MIMICKING FRAKTUR PADA CT TULANG TEMPORAL: SEBUAH

PANDUAN UNTUK AHLI RADIOLOGI

Yune Kwong, David Yu, Jagrit Shah

TUJUAN. Tujuan dari artikel ini adalah untuk membahas dan mengilustrasikan fisura dan sutura

yang sering divisualisasikan pada tulang temporal. Topik ini penting karena pengetahuan

menyeluruh tentang anatomi normal diperlukan untuk menghindari kesalahan interpretasi

sebagai fraktur.

KESIMPULAN. Fisura kecil anatomis yang normal saat ini secara rutin divisualisasikan dengan

meningkatnya penggunaan MDCT pada pasien trauma. Kesadaran akan struktur ini diperlukan

oleh ahli radiologi yang menginterpretasikan pemeriksaan dengan irisan halus tulang temporal

untuk mencegah interpretasi yang salah.

Penggunaan MDCT scanner untuk pencitraan pasien trauma berarti bahwa gambar resolusi

tinggi dari tulang temporal saat ini didapatkan secara rutin dan interpretasinya tidak lagi terbatas

untuk spesialis radiologi. Anatomi dari tulang temporal adalah kompleks, dan secara khusus,

sejumlah fisura dan saluran normal saat ini terlihat secara rutin dengan CT potongan tipis. Dalam

konteks trauma, fisura dan saluran yang normal ini dapat menghasilkan perangkap untuk

menginterpretasikannya sebagai “fraktur,” sehingga pengetahuan menyeluruh dari pseudofraktur

ini diperlukan untuk interpretasi yang benar.

Pseudofraktur tulang temporal dapat dibagi menjadi tiga kategori: fisura intrinsik, yang terbentuk

di antara lima bagian tulang temporal; fisura ekstrinsik, yang dibentuk oleh batas-batas tulang

temporal dengan sisa kerangka tengkorak; dan saluran intrinsik, yang merupakan hubungan kecil

yang memungkinkan pasase berbagai struktur dan berbeda dari fisura.

1

Fisura Intrinsik

Tulang temporal terdiri dari lima segmen yang berbeda – yaitu, bagian skuamosa, petrosa,

timpani, mastoid, dan stiloid. Empat fisura intrinsik di sekitar bagian tulang dari kanalis auditorik

eksterna (EAC) dapat memberikan tampilan pseudofraktur.

Timpanoskuamosa, Petrotimpanik, Petroskuamosa

Fisura timpanoskuamosa paling baik dilihat di anterior dari EAC (Gbr. 1A) dan terus ke medial

ke fisura petrotimpanik dan petroskuamosa.

Gambar. 1- Sutura timpanoskuamosa dan petrotimpanik pada laki-laki berusia 64 tahun. A dan B, gambar CT

menunjukkan sutura timpanoskuamosa (panah, A) di anterior dari tulang kanalis auditorik eksterna

(EAC) dan terus ke medial sebagai sutura petrotimpanik (panah, B). Bagian tulang dari tuba

eustachius (panah, B) ada di dekatnya. C, Reformasi CT sagittal dari fisura petrotimpanik (panah)

menunjukkan bahwa ia menghubungkan telinga tengah dengan fossa infratemporal, sehingga

memungkinkan pasase korda timpani dan arteri timpani anterior.

Fisura petrotimpanik (fisura glaserian) dapat divisualisasikan pada gambar aksial dan sagital

(Gambar. 1B dan 1C). Ini memberikan rute jalan keluar bagi korda timpani dari telinga tengah ke

fossa infratemporal dan juga memungkinkan pasase dari arteri timpani anterior.

Fisura petroskuamosa berhubungan dengan septum Koerner. Pada gambar aksial, fisura

petroskuamosa dapat dilihat sebagai sebuah celah yang berorientasi ke anteromedial dari fossa

glenoid, tetapi ia lebih baik dilihat pada gambar koronal sebagai defek kecil pada tegmen timpani

(Gbr. 2).

2

Gambar. 2. Fisura petroskuamosa pada laki-laki berusia 43 tahun. A, gambar CT menunjukkan fisura

petroskuamosa merupakan kelanjutan dari septum Koerner (panah). Fisura petroskuamosa bisa sulit

untuk divisualisasikan pada CT aksial. B, Fisura petroskuamosa (panah) lebih baik dilihat pada

rekonstruksi koronal sebagai defek kecil pada tegmen timpani.

Sutura Timpanomastoid

Di posterior dari EAC, fisura timpanomastoid merupakan celah yang tidak konstan yang

memisahkan EAC dari prosesus mastoid (Gambar. 3). Cabang auricularis dari nervus vagus,

nervus Arnold (yang kami jelaskan nanti), muncul melalui sutura timpanomastoid.

3

Gambar 3. Perempuan berusia 13 tahun. Gambar CT menunjukkan fisura timpanomastoid (panah) ada di

posterior dari kanalis auditorik eksterna (EAC). Cabang aurikularis dari nervus vagus (nervus Arnold)

melewati kanalikulus mastoid (lihat Gambar. 15) dan muncul melalui fisura ini untuk mensuplai

bagian membran timpani dan EAC.

Fisura Ekstrinsik

Tulang temporal dipisahkan dari tulang didekatnya oleh sejumlah sutura. Seringnya, garis

nonlinear dan marjin sklerotik memungkinkan identifikasi secara pasti dari sutura tersebut.

Dalam kasus lainnya, pengetahuan tentang anatomi normal diperlukan untuk mencegah

misinterpretasi sebagai fraktur.

Sutura Oksipitomastoid

Sutura oksipitomastoid secara konsisten divisualisasikan di posterior dari prosesus mastoid

(Gambar. 4A). Ia dapat memiliki tampilan asimetris atau terbelah dua, yang menyebabkan

kesulitan dalam interpretasi.

Pada irisan yang lebih kranial, kelanjutan anteriornya dapat muncul sebagai fragmen fraktur dari

tulang temporal (Gambar 4B); Namun, pengamatan secara cermat akan menunjukkan bahwa

sutura ini berkelanjutan dengan tulang oksipital.

4

Gambar 4. Sutura oksipitomastoid pada gadis berusia 13 tahun. A, Gambar CT menunjukkan sutura

oksipitomastoid (panah); ia terlihat secara konsisten di posterior prosesus mastoid. Asimetri sutura

adalah varian normal. B, Pada irisan yang lebih kranial dari A, gambar CT menunjukkan bagian

anterior dari sutura (panah). Tampilan sutura dapat memberikan kesan fragmen fraktur dari tulang

temporal (tanda bintang), tapi penggeseran ke belakang dan ke depan akan menunjukkan bahwa

fragmen ini berkelanjutan dengan tulang oksipital.

Sutura Petrooksipital

Sutura petrooksipital dimulai dari apeks petrosa dimana ia menerima sinus petrosus inferior.

Sutura meluas ke kaudal ke pars nervosa dari foramen jugularis (Gbr. 5A), yang memungkinkan

sinus petrosus inferior bergabung dengan vena jugularis interna.

5

Gambar 5. Sutura petrooksipital. A, Gambar CT wanita berusia 23 tahun yang menunjukkan sutura petrooksipital

yang mengandung sinus petrosus inferior. Sutura petrooksipital dimulai dari apeks petrosa dan

meluas ke kaudal (panah) ke pars nervosa dari foramen jugularis. B, Pada gambar CT pria berusia 46

tahun dengan fraktur tulang oksipital (panah putih), sutura petrooksipital (panah hitam) dapat

dibedakan dari garis fraktur oleh marjin terkortikasinya, garis bergelombang, dan bukaan ke dalam

pars nervosa (p).

Sutura Sfenoskuamosa

Sutura sfenoskuamosa terbentuk di antara ala mayor dari tulang sfenoid dan tulang temporal

skuamosa. Ia secar khas terletak di lateral dari foramen spinosum (Gbr. 6).

6

Gambar 6. Gambar CT wanita berusia 18 tahun menunjukkan sutura sfenoskuamosa (panah) di antara al mayor

dari tulang sfenoid dan tulang temporal skuamosa. Sutura sfenoskuamosa terletak lateral dari foramen

spinosum (panah).

Sutura Sfenopetrosa

Sutura sfenopetrosa terletak di antara bagian posterior dari ala mayor sfenoid dan apeks petrosa

(Gbr. 7). Ia berjalan tepat di posterior dari foramen ovale. Bagian tulang dari tuba eustachius

dekat dan tidak harus dibingungkan dengan sutura sfenopetrosa.

7

Gambar 7. Gambar CT wanita berusia 68 tahun yang menunjukkan sutura sfenopetrosa (panah putih) yang

berjalan di antara ala mayor tulang sfenoid dan apeks petrosa. Sutura sfenoskuamosa ada di posterior

dari foramen ovale (tanda bintang). Pada level yang sama, bagian tulang dari tuba eustachius (panah

hitam) terletak tepat di posterior dan lateral dari sutura sfenopetrosa. Jika tidak terisi udara, bagian

tulang dari tuba eustachius dapat dibingungkan dengan sutura sfenopetrosa.

Saluran Intrinsik

Anatomi internal yang kompleks dari tulang temporal berarti bahwa beberapa saluran kecil bisa

disalahartikan dengan fraktur bagi yang belum tahu. Dalam bagian ini, lima struktur pertama

disajikan dari kranial ke kaudal.

Kanal Petromastoid

Kanal petromastoid, yang juga dikenal sebagai kanalikulus subarkuata, dikenali oleh jalur

konveks di anterior yang karakteristik di antara dua saluran dari kanal semisirkularis superior.

Kalibernya biasanya sama dengan atau kurang dari duktus aqueous vestibularis (Gambar. 8).

Kanal petromastoid memungkinkan pasase dari arteri subarkuata, dan dura juga meluas ke kanal

petromastoid. Kanal ini dapat berfungsi sebagai saluran untuk penyebaran intrakranial dari

infeksi mastoid.

8

Gambar 8. Kanal petromastoid. A, Gambar CT wanita berusia 61 tahun yang menunjukkan kanal petromastoid

(panah) memiliki karakteristik jalur konveks anterior dari fossa posterior ke antrum mastoid. Ia

berjalan di antara dua saluran dari kanalis semisirkularis superior (panah) dan memungkinkan pasase

dari arteri subarkuata ke kapsul otik. B, gambar CT dari irisan yang lebih kaudal dari A menunjukkan

duktus aqueous vestibularis (panah) dari pasien yang sama. Kaliber kanal petromastoid biasanya sama

dengan atau kurang dari duktus aqueous vestibularis yang sesuai. C, Gambar CT pria berusia 37 tahun

dengan fraktur petrosa longitudinal (panah putih) yang menunjukkan kanal petromastoid (panah

hitam) menjadi terpisah dari jalur karakteristiknya.

Hiatus Kanal Fasialis

Hiatus kanal fasialis ada pada permukaan anterior dari piramida petrosa dan kontinyu dengan

ganglion genikulata (Gbr. 9). Hal ini memungkinkan keluarnya nervus petrosus superfisialis ke

fossa kranii media.

9

Gambar 9. Hiatus kanal fasialis. A, Gambar CT wanita berusia 44 tahun. Hiatus kanal fasialis (panah) ada pada

permukaan anterior piramida petrosa dan kontinyu dengan ganglion genikulata (panah). Nervus

petrosus superfisialis keluar melalui hiatus ini. B, Gambar CT pria berusia 32 tahun dengan fraktur

petrosus transversal yang melintasi kanalis auditorik interna (IAC) (panah hitam) yang menunjukkan

hiatus kanal fasialis (panah putih) menjadi terpisah dari garis fraktur oleh kontinuitasnya dengan

ganglion genikulata dan kanal nervus fasialis di posterior dan IAC di medial.

Kanal Singularis

Kanal singularis memanjang dari kanal akustikus interna ke kanal semisirkularis posterior

(Gambar. 10). Nervus singularis (nervus ampullaris posterior) melewatinya, dari nervus

vestibularis inferior ke kanalis semisirkularis posterior. Kanal singularis merupakan ciri khas

penting selama pendekatan retrosigmoid untuk schwannoma vestibular karena identifikasinya

mencegah kerusakan aksidental dari labirin.

10

Gambar 10. Kanal Singularis pada gadis berusia 13 tahun. A dan B, Kanal singularis (panah) dapat divisualisasikan

pada gambar CT aksial (A) dan koronal (B). Ia berjalan dari dinding posterior kanal auditorik interna

ke persimpangan vestibulum dengan kanalis semisirkularis posterior. Nervus singularis (nervus

ampularis posterior) berjalan melalui kanal singularis, dari trunkus nervus vestibularis inferior ke

kanalis semisirkularis posterior.

Duktus Aqueous Vestibularis

Duktus aqueous vestibularis adalah kanal kecil yang membentang dari vestibula ke permukaan

posterior tulang petrosa (Gambar. 11). Ia berjalan hampir sejajar dengan piramida petrosa, dan

jalur lengkapnya sering paling baik dinilai pada gambar oblik sagital. Duktus aqueous

mengandung duktus endolimfatik, yang membesar ketika ujung distalnya membentuk kantung

endolimfatik yang buntu.

11

Gambar 11. Duktus aqueous vestibularis pada pria berusia 83 tahun. A, Gambar CT aksial yang menunjukkan

duktus aqueous vestibularis (panah) berbatasan dengan permukaan posterior piramida petrosa dan

berjalan hampir sejajar dengannya. B, Dekat dengan asalnya dari vestibula, duktus aqueous

vestibularis (panah) memiliki bentuk J terbalik pada gambar CT. C, Karena kemiringannyanya, duktus

aqueous vestibularis (panah) sering lebih baik dilihat pada rekonstruksi oblik sagital atau sagital.

Bidang sagital juga paling baik untuk menilai kaliber duktus (≤ 1,5 mm).

Duktus Aqueous Koklearis

Duktus aqueous koklearis memanjang dari ruang subarakhnoid ke pergantian basal dari koklea,

dekat dengan jendela bulat (Gambar. 12). Hubungan dengan jendela bulat ini memungkinkan

duktus aqueous koklearis dibedakan dari kanal singularis karena keduanya berjalan dalam bidang

yang sama. Duktus koklearis mengandung duktus perilimfatik, tapi ada kontroversi mengenai

patensi duktus ini pada orang dewasa [8]. Apertura medial dari duktus aqueous koklearis

berbentuk corong (Gambar. 12), dan, di kaudal dari apertura tersebut, sulkus glossofaringeus

membuka ke dalam foramen jugularis (Gbr. 12).

12

Gambar 12. Duktus aqueous koklearis pada pria berusia 72 tahun. A, Gambar CT menunjukkan duktus aqueous

koklearis (panah) yang muncul dari regio jendela bulat (panah). Hubungan dengan jendela bulat ini

membedakan duktus aqueous koklearis dari kanal singularis karena keduanya berjalan bersama dalam

bidang dari kanal akustikikus internal. B, Gambar CT menunjukkan ujung medial dari duktus aqueous

koklearis (panah) lebih lebar dan berbentuk corong. C, Pada level yang sedikit lebih kaudal dari A dan

B, gambar CT menunjukkan sulkus glossofaringeus (panah) menyalurkan nervus glossofaringeus ke

pars nervosa dari foramen jugularis. Panah menunjukkan spina dari foramen jugularis.

Kanalikulus Timpani Inferior

Pada pars nervosa, cabang timpani inferior (nervus Jacobson) muncul nervus glossofaringeus

(Gambar. 13) dan naik ke telinga tengah melalui kanalikulus timpani inferior (Gambar. 14).

Arteri timpani inferior juga melewatinya; pada arteri karotis interna (ICA) yang menyimpang

tanpa adanya ICA petrosa, arteri timpani inferior membesar untuk membentuk ICA kranialis

proksimal.

13

Gambar 13. Gambar CT menggambarkan perjalanan nervus Jacobson (J) dan nervus Arnold (A) pada wanita

berusia 72 tahun. Nervus ini penting karena paraganglioma umumnya terjadi di sepanjang perjalanan

mereka. VII = segmen mastoid dari nervus fasialis, IX = nervus glossofaringeus, X = nervus vagus, XI

= nervus aksesorius, IPS = sinus petrosus inferior, JV = vena jugularis interna.

Gambar 14. Kanalikulus timpani inferior pada gadis berusia 13 tahun. A, Gambar CT menunjukkan bahwa nervus

Jacobson muncul dari nervus glossofaringeus di pars nervosa (tanda bintang) dan berjalan dalam

kanalikulus timpani inferior (panah) di antara foramen jugularis dan kanal karotis (cc). B, Pada

gambar CT koronal, jalur lengkap dari nervus Jacobson (panah) terlihat ketika ia naik ke

hipotimpanum untuk mensuplai telinga tengah.

14

Kanalikulus Mastoid

Kanalikulus mastoid mentransmisikan cabang aurikularis dari nervus vagus (nervus Arnold) dari

pars vaskularis ke kanal fasialis tepat di atas foramen stilomastoideus (Gambar. 13 dan 15). Jalur

lebih lanjut dari nervus Arnold telah dijelaskan sebelumnya dalam bagian Sutura

Timpanomastoid dan ditunjukkan dalam Gambar 3. Jalur dari nervus Jacobson dan Arnold

penting untuk dikenali bukan hanya karena mereka dapat dibingungkan dengan fraktur, tetapi

juga karena paraganglioma memiliki predileksi untuk terjadi di sepanjang perjalanan mereka.

Gambar 15. Kanalikulus mastoid pada pria berusia 37 tahun dengan sel udara mastoid sklerotik. A, Gambar CT

menunjukkan kanalikulus mastoid (panah), dimana nervus Arnold lewat. Ia muncul dari pars

vaskularis dan berjalan ke kanal nervus fasialis (panah). B, Rekonstruksi CT koronal menunjukkan

kanalikulus mastoid (panah) membuka ke kanal nervus fasialis beberapa milimeter di atas foramen

stilomastoideus (panah). Jalur lebih lanjut dari nervus Arnold dijelaskan pada Gambar 3.

Kesimpulan

Artikel ini meninjau sutura dan saluran kecil yang dapat menyebabkan kebingungan bagi yang

belum tahu, dan pengetahuan tentang sutura dan saluran ini akan memungkinkan interpretasi

dengan lebih percaya diri dari pemeriksaan yang melibatkan tulang temporal.

15