Fracaso hemostasia endoscópica

¿ y ahora qué ?

Dr. John Bohle

Dr. Allan Sharp

Problema Problema

• El 80 - 85% del sangrado por úlcera péptica se detiene en forma espontánea.

• Más del 95% del sangrado por úlcera puede ser controlado por vía endoscópica.

• El 1.5 – 2 % continua sangrando y debe ser resuelto por cirugía

• Entre un 15 – 20% de las úlceras recurren en el sangrado y entre un 5 a 10 % requieren cirugía de urgencia.

• El 80 - 85% del sangrado por úlcera péptica se detiene en forma espontánea.

• Más del 95% del sangrado por úlcera puede ser controlado por vía endoscópica.

• El 1.5 – 2 % continua sangrando y debe ser resuelto por cirugía

• Entre un 15 – 20% de las úlceras recurren en el sangrado y entre un 5 a 10 % requieren cirugía de urgencia.

ObjetivosObjetivos ObjetivosObjetivos

• Definir y crear consenso con respecto al fracaso de la terapia endoscópica en hemorragia digestiva alta no variceal.

• Algoritmo de manejo.

• Definir y crear consenso con respecto al fracaso de la terapia endoscópica en hemorragia digestiva alta no variceal.

• Algoritmo de manejo.

Fracaso de terapia endoscópica

• No conseguir hemostasiaNo conseguir hemostasia

• Fallo de un segundo intento endoscopico Fallo de un segundo intento endoscopico (segunda recurrencia)(segunda recurrencia)

• Inestabilidad hemodinamica a pesar de haber Inestabilidad hemodinamica a pesar de haber conseguido hemostasia endoscopica en conseguido hemostasia endoscopica en lesiones de alto riesgolesiones de alto riesgo

Lesiones de alto riesgo

• Úlcera gástrica en curvatura menor.Úlcera gástrica en curvatura menor.• Úlcera duodenal de pared posterior.Úlcera duodenal de pared posterior.• Úlcera grande > 1 cm. Úlcera grande > 1 cm. • Forrest Ia, Ib, IIa.Forrest Ia, Ib, IIa.

Situaciones especialesSituaciones especialesSituaciones especialesSituaciones especiales

• Dielafoy• Hernia Hiatal con úlceras de Cameron • GIST • Cáncer• Fístula aorto-entérica (aorto-esofágica)

• Dielafoy• Hernia Hiatal con úlceras de Cameron • GIST • Cáncer• Fístula aorto-entérica (aorto-esofágica)

Indicaciones Quirúrgicas Indicaciones Quirúrgicas

• FALLA DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

• Inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión.

• Hemorragia recurrente posterior a la estabilización inicial

(hasta dos intentos endoscópicos)

• Sangrado persistente que requiere mas de 3 transfusiones /día

• FALLA DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

• Inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión.

• Hemorragia recurrente posterior a la estabilización inicial

(hasta dos intentos endoscópicos)

• Sangrado persistente que requiere mas de 3 transfusiones /día

Indicaciones Quirúrgicas Indicaciones Quirúrgicas

A considerar

• Relativas• Grupo sanguíneo difícil de conseguir.• Rechazo de transfusión.• Shock como presentación inicial.• Edad avanzada. • Presencia de comorbilidades.• Úlcera gástrica crónica.• Cáncer gástrico conocido.

A considerar

• Relativas• Grupo sanguíneo difícil de conseguir.• Rechazo de transfusión.• Shock como presentación inicial.• Edad avanzada. • Presencia de comorbilidades.• Úlcera gástrica crónica.• Cáncer gástrico conocido.

Schoenberg MH et al. Langenbecks Arch Surg. (2001)Schoenberg MH et al. Langenbecks Arch Surg. (2001)

Sangrado Postoperatorio

• Anastomosis intestinales.

• Habitualmente autolimitadas.

• Precoces en el postoperatorio lo que limitaría la alternativa endoscópica.

• Relativamente segura después del cuarto día postop.

Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding.

Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):328-36

Protesis esófagica ??

Enfrentamiento Quirúrgico

• Principios quirúrgicos:

• Identificar el sitio de sangrado.

• Detener la hemorragia.

• Estabilizar al paciente

• Evitar la recurrencia.

Úlcera Gástrica

Resección

Úlcera Duodenal

Hemostasia

• Gastrotomía longitudinal, resección, rafia

• Duodenotomía, sutura• Ligadura arteria gastroduodenal

• Gastrectomía subtotal y reconstitución.

• Gastrectomía Total

Alternativas Técnicas