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Fractures de l'enfant
Spécificités, classification, traitement.
Rousseau GeoffroyDESC médecine urgence 2015
Particularité de l'enfant
● Périoste plus épais que l'adulte → les fractures en bois vert● Os plus riches en eau et plus mous. Elasticité du tissu osseux
– fractures en motte de beurre et incurvation plastique– les ligaments sont souvent plus solides d'où arrachement osseux
● La croissance osseuse permet de corriger certains défaut de réduction (varus, valgus)
● Cartilage de croissance a une activité maximale près des genoux et loin des coudes
● Immobilisation de tout enfant ayant une douleur osseuse et contrôle à J15 pour différencier fracture sous-périostée d'une contusion
Complications spécifiques
● Epiphysiodèse = pont osseux si atteinte cartilage croissance
– Désaxation si atteinte périphérique : correction par ostéotomie
– Arrêt de croissance si centrale, raccourcissement du membre
● Séquelles souvent tardives : trouble de croissance ou désaxation si défaut rotatoire initial
● Pas de complication thrombo-embolique avant puberté● Anticoagulation préventive à discuter si contraception● Pas de raideur = pas de kiné
Fracture clavicule
● Fréquente++● Ascension fragment interne
vers le haut et l'arrière par traction du SCM
● Traitement orthopédique 3 semaines par anneaux ou bandage en 8
● Prévenir parents réduction incomplète et cal osseux visible sous la peau
Fractures-décollements épiphysaires
● Classification de Salter et Harris– I : décollement pur sans lésion osseuse radiologique– II : décollement associé à l'arrachement d'un coin métaphysaire– III : décollement associé à une fracture épiphysaire (articulaire)– IV : décollement associé à une fracture intéressant métaphyse et épiphyse (articulaire)– V : compression du cartilage de croissance. Pas de signe radiologique initial. Arrêt de
croissance secondaire au traumatisme.
● I et II : bon pronostic, risque toutefois de trouble de croissance. Traitement orthopédique++
● III et IV : mauvais pronostic (risque de pont d'épiphysiodèse), fracture articulaires (risque d'arthrose++) => traitement chirurgical++.
● Respecter périoste et cartilage de croissance● Tolérer de petits défauts
Fracture métaphysaire
● Bénin● Fracture en motte de beurre =
tassement de la métaphyse● → immobilisation 21J
(fracture radius++)
Fractures diaphysaires
● Déformation plastique : incurvation pathologique suite à des contraintes longitudinales
● Fracture en bois vert : rupture partielle de l'os avec corticale et périoste en continuité sur un des versants
● La fracture d'un des 2 os de l ' a v a n t - b r a s d o i t f a i r e rechercher une luxation associée :
– Luxation tête radiale + F.ulnaire = Lésion de Monteggia
– Luxation articulation radio-u l n a i r e i n f é r i e u r e + F.radiale = lésion de Galéazzi
● Risque d'allongement osseux post-fracturaire (1,5-2cm) : chevauchement toléré pour compenser le phénomène, traitement orthopédique
● Possibilité chirurgicale par e m b r o c h a g e c e n t r o -médullaire élastique stable selon Métaizeau : respecte les cartilages de croissance
Fracture de la palette humérale
● Rechercher une fracture du poignet associée
● 4 stades F. supra-condyliennes :
– I : trait de fracture peu visible, épanchement → BABP 30J (ou attelle postérieure) + AINS
– II : bascule postérieure avec contact persistant → Réduction + Blount ou ostéosynthèse
– III : déplacement avec contact persistant → chirurgie
– IV : perte de contact, raccourcissement → chirurgie● Risque lésion nerveuse, vasculaire (A. humérale) et musculaire
● Risque trouble rotatoire → cubitus varus ou valgus
Fracture du condyle médial
● Méconnue en cas de luxation et engrènement de la fracture
● Risque lésion N. ulnaire● Risque raideur : rechercher
laxité, signe d'atteinte capsulo-ligamentaire
● Vérifier l'harmonie de la ligne de Shenton
● → ostéosynthèse
Fracture du condyle externe
● Equivalent Salter IV● Risque de pseudarthrose si
traitement orthopédique ou fracture non traitée
● Risque d'arthrose● Nécrose du fragment si
déplacement important● Hospitalisation pour testing
sous AG et PEC chirurgicale
Fracture diaphysaire fémur
● Fréquente++● Traumatisme peu important chez petit enfant● Suspecter syndrome enfant battu chez nourrisson● Fracture hémorragique● Immobilisation pelvi-pédieuse + traction chez petit enfant, 6
semaines● Embrochage centro-médullaire élastique stable après 8 ans● Complication : inégalité de longueur (hyperallongement dans le
cal ou raccourcissement), cal vicieux rotatoire
Fracture de jambe
● Chez petit enfant : fracture sous-périostée en cheveu● → immobilisation par cruro-pédieux 4 semaines● Enfant plus grand : idem que adulte
Fracture de fatigue
● Apprentissage marche ou efforts répétés
● Membre inférieur++, humérus
● Radio normale initialement● Scintigraphie : hyperfixation● IRM+++ : oedème (hypoT1,
hyperT2) et trait de fracture (hypoT1, hyperT2)
Arrachements apophysaires
● Adolescents avec activité sportive● Tubérosité tibiale antérieure,
tubérosité ischiatique, épines iliaques● Douleur brutale et impotence.● Osgood-Schlatter = (apophysite
tubérosité tibiale antérieure) => repos, antalgiques. Risque d'évoluer vers arrachement apophysaire
● Rx : épaississement du tendon rotulien et atteinte de la graisse péri-tendineuse
Fracture cheville
● Faire clichés de la jambe pour éliminer fracture de l'étage supérieur
● Rechercher un arrachement osseux
● Fracture de Tillaux chez l'adolescent : partie interne plaque épiphysaire déjà fusionnée, partie externe reste ouverte et est attirée par le ligament péronéo-tibial antérieur = Salter III. Chirurgie
● Fracture de Mac Farland : fracture interne épiphysaire +/- métaphysaire (Salter III ou IV). Risque trouble croissance par épiphysiodèse 25 %
● Fracture triplane : trait antéro-postérieur épiphysaire, trait horizontal dans plan cartilage conjugaison et trait oblique métaphysaire → TDM ou IRM. Risque arthrose précoce et incongruence articulaire
Bibliographie
● Duruz H., Fritschy D. Traumatologie de l'appareil moteur : Stratégie pour le médecin de premier recours.
● Verdot F.X., Cottalorda J. Les fractures de l'enfant. Service de chirurgie infantile, hôpital Nord Saint Etienne
● Boulos R., Layouss W., Levesque M. Dion E. Fractures de l'enfant. Hôpital Louis Mourier, Colombes
● De Courtivron B., Bergerault F., Agostini L., Bonnard Ch. Guide de Prise en Charge Orthopédie-Traumatologie Service des Urgences CHU Clocheville. Avril 2011
● Collège des enseignants de pédiatrie
● Radiopaedia.org