193 Primær Michael
Solomon
et al(65)
2012 USA Evaluering Kvantitativ 128 astma,
hypertension
eller diabetes.
198 Sekundæ
r
Timothy
P. Hogan
et al(66)
2011 USA Forundersøgelse Kvalitativt
199 Primær CV
McIllhen
ny et
al(67)
2011 USA Evaluering Kvantitativt 48 Diabetes
200 Primær Kazunori
Minetaki
et al(68)
2011 Japan Evaluering Kvalitativt 408
202 Sekundæ
r
Susan C.
Peirce et
al(69)
2011 UK evaluering ?? Kvalitativt interviews tog
udgangspunkt
i tre kroniske
sgd. Hjerte -
kol -diabetes
203 Primær Rachel E.
Jorda
n(70)
2011 England Evaluering/
sammenligning
Kvantitativ 473 +
50
Diabetes
38
205 Sekundæ
r
Birthe
Dinesen
et al(71)
2011 Danmark Evaluering Kvalitativt 111 KOL
207 Sekundæ
r
Stefan D.
Anker et
al(72)
2011 Review Kvantitativt Hjertesvigt
210 Sekundæ
r
Lauren
Hovey et
al(73)
2011 USA Evaluering både kvalitativ
og kvantitativ
144 Hypertension
212 Primær Sally C.
Ingals et
al(74)
2011 Review Kvantitativ 8323 Kronisk
hjertesvigt
215 Sekundæ
r
Carl R.
May(75)
2011 England Kvalitativt 31
216 Primær Jennifer
L.
Pecin
a(76)
2011 USA Evaluering kvanti/kvali-
tativ
20 "older adults
with complex
medical
illnesses"
220 Primær Steven J.
Berman
et al(77)
2011 Hawai Evaluering Kvantitativ 44
(19+2
5)
dialyse (End
Stage Renal
Disease)
221 Primær Bonnie J.
Wakefiel
d(78)
2011 Usa Evaluering Kvantitativt 302 Diabetes og
hypertension
224 Sekundæ
r
Anne
Rogers
et al(79)
2011 England Evaluering Kvalitativt 31
226 Sekundæ
r
Sheree
M. Smith
et al(80)
2011 Usa Review KOL
229 Primær Ernest L.
Carter et
al(81)
2011 USA Eval knati/kvali 47 Diabetes
239 Primær Alfred A.
Bove,
MD,
2010 USA Evaluering Kvantitativt 48
+
Hjerte pt. + pt
i risikogruppe
for hjerte/kar
39
PhD(82) 465 sgd.
243 Primær Or. C. K
Et al(83)
2011 USA Evaluering Kvalitativt 101 Hjerte pt.
244 Primær Patricia
Flatley
Brenna
n(84)
201 USA 282 Hjertesygdom
251 Sekundæ
r
Tariq
Anderse
n et
a(85)
2010 Danmark Evaluering Kvalitativt Hjertesygdom
259 Primær Charlotte
E. Bolton
et al(86)
2010 England Review KOL
270 Primær Sparsh
Agarwal
et al(87)
2010 Singapore Forundersøgelse Kvalitativt Hypertension
274 Primær Lotte
Huniche
et al(17)
2010 Danmark Evaluering Kvalitativt 8 KOL
278 Primær Lihua
Wu et
al(88)
2010 England Evaluering Kvalitativt 46 Diabetes +
overvægt
286 Sekundæ
r
Neale R.
Chumber
et al(89)
2011 USA Review
293 Primær Keir E.
Lewis et
al(90)
2010 UK Evaluering Kvantitativt +
spørgeskema +
besøg
40 optimized
COPD
299 Primær L.
Cardozo
et al(91)
2010 USA Evaluering Kvantitativt 851
302 Primær Kathryn
Dansky,
2009 USA Evaluering Kvantitativt 82/ Hjerte
40
Joseph
Vase
y(92)
110
303 primær Bree
Holtz et
al(93)
2009 USA Evaluering Kvalitativt 4 Astma
304 Primær Laura
Bartoli et
al(94)
2009 Italien Review Kvalitativt KOL
310 Primær Daniel
Scher
r(95)
2010 Østrig Eval RCT 120 Hjerte
313 Primær Jilie
Polisena
et al(96)
2009 Review Kvalitativt Diabetes,
congestive
heart faliure,
KOL
314 Primær Sheree
M. Smith
(97)et al
2009 England Review Kvalitativt Astma og KOL
320 Sekundæ
r
Stine
Aaløkke
Ballegaar
d(50)
2011 Danmark Evaluering Kvalitativt
330 Sekundæ
r
Aalborg
Universit
et(98)
2011 Danmark Kommentar til
evaluering
Kvalitativt
333 Sekundæ
r
Karen
Dam
Nielse
n(99)
2011 Danmark Oversigtsartikel Kvalitativt
337 Primær Hospitals
enheden
Vest,
Region
Midtjylla
nd(19)
2010 Danmark Evalueing Kvanti/
Kvalitativt
140 Hjerte
Figur 14 Oversigt over inkluderede udgivelser i kategorien evalueringer. Litteraturen er delt op i primære og sekundære kilder. De primære kilder er evalueringer eller reviews af evalueringer. De sekundære kilder er oversigtsartikler eller kommentarer til evalueringer. Indekseringen har betydning i forhold til de udsagn som er uddraget af de enkelte dokumenter, hvor et udsagn fra en primær kilde vejer tungere end det fra en sekundær kilde, som til gengæld kan bidrage som understøttende dokumentation til konklusionerne fra de primære kilder.
41
På grund af antallet af artikler, valgte vi at anvende systemet NVivo9 til
litteraturgennemgang og meningskondensering af evalueringerne. Alle
evalueringsudgivelser blev hentet ind i programmet som pdf filer. Herefter blev hver
tekst gennemlæst og meningsenheder i teksten blev kodet efter relevans i forhold til
problemformuleringens underspørgsmål. (Se bilag 9 til 11)
De kodede meningsenheder blev herefter manuelt gennemgået og soteret på
baggrund af emner identificeret under hvert underspørgsmål, se ”Præsentation af
resultater", side 43. Vi valgte at supplere kodningen med opsamling af metadata om
artiklerne i et excelark, se bilag 12
Refleksion over teori og metode
En vigtig pointe i den sociotekniske tilgang til sundhedsinformatiske løsninger, er
vigtigheden af empiriske undersøgelser. I forhold til genstandsfeltet for dette projekt,
er det imidlertid ikke muligt at gennemføre egne empiriske undersøgelser. Vi må
henholde os til de erfaringer, der er formidlet gennem den tilgængelige videnskabelige
litteratur. Det vil det række ud over projektets tidsramme at udføre observationer eller
interviews med alle brugergrupper, som vil komme i kontakt med de telemedicinske
løsninger. Desuden vil det i Danmark endnu kun være muligt udføre undersøgelser i
forhold til monosektorielle eller lokale løsninger, da storskala løsningerne er på
projektstart-stadiet. Vi har, trods dette, valgt at tage udgangspunkt i en socioteknisk
tilgang, for at fastholde fokus på den sociale og tekniske sammenhæng og inddrager
dette perspektiv i analysen af de erfaringer der er gjort med telemedicinske projekter.
Som metode og teoretisk forståelsesramme bruger vi elementer af SCOT (Social
Construction of Technology)
SCOT, som metode til undersøgelse af teknologiudvikling, lægger op til at kigge bagud
og undersøge hvilke fortolkningsforhandlinger der er foregået mellem relevante
sociale grupper og hvad har haft betydning, for den retning udviklingen er gået i.
Genstandsfeltet for dette projekt, er telemedicinske ydelser til kroniske patienter og i
SCOT-perspektiv er det ikke nået til ret stor grad af stabilisering og lukning. Dermed
42
har vi ikke mulighed for at bruge SCOT metoden retrospektivt som den konkret er
beskrevet anvendt (41)(43) . Når vi alligevel vælger at inddrage SCOT som grundlag for
vores perspektiv i projektet, er det fordi vores empiri for en stor del består af
erfaringer med gennemførte telemedicinske projekter. I analysen af disse, er det
relevant at fokusere på de elementer der indgår i SCOT, nemlig sociale grupper,
fortolkningsfleksibilitet, stabilisering og teknologiske rammer. Brugen af Mintzberg
giver et værdifuldt perspektiv, til forståelse af sammenhæng i organisation og
styringsmekanismer, der kan have betydning for udviklingen af telemedicinsk
teknologi. Vi erkender at Mintzberg ikke er af nyeste dato og at der, med tiden, kan
være sket opblødning i de relativt stringente kategorier teorien definerer. Imidlertid
kan vi kan genfinde Mintzbergs betragtninger og argumentation i vores empiriske
materiale.
Litteraturgennemgang og kodning af artikler har været en debut for os begge i dette
projekt. Vi har undervejs lært meget om metoden og ville retrospektivt have foretaget
nogle andre valg i starten af processen – hvis vi skulle starte den i dag. I dag ville vi
vælge, at kode på mere detaljerede niveauer fra første færd, samt i højere grad at
anvende funktionalitet i forhold til kodning af metadata. Se bilag 9, 10, 11, for at se
resultatet af vores kodning.
Ligeledes ville vi i dag have udført litteratursøgning med strengere inklusionskriterier,
da vores inkluderede litteratur spænder over et meget bredt felt i forhold til både
formål og funktionalitet. I vores bestræbelser på at afdække området grundigt, har vi
defineret for brede inklusionsrammer.
Præsentation af resultater
Her præsenterer vi først nogle generelle informationer om vores empiri.
Strategi-dokumenterne består af strategier om ”telemedicin” og ”empowerment” fra;
Regeringen, National Sundheds IT, Regional Sundheds IT, Kommunernes landsforening
samt sekundær litteratur i form af kommentarer fra Danske Patienter, DI ITEK og
Medcom. På side 33 findes en kort præsentation af strategierne
43
Evaluerings-litteraturen består af 44 artikler fordelt på af 7 reviews, 24 evalueringer
og 13 sekundære artikler, som for eksempel er kommentarer til evalueringer og
oversigtsartikler. Artiklerne stammer fra Canada, Danmark, England, USA, Italien,
Japan, Singapore og Østrig. Forskellige typer af kroniske sygdomme er repræsenteret i
projekterne, i afprøvningerne indgår patienter med hjertesygdomme, KOL og Astma,
Diabetes, Hypertension og Dialysekrævende nyresygdom. Der er 20 kvalitative studier,
17 kvantitative og 3 studier som har anvendt både kvantitative og kvalitative metoder.
Alle reviews i undersøgelser kritiserer kvaliteten af de evalueringer som de omtaler.
34 af evalueringerne konkluderer i en eller anden grad positivt i forhold til telemedicin,
dog har de fleste af disse samtidigt forbehold og anbefaler yderligere afklaring af
potentialet. Forskellige former for fremtidige undersøgelser forslås i evalueringerne,
eksempler herpå er:
Telemedicins påvirkning af sundhedsprofessionelle(81)
Mere robuste studier af effekten af telemedicin(97)
Yderligere undersøgelser af benefit(86)
Yderligere undersøgelser af effekten af telemedicin(64)
Afklaring af monitoreringsfrekvens (69)
Studier af bedre kvalitet(80)
Undersøgelser af højt aktiverede patienters behov ved telemedicin(65)
Afklaring af praktiske forhold omkring telemedicin(73)
Afklaring af yngre menneskers brug af monitorering(67)
Se også bilag 12
En enkelt kilde indgår både som strategi og erfaring. Det er Medcom´s udredning om
telemedicin (49) som dels redegør for danske erfaringer med telemedicinske
afprøvninger og dels fremlægger visioner for fremtidig anvendelse.
Herefter præsenteres resultaterne fra vores litteraturgennemgang. Vores
meningskondensering er, som beskrevet i metodeafsnittet, bygget op efter
problemformuleringens underspørgsmål og emnerne præsenteres i dette afsnit efter
samme opbygning.
44
Patienten som ressource
For at finde svar på første underspørgsmål til vores problemformulering ”Hvilke former
for telemedicinske løsninger mobiliserer patienten som en ressource, sådan som de
danske strategier lægger op til?” har vi under litteraturgennemgangen af strategi
dokumenter og evalueringsdokumenter identificeret følgende emner: tryghed,
empowerment, stratificering og besparelsespotentiale.
Tryghed
Som et mål for IT understøttet patient empowerment beskriver Regionernes
SundhedsIT(20) en ”tilfreds, tryg og involveret patient i det hele sundhedsvæsen”.
Dette indebærer deling af viden mellem patient, pårørende og sundhedsvæsen i form
af instruktion, oplæring og i form af, at patienten får let adgang til hjælpefunktioner og
til at opsøge og udveksle informationer med sundhedsvæsenet. Ifølge strategierne
forudsætter dette, at man i forhold til alle sundhedsvæsenets IT systemer overvejer,
hvordan patientens perspektiv kan tilgodeses. Uddannelse af patienten og patientens
overblik over handlemuligheder beskrives også i flere af de øvrige strategier (14)(3,39)
som en forudsætning for at opnå trygge og involverede patienter.
I evalueringerne bekræftes det, at uddannelse er tryghedsskabende. Flere udgivelser
beskriver hvordan undervisning af patienter og pårørende giver dem en bedre
forståelse af symptomer, handlemuligheder og teknologi, Dermed opnår patienterne
bedre muligheder, for aktivt at involvere sig i sin egen sygdom og behandling.
(62,65,69,77,79,83) I flere udgivelser beskrives desuden hvordan patientens oplevelse
af muligheden for altid at kunne komme i kontakt med personalet, gennem
telemedicin, opfattes betryggende. (19,74-76,79,98) Og patienter som oplever denne
tryghed har mindre behov for akut kontakt til sundhedsvæsenet.(76)
Empowerment
Empowerment af patienten beskrives i strategierne, som en proces der styrker og
bevæger patienten, fra at være en passiv modtager af ydelser til i højere grad, at sætte
sig ind i betydningen af sin kroniske sygdom og involvere sig, påvirke behandlingen,
forholde sig til og stille krav til de sundhedsfaglige ydelser. I det hele taget en ny
patientrolle i sundhedsvæsenet.(3,20,36). Den empowrede telemedicinsk 45
understøttede patient skal, i det omfang det er muligt, behandles i eget hjem frem for
på hospitalet og skal have viden og rammer til at kunne behandle sig selv, fremfor at
blive behandlet af sundhedsprofessionelle., Alternativt at blive behandlet i primær
sektor frem for i sekundær sektor.(3,20,49)(37,38) Hvor patienterne tidligere har
skullet underkaste sig hospitalernes arbejdsrytmer, geografiske placeringer og
konventionelle kommunikationsmuligheder, giver telemedicin en mulighed for at tage
udgangspunkt i patientens behov og skabe bedre sammenhæng i behandlingen på
tværs af sektorer.(14,37-39)
I evalueringerne bruges flere forskellige begreber for at beskrive den styrkelse af
patienternes viden, involvering og handlemuligheder som søges opnået ved
implementering af telemedicin – empowerment,(77,79) , egenomsorg,(50) (62), self
efficacy. I vores kilder er ambitionerne for denne påvirkning af patienten varierende. I
størstedelen af de telemedicinske afprøvninger, måler patienterne på forskellig vis
informationer og sender dem til sundhedsprofessionelle, som så manuelt eller
automatisk responderer med anvisninger til ændring af behandling eller påmindelser
om glemte registreringer Patienterne opnår ikke nødvendigvis nogen forståelse af
hvad værdierne betyder eller hvorfor de skal registreres.(64,73). I andre projekter har
patienterne adgang til deres egne informationer og bibringes, gennem undervisning,
forståelse for sygdom, livsstil og symptomers betydning.(71,73) Der er ingen af vores
inkluderede artikler, som specifikt beskriver at patienterne overtager
behandlingsopgaver fra de sundhedsprofessionelle.
Stratificering
I strategierne lægges vægt på, at de telemedicinske løsninger skal målrettes brugernes
behov og kompetencer og skal kunne tilpasses patienternes særlige situation.(3,20)
Det er helt centralt at undgå, at sårbare patienter tabes i det højteknologiske
sundhedsvæsen.(3) Brugergrupper skal inddrages i udviklingen af løsningerne, for at
sikre dette(3). Løsningerne skal desuden udvikles med en nem og brugervenlig
brugergrænseflade og der skal udarbejdes differentierede programmer for instruktion,
oplæring og patientuddannelse, der tager højde for forskelle i forudsætninger.(3)
Danske Patienter lægger vægt på at telemedicinske løsninger ikke skal indføres som en
46
enhedsløsning, men tilbydes de patienter der vil og kan få gavn af dem samt, at
telemedicinske løsninger skal være et tilbud, ikke tvang.(22,39)
I erfaringerne bekræftes det, at telemedicinske løsninger skal tilpasses til patienters
situation og at telemedicin ikke nødvendigvis er for alle.(64,90) Vi har fundet
forskellige eksempler på forudsætninger og vilkår, som påvirker patientens anvendelse
af telemedicin. Patienternes evne til og mulighed for, at være aktivt involverede
afhænger, udover af uddannelse og tryghed, af patientens sociale omgivelser.(69,79)
De patienter, som involverer sig mindst i deres sygdom, har størst potentiale for at
opnå forbedringer ved intervention af telemedicin, i form af aktivt at tage del i
behandling og opnå større sygdomsforståelse. For at de patienter, som i forvejen er
aktive i forhold til sygdomshåndtering, skal få udbytte af telemedicin, skal der udvikles
løsninger, som er specielt rettet mod dem. (64,65,69,70) Og to artikler beskriver at det
er nødvendigt at udvikle teknologi særligt målrettet ældre brugere.(89,95) To reviews
påpeger, at inklusionskriterier til de telemedicinske afprøvninger er meget strenge og
dermed er effekten af telemedicin til patienter der på forskellige måder er
komplicerede, ikke inddraget i resultatet.(64)
I strategierne har vi ikke fundet konkrete beskrivelser af, om telemedicinske
interventioner skal være permanente eller tidsbegrænsede. I de inkluderede
evalueringer har den telemedicinske intervention, for en stor del, været af
tidsbegrænset karakter. Et studie beskriver hvordan effekten, i form af vægttab, for en
gruppe hjertepatienter var positiv umiddelbart efter afprøvningen af en telemedicinsk
løsning var afsluttet, men var udlignet efter yderligere 6 måneder.(74) Et andet studie
beskriver lignende observationer for HbA1c hos en gruppe diabetes patienter.(78) I tre
studier beskrives paradokset at telemedicin snarere end at frigøre og selvstændiggøre,
gjorde patienterne afhængige af en den nye relation og af nye muligheder for at
monitorere tilstanden. Patienterne var kede af at skulle undvære den telemedicinske
løsning igen.(62,79,84) Et studie beskriver at der mangler nærmere undersøgelser
hvordan det går patienterne efter den telemedicinske løsning er fjernet fra hjemmet
igen.
Besparelsespotentiale47
I strategierne beskrives et ukendt besparelsespotentiale ved telemedicin. Regionernes
Sundheds IT forudser, at sundhedsvæsenet vil kunne spare ressourcer ved at
patienterne bliver i eget hjem, men også at arbejdet med IT understøttet
empowerment sandsynligvis vil kræve en omlægning eller forøgelse af
personaleressourcer.(20) Telemedicin skal optimere udnyttelsen af de eksisterende
rammer og muliggøre fleksibilitet i organiseringen og opgavevaretagelsen.(3)
Medcom forudser, at hjemmemonitorering kan spare sengedage og frigøre specialist
ressourcer på hospitalerne, men en del af disse gevinster opvejes af et afledt øget pres
på kommunerne, som følge af flytning af plejeopgaver fra hospital til den kommunale
hjemmepleje.(49)
6 af de artikler som indgår i vores litteraturgennemgang, har påvist og beskrevet et
besparelsespotentiale ved den telemedicinske intervention.(62,68,74,77,96)
Implementering af teknologi i eksisterende arbejdsgange
For at besvare vores andet underspørgsmål ”Hvilke erfaringer er gjort i de
gennemførte telemedicinske projekter, med hensyn til betydningen af at introducere ny
teknologi i arbejdsgange omkring kroniske patienter?” har vi fokuseret på betydningen
af telemedicin i patientens hverdag, adgang og ret til data, ansvar, sektorovergange,
organisation, former for telemedicin og arten af de problemer som de telemedicinske
løsninger skal afhjælpe i gennemgangen af strategier og evalueringer-
Telemedicin i patientens hverdag
Strategierne beskriver, som nævnt, telemedicin som et redskab der, eventuelt
suppleret med andre tiltag, kan påvirke patienternes rolle i forhold til de
sundhedsprofessionelle. Borgerne får mulighed for at overtage flere
overvågningsfunktioner i deres eget hjem, også af mere kompliceret art,(37), og
hjemmemonitorering kan øge livskvaliteten for de patienter, der er egnede til denne
behandlingsform.(49)
19 af de inkluderede evalueringer bedømte den telemedicinske teknologi blandt andet
ud fra en måling af livskvalitet, alle disse evalueringers samlede konklusion var af
positiv karakter, dog for de flestes vedkommende med understregning af behov for 48
yderligere undersøgelser af telemedicin, se bilag 12 og indledningen til projektafsnittet
”Præsentation af Resultater” side 43.
Fire studier beskriver vigtigheden af, at patienterne kan se et klart formål med
selvmonitorering for at bibeholde motivationen for kontinuerlig og korrekt
registrering,(83,98,99) Et studie beskriver, at hvis patienten opfatter telemedicin som
vigtigt og et redskab der kan forbedre helbredet, så gør det ikke så meget at det er
svært at bruge, (99), mens tre andre artikler argumenterer for at brugervenlighed
spiller en rolle, og sammen med en oplevelse af, at det telemedicinske udstyr ikke er
påtrængende i hjemmet, har betydning for patienternes oplevelse og for den samlede
effekt af telemedicin.(64,72,98) Overflødige beskeder og alarmeringer er en gene frem
for en hjælp. (69,72).
Det påpeges af National Sundheds IT, at supportering af udstyr i patientens/borgerens
hjem udgør en særlig udfordring.(3)
Et review bekræfter, at opgaven med at vedligeholde og supportere teknologien i
hjemmet hos brugere var omfattende.(89)
Ansvar
Strategierne lægger op til opgave og ansvarsglidning igennem systemet, fra sekundær
til primær sektor, med bevægelse ud mod patienterne. Kommunerne påpeger, at
telemedicin vil flytte opgaver til hjemmesygeplejerskerne, der får nye funktioner i
forhold til at assistere borgere i brugen af telemedicinske løsninger og at
hjemmesygeplejen, i den forbindelse, nødvendigvis må gennemgå et generelt
kompetenceløft, i takt med udrulningen af teknologierne.(38) Med implementering af
telemedicin, inddrages patienterne som medansvarlig for egen behandling og ændrer,
som nævnt, rolle fra at være en passiv modtager af ydelser til i højere grad at være
aktiv deltager i behandlingen. (3,14)Den nye patientrolle, som skitseres i strategierne,
med uddelegering af kontrolopgaver, behandlingskompetence og beslutningsevne til
patienter og pårørende, betyder at patienterne opnår reel indflydelse på deres
behandlingsforløb.(3,39) RSI påpeger at det fordrer omstillingsparathed hos patienter,
pårørende og fagprofessionelle at tage og afgive ansvar.(20)
49
I strategierne antydes det, at gennemførelse af denne ansvarsglidning kan være
problematisk, idet det påpeges at opfattelsen af patienten blandt
sundhedsprofessionelle aktivt skal bearbejdes, for at implementere den nye betydning
af patientrollen.(3,20)
I evalueringerne har vi fundet forskellige eksempler på, at patienter føler ansvar. Et
studie beskriver at patienterne føler ansvar for, at opføre sig som ”gode patienter” og
gøre som der bliver sagt,(79), en anden kilde beskriver, at patient og pårørende
påtager sig et ansvar for at udføre ”hjemmearbejde” i forbindelse med
monitoreringen. Hjemmearbejdet beskrives som det arbejde, som er nødvendigt for at
kunne leve op til forventningerne fra det sundhedsprofessionelle personale. Dette
ansvar påvirker og ændrer patientens og måske pårørendes rolle i hjemmet.(50)
Selvom behandlingen, juridisk, er lægens ansvar, vil patient og pårørende også føle et
medansvar for behandling og effekt. (50)Samme studie, samt to andre beskriver
hvordan patienter oplever et ansvar for og formår at ændre på deres vaner og derved i
mindre grad oplever forværring af sygdommen,(50,77,99) Nogle artikler beskriver
desuden, hvordan patientens rolle i forhold til de sundhedsprofessionelle ændres. Fra
at patienten har været underlagt professionelle autoriteter, indgår han nu i højere
grad i dialog med behandlerne.(71,85) Patientens og de sundhedsprofessionelles
opgaver i forbindelse med telemedicin har ligeværdig betydning for en succes.(75) Det
skal defineres, hvor ansvaret for at overvåge patientens registreringer placeres.(66)
Og det skal afklares hvor i organisationen patienterne visiteres og henvises til
telemedicin.(75)
I evalueringerne har vi fået bekræftet, at det ikke er uproblematisk for alle
sundhedsprofessionelle at afgive ansvaret og ændre vanlig praksis. En kilde beskriver,
hvordan nogle sygeplejersker i et projekt var glade for den telemedicinske intervention
og havde let ved at anvende den, mens andre sygeplejersker i samme projekt havde
svært ved at finde patienter som de vurderede egnede til selvmonitorering.(19) Andre
kilder beskriver, hvordan sundhedsprofessionelle kan have tvivl om værdien af
patientregistrerede data.(66,69)
50
Som vi tidligere har nævnt, lægger strategierne op til, at der med indførelsen af
telemedicin sker en ansvarsglidning. Kommunerne påpeger, at telemedicin vil flytte
opgaver til hjemmesygeplejerskerne, der får nye funktioner i forhold til at assistere
borgere i brugen af telemedicinske løsninger. Hjemmesygeplejen må, i den
forbindelse, nødvendigvis gennemgå et generelt kompetenceløft, i takt med
udrulningen af teknologierne. (38)
I evalueringerne er der eksempler på, at ved implementeringen af telemedicin, om
arrangeres ansvaret flere steder i arbejdsgangen omkring de kroniske patienter.
Sygeplejersker overtager, i et af projekterne, traditionelle lægeopgaver. (94)
Sektorovergange
I forhold til arbejdet med kroniske patienter, på tværs af sektorovergange, forudser
strategierne en nødvendig afklaringsproces omkring opgavefordeling, kommunikation
og samarbejde.(3,13) . NSI anbefaler, at disse aspekter afklares lokalt mellem
kommuner og regioner, herunder almen praksis, som samlet set har ansvaret for
borgerne og dermed sundhedsvæsenet anvendelse af telemedicin.(3) NSI anbefaler
samtidig, at stat, kommune og region forholder sig systematisk til, hvordan
sundhedsaftalerne, økonomiaftalerne med videre. kan benyttes i endnu videre
udstrækning, som ramme for telemedicinsk understøttet egen og hjemmebehandling.
(3)Kommunerne påpeger, at det er afgørende for en satsning på telemedicin, at
pengene følger opgaveløsningen – incitamenterne skal sikre, at alle parter i
sundhedsvæsenet har tilskyndelse til, at anvende løsningerne og at et nationalt aftalt
program for telemedicin og velfærdsteknologi, er en forudsætning for en mere
strategisk satsning.(38) .
Danske patienter forudser, at telemedicin kan løfte den samlede behandlingskvalitet
og styrke samarbejdet mellem sundhedsvæsenets centrale aktører; patienter, almen
praksis, hospital og kommune.(39)
I evalueringerne har vi også fundet erfaringer med samarbejde på tværs af
sektorovergange. Der er forskel på hvordan de forskellige parter, på tværs af sektorer,
forholder sig til patienten.(69,75) Hjemmesygeplejerske og praktiserende læge har
51
udgangspunkt for et mere omfattende billede af patienten, end sygehusene.(69) I
løbet af et patientforløb, sker dynamiske ændringer i behandlingsmæssige behov og
dermed også i håndteringen af dem. Der er på de forskellige stadier af forløbet,
forskellige behov for telemedicinsk understøttelse.(66,69) De domæner, som hidtil
traditionelt har arbejdet adskilt og isoleret, skal nu integreres, for at opnå det
sammenhængende patientforløb.(66) Sektorvise forskelle i mål og metoder, kan være
problematiske at forene.(94)
Et amerikansk studie af telemedicin til patienter med hypertension, beskriver hvordan
de praktiserende læger, der var tilknyttet de inkluderede patienter i projektet,
definerede det samme kritiske niveau for blodtryksværdier for alle patienterne. Ved
værdier herover, skulle patienterne tilses hos den praktiserende læge. Forfatterne så
hellere, at de praktiserende læger, udfra deres unikke kendskab til patienterne, havde
forholdt sig til hver patients specifikke situation og udformet en personlig
behandlingsplan. Projektet indeholdt mulighed for at udforme denne med inddragelse
af ressourcer fra sygeplejersker og andre fagprofessionelle. Organiseringen i
sundhedsvæsenet tilskrives, at for den praktiserende læge var det, selv at tilse
patienten, det oplagte valg.(73) Et amerikansk review beskriver desuden, hvordan
betalingsstruktur vanskeliggør opbygningen, omkring en tværsektoriel telemedicinsk
løsning.(62)
Organisation
Regionernes SundhedsIT skriver, at det er en ledelsesmæssig opgave i
sundhedsvæsenet, at sikre en organisering og kapacitet så patienters og pårørendes
oplysninger anvendes. Opgaven er centreret omkring kommunikation,
kommunikationsformer og forventningsafstemning mellem patient og sundhedsvæsen
og mellem sundhedsprofessionelle ledere og medarbejdere. Den enkelte ledelse må
være klar til organisatoriske ændringer. (20) Der skal sættes fokus på, hvordan
telemedicinske koncepter tages i brug og hvilke konsekvenser det får for arbejdsgange
og sammenhænge til eksisterende processer og opgaver. (3)
Sundhedsprofessionelles opfattelse af de telemedicinske løsninger spiller en stor rolle
for resultatet. Storskala udbredning af telemedicin, forudsætter forbedret kendskab til 52
og bredere accept af telemedicin, blandt sundhedspersonalet. Som led i den
forandring der skal ske i sundhedsvæsenet, skal de vænne sig til anvendelsen af
telemedicinske redskaber i den kliniske hverdag.(49) (3) Der skal sikres
kompetenceopbygning i den konkrete teknologi og i de forandringer den vil medføre.
(3)
DITEK påpeger, at det kræver en stærk ledelsesopbakning at drive
forandringsprocessen, så borgeren kommer i centrum.(37)
Flere af evalueringsdokumenterne påpeger, at det er nødvendigt med fokus på
reorganiseringen af arbejdet omkring patienter, for at opnå det fulde potentiale af
telemedicin.(63,64,75,94,98) Læger og sygeplejersker, som skal bruge teknologien,
skal inddrages heri. (98)
Flere kilder bekræfter nødvendigheden af, at uddanne det personale som skal anvende
telemedicin. I 5 af de inddragede evalueringer er beskrevet undervisning, rettet mod
det personale, som skal indgå i telemedicinsk samarbejde med patienter, se bilag 12.
Organisatorisk skal det afklares mellem parterne, hvilke patientgrupper der kan
modtage telemedicinsk behandling og hvordan stratificering skal foregå. Der skal
gennemføres sikkerhedsstudier der kan overbevise klinikeren om, at den
telemedicinske løsning ikke skader patienten eller forringer behandlingen.(13)
Forskellige telemedicinske løsninger
I forhold til de telemedicinske løsninger, findes der i strategierne få konkrete
beskrivelser. Regional strategi for telemedicin påpeger, at området udvikler sig hele
tiden og der bør satses på eksempel-implementeringer, der lever op til den smallest
mulige og tilstrækkelige standardisering, med henblik på let tilpasning af fremtidige
kommercielle produkter.(13) Løsningerne skal bygge på nationale standarder og krav
for telemedicinske løsninger og skal integreres med de sundhedsinformatiske
løsninger som i forvejen er i brug.(3,26,36,38,48) Alle strategier nævner i en eller
anden form løsninger til hjemmemonitorering.(3,13,14,20,38) Eksempler på andre
mulige løsninger er patientens online bog, hvor patienten har mulighed for at notere
data, blogge og vælge hvem der skal have adgang, samt i hvilke sammenhænge data 53
skal indgå. (36) Der beskrives også webportaler med inspiration fra de ”Communities”
som i dag findes omkring wellness og fitness, hvor brugerne har mulighed for at
publicere opsatte mål og registrere resultater.(13)
De forskellige telemedicinske løsninger, beskrevet i evalueringerne, kan groft set
opdeles i 3 grupper.
Løsninger baseret på pc målestationer, som patienterne enten får hjem i stuen,
(62), eller kan anvende på et plejecenter.(73) Målingerne overvåges af
sundhedsprofessionelt personale, som intervenerer hvis det bliver nødvendigt.
Løsninger som er baseret på mobiltelefoner, der kan anvendes til at formidle
automatiserede,(88), eller manuelle,(70), opkald til patienten .
Endelig er der beskrevet løsninger som er baseret på webportaler, hvor
patienterne kan se et samlet overblik over helbredsoplysninger, søge
informationer og komme i kontakt med andre patienter,(100), eller booke
tider, betale regninger og bestille nye recepter.(65)
I artiklerne er der forskellige eksempler på kombinationer, for eksempel pc
målestation og webbaseret patientportal.(66,89) Overvejende bruger patienterne i
artiklerne løsningerne selvstændigt, i enkelte af dem er beskrevet hjælp fra
personale.(67,70,73)
En artikel påpeger, at efter implementering af første generations telemonitorering, er
det fortsat nødvendigt med kliniske og tekniske undersøgelser, med henblik på den
fortsatte konstante udvikling.(66) (198)
Hvilke problemer skal løses?
Strategierne beskriver i overordnede termer, hvilke problemer telemedicin skal løse.
Adgang til sundhedsdata skal gøres mere fleksibel.(20) Telemedicin skal knytte de
nuværende enheder og sektorer tættere sammen.(3,20)Borgere og patienter skal
aktivt inddrages og skal for eksempel kunne reservere og ændre tider til behandling og
undersøgelse online, kommunikere sikkert med sundhedsvæsenet og kroniske
patienter skal kunne monitoreres i deres eget hjem. (3,14,36) Telemedicin kan også
medvirke til at skabe en bedre organisering af sundhedsvæsenet og de ydelser der 54
tilbydes.(3,13,14) Telemedicin skal gøre dagligdagen for sundhedspersonalet lettere og
mere effektiv.(14)
I de evalueringer, som er inddraget i dette projekt, er der stor variation i de problemer
som de telemedicinske løsninger forsøger at afhjælpe. Nogle artikler beskriver
formålet som empowerment af patienterne, nogle beskriver tidlig opsporing af
forværring i symptomer, nogle beskriver mulighed for at monitorere patienter på
afstand med henblik på at nedsætte behovet for konsultationer på hospitalet og nogle
projekter beskriver kombinationer af disse formål. Se bilag 12
Sundhedsfaglig kvalitet
For at søge svar på problemformuleringens 3. underspørgsmål, ”Lever erfaringerne fra
gennemførte telemedicinske projekter op til det sundhedsfaglige udkomme som
strategierne beskriver?”, har vi i litteraturgennemgangen fokuseret på
succeskriterierne for telemedicin og parametre for måling, sundhedsfaglige ydelser og
hvilke patientgrupper der har gavn af telemedicin.
Succeskriterier for telemedicin
Strategierne opstiller en række succeskriterier for telemedicin. Patienterne skal opnå
bedre kvalitet i pleje og behandling.(14,36,39) Patienterne skal aktivt engageres i eget
helbred og behandling og opnå forbedret livskvalitet.(14,38) Sammenhængen i
behandling på tværs af sektorer, skal forbedres og gode telemedicinske løsninger skal
udbredes i hele landet. (3,14,36,38)
Som beskrevet ovenfor, er i der i evalueringerne angivet forskellige formål med
anvendelsen af telemedicin. På samme måde, er evalueringerne udført med fokus på
forskellige parametre og succeskriterier. Det spænder fra ressourcerelaterede
parametre, sengedage, genindlæggelser, besøg på skadestuen, over kliniske
parametre som blodtryk, vægt, blodsukker og helbredspåvirkning som
kolexacerbationer eller mortalitet. Der er også forskellige eksempler på måling af
livskvalitet, brugertilfredshed og aktivitet i forhold til egen sygdom. Se bilag 12
Hvilke sundhedsfaglige ydelser muliggør telemedicin
55
Målsætning på langt sigt i er, ifølge NSI, at telemedicin, herunder telemedicinske
løsninger til kronikerbehandling, skal være en integreret og accepteret del af den
sundhedsfaglige portefølje af behandlingstilbud indenfor forebyggelse, undersøgelse,
behandling, sygepleje og rehabilitering, som gives til patienter i alle dele af
sundhedsvæsenet.(3)NSI forudser desuden, at telemedicin vil åbne op for en ny række
af muligheder for borgeren, når det er integreret på både det lokale, det nationale og
det globale niveau, idet patienten så vil have mulighed for direkte adgang til second
opinion og danske og internationale specialister uanset bopæl og tilstand.(3)
I flere af vores evalueringer fremhæves det, at telemedicin muliggør tættere
monitorering af hver patients tilstand end konventionel monitorering, samt tidlig
opsporing af advarselssignaler om at patientens helbred forværres.(64,69,72,77,78)
Hvilke patientgrupper har gavn af telemedicin
RSI anbefaler, at anvendelse af telemedicinske løsninger især fokuseres på de store
grupper af patienter med kroniske lidelser og hyppige hospitalsbesøg; hjertelidelser,
palliativ behandling, KOL, diabetes, onkologi mv.(13) Telemedicinske løsninger skal
kunne håndtere at patienter kan have flere kroniske lidelser.(3,101)
De telemedicinske løsninger i vores litteraturgennemgang er rettet mod en række
kroniske sygdomme; diabetes, hjertesygdomme, KOL og astma, hypertension og
dialyse patienter. To studier beskæftiger sig med patienter med flere problematikker,
diabetes og hypertension(78) og diabetes og overvægt. (88) Se i øvrigt figur 14 og bilag
12
Vi har fundet beskrivelser af fordele og ulemper for de forskellige sygdomskategorier.
Flere studier beskriver hvordan KOL patienter oplever tryghed ved at kunne måle
iltmætning i hjemmet.(63,71,80)
Flere studier beskriver positiv påvirkning af HBA1c niveau hos diabetikere ved
telemedicinske interventioner og undervisning. (70,78)
Et projekt beskriver, at for sundhedsprofessionelle, der behandlede en gruppe
telemonitorerede hjertepatienter, viste det sig at være et problem, at de ikke var
56
fysisk sammen med patienten når de registrerede værdier skulle fortolkes. For at
kunne diagnosticere, havde de sundhedsprofessionelle brug for at kunne se og tale
med patienten, frem for asynkront at kommunikere med denne via den
telemedicinske løsning.(85)
Analyse
SCOT- analyse
SCOT-analysens formål er, at afdække de forskellige betydninger og meninger, som relevante
sociale grupper tillægger telemedicinsk teknologi, i et forsøg på at kvalificere forståelsen af det
tilgængelige erfaringsmateriale/evalueringer, i konteksten af de strategier der er formuleret
for området.
Analysen bygger på resultater fra vores litteraturgennemgang. I det følgende angives i
parentes overskriften på de afsnit i ”Præsentation af resultater” som underbygger analysen.
Genstandsfeltet er telemedicinsk teknologi, i vores afgrænsning ”til understøttelse af
håndtering af sygdom blandt voksne, somatiske kronikere i eget hjem”.
Relevante (overordnede) sociale grupper er: Patienter (og deres pårørende),
Sundhedsprofessionelle og Administratorer.
Det er i krydsfeltet af designet, afprøvningen og evalueringen af telemedicinske projekter, at
disse tre overordnede grupper mødes og tilskriver teknologien mening og dermed også
udformer den. Jævnfør afsnittet i problemanalysen om Teknologi i sundhedsvæsenet, side 13,
påvirker teknologi og sociale omgivelser i uendelige iterationer gensidigt hinanden.
I vores analyse søger vi at afdække hvilken betydning de sociale grupper tillægger telemedicin.
I Analysen beskriver vi følgende elementer
1. den teknologiske genstand
2. de sociale grupper
3. den betydning de sociale grupper tillægger telemedicin
4. gruppernes teknologiske rammer
Den teknologiske genstand
57
Den teknologiske genstand er telemedicinsk teknologi. Som tidligere anført kan afgrænsningen
af teknologien være vanskelig. Hovedårsagen er, at der ikke er entydige definitioner og/ eller
begrebsafklaringer. Som følge deraf anvendes begrebet telemedicin meget bredt. Vi har, som
tidligere anført, afgrænset det til at omfatte ”telemedicinske løsninger til understøttelse af
håndtering af sygdom blandt voksne somatiske kronikere i eget hjem.” I dette projekts
afgrænsning, kan telemedicin komme til udtryk i en række variationer og designs. Virkemåde,
sigte og set up varierer for de forskellige inkluderede artikler. Fra indtastning og afsending af
blodsukkerværdier ved hjælp af mobiltelefon, til digital monitorering af forskellige parametre
ved hjælp af pc-målestationer i eget hjem. Fra automatiserede telefonopkald med henblik på
adfærdskorrigering i forbindelse med diæt, til algoritmestyret feedback i form af undervisning
og beslutningsstøtte. Fra kontrol og tryghed på afstand til understøttelse af handlekraft og
empowerment i forhold til egen sygdom.(Forskellige telemedicinske løsninger) Der er flere
muligheder for grupperinger og inddelinger. Vi har valgt at illustrere variationerne med
eksempler i nedenstående skema der grupperer teknologien efter tre overordnede temaer:
Hvem henvender teknologien sig til (hvem er den primære bruger), hvad er teknologiens
funktion og hvad er formålet med teknologien. Skemaet er også præsenteret i projektets
problemanalyse.
Primær bruger
Patient/borger Teknologien benyttes selvstændigt, uden involvering af
sundhedsprofessionelle (199)
Sundhedsprofessionel Teknologien anvendes primært til
opsamling/formidling af data til brug af den
sundhedsprofessionelle (kvalitetssikring-forskning eller
andet) Det har vi ingen eksempler på i vores empiri
Patient/sundhedsprofessionel Fælles brug af teknologien, de fleste af de beskrevne
projekter falder i denne kategori (47, 198)
Funktion
Data opsamling Teknologien måler, opsamler og lagrer data passivt.
Det har vi ingen eksempler på i vores empiri
Data formidling/udveksling Teknologien udveksler data med andre systemer og
eller brugere over telefon eller datanetværk De fleste
58
af de beskrevne projekter falder i denne kategori (47,
198)
Data analyse Teknologien bearbejder indsamlede data mhp at
detektere og rapportere ændringer i helbredstilstand
Det har vi ingen eksempler på i vores empiri
Aktiv beslutningsstøtte Teknologien fremsætter anbefalinger til ændret
adfærd/medicinering (278, 193, 221)
Automatisk intervention Teknologien agerer aktivt på registrerede data
(hjertestarter eller medicinpumpe f.eks) Det har vi
ingen eksempler på i vores empiri
Formål
Uddannelse af pt. E-learning – debatfora – spørgsmål til
sundhedsprofessionelle mv. med det formål at øge pt.
evne til at håndtere egen tilstand (193)
Monitorering af pt. Overvåge pt. helbredsdata mhp. justering af
behandlingstilbud/egenbehandling (47)
Patientens selvhjælp Understøtte pt. i dagligdags valg i forhold til
sygdomshåndtering
Patientens sikkerhed F.eks. faldalarm eller overvågning af vitale livstegn.
Det har vi ikke nogen eksempler på i vores projekt
Socialt netværk Med eller uden sundhedsprofessionel deltagelse at
deltage i netværk med fælles problemstillinger.
Erfaringsudveksling – motivation – omsorg. (46)
Figur 15 Frit gengivet efter Horwitz et al(21)
De telemedicinske løsninger, i de inkluderede artikler, har ikke samme opbygning, men
indeholder samlet en række elementer. Ligeledes er de telemedicinske løsninger ikke bygget
op over samme funktionelle model, men præsenterer en række former for telemedicin.
(Forskellige telemedicinske løsninger) Det er illustreret i nedenstående figur.
59
Undervisning
Videokonference
Monitorering
Booking af tider
Telemedicin
PC målestation
Mobiltelefon
Figur 16 Den teknologiske genstand.
Sociale grupper
Definitionen på en social gruppe i SCOT terminologi, er en gruppe der udtrykker/deler
samme holdninger om den relevante teknologi. Vi har, ved gennemlæsningen af den
fremsøgte litteratur, identificeret tre overordnede relevante sociale grupper i forhold
til telemedicin til kronikere.
De tre overordnede sociale grupper er:
1. Patienterne (og deres pårørende)
2. De sundhedsprofessionelle
3. Administratorerne
På tværs af de overordnede grupper findes visse fællestræk. Som eksempel kan
nævnes, at der er enighed om at teknologien kan løse tilgængelighedsproblemer i
forbindelse med opsamling og formidling af data, at teknologien kan løse
undervisningsformål og teknologien kan udgøre et socialt medie.(Telemedicin i
patientens hverdag, Tryghed, Forskellige telemedicinske løsninger) De tre grupper er,
60
Undervisning
som nævnt, overordnede grupperinger, og internt i grupperne vil der være emner,
hvor gruppens holdninger ikke er homogene. Dette er i overensstemmelse med SCOT-
teoriens definition af relevante sociale grupper. I det følgende vil vi gøre rede for
forskelle og ligheder.
Patienterne er, som gruppe betragtet, eksponenter for, at teknologien skal supplere
og understøtte den/de ydelser de modtager i sundhedsvæsenet, i forvejen. Vigtige
parametre er tilgængelighed, tryghed og flexibilitet i forhold til individuelle behov hos
patienten.(Telemedicin i patientens hverdag, Tryghed) Der er dog indbyrdes stor
variation i gruppen forhold til:
Arten og graden af patienternes sygdom.
Deres sociale overskud/netværk.
Deres evne til egenomsorg.(sygdomsforståelse)
Deres teknologiopfattelse/forståelse (Stratificering) (Tryghed)
Patienterne giver bl.a. udtryk for følgende problemstillinger i forhold til teknologien;
Den giver ikke altid mening, patienterne skal kunne se et formål med
monitorering
Den kan være dominerende i forhold til privatsfæren og dermed
sygeliggørende og skabe utryghed
Det kan være ressourcekrævende og dermed begrænsende (Telemedicin i
patientens hverdag) (Ansvar)
Patienterne giver udtryk for ønsker om, at teknologien skal være et valgfrit tilbud der
tilpasses den enkeltes behov.(Stratificering)
Eksempler på strategier for retorisk lukning: ”Telemedicin kan føre til bedre
behandling samt større inddragelse af patienters viden, ressourcer og deres evne til at
træffe valg, der har betydning for deres liv.”(22)
De sundhedsprofessionelle er en meget bred og sammensat gruppe der
hensigtsmæssigt deles op i faggrupper. Vi beskæftiger os, i denne analyse,
hovedsageligt med sygehusansat personale, da evalueringerne overvejende består af
projekter med udgangspunkt i den sekundære sektor.61
De bedst beskrevne faggrupper i sygehussammenhænge, er læger og sygeplejesker,
selvom også andre faggrupper kommer til udtryk i evalueringerne, (lægesekretærer og
bioanalytikere f.eks.).
Det er vigtigt at bemærke, at der er en del af den gruppe vi kalder
sundhedsprofessionelle, især læger, der også kan findes i gruppen af administratorer.
Når vi taler om sygehusansatte læger og andre, opfatter vi dem primært i deres rolle
som behandlere/omsorgsydere/diagnostikere.
De sygehusansatte sundhedsprofessionelle opfatter generelt teknologien som deres
forlængede arm. En traditionel opfattelse af ”medicin over afstand”, der holder fast i
eller kun ændrer marginalt ved sædvanlige kompetence og ansvarsforhold
(Empowerment, Hvilke problemer skal løses, Ansvar
Der er selvfølgelig, i denne gruppe, også individuelle forskelle i forhold til
teknologiforståelse, i forhold til hvor rutineret/kompetent en given teknologisk løsning
anvendes og med hvilken grad af tillid.(Ansvar, Organisation)
De sygehusansatte sundhedsprofessionelle giver bl.a. udtryk for følgende
problemstillinger i forhold til teknologien:
Forbehold ved at afgive ansvar og kompetencer
Skepsis i forhold til hvem der har gavn af teknologien (Stratificering,
Organisation, Ansvar, sektorovergange)
Administratorerne er også en sammensat gruppe, der omfatter forskellige faggrupper,
(læger, økonomer, jurister m.fl.), der opererer på forskellige organisatoriske niveauer i
sundhedsvæsenet. Baggrunden for analysen er primært den del af vores fremsøgte
litteratur vi kalder strategier, som alle refererer til danske forhold.
Administratorerne giver generelt udtryk for at opfatte teknologien som et middel til at
understøtte, hhv. flytte opgaver i organisationen.(Sektorovergange)(Organisation) De
taler om et paradigmeskift der indebærer en ændring i definitionerne af roller og
kompetencer, dels i forhold til patienternes rolle men også indenfor det etablerede
62
faghierarki og imellem sektorer.(Telemedicin i patientens hverdag, Ansvar,
Empowerment) Det overordnede formål er, at imødegå et fremtidigt behov for
sundhedsydelser til flere kronikere og med færre midler.((Hvilke problemer skal løses)
Administratorerne giver bl.a. udtryk for følgende problemstillinger i forhold til
teknologien:
Kan den standardiseres
Er den målbar effektiv
Har den bred anvendelsesmulighed (Organisation, Besparelsespotentiale,
Stratificering)
Eksempel på retorisk lukningsstrategier: ”Når telemedicin er fuldt integreret både på
det lokale, det nationale og globale niveau, det åbne op for en række nye muligheder
for borgeren. Det vil være lettere at få direkte adgang til second opinion, og for
patienter med sjældne sygdomme vil det give mulighed for at komme i kontakt med
specialister fra andre lande. For danske patienter i yderområderne vil det give lettere
adgang til at få behandling af eksperter fra de store, specialiserede sygehuse. (3)
Den betydning de sociale grupper tillægger telemedicin
Betydningen af teknologien er berørt ovenfor. Her føler en kortfatte opsummering.
Pateinterne giver udtryk for, at de opfatter teknologien som middel til øget
tryghed, øget kvalitet, øget tilgængelighed, øget fleksibilitet og øget frihed til
selv at vælge. De ser teknologien som et valgfrit supplement til de eksisterende
ydelser, et supplement der skaber større livskvalitet.
De sundhedsprofessionelle giver udtryk for, at de opfatter teknologien som en
mulighed for at agere mindre afhængigt af tid og afstand. Teknologien giver
mulighed for, at flytte dele af sygehusets monitoreringsaktiviteter hjem i
patienternes stuer. Kompetenceforhold til udøvelse af sin fagprofession
forudsættes uændret, eller ændret i mindre grad.
63
Administratorerne giver udtryk for, at de ser teknologien som mulighed for at
øge effektiviteten af sundhedsvæsenet til at tilgodese fremtidige udfordringer.
Herunder omfordeling af kompetencer og ansvar. Niveauet og kvaliteten af
sundhedsydelser skal fortsat være tilgængeligt, selvom antallet af ældre og
kronisk syge stiger uden at omkostningerne stiger tilsvarende. Teknologien kan
mediere et paradigmeskift, hvor patienterne inddrages som aktive
medansvarlig og medproducenter af sundhedsydelser.
Teknologiske rammer
På baggrund af ovenstående analyse, kan vi i et skema illustrere de teknologiske
rammer for de relevante sociale grupper, som er identificeret i
litteraturgennemgangen.
Teknologiske rammer for telemedicin
Relevante sociale
grupper
Formål Problemer Løsninger argumenter
Patienter Tryghed,
uafhængigh
ed,
fleksibilitet
Hvad får jeg ud
af det?
Ressourcekræve
nde
Sygeliggørelse
Valgfrihed
selvbestemmelse
Adgang til
specialister
Større
(livs)kvalitet
Sundhedsprofessio
nelle i
sygehusansættelse
Agere
uafhængigt
af tid og
afstand
Hvem skal det
tilbydes?
Tvivl om andres
kompetencer
(patienter –
hjemmepleje)
Stratificering af
patienter.
Uddannelse af
patienter/andre
Kontrol
Kvalitet i
behandling
Administratorer Bedre
udnyttelse
Standardisering
Målbarhed
Patientforløbsaft
aler
Ressourceknap
hed
64
af
ressourcer
Udbredelse Pejlemærker
sundhedsaftaler
Figur 17 Teknologiske rammer
Mintzberg analyseVi vil anvende Mintzberg i analysen, til at se på betydningen af
reguleringsmekanismer, for så vidt det er beskrevet i vores materiale, de
fagprofessionelles betydning for udbredelsen af telemedicin samt organisatoriske
aspekter ved telemedicin.
ReguleringsmekanismerI problemanalysen beskriver vi, med baggrund i Marc Berg, vigtigheden af, at der sker
justering, tilpasning (alingment), ned gennem organisationen i forhold til de visioner
og strategier der udtrykkes af de øverste ledelsesniveauer.
Ifølge Mintzberg, er det karakteristisk for fagbureaukratiet, at strategier udtrykkes og
formidles fra toppen af organisationen, hvorimod udformningen og realiseringen af de
deraf-følgende projekter, typisk sker med udgangspunkt i produktionskernen. Det
samme gør sig gældende for telemedicinske projekter. Det indebærer den forpligtelse,
i forhold til udformningen af strategierne, at retningen er tydelig og rammerne er
definerede. Altså må administratorer iværksætte de styringsmekanismer som er til
rådighed. I strategidokumenterne i dette projekt, har vi fundet dette efterspurgt,
(Organisationen). De styringsværktøjer som, ifølge Mintzberg, er til rådighed i et
fagbureaukrati, er rammer for udøvelsen. Det administratorerne kan gøre, i forhold til
telemedicinsk strategi, er at udforme rammerne sådan, at vejen banes for de valg som
er nødvendige i produktionskernen. I form af selektivt at støtte de projekter der ligger
tættest på en evaluering af de facetter af telemedicin man ønsker udbredt. Dette
realiseres i nogen grad i dag, i den situation at finansministeriet og RSI vælger
økonomisk at støtte de planlagte storskala tværsektorielle projekter som er på vej. Det
er her utroligt vigtigt, at der er opmærksomhed på succeskriterierne for projekterne
65
for, at nå en vis grad af overensstemmelse mellem de forståelser af den teknologiske
ramme der kommer til udtryk i de sociale grupper, jævnfør SCOT. Som vi har beskrevet
tidligere, er der i dag meget stor variation i de succeskriterier, eller måleparametre,
som afprøvningerne af telemedicin evalueres efter.
Fagprofessionelles betydning for udbredelsen af telemedicinStrategierne forudser og evalueringerne bekræfter at der ligger en opgave i at
overbevise de fagprofessionelle om perspektiverne i telemedicinsk behandling
(Organisation, Ansvar). Mintzbergs teori tilbyder en forklaring på dette forhold. De
fagprofessionelle, i særdeleshed lægerne, har i meget stor udstrækning selv kontrol
over deres arbejde. På baggrund af deres uddannelse og de standarder for behandling
som er fastlagt i deres fagprofessionelle fællesskab, udformer de behandlingen
indenfor de rammer der er fastlagt af administratorerne. Udformningen sker, ud fra
patientrettede hensyn så som sundhedsfaglig kvalitet og sikkerhed. For at de
fagprofessionelle skal acceptere telemedicinske interventioner som en acceptabel del
af kronikerbehandlingen, skal perspektiverne i behandlingen bevises i forhold til de
parametre som er accepteret af de fagprofessionelle. Ydermere eksisterer der, ifølge
Mintzberg, en indbygget modstand mod teknologisk udvikling som bevæger sig i
retning af at standardisere og automatisere ydelser. En sådan udvikling vil
underminere den fagprofessionelles basis for autonomi og drive
organisationsstrukturen i retningen af maskinbureaukrati, (styringsform: direkte
overvågning).
Strategierne lægger op til at telemedicin skal udligne grænserne mellem sektorerne. I
evalueringerne har vi fundet erfaringer for at det ikke er så ligetil. Dels er der
forskellige opfattelser af patientbehandling på tværs og dels er incitamentsstrukturen
ikke udelukkende understøttende for samarbejdet på tværs, herunder overenskomst
med de praktiserende læger (Sektorovergange). Med baggrund i Mintzberg kan det
diskuteres om forklaringen herpå ligger i, at ved gensidig tilpasning i de lokale miljøer,
skabes individuelle praksisser for samarbejde og opgaveløsning. Dette er gældende
både i primær og sekundær sektor og dermed vanskeliggøres samarbejdet på tværs af
66
sektorgrænserne. Opgaven med at skabe fælles rammer for samarbejdet er dermed
både vidtrækkende og modsætningsfyldt i forhold til den organisationsform der
karakteriserer sygehusvæsenet. Dette kan være forklaringen på, at fremgangsmåden
ikke er muligt konkret at beskrive i strategidokumenterne.
Diskussion
Diskussion af teorianvendelseSCOT analysen viste sig at være egnet til, at afdække de teknologiske rammer der
kendetegner de relevante sociale grupper omkring telemedicin til kronikere og
dermed en skitsering af og forklaring på de forskellige fortolkninger der eksisterer af
telemedicin. Det har, som forventet, ikke været muligt at afdække en mulig lukning. Vi
kan i konklusionen anskueliggøre nogle af de problemer de forskellige grupper oplever
ved teknologien. Vi har brugt SCOT teorien med et prædiktivt sigte, selv om den ikke
traditionelt anvendes sådant. Trods det har vi alligevel kunnet afdække væsentlige
dele af de spørgsmål vi rejste i vores problemformulering.
I forhold til de organisatoriske forhold som gør sig gældende for de identificerede
sociale grupper, kommer SCOT teorien til kort, og vi har her valgt at inddrage
Mintzberg. Organisationsteorien viste sig at være et godt redskab til at forstå disse
aspekter.
For grundigere at afdække de underliggende kulturelle forklaringselementer, ville det
have været relevant at inddrage kulturteori, eksempelvis Schein, i projektet.
Omkostninger udligner effekterSelv om vi i analysen når frem til stor divergens i opfattelsen af telemedicin, viser vores
resultater og analyse af resultaterne, at der for de sociale grupper er en vis
fællesmængde i forhold til teknologisk ramme og fortolkning af telemedicin.
Grupperne er enige om, at telemedicin kan løse tilgængeligheds problemer i forhold til
opsamling og formidling af data, at den kan løse undervisningsformål og udgøre et
socialt medie. Derudover er der i de inkludere erfaringskilder et vist sammenfald i
forhold til evidens for besparelser, øget tryghed hos patienterne og i forhold til
67
positive evalueringer af de afprøvede løsninger. Samlet findes der i evalueringerne
positive resultater i forhold til næsten alle de formål der nævnes i strategierne, men
forudsætningerne for de gennemførte undersøgelser varierer i en sådan grad, at ingen
af undersøgelserne viser positive resultater på alle parametre. Forudsætningerne for
at opfylde en type formål viser sig ved flere lejligheder at udligner de positive effekter
af en anden type.
Problemformuleringens underspørgsmålDa vi ikke under SCOT og Mintzberg har fundet mulighed for at fremdrage alle vigtige
pointer fra vores resultater, følger her en kort opsummering, formet som en
besvarelse på de tre underspørgsmål.
Former for telemedicinske løsninger mobiliserer patienten som ressource, sådan som de danske strategier lægger op til?
Der er så stor variation i de afprøvninger som er beskrevet i vores litteratur, at vi ikke
konkret kan konkludere noget om rationalet i en løsning frem for en anden. Der er i de
enkelte løsninger nogle elementer der vurderes positivt og andre elementer er
vurderes negativt, eller slet ikke vurderes. Ingen af vores evalueringer beskriver, at
patienten overtager behandlingsopgaver fra sundhedsprofessionelle. (Empowerment)
Det kan være svært at konkludere hvilke typer af løsninger der er bedst egnede til at
inddrage patienten som ressource, i evalueringerne fremgår det, at det største
potentiale for forbedret behandlingsudkomme opnås ved inddragelse af de mindst
aktiverede patienter, der kan dog rejses spørgsmålstegn ved, om effekten skyldes en
forbigående opmærksomhed fra sundhedsprofessionelle eller om effekten har
blivende karakter. (Stratificering). 6 studier har påvist et besparelsespotentiale. Der
rejses dog i andre sammenhænge tvivl om hvorvidt besparelserne modvirkes af
merudgifter andre steder i sundhedssystemet. (Besparelser)
Hvilke erfaringer er gjort i de gennemførte telemedicinske projekter med hensyn til betydningen af, at introducere ny teknologi i arbejdsgange omkring kroniske patienter?
Det er nødvendigt at ind tænke organisatoriske forandringer på lige fod med
teknologiske i forhold til implementeringen af telemedicin. (Organisering) Der skal
68
lægges vægt på undervisning af både patienter og sundhedsprofessionelle. (Tryghed,
Organisation) Efter implementering af første generations telemonitorering, er det
fortsat nødvendigt lave kliniske og tekniske undersøgelser, med henblik på videre
udvikling. (Forskellige telemedicinske løsninger)
Lever erfaringerne fra gennemførte telemedicinske projekter op til det sundhedsfaglige udkomme som strategierne beskriver?
Der rejses i alle inkluderede reviews kritik af kvaliteten af evalueringer på området. En
stor del af de inkluderede evaluerings artikler konkluderer positivt i forhold til
forskellige parametre, herunder sundhedsfaglig kvalitet. Et af projekterne beskriver,
hvordan betydningen af patientens tilstedeværelse ved diagnosticering på baggrund af
registrerede data, først blev tydelig efter implementering af telemedicin. (Hvilke
patientgrupper har gavn af telemedicin)
Hvad kunne vi have gjort anderledes?Som tidligere anført, finder vi ved afslutningen af projektet, at litteraturgrundlagt blev
for stort for os. En strengere inklusionsstrategi ville have givet os mulighed for en
grundigere analyse. Kodningen af artiklerne blev ikke optimal, processen blev præget
af at vi ikke tidligere havde anvendt metoden.
Vi erkender at der, udover dem vi tager med i analysen, findes endnu en markant
social gruppe – nemlig Leverandørerne af Sundhedsinformatisk teknologi. Betydningen
af denne gruppe illustreres eksempelvis derved, at National Sundheds IT i deres
strategi inddrager DI ITEK´s udgivelse om telemedicin. Når vi alligevel har valgt ikke at
inddrage denne gruppe i analysen skyldes det, at vi i evalueringerne ikke finder
grundlag for at beskrive gruppens holdning til telemedicin og teknologiske rammer.
For at inddrage gruppens perspektiv i projektet, kunne vi have valgt at interviewe
repræsentanter.
En anden gruppe som er underbelyst i analysen, er de praktiserende læger. Vi har ikke
fundet strategidokumenter fra dem og vi har heller ikke, i vores evalueringer, fundet
grundlag for at belyse deres rolle i SCOT perspektivet. Det er oplagt at gruppens
betydning er stor, særligt set i lyset af, at de i strategidokumenterne tillægges en
69
tovholder funktion i de tværsektorielle telemedicin-løsninger. En nærmere analyse af
gruppens holdning ville have været mulig hvis vi havde valgt at interviewe
repræsentanter.
For at afdække problemformuleringen, kunne vi have valgt at inddrage andre
perspektiver af telemedicin. Vi kunne for eksempel have undersøgt og belyst de
forskellige former for samarbejde der foregår mellem sundhedsprofessionelle og
patienter via telemedicin. Vi kunne også have fordybet os i tekniske udfordringer så
som adgangsaspekter, rettigheder i forhold til data, standardiseringsproblematikker
med videre. På baggrund af den tidsramme der ligger om projektet samt
vanskeligheden ved at skabe empirisk grundlag for samarbejds- og tekniske aspekter,
valgte vi at gennemføre litteraturstudiet i de beskrevne rammer og uden supplement
af anden empiri.
GeneraliserbarhedEr vores resultater generaliserbare og valide? Ja, det mener vi bestemt. I empirien
indgår danske og internationale erfaringer og de beskrevne problematikker går igen på
tværs af landegrænser. Derudover genfinder vi, i de problematikker vi har afdækket
omkring telemedicin, aspekter som kan sammenlignes med de problemstillinger som
Marc Berg og Jacob Bardram har beskrevet i forhold til andre sundhedsinformatiske
teknologier. Se side 13.
Konklusion
Problemformuleringen i dette projekt lød:
Hvis telemedicin skal være en del af løsningen af sundhedsvæsenets demografiske
udfordringer, hvilke former for telemedicinske løsninger indeholder så størst
potentiale?
Vi har ikke, gennem analysen, kunnet afklare et ensidigt svar på vores
problemformulering. I stedet kan vi, på baggrund af analysen, fremhæve vigtige
elementer ved den proces der er i gang i forhold til udviklingen af en telemedicinsk
behandlingsmetode til kroniske patienter.
70
Der er ikke opnået en enighed om Telemedicin som teknologisk genstand. Der
er stor variation i de telemedicinske løsninger som bringes i spil.
De tre relevante grupper refererer til forskellige teknologiske rammer og der
eksisterer derfor ikke en central fortolkning af telemedicin.
Dem som skriver strategierne skal konkretisere og udforme rammerne, så de
telemedicinske løsninger drives i den strategisk definerede retning
De fagprofessionelle skal selv normudvikle telemedicin som en accepteret
behandlingsform
Problematikken omkring sektorovergange må ikke undervurderes og det skal
anerkendes at gennemgribende forandringer, herunder arbejdsgangmæssige,
er nødvendige for at implementere et tværsektorielt samarbejde i regi af
telemedicin.
Perspektivering
Problemstillingerne omkring telemedicinske løsninger i konteksten af de danske
strategier er komplekse og er påvirkelige af mange aspekter omkring det danske
sundhedsvæsen. Der findes ingen simple løsninger på komplekse problemstillinger,
men det er til en vis grad muligt at tilgå problemerne systematisk. Brugen af
forståelsesrammer som dem der tilbydes af SCOT og Mintzberg, øger muligheden for
at gennemskue de sammenhænge der har størst betydning for dannelsen af
teknologien.
Der er ingen tvivl om at der er et stykke vej endnu, før de sociale gruppers
forståelsesramme af telemedicin konvergerer mod et fælles indhold, men teknologien
dannes (og gendannes) i en dynamisk kontekst der hele tiden byder på nye
muligheder.
Det er næppe muligt at indfri alle forventninger til teknologien på en gang. Der synes
at være tendens til, at iveren for at demonstrere positive evalueringer på alle facetter
af teknologien, forplumrer billedet i en sådan grad at der ikke er overblik eller mod til
at vælge retning.
71
For at kunne holde fast i målsætningerne for anvendelsen af telemedicin er det dog af
stor vigtighed at der formidles nogle klare(re) visioner for hvad udbytte man ønsker at
have af teknologien og ikke mindst succeskriterierne for at opnå samme.
Mintzberg fortæller at styringsmulighederne ligger i måden forudsætningerne for
projekterne skabes. Her er det af stor vigtighed at vælge evalueringsmåde og
succeskriterier med stor omhu, især hvis undersøgelserne skal være sammenlignelige i
de resultater de generer.
Der har i de reviews vi har analyseres, været en kritik af undersøgelsernes kvalitet. Et
af kritikpunkterne har været en for snæver udvælgelse af patienter. Dette har især to
konsekvenser. Den ene er den problemstilling der bunder i et ønske om at
demonstrere en effekt af den telemedicinske intervention; her er det et Paradox, at
den største potentielle målelige effekt nødvendigvis må findes der hvor der er det
laveste udgangspunkt. (den største mulige forbedring er ved den dårligste patient om
det så er BMI eller compliance der måles). En anden konsekvens er, at det udkomme
der måles bliver urealistisk højt:
Figuren herunder, er en grafisk illustration af sammenhænge mellem teoretisk
udkomme, udkomme under optimale betingelser, og udkomme ved almindelig
dagligdag drift, af en given medicinsk teknologi.
Virkning
Effekt
72
Maksimalt tænkeligt udkomme
Videns begrænsning
Ressource begrænsning
Opnåeligt udkomme
Forkert brug
Undladt brug
Opnået udkomme
Figur 18 Figuren er gengivet efter Christian Nøhr, ”From Assessment to Decision-Making”.(40) Figure 3. Egen oversættelse.
Figuren illustrerer det forhold at det yderst sjældent er muligt at opnå det forventede
teoretisk mulige udkomme af en given medicinsk teknologi. Der vil være en række
ukontrollerbare omstændigheder der spiller ind i anvendelsen af teknologien, i hvilken
situation, forhold ved patienten og de nære omgivelser og begrænsninger ved
teknologien selv. De omstændigheder der primært kan optimeres er at bruge
teknologien i de rigtige sammenhænge på den rigtige måde.
Ofte vil der i en afprøvnings/evaluerings – situation lægges stor vægt på at optimere
anvendelsen. Det kan få den konsekvens at resultater for effektivitet kan være svære
at reproducere i almindelig dagligdags drift.
Ovennævnte perspektiver stiller spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt at
prioritere muligheden for at demonstrere en positiv målelig effekt på
sundhedsparametre eller behandlingsparametre over muligheden for at demonstrere
muligheden for at patienterne selvstændiggøres. Skal man med andre ord
demonstrere at velfungerende patienter med kun lidt potentiale for at forbedre deres
behandlingsparametre, kan gøres (mere) selvstændige i deres sygdomshåndtering.
73
BilagslisteBilag 1a, 1b, 1c og 1d: Matrix over strategier, præsenteret i Word.
Bilag 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8: Mindmaps anvendt ved meningskondensering af strategier
Bilag 9, 10, 11: Udskrift af kodninger fra Nvivo9
Bilag 12a og 12b: Detaljeret oversigt over evalueringerne
74
Litteraturliste
(1) Formandens tale - Danske Regioner Generalforsamling 2012 Available at: http://www.regioner.dk/GF/Beretning/Formandens+tale.aspx. Accessed 4/30/2012, 2012.
(2) Sundhedsstyrelsen. Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.
(3) Sundhedsstyrelsen NS. National strategi for telemedicin i Danmark 2012-2015 - et udkast. 2011.
(4) Andersen S. Slut med spredte pilotprojekter. Kommunernes IT magasin 2012(1).
(5) Sundhedsstyrelsens mål og opgaver Available at: http://www.sst.dk/Om styrelsen/Maal_og_opgaver.aspx. Accessed 4/30/2012, 2012.
(6) Sygesikring Available at: https://www.borger.dk/Emner/sundhed-og-sygdom/sygesikring-og-laegevalg/Sider/sygesikring.aspx. Accessed 5/29/2012, 2012.
(7) sundhedsvæsen | Gyldendal - Den Store Danske Available at: http://www.denstoredanske.dk/Krop,_psyke_og_sundhed/Sundhedsvidenskab/Sundhedsvidenskabernes_terminologi/sundhedsvæsen. Accessed 4/30/2012, 2012.
(8) Aalborg Sygehus - Afdelinger Available at: http://www.aalborgsygehus.rn.dk/Afdelinger/. Accessed 5/29/2012, 2012.
(9) Pedersen L. Paradigmeskift - patienter bliver borgere. 2012 Februar(Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen).
(10) Dansk selskab for patientsikkerhed. Utilsigtede hændelser i sektorovergange, eksempler. 2010 April.
75
(11) Sundhedsstyrelsen. Evaluering af sundhedsaftalerne - sammenfatning og perspektivering. 2011.
(12) Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. 2008.
(13) Regionernes Sundheds-it. Telemedicinstrategi. 2011.
(14) Regeringen K, Danske Regioner. Den digitale vej til fremtidens velfærd. 2011.
(15) Peinado I, Arredondo MT, Villalba E, Salvi D, Ottaviano M. Patient interaction in homecare systems to treat cardiovascular diseases in the long term. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009;2009:308-311.
(16) Shani M. The use of ICT in the delivery of healthcare services to the chronic patient. Stud Health Technol Inform 2009;150:17-18.
(17) Huniche L, Dinesen B, Grann O, Toft E, Nielsen C. Empowering patients with COPD using Tele-homecare technology. Stud Health Technol Inform 2010;155:48-54.
(18) Fasterholt I. MTV af alternativer til indlæggelser af KOL patienter på sygehuset - herunder OUH´s telemedicinske KOL kuffert. 2011.
(19) Region midtjylland Hv. AmbuFlex. Behovsstyret patientforløb med webbaseret selvmonitorering. evalueringsrapport version 1.0. 2010.
(20) Regionernes Sundheds-it. Strategi for IT-understøttelse af Patient Empowerment. 2011.
(21) Horwitz CM, Mueller M, Wiley D, Tentler A, Bocko M, Chen L, et al. Is home health technology adequate for proactive self-care? Methods Inf Med 2008;47(1):58-62.
(22) Danske patienter. Telemedicin på rette spor. marts 2012 .
(23) Telemedicin i stor skala | Den Offentlige Sektor.dk Available at: http://www.denoffentligesektor.dk/nyheder/telemedicin-i-stor-skala. Accessed 5/30/2012, 2012.
(24) Regeringen sikrer massiv investering i telemedicinsk behandling - Ministry of Finance Available at: http://fm.dk/Nyheder/Pressemeddelelser/2011/12/20111214 Regeringen sikrer massiv investering i telemedicinsk behandling.aspx. Accessed 5/30/2012, 2012.
(25) Sundhedsstyrelsen ICG. Status for arbejdet med sundhedsaftalerne og eksempler på løsninger. Evaluering af sundhedsaftalerne. 2011.
(26) Medcom. Fælles Kroniker Data (KD)Version 029-06-2011RSI Pejlemærke”Kroniker koordinering/Storskala kronikerprojekt”. 2011.
76
(27) medcom. Fælles Kroniker Data (KD) sammenfatning. 2011.
(28) Wears RI, Berg M. Computer technology and clinical work Still waiting for Godot. 2005.
(29) Johnson C. Why did that happen? Exploring the proliferation of barely usable software in healthcare systems. 2006.
(30) Editorial. IT in healthcare: Sociotechnicla Approaches "To Err is System". 2007.
(31) Berg M. Health Information Management. Integrating information technology in healt care work. 2004.
(32) Bardram JE. the trouble with login: on usability and computer security in ubiquitous computing. 2005.
(33) Nøhr C, Botin L. Methodology for analysis of work practice with video observation. 2007.
(34) Rigby M. Evaluation: 16 Powerfull Reasons Why Not to Do It - And 6 Over-Riding Imperatives. 2001.
(35) Heathfield H, Pitty D. Evaluation as a Tool to Increase Knowledge in Healthcare Informatics.
(36) Danske Regioner. Pejlemærker for sundheds-IT 2010. 2010.
(37) DI, ITEK's arbejdsgruppe for telemedicin. Telemedicinske løsninger i 2011 og frem - et indspil fra DI ITEK's arbejdsgruppe for telemedicin. 2011.
(38) Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. 2012.
(39) Danske Patienter. Telemedicin - en vigtig løsning for patienter. november 2010.
(40) Nøhr C. From Assessment to Decision-Making. 1995.
(41) Bossen C. Introduktion til STS. 2007.
(42) Pinch T, Bijker WE. The Social Construction of Facts and Artefacts: or How the Sociology of Science and the Sociology of Thechnology might Benefit Each Other. 1984.
(43) Bijker WE. How is Technology made? That is the Question! 2010.
(44) Mintzberg H. Structure in fives, designing effective organizations, kapitel 10. 1993.
(45) Sørensen NB. Organisationers form og funktion, om Mintzbergs teori i en dansk sammenhæng. 4. udgave Kapitel 1 til 6. 2000.
(46) Riis O. Samfundsvidenskab i praksis, introduktion til anvendt metode.Kapitel 8. 2005.
77
(47) Koch L. Tekstanalyse. In: Vallgårda S, editor. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskaben; 2007. p. 138.
(48) Medcom. RSI kommisorium Projekttitel: Fælles Kroniker Data (KD). 2011.
(49) Medcom. Udredning om telemedicin. Udarbejdet af MedCom for ABM fonden. 16. april 2010.
(50) Stine Aaløkke Ballegaard. Healthcare technology in the home. Of home patients, family caregivers, and a vase of flowers.; 2012.
(51) Healthcare technology in the home. Of home patients, family caregivers, and a vase of flowers | STSCenter.dk Available at: http://sts.imv.au.dk/healthcare-technology-home-home-patients-family-caregivers-and-vase-flowers. Accessed 5/15/2012, 2012.
(52) AAU -uddannelser, forskning og samarbejdsmuligheder - Aalborg Universitet Available at: http://www.aau.dk/. Accessed 5/16/2012, 2012.
(53) Lungemedicinsk Afdeling - Telemedicin Available at: http://www.aalborgsygehus.rn.dk/Afdelinger/Medicinsk+Center/Afdelinger/Lungemedicinsk+Afdeling/For+fagfolk/Telemedicin/. Accessed 5/16/2012, 2012.
(54) Lungemedicinsk afdeling as. Udviklingsprojekt, telemedicin i KOL forløb. 2011.
(55) Forside - Aarhus Universitetshospital Available at: http://www.auh.dk/forside. Accessed 5/16/2012, 2012.
(56) Rigshospitalet - Rigshospitalet Available at: http://www.rigshospitalet.dk/menu/. Accessed 5/16/2012, 2012.
(57) Forside - LEVVEL Available at: http://www.lvvl.dk/. Accessed 5/16/2012, 2012.
(58) Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin (DSKT) | Danish Society for Clinical Telemedicine Available at: http://www.dskt.dk/. Accessed 5/16/2012, 2012.
(59) Sundhedsstyrelsens projekt om forstærket indsats Available at: http://www.sst.dk/Planlaegning og kvalitet/Kronisk sygdom/SST_proj_forst_inds.aspx. Accessed 5/16/2012, 2012.
(60) Fonden for Velfærdsteknologi Available at: http://www.ffvt.dk/da. Accessed 5/16/2012, 2012.
(61) Mair F, McClusky C, Wilsgaard T, Wootton R. The added value of video for consultations in telemedicine for minor injuries work. J Telemed Telecare 2011;17(8):427-431.
(62) Suter P, Suter WN, Johnston D. Theory-based telehealth and patient empowerment. Popul Health Manag 2011 Apr;14(2):87-92.
78
(63) Sicotte C, Pare G, Morin S, Potvin J, Moreault MP. Effects of home telemonitoring to support improved care for chronic obstructive pulmonary diseases. Telemed J E Health 2011 Mar;17(2):95-103.
(64) Pare G, Moqadem K, Pineau G, St-Hilaire C. Clinical effects of home telemonitoring in the context of diabetes, asthma, heart failure and hypertension: a systematic review. J Med Internet Res 2010 Jun 16;12(2):e21.
(65) Solomon M, Wagner SL, Goes J. Effects of a Web-based intervention for adults with chronic conditions on patient activation: online randomized controlled trial. J Med Internet Res 2012 Feb 21;14(1):e32.
(66) Hogan TP, Wakefield B, Nazi KM, Houston TK, Weaver FM. Promoting access through complementary eHealth technologies: recommendations for VA's Home Telehealth and personal health record programs. J Gen Intern Med 2011 Nov;26 Suppl 2:628-635.
(67) McIlhenny CV, Guzic BL, Knee DR, Wendekier CM, Demuth BR, Roberts JB. Using technology to deliver healthcare education to rural patients. Rural Remote Health 2011;11(4):1798.
(68) Minetaki K, Akematsu Y, Tsuji M. Effect of e-health on medical expenditures of outpatients with lifestyle-related diseases. Telemed J E Health 2011 Oct;17(8):591-595.
(69) Peirce SC, Hardisty AR, Preece AD, Elwyn G. Designing and implementing telemonitoring for early detection of deterioration in chronic disease: defining the requirements. Health Informatics J 2011 Sep;17(3):173-190.
(70) Jordan RE, Lancashire RJ, Adab P. An evaluation of Birmingham Own Health telephone care management service among patients with poorly controlled diabetes. A retrospective comparison with the General Practice Research Database. BMC Public Health 2011 Sep 19;11:707.
(71) Dinesen B, Andersen SK, Hejlesen O, Toft E. Interaction between COPD patients and healthcare professionals in a cross-sector tele-rehabilitation programme. Stud Health Technol Inform 2011;169:28-32.
(72) Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and remote management of patients with heart failure. Lancet 2011 Aug 20;378(9792):731-739.
(73) Hovey L, Kaylor MB, Alwan M, Resnick HE. Community-based telemonitoring for hypertension management: practical challenges and potential solutions. Telemed J E Health 2011 Oct;17(8):645-651.
(74) Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail 2011 Sep;13(9):1028-1040.
79
(75) May CR, Finch TL, Cornford J, Exley C, Gately C, Kirk S, et al. Integrating telecare for chronic disease management in the community: what needs to be done? BMC Health Serv Res 2011 May 27;11:131.
(76) Pecina JL, Vickers KS, Finnie DM, Hathaway JC, Hanson GJ, Takahashi PY. Telemonitoring increases patient awareness of health and prompts health-related action: initial evaluation of the TELE-ERA study. Telemed J E Health 2011 Jul-Aug;17(6):461-466.
(77) Berman SJ, Wada C, Minatodani D, Halliday T, Miyamoto R, Lindo J, et al. Home-based preventative care in high-risk dialysis patients: a pilot study. Telemed J E Health 2011 May;17(4):283-287.
(78) Wakefield BJ, Holman JE, Ray A, Scherubel M, Adams MR, Hillis SL, et al. Effectiveness of home telehealth in comorbid diabetes and hypertension: a randomized, controlled trial. Telemed J E Health 2011 May;17(4):254-261.
(79) Rogers A, Kirk S, Gately C, May CR, Finch T. Established users and the making of telecare work in long term condition management: implications for health policy. Soc Sci Med 2011 Apr;72(7):1077-1084.
(80) Smith SM, Brame A, Kulinskaya E, Elkin SL. Telemonitoring and intermediate care. Chest 2011 Mar;139(3):731-732.
(81) Carter EL, Nunlee-Bland G, Callender C. A patient-centric, provider-assisted diabetes telehealth self-management intervention for urban minorities. Perspect Health Inf Manag 2011 Jan 1;8:1b.
(82) Bove AA. Using modern communications to manage chronic heart disease. Am Heart Hosp J 2010 Summer;8(1):25-28.
(83) Or CK, Karsh BT, Severtson DJ, Burke LJ, Brown RL, Brennan PF. Factors affecting home care patients' acceptance of a web-based interactive self-management technology. J Am Med Inform Assoc 2011 Jan-Feb;18(1):51-59.
(84) Brennan PF, Casper GR, Burke LJ, Johnson KA, Brown R, Valdez RS, et al. Technology-enhanced practice for patients with chronic cardiac disease: home implementation and evaluation. Heart Lung 2010 Nov-Dec;39(6 Suppl):S34-46.
(85) Andersen T, Bjorn P, Kensing F, Moll J. Designing for collaborative interpretation in telemonitoring: re-introducing patients as diagnostic agents. Int J Med Inform 2011 Aug;80(8):e112-26.
(86) Bolton CE, Waters CS, Peirce S, Elwyn G, EPSRC and MRC Grand Challenge Team. Insufficient evidence of benefit: a systematic review of home telemonitoring for COPD. J Eval Clin Pract 2011 Dec;17(6):1216-1222.
(87) Agarwal S, Lau CT. Remote health monitoring using mobile phones and Web services. Telemed J E Health 2010 Jun;16(5):603-607.
80
(88) Wu L, Forbes A, While A. Patients' experience of a telephone booster intervention to support weight management in Type 2 diabetes and its acceptability. J Telemed Telecare 2010;16(4):221-223.
(89) Chumbler NR, Haggstrom D, Saleem JJ. Implementation of health information technology in Veterans Health Administration to support transformational change: telehealth and personal health records. Med Care 2011 Dec;49 Suppl:S36-42.
(90) Lewis KE, Annandale JA, Warm DL, Rees SE, Hurlin C, Blyth H, et al. Does home telemonitoring after pulmonary rehabilitation reduce healthcare use in optimized COPD? A pilot randomized trial. COPD 2010 Feb;7(1):44-50.
(91) Cardozo L, Steinberg J. Telemedicine for recently discharged older patients. Telemed J E Health 2010 Jan-Feb;16(1):49-55.
(92) Dansky K, Vasey J. Managing heart failure patients after formal homecare. Telemed J E Health 2009 Dec;15(10):983-991.
(93) Holtz B, Whitten P. Managing asthma with mobile phones: a feasibility study. Telemed J E Health 2009 Nov;15(9):907-909.
(94) Bartoli L, Zanaboni P, Masella C, Ursini N. Systematic review of telemedicine services for patients affected by chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Telemed J E Health 2009 Nov;15(9):877-883.
(95) Scherr D, Kastner P, Kollmann A, Hallas A, Auer J, Krappinger H, et al. Effect of home-based telemonitoring using mobile phone technology on the outcome of heart failure patients after an episode of acute decompensation: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2009 Aug 17;11(3):e34.
(96) Polisena J, Coyle D, Coyle K, McGill S. Home telehealth for chronic disease management: a systematic review and an analysis of economic evaluations. Int J Technol Assess Health Care 2009 Jul;25(3):339-349.
(97) Smith SM, Elkin SL, Partridge MR. Technology and its role in respiratory care. Prim Care Respir J 2009 Sep;18(3):159-164.
(98) Aalborg Universitet. Forskningsresultat: Teknologi i hjemmet forhindrer indlæggelser. 2011.
(99) Projekt forebyggende selvmonitorering, LEV VEL. Erfaringer med selvmonitorering i kronikerbehandling, kliniske, etiske og designmæssige perspektiver. 2011.
(100) Tenforde M, Jain A, Hickner J. The value of personal health records for chronic disease management: what do we know? Fam Med 2011 May;43(5):351-354.
(101) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Det Danske Sundhedsvæsen i Nationalt Perspektiv. 2009.
81
82
