Fracturas Alrededor de La Rodilla

Fracturas de Fmur Distal, Patela y Platillos TbialesFrancisca Pacheco Donoso Residente Ortopedia y Traumatologa Octubre 2011

Fmur Distal

Fmur DistalGeneralidades

9 cm distales del Fmur < 1% de todas las Fx: 3-6% de Fx Femorales Distribucin bimodal: Paciente mayor: , Baja energa Hueso osteoportico Periprotsica Jvenes: , Alta energa 1/3 politraumatizado 1/5 aisladas 5-10% Fx expuestasF.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur DistalAnatoma

F.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur DistalAnatoma

Eje Mecnico:Centro de la cadera Centro de la rodilla Centro tobillo

Eje Anatmico7-9 valgo Cndilo medial ms distal y convexo que lateral


Fmur DistalExamen fsico

Lesin N. Citico: 1% Lesin A. Popltea: 3% Lesin Ligamentos: Varo-Valgo Deformidad: Cudriceps: Acortamiento Aductores: Varo Gastrocnemios: RecurvatumF.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur DistalRadiologa

Rx AP Rx Lateral Rx 45 oblicua


Fmur DistalRadiologa

TAC


Fmur DistalClasificacin AO

A classification is useful only if it considers the

severity of the bone lesion and serves as a basis fortreatment and for evaluation of the results. Maurice E. Mller, 1988


Fmur DistalTratamiento

Objetivos:Corregir alineamiento axial Corregir longitud & rotacin Lograr consolidacin rpida: retorno precoz de funcin


Fmur DistalTratamiento OrtopdicoEdad Comorbilidades Gran conminucin Osteoporosis severa

Frula de Thomas + Traccin6-8 semanas Movilizacin activa de rodilla

Brace / yeso por 6-8 semanas


Fmur DistalTratamiento Quirrgico

PolitraumatizadoATLS Ciruga de control de dao

Tutores externosConfiguracin en Z Doble Z Ilizarov


Fmur DistalTratamiento

Quirrgico: 1: Articular 2: Extraarticular


Fmur DistalTratamiento QuirrgicoTornillos canulados Fx articulares parciales Fx apofisiariasLesin Pellegrini Stieda: LCM Fx de Segond: LCL


Fmur DistalTratamiento QuirrgicoDCS: ngulo fijo 95Estabilidad angular Alineamiento Evita colapso en varo

Soporte:4 cm distales sin conminucion Indemnidad de porcion distal condilo medialF.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur DistalTratamiento QuirrgicoLCP (LISS):Bloqueo + compresin dinmica Mayor resistencia al colapso en varo Mltiples puntos de contacto Hueso osteoportico

Tornillos poliaxiales

Fx conminutas intrarticulares


Fmur DistalTratamiento QuirrgicoLISS Fijador interno Tornillos mono / bicorticalesPremoldeada a fmur distal No daa aporte vascular periostico

Abordaje mnimamente invasivoConsolidacin 93- 100% a 13 semanas Infeccin 0-3.2%


Fmur DistalTratamiento Quirrgico

EEM Retrgrado

Fx extraarticulares

Conminucion metafisiaria 1 fijar fragmento articular

Fx articulares simples

Fx peri PTR

Artrotoma infrapatelar Respetar LCP +/- Tornillo PollerF.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur DistalFractura Periprotsica

0.9% PTR 1 1.6% PTR revisin FR:Edad avanzada Osteoporosis AR Corticoides

PTR revisin vstago largo Clavo EEM retrgrado LCPF.W. Gwathmey Jr et al. Distal Femoral Fractures: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 597-607

Fmur Distal33 B3.2: Fx de Hoffa

Fx unicondilar intrarticular

Ms comn lateral

Lesin aislada Fx intercondlea

Fuerzas cizallantes RAFI tornillos canuladosAP: Fragmentos grandes PA: Fragmentos pequeos

Fijacin con apoyo artroscpicoS. Holmes et al. Coronal Fractures of the Femoral Condyle. J Orthop Trauma 2004;18:316-31

Fmur DistalTcnica Quirrgica

Posicin del paciente

Redi, Buckley, Moran. AO Principles of Fracture Management , AO Foundation , 2007


Abordaje Lateral



Abordaje Pararrotuliano (Swashbuckler)


Fmur DistalComplicaciones

Falla implante Consolidacin viciosa

Varo

No unin Artrosis post traumtica Infeccin Rigidez articular


Patela

PatelaGeneralidades

1% de todas las FxExcesiva tensin a nivel del aparato extensor Golpe directo 6-9% Fx expuestas

: 2:1, 20 - 50 aos Hueso sesamoideo

7 facetas articulares, > Lateral (50%)

Tendn cudriceps, Tendn patelarStress en Extensin: Tensin Stress en Flexin: compresinJS Melvin. Patellar Fractures in Adults. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 198-207

PatelaRadiologa

Rx AP- Lateral Rx axial de Patela TAC RM

JS Melvin. Patellar Fractures in Adults. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 198-207

PatelaClasificacin AO

A: Extrarticulares

B: Parcial Articular

C: Completa Articular


PatelaClasificacin por patrn de Fx

Desplazamiento: > 2-3 mm escaln articular > 1-4 mm Gap


PatelaTratamiento Ortopdico

Fx no desplazadas Aparato extensor indemne

Test Lidocana 4-6 semanas

Rodillera / Brace en extensin


PatelaTratamiento QuirrgicoBT Standard BT Modificada (agujas K) BT 8 Cerclaje de Magnusson Cerclaje Tornillos esponjosos Placa Basket


PatelaTratamiento Quirrgico

Patelectoma parcialFx polo inferior Fx conminutas

Reseccin menor 40% Longitud Tendn Patelar - Patela

Insall- Salvati: 0.8-1.2


PatelaTratamiento Quirrgico

Patelectoma TotalFallo OTS Infeccin Lesin tumoral Artritis PF

Avance VMO


PatelaRehabilitacin

Movilizacin pasiva precozReduccin rigidez Menor dao cartlago articular

Carga parcial inicial Limitar flexin a 30 (RAFI) Ejercicios elevacin de extremidad Isomtricos del cudriceps


PatelaTcnica Quirrgica

Abordaje Longitudinal Medial Incisin 5 cm sobre polo superior


PatelaComplicaciones

Infeccin Falla OTS Refractura (1-5%) No unin (2%) Osteonecrosis Artrosis postraumtica OTS sintomtica Rigidez articular / prdida ROM

5 extensinJS Melvin. Patellar Fractures in Adults. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 198-207

Platillos Tbiales

Platillos TbialesGeneralidades

1% de todas las Fx 8% de las Fx en el adulto mayorPlatillo Lateral aislado 55-70% Platillo Medial aislado 10-25% Ambos 11-31%

1-3% Fx expuestas Fuerzas en Valgo/Varo + Carga axial

E.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesGeneralidadesDireccin y magnitud de la fuerza Edad Calidad del hueso Grado de flexin Jvenes, buen stock seo: Rasgo Cizallante Dao ligamentoso ++ +++ (LC, meniscos, LCA) Adulto mayor, osteoporotico: Depresin Dao ligamentoso + Fx ambos platillo: Rodilla extendida + carga axialE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesAnatoma

Platillo lateral

Ms alto

Angulo 3 en varo con difisis Tibial

Menor tamao Convexo

Platillo medialMayor tamao Cncavo Mayor hueso subcondral

60% carga por platillo MedialE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesExamen Fsico

Partes blandas: Tscherne Exposicin AVO: Hemartrosis

Artrocentesis: Grasa

Examen Neurovascular: N. Peroneo / CPE : Drop Foot A. Popltea Sndrome compartimental


Platillos TbialesRadiologa

Rx AP rodilla con angulacin 10 Craneo-caudal Rx Lateral rodilla Rx oblicuas 45



TAC:Cortes finos 1 mm Reconstruccin 3D

Compromiso articular Chan et al: Rx + TAC>25% Cambio en clasificacin Conducta quirrgica



RM: Evaluacin lesin ligamentosa y meniscal asociada91% LCA 14%LCP 41% meniscos 32%Fx osteocondrales


Platillos TbialesClasificacin AO

A classification is useful only if it considers the severity of the bone lesion and serves as a basis for treatment and for evaluation of the results. Maurice E. Mller, 1988


Platillos TbialesClasificacin Schatzker


Platillos TbialesTratamiento

Ortopdico:

Escaln menor < 2 mm Sin inestabilidad axial Osteoporosis severa Baja demanda funcional Contraindicaciones locales y generales

Traccin inicial Brace / rtesis articulada Movilizacin precoz rodilla Carga parcial 2 mesesE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesTratamiento Quirrgico

Objetivos AO: Descompresin y preservacin de los tejidos blandos Restitucin de los ejes mecnicos normales Reconstruccin de las superficies articulares Movilizacin precoz



Indicaciones Absolutas:Lesin vascular Sndrome compartimental Fracturas expuestas Rodilla flotante Politraumatizado

Indicaciones Relativas:Ambos platillos desplazadas Platillo Medial desplazadas Platillo Lateral + inestabilidad articularE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31


Definir momento quirrgico:

Tejidos Blandos

Planificar:

Necesidad de injerto seo

Estabilizacin:Tornillos Placas Tutores externos


Platillos TbialesTratamiento QuirrgicoTutores externos Constructo bsico con 4 Schanz

No en zona de futuro abordaje

IlizarovReduccin percutnea superficie articular bajo RxTV Fijacin temporal con agujas o tornillos

2-3 semanas


Platillos TbialesTratamiento Quirrgico Platillo LateralReduccin DirectaArtrotoma submeniscal Ventana sea

S I - AO 41-B1: OTS percutnea con tornillos esponjosa Fragmentacin

Placa soporte

ArtroscopaE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31 J.A. Lowe et al. Surgical Techniques for Complex Proximal Tibial Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1548-59

Platillos TbialesTratamiento Quirrgico Platillo LateralS II - AO 41-B3: Injerto seo ArtroscopaOTS tornillos esponjosa Placa lateral

E.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31 J.A. Lowe et al. Surgical Techniques for Complex Proximal Tibial Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 1548-59

Platillos TbialesTratamiento Quirrgico Platillo LateralS III AO 41-B2: Injerto seoOTS con placa Placa LISS


Platillos TbialesTratamiento Quirrgico Platillo MedialReduccin: Indirecta Directa mediante incisin LCM Fijacin: S IV AO 41 B3.3:Tutor externo Placa de soporte


Platillos TbialesTratamiento QuirrgicoS V - AO 41-B1.1, B1.2: SVI AO 41-B1, A2.1:Tutor externo inicial Placas bloqueadas bilaterales


Platillos TbialesTratamiento QuirrgicoPlaca LISS Fx S V-VI 1 reduccin de superficie articular

Tornillos de traccin

Estabilidad angularIdeal en paciente osteoportico Abordaje mnimamente invasivo


Platillos TbialesArtroscopa

Apoyo en Fx SI, II y III Reduccin de superficie articular OTS percutnea


Platillos TbialesArtroscopa

Lesiones asociadas a Fx

Preservar meniscos: sutura Reparar capsula y LC LCA + avulsin osea: Fijacin Sd compartimentalE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesTcnica Quirrgica

Abordaje Anterolateral


Platillos Tbialestcnica Quirrgica

Abordaje Posteromedial


Platillos TbialesComplicaciones

Precoces:Perdida de reduccin TVP Sd compartimental Infeccin

S II: (6:19) 32% S IV: (7:8) 80% S VI: 13.6%

Aseo Quirrgico + ATB EV 3-6 semanas Recomendable cierre de tejidos blandos en 5-7 das Retirar implantes aflojadosE.M. Berkson, W.W.Virkus.High-Energy Tibial Plateau Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Platillos TbialesComplicaciones

Tardas:

Consolidacin viciosa

Mala restauracin de eje Mas comn S VI

No unin

Rotura OTS Artrosis postraumtica : 44%

Retinaculo extensor Superficie articular


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