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Fractures de la rotule. Traits de fractures. Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes. Fractures parcellaires externes. Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation. Fracture comminutive. - PowerPoint PPT Presentation
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Fractures de la rotule
Traits de fractures
Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes
les plus fréquentes
Fractures parcellaires externes
Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation
Fracture comminutive
Elles sont souvent ouvertes
Patella bipartita ou tripartita
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)
Patella bipartita
Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation
Procédé du hauban Vis simple
Traitement des fractures de rotule
Hauban correct Mauvais cerclage
Principe du hauban
Mat sans hauban Mat avec ses haubans et barres de flèche
Le mat est rigidifié par la tension du hauban transmise aux barres de flêche
Principe du hauban
Mat sans hauban Mat avec ses haubans
Toute mise en tension des haubans se transforme en compression
Mise en place des broches et du cerclage puis
serrage et section des broches
Hauban classique + montage transversal
Fracture par choc direct
Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée
Séquelles : cals vicieux après des mauvaises ostéosynthèses
Mauvaise congruence articulaire
Séquelles des fractures de la rotule
Pseudarthroses
Cerclage de mauvaise qualité
Repris par un haubannage de mauvaise qualité !
Débricolage aboutissant à une pseudarthrose
Traitement par avivement de la pseudarthrose et mise en compression par un nouveau hauban
Aspect 12 ans plus tard
Bonne flexion, bonne fonction, remaniements de la rotule et de l’interligne
Même des fractures extrêmement comminutives peuvent être stabilisées par un haubannage
Patelloplastie pour les séquelles de fracture de la rotule
Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches
Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches
La consolidation a été obtenue. Etat de la rotule lors de l’ablation du matériel + arthrolyse pour raideur
Le cartilage est correct, mais il y a une pointe hypertrophiée
Sous la synoviale on trouve l’ossification exubérante de la partie inférieure que l’on dégage du tendon avant de la réséquer
Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après
Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après
Autre exemple de simple patelloplastie de la pointe
Diminution des contraintes et des douleurs et gain en flexion
Autre exemple de régularisation de la pointe
Séquelles de fracture de la rotule : la patella banana ou patella magna
Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal
Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal
Patelloplastie modelante
Principes de la patelloplastie modelante avec réduction du volume dans le plan vertical et dans le plan frontal
La résection de l’os excedentaire en haut, en bas, en
dedans et en dehors, redonne de la longueur aux ailerons et
au tendons et diminue les tensions douloureuses
Libération progressive du pôle supérieur, des ailerons et de la pointe
Résection de l’os avec une scie et remodelage des angles
Remarquer la largeur des parties molles récupérées
La réduction du volume patellaire entraîne une détente des sangles qui la maintiennent avec diminution des contraintes et
restitution de la mobilité
Principes de la patelloplastie modelante
Habituellement il est possible de retourner la rotule et on n’a pas besoin de relever la tubérosité tibiale
Technique de réduction patellaire en libérant les ailerons et le tendon rotulien
Autre exemple d’une patelloplastie pour une hypertrophie globale
23 patella Magna post-traumatiques
• 20 hommes
• Âge moyen : 23,5 ans (19 à 60)
• Traitement initial :
16 cerclages, 1 vissage
• Recul moyen : 8 ans (4 à 18)
Complications• 1 rupture per opératoire (renforcement avec une
bandelette de tendon quadricipital)
• 1 patella alta progressive
• 2 ossifications dans le tendon rotulien
La cicatrice est parfois tellement mauvaise que l’on risque de provoquer une nécrose cutanée
Nécrose de la rotule survenue après patelloplastie
Le risque principal est de créer une dévascularisation et une nécrose rotulienne
• Hypertrophie de la pointe : 7
• Hypertrophie interne : 1
• Hypertrophie externe : 3
• Hypertrophie globale : 12
Résultat sur la douleurSatisfaction des patients
• Excellents : 14
• Bons : 3
• Insuffisants : 6
Amélioration de la flexion :13 cas sur 23
Gain moyen : 35° (10 à 80°)
Cal vicieux de la rotule et de la rotule et pseudarthrose du
fémur sur clou
Patelloplastie et changement du clou
patelloplastie modelante après 10 ans
Rééducation des fracturesDe la rotule
Il comprend classiquement une période d'immobilisation stricte de 4 à 6 semaines. Préconisation d’ une mobilisation précoce et définissent un schéma thérapeutique comprenant :
•une courte période d'immobilisation stricte de 3 ou 4 jours jusqu'à l'extinction des phénomènes algiques.•la ponction d'une hémarthrose importante dont on connaît l'action nocive sur le cartilage ; •une mobilisation passive précoce dès le quatrième jour avec mobilisation douce de la rotule, réveil du quadriceps.
Traitement orthopédique
•Le travail de la flexion se fait en passif pur, soit de façon manuelle, soit sur attelle
motorisée et ne dépasse pas 90° jusqu'à la sixième semaine. Éventuellement, une
radiographie de profil dynamique en flexion à 30 ou 40° permet de juger de la stabilité du
foyer fracturaire et d'adapter les modalités de la mobilisation ;
•la verticalisation avec appui partiel est autorisée sous couvert d'une attelle
d'extension et avec deux cannes de protection jusqu'à la sixième semaine.
Entre les séances de mobilisation et de verticalisation, une attelle de repos inguinomalléolaire est confectionnée à 25-30° de flexion afin d'éviter les rotules basses. Un contrôle radiographique régulier tous les 15 jours est effectué pour s'assurer de l'absence de diastasis secondaire. L'évolution se fait vers la consolidation, le plus souvent obtenue vers le 45e jour.
Pendant la phase d’immobilisation
Exercices actifs pied et hcheContractions statiques douces du QD, triceps Marche avec 2CA et avec appui quasi-total, la patella n’étant pas une surface portante
Période postopératoire immédiate (1ère semaine)
Kinésithérapie générale (respiratoire et circulatoire de l’alité)Exercices actifs du pied et de la hancheMassage circulatoire profond et assouplissement du QDMise en postures alternées En cas de haubannage (cerclage en 8), mob° active et passive vers la flexion, le retour à l’extension se fait en passif
Période postopératoire secondaire ( S2-S3)
Idem plus
Contractions isométriques QD aidées en remontant la patella passivement, puis libres
Mob° passive de la patella (longitudinale, puis transversale)
Début de recherche de la flexion-extension en actif aidé. Ne pas dépasser 60° de flexion pdt 3 semaines
Vers le 10ème jour
Marche en appui leger avec attelle et CA
Balnéothérapie dès cicatrisation (massage sous eau, mob°, marche genou tendu sous l’eau).
Période postopératoire secondaire ( S4-S6)
Idem plus
Massage tonifiant du QD
Massage de la cicatrice
Musculation du QD en isométrique +++, SETE , puis isotonique contre simple R du poids de la jambe
Idem IJ, triceps
Mob° articulaire en flexion, en extension complete (verrouillage) par exercices actifs, activo passifs et autopassif
Marche avec leger appui genou tendu sans attelle si le contrôle de QD est suffisant.
Hydrothérapie +++
Période postopératoire secondaire ( > S6)
Idem plus
Musculation intensive
Isométrique du QD +++, IJ
Isotonique du triceps
Postures éventuelles d’extension si déficit articulaire
Correction de la marche sans appui
Rééducation proprioceptives (plateaux mobiles ++)
Réentraînement à l’effort et réhabilitation (escaliers, sauts, course, accroupissement)
Mobilisation active-aidée en flexion du genou Travail de va-et-vient.
Travail de la flexion de genou : contracté-relâché.
Travail statique intermittent du quadriceps avec résistance proximale
Travail d'« écrase-coussin » (le talon reste fixé à la table).
Fractures et avulsions du système extenseur
Suite à une contraction brutale du QD contre R ou après traumatisme direct sur le QD contractéLa rupture est rare et habituellement complète
Au # insertion patellaire Au # de la tubérosité tibiale œdème, DL, rétraction en boule au dessus de la
rupture, IF , I d’ext° du genou
Traitement conservateur ( 16 S d’immobilisation plâtrée mais risque d’enraidissement art)Traitement chirurgical par réparation précoce (suture simple et contention plâtrée pdt 45J), (soit suture avec cerclage métallique plus solide et permettant une rééducation post-op immédiate.
Rééducation après suture simple + plâtre 6 S Kiné identique à la fr. de rotuleInterdit : pas de contraction statique du QD < J30
Rééducation après cerclage métallique solide
Dès J1 : mob° passive douce
J10-J15 : mise au fauteuil
J15 : marche avec 2 CA (avec attelle bivalvée ou attelle amovible) et mob° active en Fle°, retour en ext en passif, + début de W statique du QD
J45 : idem fr. rotule (mise en contrainte du tendon)
C... 13 ans
Accident Basket : réception de saut / craquementAccident Basket : réception de saut / craquement
Appui impossible Appui impossible
Décallotement quadricipital chez l’enfant
Photo F. Chotel
Cerclage équatorial et embrochage
Photo F. Chotel
M.. 11 ansM.. 11 ans
Violente contraction du quadriceps Violente contraction du quadriceps
Impotence complèteImpotence complète
Arrachement du tendon rotulienArrachement du tendon rotulien
Arrachement du tendon rotulien
Photo F. Chotel
Résultat2 ans
34 mm
35 mm
Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par fils+brochefils+broche
Photo F. Chotel
Rupture du tendon rotulien
Fracture de la pointe de la rotule
Fractures-avulsions de la TTA
Type 1 Type 2 Type 3
OgdenOgden
Type 3
Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale
Complications• Syndrome de logeSyndrome de loge
mécanismemécanisme : rétraction dans le compartiment : rétraction dans le compartiment antérieur d’une artère récurrenteantérieur d’une artère récurrente=> Surveiller + +=> Surveiller + +
• Rarement Genu recurvatumRarement Genu recurvatum