François BRICAIREFrançois BRICAIRE

Hôpital de la PitiéHôpital de la Pitié--SalpêtrièreSalpêtrièreParis VIParis VI

GRIPPE AVIAIREGRIPPE AVIAIRE

Service des Maladies infectieusesService des Maladies infectieuses?

L’impact du risque, la cinetique d’une pandémie

Ministère de la SantéMinistère de la Santé18/01/200618/01/2006

L’impact annuel de la grippeL’impact annuel de la grippeLe patient se sent

mal, “à plat” : 55 %

baisse du temps de réaction1

Surmortalité

Interruption de la vie familiale

et sociale

Augmentation de

l’absentéisme professionnel

Perte de productivité : 13 milliards de

dollars chaque année pour

les Etats-Unis Altération des performances

professionnelles : Après arrêt de

travail, 80 % des

performances professionnelles des

adultes sont altérées2

Augmentation des

consultations de soins

primairesAugmentation des

hospitalisations

1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306:760-761. 2. Adams PF, et al. National Health Interview Survey, 1994 :10 (199).1998.3. ALA Fact sheet. Influenza. www.lungusa.org/diseases/influenza_factsheet.html.

Multiplicité des virus grippaux:Multiplicité des virus grippaux:les types et les sous-typesles types et les sous-types

Type BType B

H1N1H1N1 H2N2H2N2 H3N2H3N2 H5N1H5N1

Type AType A

Type CType CNeuraminidaseNeuraminidase

HémagglutinineHémagglutinine

Protéine MProtéine M22 (Type A seulement)(Type A seulement)

ARN

H = 16 N = 9

TransmissionsTransmissionsInterespècesInterespèces

de virusde virus

PB1HANA

Mécanisme hypothétique de l’émergence Mécanisme hypothétique de l’émergence de sous types virauxde sous types viraux

Reduire circulation du virus humainEn zone d’epidemie aviaire = Vaccin

Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

Inci

denc

e de

la m

ala

die

Niv

eau

moy

en d

’ant

ico

rps

dan

s la

pop

ula

tion

Pandémie

EpidémieEpidémie

Pandémie

Période interpandémique

Epidémie

Temps en années11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

Incidence de la grippe (cliniquement patente)Taux moyen d’anticorps dans la population anti-A HxNxTaux moyen d’anticorps dans la population anti-A HyNy

Population non immune Pandemie

« Glissements » « Cassure »

GRIPPEEpidémiologie

• Epidémie PANDEMIE

• 1918 + + + (H1N1)• 1957 (H2N2)• 1968 (H3N2)• 1977 (H1N1)• Asie +++ reste du Monde

Grippe Aviaire

• Risque : ??

Experts – OMS +++ - OIE

Prudence :? – pourquoi ?

Pandemie : oui à terme

Quand : ??

H5N1/un autre

Symptomes de la Grippe Aviaire

« Peste Aviaire »

• Arret de la ponte• Septicemie +++• Signes respiratoires• Necroses

hemorragiques:

Tube Digestif• Troubles neurologiques• Deces

Peste aviaire: épidémiologie depuis 1980

Année Pays Mortalité Coût

1983 USA Pennsylvanie 17 millions >63M.USD

H5N2

1994 Pakistan H7N3 3,2 millions

1994/95 Mexique H5N2 26 millions

1997 Pennsylvanie H7N2 1 million

1997 Hong Kong H5N1 1,4 millions 94 HKD

1999/01 Italie H7N1 >12 millions 200 M. €

Grippe aviaireGrippe aviaire

• H5N1 :H5N1 : Vietnam, Thaïlande, Chine, Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée Indonésie, Birmanie, Corée

• H7N7 :H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite)Pays-Bas (conjonctivite)

• H7N2 :H7N2 : NYNY

• H7N3 :H7N3 : Canada (Colombie britannique) Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées)(conjonctivites – céphalées)

• H9N2 : Hong Kong H9N2 : Hong Kong

- Seuls les sous-types H5 et H7 = hautement pathogènes chez l’oiseau

17.12.03

08.01.04

12.01.04

23.01.04

24.01.04

28.01.04

02.02.04

Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie, 2003 - 2004

Risques potentiels liés aux oiseaux migrateurs

!

Transsiberien

Oiseaux porteurs du virus IAHP H5N1 (génotype Z) en 2004/2005 (Asie)

Falco peregrinus Columba livia

Passer montanus

Oiseaux aquatiques mais également chez les oiseaux terrestresPathogène pour le poulet mais non pour

le canard et la souris

Risque lié aux oiseaux de compagnie

Rapaces : Emirats Arabes Unis en 2000 (H7N3 venant du Pakistan)

Italie (2000) 3 cas H5N1 (virus asiatique) l’un à Hong Kong, les deux autres chez des aigles importés frauduleusement en Belgique (2004) Autres espèces :

Canaris en quarantaine en Grande Bretagne provenant de Taïwan

Aide aux pays concernés-Abattage - Vaccination

Grippe aviaire, 2005Grippe aviaire, 2005Hong-Kong 199718 cas = 6 deces

Grippe AviaireCas Humain

• « Accidentels »

• Au contact de volailles malades

• Voie digestive : fientes

• Aerosols

• Virus aviaire non muté

• Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0

Nombre de décès humains confirmés « H5N1 »depuis décembre 2003 au 25 novembre 2005

Cambodge

Indonésie

Thaïlande

Vietnam

Chine

Turquie

Irak-Egypte…

Total

4 (4 cas cliniques)

12 (17 cas cliniques)

14 (22 cas cliniques)

42 (93 cas cliniques)

3 (7 cas cliniques)

4 (21 cas cliniques)

…

108 sur 201 cas cliniquesOMS

Grippe aviaire Grippe aviaire

• Enfant ++ (Adultes jeunes)Enfant ++ (Adultes jeunes)

• Diarrhée ++ (Transmission digestive?)Diarrhée ++ (Transmission digestive?)

• Lymphopénie – thrombopénie – CD4/CD8Lymphopénie – thrombopénie – CD4/CD8

• 6/10 : atteinte hépatique – rénale6/10 : atteinte hépatique – rénale

• Gravité +++Gravité +++

• Amantadine = RAmantadine = R

Oseltamivir = S : efficacité ?Oseltamivir = S : efficacité ?

mutera ?

H5N1 : Un Virus proche

- H ; N = A.aminés- Sites de mutation ++ : 2/5 - Mutation PB2-Mutations en cours Vietnam?-Mutation virus turc…

- Recepteurs = Ac.Sialiques 2-3 : Poule = Digestif 2-6: Homme = Respiratoire les 2 = Porc Fixation 2-6 ?

Virus Influenza :Mutations - Risques

- Extension geographique- Nombre de cas humains

-TempsH5N1 : risque

0

40

80

120

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vague 1 Vague 2

Mill

iers

Vagues et semaines

Adm

issi

on

TA=15% TA=25%TA=35%

Données InVS

Grippe : 2 pics ?

Grippe Aviaire Virus « muté »

• Origine = Asie du Sud-Est

• Virulence = Plus faible - Niveau = ?

• Transmissibilité = ? - « Penetrance » = ?

• Diffusion = Rapide/Lente = ?

• Mortalité = ? < 50%

1% - 2% - +?...

Grippe Aviaire : Extension - Rapide : avion…

- Lente : proche en proche

- Entre les deux …?

Grippe• Sujets atteints

- % de population : 15% - 30% ?

- personnes agées

- sujets jeunes ++

- personnel de santé = absenteisme Complications

- AB

- Vaccin antipneumococcique

BIOSÉCURITÉ

Grippe aviaire Organisation générale

• Surveillance• Contrôle frontières• Quarantaine• Hospitalisation• Transports

Circulation• Alimentation• Ecoles…• Securité etc…

Politiques+ Experts

Le plan de lutte contre la pandémie aviaire

• Restriction des voyages ?

– Seules recommandations actuelles :

– pas de contact avec les animaux sur les marchés

– pas d'importation d'oiseaux en provenance d'Asie

• Vaccination anti-grippale (H3N2) ?!

GRIPPE PréventionPolitiques + Experts

• Masques• Vaccin : -classique -aviaire -anti mutant •Antigrippaux

Masques

Masque FFP2 à défaut FFP1(normeEN149)

Tamiflu : quelles capacités de production?

badiane etoilée

Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité

0 1 2 3 4 5

0 h

12 h

24 h

36 h

48 h

- 1.1 j

- 2.2 j

- 3.1 j

- 3.8 j

Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

Durée de la maladie (jours)Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001

Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

oseltamiviroseltamivir : études cliniques chez l’adulte sain: études cliniques chez l’adulte sain

Efficacité sur la sévérité des symptômesEfficacité sur la sévérité des symptômes

Guérison rapide de symptômes tels que :– Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge

D’après Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016.

Réduction significative de la sévérité des symptômes

Tamiflu® (n = 124)

Placebo (n = 129)

- 38 % (p < 0,001)

Score symptomatique médian(Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

0 200 400 600 800 1000

Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition

% de patients grippés

12

1

0

2

4

6

8

10

12 Placebo

Tamiflu

RCP

- 92 %

300 millions de doses

PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL »

Conclusion

La menace d’une pandémie grippale humaine existe

Pour l’instant, le virus H5N1 ne semble pas avoir de « potentiel pandémique » chez l’homme…

Mais des modifications génétiques peuvent changer l’épidémiologie de ce virus

D’autres virus du groupe A inattendus peuvent émerger !

Grippe A / CL-FB / 21.10.05

Naissance, vie et mort des maladies infectieusesCharles Nicolle, 1930

• Ce qui est nouveau, ce n’est pas la survenue d’une maladie Ce qui est nouveau, ce n’est pas la survenue d’une maladie antérieurement inconnue, c’est cette survenue au sein d’un monde antérieurement inconnue, c’est cette survenue au sein d’un monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.

• Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. L’œuvre est déjà avancée, humaines et animales de chaque région. L’œuvre est déjà avancée, elle est assurée d’avenir.elle est assurée d’avenir.

Il y aura donc des maladies nouvelles : c’est un fait fatal. Il y aura donc des maladies nouvelles : c’est un fait fatal. 

…« much ado about nothing »

W.Shakespeare

Grippe AviaireRealité...ou…

?