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CPREDr.Esteban GlasinovicDr. Adolfo Parra
Introducción
Colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE): es una técnica endoscópica en la cual un endoscopio de visión lateral se introduce hasta el duodeno, permitiendo el paso de instrumentos a la vía biliar y pancreática.
Se inyecta medio de contraste para permitir visualización y permitir una serie de intervenciones terapéuticas
Procedimiento relativamente complejo debido a necesidad de equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.
Introducción
Primer reporte de CPRE en 1968
Primer reporte de esfinterotomía en 1974
Cambio desde un procedimiento dg a uno casi exclusivamente terapéutico.
Determinantes de seguridad en CPRE
Indicación
Sedación y monitorización
Edad y condición clínica de paciente
Procedimiento diagnóstico vs terapéutico
Equipamiento
Entrenamiento y competencias del operador y del equipo de trabajo.
Indicaciones de CPRE
CPRE es de preferencia un procedimiento terapéutico en la patología pancreatobiliar.
No se debe realizar CPRE dg en la evaluación de dolor pancreatico-biliar en ausencia de hallazgos objetivos en otras imágenes.
No se debe realizar CPRE de rutina antes de colecistectomía laparoscópica.
Se debe usar terapia endoscópica como primera linea en leaks biliares y estenosis post quirúrgicos.
Indicaciones de CPRE
CPRE tiene un rol importante en pancreatitis aguda recurrente; puede identificar y a veces tratar la causa.
CPRE es efectiva en tratamiento de estenosis sintomáticas en pancreatitis crónica.
Efectiva en paliación de obstrucción maligna; stents metálicos autoexpandibles duran más que plásticos
Útil en dg y tratamiento de litiasis pancreática sintomática.
Indicaciones de CPRE
Efectiva en drenar pseudoquíste pancreático sintomático.
US intraductal y pancreatoscopía son útiles como técnicas adicionales en dg de neoplasias pancreáticas.
CPRE en coledocolitiasis
Coledocolitiasis: causa más frecuente de obstrucción de VB. Se puede presentar como cólico biliar, colangitis, pancreatitis, o ictericia obstructiva.
Sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de coledocolitiasis es de 95%.
Inyección cuidadosa de contraste permite detectar litiasis sin sobredistender los conductos biliares y sin impactar los cálculos hacia proximal.
CPRE en coledocolitiasis
En caso de imposibilidad de extracción de cálculos de la VB en el momento de cole lap se puede realizar mediante CPRE post cx.
CPRE pre op en caso de ictercia persistente, elevación de enzimas hepáticas, pancreatitis persistente o colangitis.
CPRE con descompresión biliar es de elección en colangitis aguda y en pancreatitis grave con sospecha de obstrucción VB.
Tratamiento coledocolitiasis
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos es exitosa en > 90%, con complicaciones de aprox 5% y mortalidad de 1%.
En caso de falla en canulación biliar, puede ser necesario precorte que se asocia a mayor tasa de complicaciones.
En caso de contraindicación a esfinterotomía es posible realizar esfinteroplastía con balón, pero esta tiene mayor riesgo de pancretatitis.
Tratamiento coledocolitiasis
Éxito puede disminuir en la remoción de cálculos grandes.
Se pueden fragmentar con litotripsia.
En caso de extracción frustra de litiasis, instalar stent o sonda naso-biliar.
En caso de riesgo qx elevado se puede realizar esfinterotomía sin colecistectomía
CPRE en estenosis VB
Combinación de FNA, cepillado y biopsia en estenosis sospechosa maligna, la sensibilidad es de aprox 62%.
CPRE sirve como terapia en estenosis benigna, congénita y postoperatorio.
Estenosis benignas se pueden dilatar con balones hidrostáticos o cateteres pasados sobre guías.
Indicaciones de dilatación en estenosis benignas: post-op, estenosis dominante en CEP, pancreatitis crónica, estenosis post coledoenterostomía.
CPRE en estenosis VB
En estenosis secundarias a pancreatitis crónicas y cirugías pueden ser necesarias varias sesiones de dilataciones con instalación de stents.
En pancreatitis crónica los resultados a largo plazo son peores, se requieren recambios cada 3 meses por periodo largo.
CPRE en estenosis VB
En CEP la dilatación con balón puede ser suficiente, ya que los stents aumentarían tasa de colangitis.
En estenosis dominante en CEP realizar cepillado y biopsia.
Los reportes de tasa de éxito en estenosis post op son variables, desde un 50% hasta sobre 90%
Stents
Rol en estenosis malignas, benignas y en lesiones y filtraciones post Cx.
Stent sirven para paliación o como medida temporal antes de Cx.
Rol de descompresión biliar pre cirugia en ca pancreas se debe limitar a colangitis aguda o prurito severo y demora en resección qx.
Utilidad en cierre de leaks biliares
Stents
Mejores resultados en estenosis malignas distales que en proximales. En estas últimas más colangitis.
Prótesis autoexpandibles metálicas se mantienen más tiempo permeables y son más costo efectivas comparadas con stents de polietileno en lesiones no resecables.
Prótesis metálicas tienen mayor utilidad en el escenario de mayor sebrevida y ausencia de metástasis o en los que tienen oclusión precoz con stens plásticos.
CPRE en disfunción esfínter de Oddi
Utilidad de esfinterotomía en disfunción tipo 1 (dolor, dilatación y alt de PH) y tipo 2 (alt PH o dilatación). En tipo 3 (dolor, con VB normal y PH normales) utilidad no clara.
Mayor tasa de complicaciones en CPRE y esfinterotomía en disfunción de Oddi.
CPRE en pancreatitis aguda recurrente
Esfinterotomía sin colecistectomía es una opción en prevenir pancreatitis en pacientes con microlitiasis.
Esfinterotomía de papila menor podría ser util en pancreas divisum.
CPRE en pancreatitis crónica
Estenosis pancreática: cirugía superior en disminuir dolor, pero en gral se reserva cuando falla terapia endoscópica.
Complicaciones
Generales: comunes a todo procedimiento endoscópico como reacción a fármacos, desturación, accidentes cardiovasculares, hemorragia o perforación por paso traumático del instrumento.
Específicas: pancreatitis, sepsis, hemorragia o perforación duodenal retroperitoneal
Incidencia complicaciones
AJG 2007, RS (16855 pacientes) de complicaciones específicas: 6.9% en total.
0.33% mortalidad
Eventos leve-moderados 5.2%
Eventos severos: 1.7%
CPRE-Pancreatitis
Dolor abdominal y elevación de amilasa que requiere hosp.
Complicación grave más frecuente.
Elevación de amilasa en 75% post ERCP, pero solo 5% hacen pancreatitis clínica y 0.4% severa.
CPRE-Pancreatitis
Patogenia: daño mecánico x instrumentalización del ducto pancréatico Daño hidrostático por sobre inyección Daño químico del medio de contraste Daño térmico edema y obstrucción ducto pancreático
Clasificación Leve: amilasa x 3 > 24 hrs post proced, que requiera hosp o
prolongue hosp 2-3 dias Moderada: hosp 4-10 dias Severa: hospitalización > 10 dias,pancreatitis hemorrágica,
flegmon o pseudocyst, o necesidad intervención.
CPRE-Pancreatitis
Factores de riesgo
Procedimiento terapéutico > diagnóstico
CPRE-Pancreatitis
FR operador Entrenamiento inadecuado, poca experencia,
bajo volumen pac.
FR paciente Menor edad Mujer Pancreatitis recurrente Disfx esfinter de Oddi Bili normal Pancreatitis previa post ERCP
CPRE-Pancreatitis
FR precedimiento Canulación dificil Inyección ducto pancreático Esfinterotomía por precorte Esfinterotomía pancreática Manometría esfinter Oddi
FR son aditivos
CPRE-Pancreatitis-Dg precoz
Grado y rapidez de elevación permiten identificar pacientes con pancreatitis incipiente.
Amilasa < 276 U/L y lipasa < 1000 U/L dos horas post CPRE tienen alto VPN (97% y 98%)
CPRE-Prevención Pancreatitis
Evitar CPRE dg (preferir otros métodos)
Entrenamiento-mantener volumen de casos
Canulación selectiva de ducto biliar
En canulación pancrética, limitar tiempo y nº de inyecciones.
Canulación con guía: menos pancreatitis.
CPRE-Prevención Pancreatitis
Stents pancreáticos en pacientes de alto riesgo: Endoterapia pancreática Disfx esfínter de Oddi Pancreatitis post CPRE previa Canulación dificil Esfinterotomía precorte que comienza en orificio
papilar Esfinterotomia pancreática
CPRE-Prevención Pancreatitis
Prevención farmacológica AINES (rectales u orales)?faltan estudios, aunque
recomendado por sociedad europea de endoscopía digestiva.
Otros: corticoides, nifedipino, alopurinol, somatostatina, etc: no demostrados
CPRE-Complicaciones infecciosas
Colangitis ascendente
Absceso hepático
Colecistitis aguda
Pseudoquiste pancreático infectado
Infección por perforación de víscera hueca
Endocarditis
CPRE-Complicaciones infecciosas
Bacteremias periprocedimiento: 15% a27%. Permeación por microtraumas en la entrada del endoscopio. Sin relevancia clínica.
Colangitis: 1.4%FR: no drenaje de VB. Mayor en causas malignas y CEP
CPRE-Complicaciones infecciosas
Colecistitis Incidencia: 0.1 a 8.6% Sospechar con dolor en HD y con imagen ecográfica
concordante
Profilaxis ATB: Obstrucción VB y colangitis Baja probabilidad de drenaje: CEP y neo Drenaje inadecuado post ERCP
CPRE-Sangrado
Mayor en esfinterotomía
Aprox. 1 % en las series con mayor n.
Factor del paciente: coagulopatía, anticoagulación hasta 3 días antes, colangitis preprocedimiento, falla renal.
Factor anatómico: divertículo periampular, Billroth II, cálculo impactado.
CPRE-Prevención sangrado
Plaquetas >50000, INR >1.2
Esfinterotomía contraindicada en alteraciones severas de coagulación (Hemofilia)
CPRE-Tratamiento sangrado
En la mayoría de los casos sangrado se detiene en forma espontánea
Terapia endoscópica es la más utilizada para detener sangrado
Terapia más utilizada es inyección con adrenalina
Métodos mecánicos: hemoclip, stent metálico autoexpandible
Métodos térmicos: electrocoagulación o argón plasma
Preguntas
Cual es la complicación grave más frecuente post CPRE?
1. Hemorragia
2. Colangitis
3. Pancreatitis
4. Perforación
Preguntas
Cual de estos, es FR para que se produzca pancreatitis post CPRE?
1. Sexo masculino
2. INR prolongado
3. Vía biliar fina
4. Antecedente de CPRE previa
