Forudsætninger: IKAS

Oplæg til drøftelse ved IKAS temagruppemøde (Kvalitets- og risikostyring) den 1. september ved Johan K.

Forudsætninger: Janne LK’s opdrag

Tænk over hvordan det med indikatorer kan se ud, ud fra en pragmatisk synsvinkel:

☻Akkreditering 2008 →– Forenkling af en kompleks materie– Genbrug– Gentagelse– Skabeloner

[Altså: Ingen problematiseringer eller teoretiseringer!]

Forudsætninger: IKAS

• IT-understøttet akkreditering• Selvevaluering (intern surveyer)

– selvindsigt i alle akkrediteringsrelevante data– kvalitetsstyring/ forbedring: præsentationer egnet til

dokumentation af forbedring• Akkrediteringsbesøg ved IKAS (ekstern surveyer)

– brug af data/præsentationer som afdelingens egne surveyere har + egen gennemgang af standardopfyldelse

• ERGO: – Alle nødvendige data og præsentationer tilgængelige for begge

surveyere (data på pt. niveau dog kun intern surveyer?) i ét IT system

Dansk Akkrediterings-

database

IKAS surveyer

Intern selvevaluator

Indikatorværdier for Generelle og

OrganisatoriskeStandarder

Server med net forbindelse til afdelinger der skal akkrediteres

Kliniker/afdelinger

Kliniske databaser

Indikator-rapporter kliniske indikatorer

Data ind

11 (8) sygdomsspecifikke temaer

20062007 x 22008Tiden

går

Forudsætning: IT

Generelle temaerHenvisninger Visitation Modtagelse Vurdering og planlægning Koordinering og kontinuitet Overdragelse Diagnosticering Observation Patientinddragelse Patientinformation og kommunikation Intensiv behandling Invasiv behandling Rehabilitering Medicinering Forebyggelse og sundhedsfremme Ernæring

DGMA – erfaringer/praksisDer indsamles data fra journaler, ved interview eller observation karakteriseret ved:

StikprøverPeriodisk (½-1 år?)Afdelingsniveau

Kategoriske variable (ofte i to grupper)

Forudsætning: Datatyper mv.

http://www.kvalitetsinstitut.dk/sw203.asp

















Kategoriske variable (ofte i to grupper): ja/nej

DGMA

ja/nejja/nej

ja/nej

Organisatoriske temaerBeredskab og forsyning Patienttransport Apparatur og teknologi Kvalitetsstyring Risikostyring Hygiejne Rekruttering, uddannelse og kompetencesikring Dokumentation og datastyring Ledelse Politikker og retningslinier

Akkrediterings – erfaringer/praksis:Der indsamles data fra dokument gennemgang, ved interview eller observation karakteriseret ved:

StikprøverPeriodisk (1 år?)Hospitalsniveau

Kategoriske variable (to grupper)












Kliniske databaserDer indsamles strukturerede data med web IT systemer fra patienter og journaler

Alle patienterLøbende registreringPatientniveau

•Kontinuerte variable (måling)(tid, HBA1C, BT,

scoringer etc.)•Kategoriske variable (tælling)

(2 grupper fx død/levendeofte > 2 grupper fx VAS

og ASA score)

Sygdomsspecifikke temaerApopleksi Brystkræft* Diabetes Fødsler* Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL)* Mavesår Skizofreni Tyk og endetarmskræft Lungekræft


OrganisatoriskeDer indsamles data fra dokumentgennemgang, ved interview eller observation karakteriseret ved:

StikprøverPeriodisk (1 år?)Hospitalsniveau


GenerelleDer indsamles data fra journaler, ved interview eller observation karakteriseret ved:

StikprøverPeriodisk (½-1 år?)Afdelingsniveau


SygdomsspecifikkeDer indsamles strukturerede data med web IT systemer fra patienter og journaler

Alle patienterLøbende registreringPatientniveau

•Kontinuerte variable (tid, HBA1C, BT,

scoringer etc.)•Kategoriske variable

(mange grupper fx VAS og ASA score)

Haves: de komplekse dataMangler: de enkle data

Generelle temaer (IKAS eksempel)Kontaktperson

Standard

Senest 24 timer efter indlæggelsen er det dokumenteret i patientens journal, hvem der er patientens sundhedsfaglige kontaktperson med ansvar for koordinering af indlæggelsesforløbet og information til patienten.

Trin 1: Retningslinjer

- Indikator 1 Forekomst af retningslinier, på et for personalet kendt

og lettilgængelig sted. Retningslinjerne fastsætter principper for tildeling af den/de sundhedsfaglige kontaktperson(er) samt beskriver deres ansvar og opgaver


Trin 1- Retningslinjer

Indikator 1’s observerbare delelementer:

Forekomst af retningslinier (JA/NEJ), på et for personalet kendt (JA/NEJ) og lettilgængelig (JA/NEJ) sted. Retningslinjerne fastsætter principper for tildeling (JA/NEJ) af den/de sundhedsfaglige kontaktperson(er) samt beskriver deres ansvar og opgaver (JA/NEJ).

Forslag: Indikator 1’s værdi

er JA hvis alle delelementer er JA


Trin 2: Implementering og anvendelse af retningslinierIndikator 2’s observerbare delelementer

Andel af patientjournaler i hvilke der senest 24 timer efter indlæggelsen er navngivet sundhedsfaglig kontaktperson(er) .. Andel foreligger JA/NEJ

Indikator 3’ observerbare delelementer Andel af patientjournaler hvori der er dokumenteret at patienten og/ eller pårørende har fået oplyst navn på den/ de sundhedsfaglige kontaktperson (er) senest 24 timer efter indlæggelsen. Andel patienter foreligger JA/NEJ

Andel pårørende foreligger JA/NEJ

Forslag: Trin 2’s værdi er JA hvis beggeindikatorers delelementer alle er JA


Trin 1: Retningslinier Indikator 1:

Forekomst af retningslinier vedrørende alarmering ved hjertestop.

Trin 2:Implementering og anvendelse af retningslinier

Indikator 2:Andel personale, der er bekendt med retningslinierne vedrørende alarmering ved hjertestop og følger disse. Indikator 3: Andel og karakter af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.

Trin 3: Kvalitetsovervågning

Indikator 4: Forekomst af systematisk auditering af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5:

Forekomst af handleplaner vedrørende alarmering ved hjertestop ved konstaterede kvalitetsbrist.

Organisatoriske temaer (IKAS eksempel)Hjertestop

Trin 1: Retningslinier

Indikator 1: Forekomst af retningslinier vedrørende alarmering ved hjertestop. JA/NEJ


Indikator 2:Andel personale, der er bekendt med retningslinierne vedrørende alarmering ved hjertestop JA/NEJ og følger disse JA/NEJ. Indikator 3: Andel JA/NEJ og karakter JA/NEJ af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.


Indikator 4: Forekomst af systematisk auditering JA/NEJ af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.

Trin 4: Kvalitetsforbedring

Indikator 5:Forekomst af handleplaner JA/NEJ vedrørende alarmering ved hjertestop ved konstaterede kvalitetsbrist.

Organisatoriske temaer (IKAS eksempel)Hjertestop

Forslag: Trin 1’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 2’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 3’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 4’s værdi er JA hvis alle delelementer er JA


Indikator 1:Forekomst af retningslinier for behandling af patienter med akut apopleksi. JA/NEJ


Trin 3 etc.Trin 4 etc.

Indikator 2: Andel patienter, der indlægges i en apopleksienhed senest 2. indlæggelsesdøgn ≥ 90%. JA/NEJ

Indikator 3: Andel patienter med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, der sættes i trombocythæmmerbehandling senest 2. indlæggelsesdøgn ≥ 95%. JA/NEJForslag:

Trin 1’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 2’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 3’s værdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 4’s værdi er JA hvis alle delelementer er JA

Sygdomsspecik temaer (IKAS eksempel)Apopleksi

Trin 1: Retningslinier Indikator 1:


Indikator 2:

Indikator 3:


Indikator 4:

Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5:

ALLE akkrediteringsstandarder

Forslag: Trin 1’s indikatorværdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 2’s indikatorværdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 3’s indikatorværdi er JA hvis alle delelementer er JATrin 4’s indikatorværdi er JA hvis alle delelementer er JA

Sammenfatning

Trin 1 Alle observerbare delelementer: JA

Indikator-værdi JA


Indikator-værdi JA


Indikator-værdi JA


Indikator-værdi JA

Trin 1 En/flere observerbare delelementer: NEJ

Indikator-værdi NEJ







Sammenfatning

Sammenfatning: Akkrediteringsopfyldelsesniveau fx fastlagt til og med trin 2:

= opnået hvis indikatorværdi for både trin 1 og 2 er JA


Indikator-værdi JA


Indikator-værdi JA

Trin 3 Alle observerbare delelementer: -

Indikator-værdi JA/NEJ




Indikator-værdi JA

Trin 2 En/flere delelementer: NEJ






Sammenfatning: Akkrediteringsopfyldelsesniveau fx fastlagt til og med trin 2:

= ikke opnået hvis indikatorværdi for trin 1 eller 2 er NEJ

DATA INDRegistrering (på web med adgang for autoriserede

brugere i afdeling og IKAS surveyer)

Standard nr. XX Tast (med tekster på skærmen):observerbar element (teksten + hjælpetekst) 1: JA/NEJobserverbar element (teksten + hjælpetekst) 1: JA/NEJobserverbar element (teksten + hjælpetekst) 1: JA/NEJetc.

Automatisk udregningIndikatorværdi JA/NEJ for hvert Trin 1,2,3,og 4Akkrediteringsopfyldelsesgrad for standard XX: JA/NEJ

Web (KMS) indtastning til brug for intern (selvevaluering) og ekstern (IKAS) surveyer

Surveyer manualens tekst

Web (KMS) indtastning til brug for intern (selvevaluering) og ekstern (IKAS) surveyer

Standardens tekst

Observerbart delelements tekst

Automatisk udregning standard 108Indikatorværdi trin 1: NEJIndikatorværdi trin 2: JA Indikatorværdi trin 3: NEJ Indikatorværdi trin 4: JA Akkrediteringsopfyldelsesgrad for standard 108: NEJ

Til brug for intern (selvevaluering) og ekstern (IKAS) surveyer

Standard opfyldtLINK* til de enkelte Trins og Indikatorers observerbare delelementers JA/NEJ

Standard

nummer

Selveval. 1

Maj 2007

Selveval. 2

Okt. 2007

IKAS surv.

Febr. 2008

1 Nej* Ja* Ja*

2 Ja* Ja* Ja*

3 Nej* Ja* Ja*

… … … …

117 Nej* Ja* Nej*

DATA UD: Rapport om akkrediteringsopfyldelsesgrad

(på web med adgang for autoriseret

surveyer/bruger i afdeling og IKAS surveyer)


Indikator 1: Forekomst af retningslinier vedrørende alarmering ved hjertestop. JA


Indikator 2:Andel personale, der er bekendt med retningslinierne vedrørende alarmering ved hjertestop JA og følger disse JA. Indikator 3: Andel JA og karakter JA af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.


Indikator 4: Forekomst af systematisk auditering JA af rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende alarmering ved hjertestop.

Trin 4: Kvalitetsforbedring

Indikator 5:Forekomst af handleplaner NEJ vedrørende alarmering ved hjertestop ved konstaterede kvalitetsbrist.

Hjertestop – Akkrediteringsstandard 3 – Maj 2007

Akkrediteringsopfyldelsesniveau til og med trin 4

Samlet akkrediteringsvurdering baseret på alle standarder på hospitalsniveau (afdelingsniveau?)

1. 27 af 117 akkrediteringsstandarder er obligatoriske = alle skal være JA

2. Af de resterende 90 ikke-obligatoriske standarder skal mindst 70 være JA

3. Hvis krav 1 og 2 er opfyldt tildeles en akkrediteringsstjerne og der holdes stor fest på sygehuset

☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻

Documents

Forudsætninger: IKAS