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FRACTURAS DE LA COLUMNA TORCICA Y LUMBAR EN NIOSCLARA INS TRUJILLO GONZLEZORTOPEDISTA INFANTILCLNICA NOEL-CESUME-INTERMDICA1 2 al 5% de los traumas infantiles1 al 5% de los traumas raqudeosAccidentes de trnsitoCadas de alturaMALTRATO INFANTIL

Las fracturas raqudeas torcicas y lumbares son 2 a 5% de todos los traumas en los nios. En comparacin con los adultos, estas fracturas en nios son raras. El 50% de las fracturas de columna son en esta regin. Tiene dos picos de incidencia: nios menores de 5 aos y mayores de 10 aos. La localizacin de las fracturas y el mecanismo de la lesin varan con la edad del nio. En la primera dcada de la vida los traumas son ms frecuentes en la columna torcica alta (T4 a T10) y son producidas por cadas o por accidentes de trnsito como peatones. Las fracturas toracolumbares en nios muy pequeos pueden ser debidas a maltrato infantil, mientras que en nios ms grandes son producidas por accidentes de trnsito o cadas de altura. En mayores de 10 aos se deben a prcticas deportivas y recreativas como la bicicleta y los toboganes. Las heridas por arma de fuego han aumentado en los ltimos aos.

2CARACTERSTICAS ANATMICASAumento en la relacin cartlago-huesoNcleos de osificacin secundariosElasticidad

Georges Y. El-Khoury Yutaka Sato. Imaging Modalities. Chapter 4. Title: Pediatric Spine, The: Principles and Practice, 2nd Edition. Editors: Weinstein, Stuart L. 2001

Hay ciertas caractersticas anatmicas de los nios que influyen en el aspecto radiogrfico de la columna y sobre el tipo de fracturas: aumento en la relacin cartlago-hueso, la presencia de ncleos de osificacin secundarios y la hiperelasticidad de los tejidos blandos. Durante la infancia y la niez precoz, los cuerpos vertebrales son principalmente cartilaginosos y los espacios discales intervertebrales aparecen radiogrficamente ms grandes de lo que son. Adems los discos intervertebrales estn sanos y bien hidratados. Los msculos son ms pequeos. Con la maduracin el ncleo de osificacin del centro aumenta de tamao y se invierte la relacin cartlago-hueso. Las facetas articulares son ms horizontales lo que permite mayor movimiento. Las placas terminales superior e inferior se encuentran firmemente unidas al disco adyacente. La unin entre el cuerpo vertebral y la placa terminal es similar a la fisis de un hueso largo. El cuerpo vertebral es similar a la metfisis y la placa terminal a la fisis donde se produce el crecimiento longitudinal. Se ha comprobado que la unin entre el cuerpo vertebral y la placa terminal es ms dbil que el cuerpo o el disco vertebral adyacente, lo que puede dar lugar a una fractura en la placa terminal al nivel de la zona de cartlago cilndrico y calcificado en la lmina de crecimiento, similar a lo que sucede en las fracturas Salter-Harris I de los huesos largos. Las apfisis vertebrales son ncleos de osificacin secundarios que surgen de en las placas terminales cartilaginosas en las superficies superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Al ser ms gruesas en la periferia que en el centro, aparecen como anillos en la osificacin temprana y se denominan apfisis en anillo. Estas apfisis equivalentes a las epfisis de los huesos largos, estn separadas de los cuerpos vertebrales por unas delgadas fisis cartilaginosas. En estas fisis se produce un crecimiento vertical igual superior e inferior de los cuerpos vertebrales. Las fisis vertebrales aparecen radiogrficamente entre los 8 y 12 aos y pueden confundirse con fracturas avulsivas antes de su fusin con el cuerpo que se produce alrededor de los 21 aos. En los nios la elasticidad de los discos y cuerpos vertebrales sobrepasa la de los elementos neurales. En la columna cervical, la columna vertebral puede estirarse hasta 2 pulgadas sin disrupcin, mientras que la mdula slo tolera un cuarto de pulgada. A los 10 aos de edad, las caractersticas anatmicas y mecnicas de la columna sea se asemejan a la de los adultos y los tipos de fractura se vuelven iguales.

3CLASIFICACINDenis en 1983Traumas menoresTraumas mayores

H, G. Chambers B,A. Akbarnia. Thoracic, Lumbar, and Sacral Spine Fractures and DislocationsEditors: Weinstein, Stuart L. Title: Pediatric Spine, The: Principles and Practice, 2nd Edition2001 Lippincott Williams & Wilkins. Chapter 31

Denis en 1983 introdujo el concepto de las tres columnas. La columna anterior va desde el ligamento longitudinal anterior al anillo fibroso en la parte anterior. La columna posterior est compuesta por los arcos posteriores y el complejo ligamentario posterior (ligamentos supraespinosos e interespinosos, facetas articulares con sus cpsulas, ligamento amarillo). La columna media est entre estas dos columnas. La clasificacin de Denis divide los traumas espinales en 5 partes. El clasifica los traumas de columna como mayores y menores. Los menores incluyen fracturas de las apfisis espinosas y transversas, facetas y pars interarticularis. Los traumas mayores son: fracturas por compresin, estallido, cinturn de seguridad y luxo-fracturas. 4CLASIFICACINTraumas menores:EspinosasTransversasFacetasPars interarticularis

CLASIFICACINTraumas mayores:CompresinEstallidoFlexin distraccinCinturn de seguridadLuxo-fracturas

Los traumas mayores son: fracturas por compresin, estallido, cinturn de seguridad y luxo-fracturas. En las fracturas por compresin slo falla la columna anterior. No hay prdida de la altura en la parte posterior del cuerpo vertebral. La columna media intacta es patognomnico de las fracturas por compresin. Las fracturas por estallido presentan falla en la columna anterior y media en flexin. La columna posterior est intacta. En una radiografa lateral se ver una fractura del muro posterior, prdida en la altura de la parte posterior del cuerpo vertebral e inclinacin de una o las dos placas terminales. La retropulsin de los fragmentos en el canal se ver en la TAC. Los traumas por cinturn de seguridad son el resultado de una fuerza en flexin distraccin. La columna posterior y media fallan en tensin. La columna anterior puede permanecer intacta o fallar en compresin. Las luxofracturas son las ms inestables y presentan falla en las tres columnas. 6COMPRESINFalla la columna anteriorTrauma en flexinDiscos intactosVarios niveles20%

Los tres mecanismos de lesin principales son la flexin, asociada o no con compresin, la distraccin y el cizallamiento. Los traumas en extensin aunque han sido descritos son extremadamente raros. La compresin pura puede causar el deslizamiento de la apfisis vertebral, fenmeno que slo se produce en los adolescenteslas lesiones por hiperflexin asociadas con compresin son ms frecuentes que las lesiones por distraccin, cizallamiento o subluxacin y luxacin. En las columnas inmaduras los discos intactos son ms resistentes a la compresin vertical que los cuerpos vertebrales. Durante la compresin, el cuerpo vertebral se colapsa antes de que fracase el disco normal. Debido a esto pocos nios presentan hernias discales posteriores. Cuando se somete lentamente una vrtebra a una carga vertical, la distorsin fundamental consiste en una protrusin en la placa terminal vertebral, con un mnimo cambio del anillo y sin alteraciones en el ncleo pulposo. Esta protrusin de la placa hace que haya salida de sangre del hueso esponjoso, lo cual normalmente es un mecanismo amortiguador. Con una compresin mayor, la placa terminal se fractura, el material nuclear se mete dentro del cuerpo vertebral y se aproximan las dos vrtebras. En los nios mayores en quienes el ncleo pulposo ya no es fludo y las fuerzas compresivas se transmiten a travs del anillo con un colapso difuso del cuerpo vertebral o un estallido de ste cuando la fuerza compresiva es ms fuerte. Los discos vertebrales de los nios son ms elsticos y transmiten las fuerzas de compresin como una onda a travs de mltiples niveles. Por esto las fracturas compresivas mltiples en la regin medio torcica o medio lumbar son ms frecuentes en los nios. Las fracturas por compresin de la columna torcica son relativamente comunes. La compresin es del 20% o menos y puede ocurrir en varios niveles.Puede haber compresiones hasta del 50% sin compromiso de los elementos posteriores. 7ESTALLIDOFuerza compresiva mayorRegin torcica baja, toraco-lumbar, lumbarEstables pero dolorosasInestables: compromiso neurolgicoocurren en la regin torcica baja, en la unin toraco-lumbar y en la regin lumbar donde la carga axial es posible. Son fracturas estables pero dolorosas Algunas son inestables tanto mecnica como neurolgicamente cuando tienen una cifosis dolorosa y tienen compromiso del canal medular o el foramen.

8FLEXIN DISTRACCINCHANCE:Descritas en 1948Cinturn de seguridadTraumas asociadosClasificacin

Las fracturas de Chace descritas en 1948 son lesiones de la columna asociadas con el uso del cinturn de seguridad. La flexin hacia delante sobre el cinturn de seguridad da lugar a la distraccin de los elementos vertebrales posteriores junto con la compresin anterior, lo que provoca la ruptura de los ligamentos interespinosos, ligamento amarillo y las cpsulas facetaras. Esta lesin que antes era muy rara en los nios ha aumentado por el uso del cinturn de regazo para la proteccin infantil. Los nios son susceptibles a este trauma por el aumento en el tamao de la cabeza con respecto a la longitud del cuerpo. Las columnas media y anterior pueden fallar a travs de los tejidos blandos (ligamento longitudinal posterior y el disco) o a travs del hueso(cuerpo o placa terminal). Las fracturas de Chance en los nios son de cuatro tipos: Tipo A disrupcin sea de la columna posterior y media. Tipo B avulsin de los elementos posteriores con una ruptura o fractura de las articulaciones facetaras y se extiende hasta la apfisis del cuerpo vertebral. Tipo C lesin ligamentaria posterior con un trazo de fractura que entra en la vrtebra cerca de la pars interarticularis y se extiende hacia la columna media. Tipo D ruptura ligamentaria posterior con un trazo de fractura que atraviesa la lmina y se extiende hasta la apfisis del cuerpo vertebral adyacente. Tambin se ha descrito en nios una fractura de Chance inversa por hiperextensin.

9LUXO-FRACTURAS:Accidente de trnsitoFuerza de cizallamientoHay espondilolistesis traumticaUnin toracolumbarInestables y con lesin neurolgicaen los nios que presentan lesiones violentas como al ser atropellados por un vehculo, las fracturas toracolumbares generalmente estn producidas por fuerzas de cizallamiento. Las vrtebras normalmente se fracturan a travs de las apfisis de los platos vertebrales. Cuando hay flexin y rotacin, generalmente se presenta una espondilolistesis traumtica. Ms en la unin toracolumbar. Con frecuencia tienen lesiones neurolgicas en el cono medular o las races y siempre son inestables

10LUXOFRACTURA

DESLIZAMIENTO DE LA APFISIS VERTEBRALAdolescentesHombresL4Clasificacin

este deslizamiento generalmente se produce en adolescentes de sexo masculino donde hay un desplazamiento traumtico de una apfisis vertebral lumbar hacia el canal raqudeo y una protrusin discal asociada. Estas lesiones son clsicas en el reborde postero-inferior de L4 y con menos frecuencia en L3 o L5. La edad y circunstancias bajo las que se produce esta lesin son similares a las de los pacientes con epifisiolisis femoral proximal. Esto sugiere que la placa terminal vertebral es ms suceptible a las fuerzas de cizallamiento durante el crecimiento rpido. Generalmente se diagnostica como una hernia discal porque tiene los mismos sntomas. Pueden asociarse con enfermedad de Scheuermann lumbar, donde la presencia de un ndulo de Schmorl marginal, debilita el margen y conlleva al deslizamiento. Este deslizamiento puede clasificarse en 3 tipos segn su aspecto radiogrfico: Tipo I: separacin del reborde posterior de la vrtebra afectada. Se aprecia un arco calcificado en la TAC sin detectar un defecto seo en el reborde posterior del cuerpo vertebral. Es ms frecuente en nios entre 11 y 13 aos. Tipo II: avulsin de la parte del cuerpo vertebral, reborde del anillo y cartlago. Es ms frecuente entre 13 y 18 aos. Tipo III: es una lesin ms localizada que incluye irregularidades posteriores ms pequeas de la placa terminal cartilaginosa. Es ms frecuente en los adultos jvenes por encima de 18 aos.

12SIGNOS Y SNTOMAS50% traumas asociados20 a 30% lesin neurolgicaDolorPolitraumatizadoEdema y hematomaLa mitad de los pacientes con fracturas de columna tienen traumas asociados y 20 a 30% tienen lesiones neurolgicas. En el nio que est consciente y colaborador, el dolor puede hacer pensar en un trauma de columna. En los nios mayores hay dolor espontneo y a la palpacin en la columna, incapacidad para caminar y espasmos musculares en las lesiones inestables. En el nio politraumatizado pueden pasar desapercibidas las lesiones de la columna. Con frecuencia las lesiones aparentemente inocuas de las apfisis transversas lumbares o torcicas, se asocian con graves lesiones intra-abdominales. Entre el 50 y 90% de los nios con lesiones por cinturn de seguridad presentan lesiones intra-abdominales. Algunos autores han sugerido que las lesiones abdominales son tan graves, que dominan el cuadro y retardan el diagnstico de los traumas raqudeos. La presencia de edema, hematomas y dolor al palpar los tejidos blandos en la regin de la columna son sugestivas de que puede haber fractura de columna. El deslizamiento apofisiario agudo puede aparecer como trauma deportivo en la gimnasia prdida del reflejo y lassegue positivo.

13LESIN NEUROLGICAPrimario: contusin, estiramiento, compresin y laceracin.Secundarios: isquemiaEdema, hipotensin10 a 15 aos Completa o incompletaEl trauma neurolgico se clasifica como primario y secundario. Las lesiones primarias son el resultado de un trauma directo en los elementos neurales y puede deberse a contusin, estiramiento, compresin o laceracin. Las contusiones son las ms comunes y tienen un mal pronstico de recuperacin. La compresin produce lesin tanto primaria por la lesin neuronal directa y secundariamente por alteracin del aporte vascular. Los traumas secundarios son el resultado de la isquemia. El trauma isqumico es el resultado de un ciclo mecnico y bioqumico. EL trauma inicial produce una isquemia mecnica que lleva a una muerte celular y la posterior salida de sustancias vasoactivas. Estas sustancias producen tanto vasoconstriccin como edema. El edema lleva a posterior compresin mecnica y se produce un crculo vicioso. La lesin isqumica puede empeorarse por la hipotensin que produce el choque producido por los otros traumas asociados. El error diagnstico ms grave es el fallo en la deteccin de una parlisis parcial o completa. La valoracin neurolgica de un nio asustado, con dolor y no colaborador, es difcil. La flexin notoria o los reflejos de retirada en los miembros pueden simular movimientos voluntarios. Pueden ser necesarias observaciones seriadas durante un perodo de tiempo para establecer el verdadero estado neurolgico. Entre el 9 y 15% de todas las lesiones de la mdula espinal se presentan en los nios, con una frecuencia dos veces ms alta en hombres. Aparece con mayor frecuencia entre los 10 y 15 aos. El grado de lesin neurolgica se asocia directamente con la energa del trauma y no con el grado de lesin sea o compromiso del canal medular. Esto sugiere que la lesin medular se produce en el momento del trauma y no por el aumento de la presin en el canal por los fragmentos seos remanentes. Si la lesin neurolgica se identifica es necesario definir si es completa o incompleta. Una lesin completa es definida como una ausencia completa de funcin motora y sensibilidad luego de que el choque medular se haya resuelto. La presencia de alguna funcin por debajo del nivel del trauma define la lesin como incompleta. Las lesiones incompletas tienen un mejor pronstico.

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SCIWORAPang y Wilberg en 1982No lesin radiolgicaMenores de 10 aos5 al 55% de lesiones medularesElasticidadIRMEste trmino fue aplicado a los nios por Pang y Wilberg en 1982. En la actualidad, debido al uso de las imgenes por resonancia magntica, el uso de este trmino se qued en la literatura porque la mayora, sino todos los pacientes tendrn hallazgos en la RM. La lesin medular sin evidencia de lesin radiogrfica se produce entre el 5 y 55% de todas las lesiones medulares peditricas y generalmente en nios menores de 10 aos de edad. Puede ocurrir en cualquier lugar de la columna pero es ms frecuente en la columna cervical. La patognesis del SCIWORA se basa en que la columna es ms elstica que la mdula espinal. La columna elstica inmadura es mucho ms deformable que la de los adultos. Entonces la columna puede estirase por encima del nivel de elasticidad de los elementos neurales. Cuando la fuerza deformante es removida, la columna regresa a su forma inicial pero la mdula presenta un dao permanente. Se consideran involucrados cuatro factores: Hiperextensin, flexin, distraccin e isquemia de la mdula por contusin medular directa o insuficiencia vascular. El dficit neurolgico abarca desde una lesin medular completa hasta dficit parciales. La regin cervical y torcica se afecta casi por igual. La prdida neurolgica es completa en nios ms pequeos (0 a 8 aos). El diagnstico de esta patologa se hace por exclusin. En las radiografas no se observa ninguna lesin. Las IRM son tiles en el estudio de la mdula y los complejos disco-ligamentarios correlacionndolos con la clnica. El resultado de estos pacientes viene establecido por el estado neurolgico inicial. Aproximadamente un 25% muestran un deterioro tardo en la funcin neurolgica. El tratamiento es controvertido. Pang recomendaba el uso de una ortesis durante 3 meses, aunque ningn nio mostraba inestabilidad en la valoracin inicial, pero en sus estudios demostr la aparicin de un segundo SCIWORA 3 a 10 das despus. Ellos justificaron esto por la presencia de una inestabilidad incipiente susceptible de empeorar. Esto ha sido controvertido y sin inestabilidad radiolgicamente documentada, la utilidad biomecnica del cors se cuestiona. Es necesario un seguimiento muy estrecho de la funcin neurolgica.

16IMGINOLOGARayos X simples TAC simple y reconstruccinIRM

Una vez el trauma espinal ha sido identificado, toda la columna debera ser inspeccionada mediante RX pues el trauma puede ocurrir en varios niveles. El aspecto radiogrfico de una lesin raqudea depende de las fuerzas y del mecanismo de la lesin. La compresin puede mostrar desde un ligero aplanamiento de las placas terminales que normalmente son convexas, hasta un acuamiento franco de la vrtebra. Suele haber lesin de varias vrtebras aunque la aparicin de cifosis no es frecuente excepto cuando existe una luxo-fractura. La TAC y las reconstrucciones sagitales son muy tiles para detectar las fracturas del arco posterior y la retropulsin de hueso al canal medular. En los nios con deslizamiento de las apfisis vertebrales, la TAC muestra un pequeo fragmento seo en el canal raqudeo. La IMR muestra la impronta extradural por la apfisis deslizada. Las fracturas de Chance en los nios se presentan generalmente en la columna lumbar media. Los RX laterales son muy tiles para hacer el diagnstico. La TAC no es muy til porque los cortes de sta son en el mismo sentido de la fractura, aunque pueden aportar informacin sobre la presencia de fragmentos seos dentro del canal. Las IRM son ideales para evaluar una columna traumatizada. Dan informacin directa del cordn medular, el canal, los discos intervertebrales y las estructuras ligamentarias posteriores.

17TRATAMIENTO FARMACOLGICONASCIS II: 1990Metilprednisolona:Bolo inicial de 30mg/Kg Mantenimiento 5,4 mg/kg/hora por 24 horas

Aumenta las complicaciones: neumona y sepsisNO AUMENTA LA MORTALIDAD

Algunos agentes farmacolgicos se han utilizado para lograr la recuperacin neurolgica luego de un trauma raquimedular. El xito de estos medicamentos est en interrumpir el ciclo de edema e isquemia luego del trauma. Se han probado varios medicamentos como: metilprednisolona, hormona liberadora de tirotropina, naloxona, ganglisido. Slo la metilprednisolona se ha utilizado alrededor del mundo. En 1990, el NASCIS II fue el primer estudio multicntrico que report mejora en pacientes tratados con agentes farmacolgicos. Ellos recomendaron la metilprednisolona para el tto de la lesin neurolgica aguda a una dosis inicial de carga de 30mg por Kg de peso en las primeras 8 horas luego del trauma, seguida de una dosis de mantenimiento de 5,4mg por kg de peso por hora en las siguientes 24 horas. En casi todo el mundo se utilizan las recomendaciones del NASCIS II. Todos los estudios que sustentan el uso de esteroides los pacientes ms jvenes eran de 13 o 14 aos. El uso de esteroides se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones como neumona y sepsis pero no de mortalidad18TRATAMIENTO FARMACOLGICONASCIS III: 1997Bolo inicial 30mg/kg en las primeras 8 horasMantenimiento 5,4mg/kg/hora durante 48 horas

AUMENTO DE LA MORTALIDADEn 1997 los resultados del NASCIS-III fueron publicados y recomendaron que si la dosis de carga se administra entre la 3 y 8 hora luego de la lesin, la infusin de mantenimiento se administra durante 48 horas. Sin embargo este estudio ha sido muy criticado, pues el ndice de sepsis y neumona en estos pacientes fue demasiado alto.19TRATAMIENTONO QUIRRGICO:Traumas menoresFracturas por compresinFracturas de Chance con compromiso seoEstallido

El tratamiento no quirrgico es apropiado para todos los traumas menores: fracturas de las espinosas y las transversas, facetas y pars interaticular), todas las fracturas por compresin, las fracturas de chance seas y muchas de las fracturas por estallido. Estas fracturas generalmente necesitan tratamiento sintomtico. Lo ms importante a tener en cuenta en estas fracturas es que son el resultado de traumas de alta energa y por lo tanto pueden tener traumas asociados generalmente intra-abdominales.20TRATAMIENTONO QUIRRGICO:AmbulatorioReposo en camaCorsIleo paraltico

Estos traumas menores pueden tratarse con unos pocos das de reposo en cama seguidos de un retorno gradual a las actividades normales. Las ortesis no se necesitan aunque un simple cors lumbar puede mejorar mucho el dolor. El hematoma retroperitoneal asociado con la fractura puede producir un ileo paraltico, como el paciente es manejado ambulatorio, se le debe advertir acerca de esta situacin. Aproximadamente dos tercios de las fracturas de columna en los nios son estables. El estrechamiento permanente del espacio discal y la fusin espontnea de los cuerpos vertebrales en los nios despus de sufrir una fractura de columna no es frecuente ya que los discos intervertebrales sanos impiden que esto suceda.

21TRATAMIENTOFRACTURAS POR FLEXIN:Consolidan rpidamenteBreve reposoYeso u ortesisRecuperan altura del cuerpoFracturas por flexin: las fracturas por compresin simples, menos del 50%, consolidad rpidamente con poca tendencia hacia una progresin mayor. Es suficiente con un breve perodo de reposo o inmovilizacin con yeso u ortesis en extensin. Los estudios no han demostrado diferencia entre el uso de una ortesis y el reposo en cama. La ortesis utilizada puede ser TLSO. En los pacientes jvenes la altura de los cuerpos vertebrales se recupera con el tiempo y en pocas semanas los pacientes estn asintomticos. Si el acuamiento es en el plano sagital generalmente se recupera la altura vertebral sobretodo en nios menores de 10 aos. Los acuamientos en el plano frontal no corrigen tan bien pero se compensan con el crecimiento de los cuerpos adyacentes. Cuando hay un colapso mayor del 50% de la columna anterior o hay fracturas mltiples por compresin que lleven a una cifosis posterior, el tto indicado es la instrumentacin posterior

22TRATAMIENTOFRACTURA DE CHANCE:Lesin sea: tratamiento ortopdicoLesin ligamentaria: reduccin quirrgica con fusinFracturas de chance: si la lesin es puramente sea se puede hacer una reduccin cerrada con restitucin de la lordosis y la inmovilizacin con un yeso. Si la lesin es ligamentaria debe hacerse la reduccin quirrgica con fusin, en nios muy pequeos se emplea solo alambre interespinoso y luego yeso. En nios mayores fusiones como adultos

23FRACTURA DE CHANCE

FRACTURA DE CHANCE

TRATAMIENTOESTALLIDO:Reposo en camaYeso u ortesisManejo quirrgico: cifosis mayor de 20 grados y estenosis del canal mayor de 50%Las fracturas por estallido ocurren con ms frecuencia en adolescentes y su manejo es similar al de los adultos. La mayora de las fracturas en pacientes jvenes se maneja ortopdicamente con un perodo de reposo en cama seguido por 6 a 12 semanas en yeso y ortosis toracolumbosacra, siempre y cuando la cifosis sea menor de 20 grados. Los fragmentos que estn dentro del canal y no producen dficit neurolgico se dejan quietos porque remodelan solos. Los nios que presentan fracturas por estallido con cifosis de ms de 25 grados y estenosis del canal de ms de un 25% deben manejarse quirrgicamente. Estos tipos de fractura similares a los del adulto suelen aparecer en adolescentes donde los huesos son del mismo tamao que los adultos entonces se emplea el mismo instrumental. Si se requiere descompresin, sta puede hacerse a travs del pedculo. La fijacin transpedicular se hace un nivel por encima y otro por debajo de la vrtebra lesionada.

26TRATAMIENTOAPFISIS VERTEBRAL DESLIZADA:Manejo quirrgicoLaminectoma Reseccin del reborde seo y el discoNo discectoma solaApfisis vertebral deslizada: casi siempre requiere tratamiento quirrgico. La laminectoma con reseccin del reborde seo y del disco ofrecen excelentes resultados. La discectoma sola no es suficiente para mejorar los sntomas27TRATAMIENTOLUXO-FRACUTRAS:Lesiones inestablesManejo quirrgicoLesiones por distraccin o cizallamiento: por ser lesiones inestables se deben reducir y fijar quirrgicamente. Si el paciente tiene un dficit neurolgico completo, deben utilizarse instrumentaciones largas por el riesgo de deformidades tardas. En lesiones neurolgicas incompletas la fijacin debe hacerse dos niveles por encima y dos por debajo del sitio de la lesin

28TRATAMIENTOQUIRRGICO:Dficit neurolgicoFracturas de Chance con compromiso ligamentarioEstallidos Luxo-fracturasLas indicaciones quirrgicas incluyen la presencia de dficit neurolgico, fracturas de chance con lesin ligamentaria posterior, fracturas por estallido que no pueden manejarse de forma conservadora, y las luxofracturas. El tto quirrgico consiste en la fusin espinal con o sin descompresin. 29TRATAMIENTODESCOMPRESIN INMEDIATA:Dficit neurolgico progresivo en lesin incompletaHerida abiertaAntes de 8 horas

Las indicaciones para la descompresin quirrgica inmediata son las mismas que en los adultos: herida abierta y dficit neurolgico progresivo en una lesin incompleta de la mdula espinal. El tiempo ideal para hacer la descompresin es desconocido, lo ideal es hacerlo en las primeras 8 horas luego del trauma, sin embargo esto rara vez es posible30COMPLICACIONESLESIN DEL CRECIMIENTO VERTEBRAL: InestabilidadLesin de la placa terminalVrtebra adyacente compensaFusin espinal: 0,7mm por nivel

DETENCIN DEL CRECIMIENTO: la progresin de la deformidad del cuerpo vertebral es rara en los nios, a menos que exista inestabilidad como sucede en las luxo-fracturas o exista dficit neurolgico. Los cuerpos vertebrales poseen un enorme potencial de restauracin debido a la estimulacin del crecimiento. En los nios menores de 10 aos de edad o con un risser de 0 a 1 en el momento de la lesin, el cuerpo vertebral tiende a retornar a su forma normal incluso tras mltiples fracturas por compresin, siendo muy rara la aparicin de cifosis. Sin embargo la restitucin completa slo se presenta si el ncleo pulposo no protruye hacia el interior de la vrtebra. La placa terminal de la vrtebra es la regin del crecimiento activo. Si se daa habr poca correccin posterior de la deformidad. La vrtebra adyacente no daada, suele compensar el crecimiento asimtrico de la vrtebra lesionada, principalmente en la regin toraco-lumbar entonces la aparicin de escoliosis no es frecuente. La fusin de dos cuerpos vertebrales adyacentes es rara en los nios porque el disco intacto no lo permite. Cuando se hace una fusin espinal en un paciente joven, se puede presentar una disminucin del crecimiento que se calcula multiplicando el numero de segmentos fusionados por los aos de crecimiento que le quedan al paciente por 0.7mm.

31COMPLICACIONESPARAPLEJA:Predisposicin a fracturasLuxacin de la caderalceras por decbitoContracturasPulmonares y gnito-urinariasEscoliosis, cifosis: 86 a 100%LESIN MEDULAR O DE LA RAZ ESPINAL: la complicacin ms devastadora en las fracturas de la columna toracolumbar es la paraplejia. Se presentan los mismos problemas que en los adultos: predisposicin para fracturas de los huesos largos, luxacin de cadera, lceras por el decbito, contracturas articulares y complicaciones genito-urinarias y pulmonares. Adems es probable que el nio desarrolle una deformidad progresiva en la columna como escoliosis, cifosis. En las nias menores de 12 aos y nios menores de 14 aos la incidencia de deformidades en la columna luego de una paraplejia traumtica oscila entre 86 y 100%. La fractura rara vez establece la direccin de la curva. La mayora desarrollan una curva toracolumbar larga paraltica influenciada por la gravedad y las fuerzas desiguales de la espasticidad. La progresin de la curvatura raqudea est relacionada con la edad del nio, el grado de espasticidad y el nivel de la lesin. Los nios con lesiones ms proximales pueden desarrollar deformidades progresivas con mayor frecuencia que los nios con lesiones ms bajas. En los adolescentes prximos a la madurez sea la deformidad de la columna es el resultado de la propia luxo-fractura. Las recomendaciones teraputicas son similares a las de la escoliosis idioptica. El uso de la ortesis cuando la curva es pequea (menos de 20) retarda la necesidad del tratamiento quirrgico de la escoliosis; y si se utiliza cuando tiene menos de 10 puede prevenir la necesidad de la ciruga.

32RECOMENDACIONESIDENTIFICAR LAS LESIONESSABER CULES SON INESTABLES Y DE MANEJO INMEDIATOSABER CULES SE PUEDEN DIFERIR

GRACIAS