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Fratura radicular horizontal: relato de caso

Dental trauma with root fracture: a case report

Julio Cezar Machado de OliveiraDoutor em Ciências pela UFRJCoordenador Adjunto do Mestrado em Odontologiada UnesaProfessor de Endodontia e MicrobiologiaFlávia Santana Barcelos da SilvaMestranda em Odontologia da UnesaProfessora Adjunta de Especialização em Endodontiada ABO-RJ

Sheila Silva Leite PintoMestranda em Odontologia da UnesaProfessora Adjunta de Especialização em Endodontiada ABO-RJ

ResumoO presente estudo teve como objetivo apresentar

um caso clínico de traumatismo dentário com fratura ra-dicular horizontal apresentando mau prognóstico devi-do à qualidade do atendimento inicial. O tratamento pro-posto constituiu-se da terapia endodôntica ortógradacom medidas para o controle da infecção presente nosistema de canais radiculares e realização da obtura-ção endodôntica por compartimentos, sendo a porçãoapical selada com guta-percha e o segmento coronáriocom MTA. Após cinco anos de acompanhamento, há si-nais significativos de sucesso na terapia proposta.

Palavras-chave: fratura radicular; tratamento en-dodôntico; traumatismo dentário.

AbstractThe purpose of this article is to report a case of

dental trauma with root fracture where the first inter-vension compromises the spontaneous healing of thefracture. The treatment consisted in antimicrobial ap-proach and filling the apical third with tradicional ma-terial guta-percha and sealer and the coronal thirdwith MTA. The case was followed for five years and thetreatment was successful.

Keywords: dental trauma; root fracture; roottreatment.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

O traumatismo dentário é uma urgência odontológicaque requer cuidados especiais, pois além do impactopsicológico que envolve o paciente e seus familiares,

sua complexidade ocorre em função das mais diversas situa-ções clínicas. Uma delas é a fratura radicular horizontal, quegeralmente resulta de um impacto horizontal. É uma lesãoconcomitante da polpa, do ligamento, da dentina e do cemen-to, pouco comum, com incidência entre 0,5% e 7% das lesõestraumáticas dentárias e talvez por isso muitos profissionaisnão estejam preparados para administrar o problema institu-indo tratamentos que podem comprometer o reparo das fra-turas radiculares e tratamentos futuros (1, 8).

A fratura radicular horizontal pode estar no terço cervical,médio ou apical, embora na maioria dos casos o terço médioseja mais acometido (3). A mobilidade do segmento coronáriopode estar presente em maior ou menor grau de acordo com alocalização da fratura. As fraturas são diagnosticadas principal-mente pelo exame radiográfico sendo necessárias mais de umatomada radiográfica variando-se a angulação vertical (1). O pro-cesso de reparo da fratura radicular depende basicamente doeventual dano ao tecido pulpar e da eventual invasão bacteria-na na linha de fratura (1). A polpa do segmento apical geralmen-te mantém-se vital e a porção pulpar coronária é restabelecidapelo suprimento advindo do tecido periodontal (4). Nesta situ-ação de vitalidade pulpar após a lesão, a cicatrização pode ocor-rer por deposição de tecido calcificado (calo ósseo) ou conjun-tivo, determinado pela fonte de células que penetram na polpa.Mas, em alguns casos a fratura radicular pode estar associada ànecrose pulpar, onde a presença de bactérias torna impossível acicatrização (1).

A presença de microorganismos no canal radicular é capazde induzir e perpetuar o processo inflamatório de modo a impe-dir o reparo da linha de fratura. Um tecido de granulação croni-camente inflamado é formado entre os fragmentos radicularesem resposta à infecção pulpar (1). A chave para o sucesso dotratamento passa a ser a eliminação da infecção. Para isso, umaabordagem com medidas antimicrobianas deve ser adotada.Durante o preparo químico-mecânico, os instrumentos promo-vem a remoção mecânica de microorganismos, seus produtos etecidos degenerados, auxiliados por uma substância químicacom propriedades antimicrobiana e solvente de matéria orgâni-ca. Uma redução considerável no número de células bacterianasda luz do canal pode ser obtida após o preparo químico-mecâ-nico, mas microorganismos podem permanecer viáveis em re-giões inacessíveis. A utilização de medicamento intracanal comação antimicrobiana, como hidróxido de cálcio, pode contribuir

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RELATO DE CASO CLÍNICO

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decisivamente para máxima re-dução microbiana, tornando osucesso do tratamento maisprevisível (7).

O tratamento imediato da fra-tura radicular horizontal consis-te no reposicionamento da por-ção coronária e imobilização porum período de 3 meses a fim depermitir a máxima estabilidadedo material calcificado neofor-mado. A contenção indicada é dotipo rígido e pode ser feita comresina fotopolimerizável. Acom-panhamento com exame radio-gráfico e teste de sensibilidadedeve ser feito com 3 e 6 semanase após 3 meses da data do trau-ma (1). O sucesso em longo pra-zo será identificado pela respos-ta positiva aos testes de sensibi-lidade nos casos onde ainda ha-via vitalidade pulpar e pela au-sência de sinais radiográficos dealterações patológicas perirradi-culares (8). Uma vez que se ob-servam evidências de necrosepulpar, como presença de fístu-la, reabsorção óssea no nível dalinha fratura ou teste de sensi-bilidade pulpar negativo, a tera-pia endodôntica deverá ser im-plementada.

O prognóstico é menos fa-vorável para as fraturas radicu-lares mais próximas do sulcogengival, pois é maior a possibi-lidade de contaminação da linhade fratura interferindo no repa-ro espontâneo (5).

Relato do CasoRelato do CasoRelato do CasoRelato do CasoRelato do Caso

Paciente M. A., do sexo mas-culino, 35 anos, apresentou-separa o tratamento endodônticoespecializado por indicação declínico geral, buscando alterna-tiva de tratamento para um casode fratura radicular no terço api-cal do dente 21 com mau prog-nóstico, após as condutas inici-ais implementadas.

Durante a anamnese, o paci-ente relatou ter sofrido traumacontusão provocado por bolaarremessada contra sua face em

prática desportiva, há aproxi-madamente oito meses. Infor-mou ainda que na ocasião odente apresentou mobilidade,mas que procurou atendimentoodontológico apenas dois me-ses após o trauma.

O atendimento inicial reali-zado pelo clínico consistiu emreposicionamento e contençãorígida com fio ortodôntico e re-sina fotopolimerizável. Na con-sulta seguinte, foi realizada aabertura coronária, instrumen-tação do canal em toda sua ex-tensão, inclusive o segmentoapical, e preenchimento compasta de hidróxido de cálcio. Oclínico relatou ter feito trocassucessivas de hidróxido de cál-cio e que não sabia como con-cluir o tratamento.

Ao exame clínico, pôde-senotar suave descoloração da co-roa do elemento 21, porém ostecidos adjacentes à área do den-te traumatizado não apresenta-vam qualquer alteração, assimcomo não havia qualquer sinto-matologia. O paciente ainda es-tava com a contenção rígida quecompletava seis meses de uso.

A imagem radiográfica reve-lou fratura radicular horizontalno terço apical do elemento 21,ausência de área radiolúcida as-sociada ao terço apical e reab-sorção óssea no nível da linha defratura. Nosso tratamento inicialconsistiu na remoção da conten-ção, ajuste do contato oclusal nasposições cêntrica e excursões la-terais, abertura coronária nodente 21 que estava com sela-mento temporário de óxido dezinco e eugenol, remoção da pas-ta de hidróxido de cálcio comlima Hedströen e irrigação comhipoclorito de sódio a 5,25%.

Com o uso do microscópio foipossível visualizar o traço de fra-tura e o tecido com aspecto degranuloso interposto aos frag-mentos. Bisturi elétrico foi utili-zado para remover e cauterizar otecido. A identificação da posi-

ção da fratura foi obtida comlocalizador eletrônico Bingo® emostrou-se a 20 mm da incisal.A odontometria foi obtida pelométodo radiográfico e estabe-lecida em 25 mm. A instrumen-tação não ficou restrita ao ter-ço coronário, pois na primeiraintervenção o segmento apicaltinha sido manipulado apesarda ausência de alteração perir-radicular.

O preparo químico-mecânicofoi realizado com instrumentosde níquel-titânio acionado amotor Profile® (Dentsply-Maille-fer Instruments, Ballaigues, Suí-ça) em toda extensão do canal. Oterço cervical do canal foi alar-gado com brocas de Gates núme-ro 3 e 4 e depois preparado emtoda sua extensão até a lima Pro-file® nº 45. Durante todo proces-so de instrumentação mecânica,foi feita irrigação copiosa comhipoclorito de sódio a 5,25%.Terminada a instrumentação, asmear layer foi removida comuso do EDTA a 17%, o canal foiseco com pontas de papel estérile em seguida uma espiral de Len-tullo nº 40 foi usada para preen-cher o canal com pasta de hidró-xido de cálcio associado ao pa-ramonoclorofenol canforado eglicerina (HPG). A medicação in-tracanal teve por objetivo com-plementar o processo de desin-fecção do sistema de canais ra-diculares. A cavidade de acessocoronário foi selada com cimen-to à base de óxido de zinco (Col-tosol, Vigodent S/A indústria eComércio, Rio de Janeiro, RJ).

Após sete dias do início do tra-tamento, a pasta de hidróxido decálcio foi removida com limaHedströn nº 30 associada à irri-gação com hipoclorito de sódio5,25%. Para concluir o tratamen-to, optamos por obturar o seg-mento apical com guta-percha ecimento à base de óxido de zin-co e eugenol (Pulp Canal Sealer,Kerr Co., Orange, CA, EUA) e osegmento coronário até o traçoda fratura com MTA (Pro-Root,

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Dentsply-Tulsa Dental Specialti-es, Tulsa, OK, EUA), formandouma barreira físico-química rá-pida, que eliminou a necessida-de de trocas sucessivas de hidró-xido de cálcio.

Um cone de guta-percha aces-sório médium (Dentsply Indús-tria e Comércio Ltda., Petrópolis,RJ) com a ponta calibrada em 0,4mm com auxílio de régua calibra-dora (Dentsply-Maillefer Instru-ments, Ballaigues, Suíça) e lâmi-na de bisturi foi ancorado nocomprimento de 25 mm, sendoutilizada na obturação a técnicade Schilder, que promove aque-cimento e compactação verticalda guta-percha. Tal compactaçãoestendeu-se até dois milímetrosalém do limite apical da linha defratura. O uso do microscópiopermitiu a limpeza adequada docimento e da guta-percha do seg-mento coronário. Foi realizadauma seleção prévia de um calca-dor de Schilder no comprimentocompatível com o traço de fratu-ra (20 mm) para obturação dosegmento coronário com MTA. Aextensão coronária do preenchi-mento com MTA foi orientadapela medida externa do coroa clí-nica mais 3 mm para evitar escu-recimento da mesma e tambémpromover um tampão cervicalpara que o dente pudesse sersubmetido a manobras de clare-amento. O clareamento foi reali-zado 7 dias após a obturação en-dodôntica, utilizando-se a asso-ciação de perborato de sódiocom água destilada estéril. A res-tauração coronária foi realizadacom resina fotopolimerizável.

Após o controle de cinco anos,foi possível notar um aumentona radiopacidade da linha defratura, sugerindo reparação. Odente permaneceu livre de sinaise sintomas.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

Através do relato do caso daprimeira intervenção pelo paci-ente, pode-se concluir que o tra-

tamento endodôntico instituídona ocasião foi prematuro inter-ferindo negativamente no repa-ro espontâneo da fratura. O tra-tamento conservador deve sem-pre ser indicado, desde que ascondições clínicas sejam favorá-veis, pois esse tipo de tratamen-to é o que menor dano futurodetermina ao paciente (4). A in-tervenção endodôntica precipi-tada e intempestiva pode se cons-tituir num dos fatores responsá-veis pelos insucessos na repara-ção de fraturas radiculares (8).

O tratamento eletivo para afratura radicular horizontal é atentativa de redução da fratura eimobilização rígida por um perí-odo não inferior a três meses. Opercentual de reparo quandoesse tratamento é feito é bastan-te elevado (8).

Quando a infecção já está ins-talada no sistema de canais radi-culares, o objetivo principal é ocontrole da infecção. Microorga-nismos presentes em um canalinfectado representam uma fon-te de agressão persistente paraos tecidos perirradiculares (7).No caso apresentado, a infecçãodo segmento coronário impediuo reparo do traço de fratura.

Como medidas de combate àinfecção a solução de hipoclori-to de sódio com concentração de5,25% e medicação intracanalcom pasta de hidróxido de cál-cio e paramonoclorofenol canfo-rado foram escolhidas como au-xiliar à instrumentação mecâni-ca. Soluções mais concentradasde hipoclorito de sódio apresen-tam maior atividade antimicro-biana, desde que outros fatoressejam mantidos constantes (9).

A terapia com hidróxido decálcio foi feita com objetivo deeliminar microorganismos quesobreviveram ao preparo quími-co-mecânico e não com intuitode induzir a formação de umabarreira de tecido duro no nívelda fratura. A pasta HPG apresen-ta maior espectro de atividadeantimicrobiana, maior raio de

atuação e efeito antimicrobianomais rápido, quando comparadaàs pastas de hidróxido de cálciocom veículo inerte (7).

A escolha do MTA como ma-terial obturador do segmentocoronário deve-se às suas com-provadas propriedades físico-químicas e biológicas. Este ma-terial parece apresentar menoríndice de microinfiltração quan-do comparado aos demais ma-teriais utilizados para este pro-pósito (10). A qualidade selado-ra do MTA não é comprometidapela presença de umidade. Estecimento possui habilidade parainduzir osteogênese e cemento-gênese, favorecendo o selamen-to biológico (6, 11). Apresentaainda propriedade antimicrobi-ana devido ao seu pH alcalino(11). O MTA forma uma barreirade tecido duro de forma rápida eeficiente evitando as trocas su-cessivas de pasta de hidróxido decálcio com esse objetivo (6).

A ampliação da imagem, atra-vés do uso do microscópio, per-mitiu visualização e o controledo posicionamento do MTA nonível da fratura contribuindopositivamente para o sucesso docaso, junto com outros fatorescomo a desinfecção do canal eselamento coronário adequado.

Como o segmento apical játinha sofrido intervenção noprimeiro atendimento, optou-sepor fazer a obturação com guta-percha e cimento e prosservar.Caso ocorra o desenvolvimentode lesão associada ao ápice, apróxima etapa seria a cirurgiaperirradicular, eliminando ofragmento apical. Após o diag-nóstico de fratura radicular nosterços médio e apical da raiz, otratamento apenas do segmen-to coronário é a melhor condu-ta, já que a não manipulação dofragmento apical é justificadapela manutenção de sua vitali-dade devido à preservação dofeixe vásculo-nervoso apical namaioria dos casos (5).

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BARCELOS DA SILVA, Flávia Santana et al.

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ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoO reparo espontâneo da fratu-

ra radicular horizontal dependede um diagnóstico correto e tra-tamento adequado. O controle dainfecção é um fator importantepara que o reparo possa ocorrerem situações de necrose pulpar.No caso apresentado, as medidasde desinfecção adotadas e o em-prego do MTA no preenchimentoe obturação do segmento coroná-rio resultaram em um tratamentocom resultado satisfatório.

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Recebido em: 14/01/2008Aprovado em: 07/02/2008

Flávia Santana Barcelos da SilvaPraça Saens Penã, 55/809 - TijucaRio de Janeiro/RJ - CEP.: 20520-090E-mail: flaviabarcelos2@terra.com.br

Figura 1. Raios X inicial

Referências BibliográficasReferências BibliográficasReferências BibliográficasReferências BibliográficasReferências Bibliográficas

Figura 2. Raios X cedido pelo clínico

Figura 3. Prova do cone, observarextravasamento de pasta HPG

Figura 4. Raios X final Figura 5. Controle de 5 anos

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