Fördelar med insulinpumpinsulinpumpkurs.se/wp-content/uploads/2013/11/Insulin...pump och ca 15 % hos de som började med pump av andra orsaker. Diabetesinställningen blir oftast

Typ 1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna © R Hanås 2014 166

InsulinpumpVår målsättning är att kunna erbjuda alla perso-ner med diabetes den insulinbehandling somfungerar bäst för dem. Ibland fungerar det avolika skäl inte tillfredsställande med insulin-penna och flerdosbehandling, även om man pro-vat med direktverkande insulin till måltider ochde långverkande insulinerna Lantus och Levemirsom basinsulin. Vi brukar då föreslå att manprovar en insulinpump. Pumpen levererar insu-lin till din kropp på ett sätt som liknar den friskabukspottkörtelns sätt att utsöndra insulin.Många av våra barn och tonåringar med svårbe-handlad diabetes mår mycket bättre när deanvänder insulinpump. År 2012 använde ca10.000 personer (varav 3.000 barn) med diabe-tes i Sverige insulinpump. Ca 46 % av barn ochungdomar under 18 år med diabetes använderpump. Insulinpumpar är fr o m 1997 kostnads-fria på samma sätt som sprutor och insulinpen-nor. Tillbehören skrevs tidigare ut påhjälpmedelskort men rutinerna för detta är nuolika i olika landsting.

Vid behandling med insulinpump (kallas ocksåCSII, continous subcutaneous insulin infusion)använder man enbart direktverkande ellersnabbverkande insulin. Idag startas så gott som

alla insulinpumpar med direktverkande insulin(NovoRapid,105 Humalog,1101 och Apidra,427,512

se sidan 194). I en sk meta-analys på vuxna fannman 3 mmol/mol lägre HbA1c med direktver-kande insulin jämfört med snabbverkande insu-lin.189 En studie som jämförde NovoRapid ochHumalog i pumpar fann ingen skillnad i effektpå blodsockernivåer eller HbA1c hos barn

1066

eller vuxna.106 Det var heller ingen skillnad inågon av studierna i antalet låga blodsockereller i antalet stopp och tilltäppningar i kate-trarna. Direktverkande insulin kan spädas medspeciell spädningsvätska till 50E/ml eller 10E/mloch lagras i en månad för användning till späd-barn och små barn med pump.556,963 Tidigareanvändes ofta en speciell sorts snabbverkandeinsulin (Velosulin, Insuman Infusat) för att und-vika stopp i slangen. Effekten av detta insulinvar likadant som för annat snabbverkande insu-lin.

Insulinpumpen pumpar in en basdos (kallasbasaldos) av insulin under hela dygnet och ersät-ter därmed det långverkande insulinet. Basaldo-sen kan ställas på olika nivåer med en eller ett

”Hur ska man ha pumpen på natten?” är en av de förstafrågor vi får av den som funderar på att börja med pump.Du kommer att bli förvånad hur snabbt man vänjer sigvid att ha pumpen påkopplad när man sover.

Insulinpump 167

Typ 1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna © R Hanås 2014

par timmars intervaller med de flesta pumparsom används idag. Man ger dessutom extrainsulin i samband med måltider genom atttrycka på en knapp på pumpen (kallas bolusdo-ser). Insulinet pumpas ut via en tunn slang (kate-ter) som är ansluten till en plast- eller metallnål iunderhudsfettet. En annan typ av pump (somt ex Omnipod®) har nålen rakt under plåstret,och använder ingen slang.1105 Dessa pumpar kal-las för “patch pumps”.

Ett vanligt problem när man använder pennaeller spruta är att insulinet inte ger riktigtsamma effekt från gång till gång även om dosenär densamma. Med insulinpump kommer insuli-net på samma plats under flera dagar i följd ochupptaget blir därför jämnare.628 Insulinupptagetfrån en måltidsdos är konstant under åtminstone4 dygns tid förutsatt att du sätter nålen i ettområde fritt från fettkuddar.776

Det totala insulinbehovet/dygn brukar minskamed ca 15 - 20 % när man börjar med pumpbe-handling.103,208,751,654 I en amerikansk studie påvuxna minskade insulindoserna med 26 %, mesthos de som använde Humalog i pumpen och hosde med högre insulindoser innan de började medpump.104 I en barnstudie var det små föränd-ringar i doserna hos de yngre barnen medan desom var i puberteten minskade doserna med igenomsnitt 18 % / dygn.192 Basaldosen var ca40 % lägre med pump jämfört med meddellång-eller långverkande insulin vid flerdosbehandling.Vi fann i en undersökning att andelen basalinsu-lin minskade med ca 20 % hos barn och ungdo-mar som började med insulinpump.751

Måltidsdoserna minskade med ca 25 % hos desom hade högt HbA1c innan de började medpump och ca 15 % hos de som började medpump av andra orsaker.

Diabetesinställningen blir oftast bättre medlägre HbA1c,

103,208,440 även hos små barn.654,1064

När pump användes redan från debuten av dia-betes så fann man ingen skillnad i HbA1c jäm-fört med kontrollgruppen som användeflerdosbehandling.942 Däremot skattade barnenoch tonåringarna som använde pump högre på“Diabetes treatment satisfaction”, dvs de trivdesbättre med diabetesbehandlingen. En del patien-

ter (speciellt tonårsflickor) går upp i vikt när debörjar med insulinpump om de inte samtidigtminskar matintaget beroende på att diabetesin-ställningen blir bättre. Det socker som tidigarerann ut i urinen stannar nu kvar i kroppen ochblir till fett istället.

Fördelar med insulinpump

Basaldosen ger dig tillräckligt med insulinpå efternatten för att undvika höga morgon-blodsocker (gryningsfenomen).

Vissa individer behöver en högre nivå avinsulin i blodet även mellan måltiderna vil-ket basaldosen tillgodoser effektivt.

Den kontinuerliga tillförseln av insulin ibasaldosen gör att du inte är lika beroendeav ett intervall på högst 5 timmar mellanmåltider och insulindoser som vid flerdos-behandling med snabbverkande insulin(t ex Actrapid).

Du har alltid insulinet med dig.

Det är lättare att ta en måltidsdos medpumpen än med en penna, speciellt om duinte tycker om att injicera dig när andra tit-tar på.

Måltidsdosen kan justeras med 0,05-0,1enheter.

Pumpen kan programmeras till olika basal-nivåer under dygnet vilket ger möjlighet tillfinjustering motsvarande olika behov avbasinsulin under dygnet.

Pumpen använder bara direkt- eller snabb-verkande insulin som ger en mer förutsäg-bar insulineffekt än medellång- ellerlångverkande insulin.

Risken för svåra känningar minska vanligenmed insulinpump.

En liten insulindepå minskar risken för oför-utsedd frisättning av insulin vid motion.

Man kan ställa in en tillfälligt lägre basaldosunder och efter motion.

Lätt att anpassa behandlingen när manreser över tidszoner

168 Insulinpump


Risken för svåra känningar minskar vanligenmed pumpbehandling 101,208,665 även hos småbarn (yngre än 6 - 7 år).654,1010,1064 Risken förketonförgiftning (ketoacidos) ökar enligt vissaundersökningar 208,439 men minskar enligtandra.101,654 Risken för ketoacidos var ungefärdubbelt så stor vid pumpanvändning jämförtmed flerdosbehandling i en svensk undersök-ning.439 Ketoacidos kan inträffa strax efterpumpstart innan man är van vid den nya meto-den för insulinbehandling439,712

Hos tonåringar som ofta är inlagda pga ketoaci-dos orsakad av bristande insulintillförsel kanman drastiskt minska antalet episoder medketonförgiftning eftersom insulinpumpen möj-liggör en kontinuerlig insulintillförsel.93,957

Start av pumpenVi startar pumparna på dagvården utom för deallra yngsta barnen (< ca 1 år) som läggs in 1 - 2nätter på avdelningen. Patienterna deltar i en 3-dagars pumpskola på dagvården tillsammansmed föräldrarna. Även de äldre tonåringarnabör ta med sig sina föräldrar till träffarna. Kväl-

len innan tar de som använder långverkandeinsulin en gång/dag (Levemir, Lantus) halva denordinarie dosen. På morgonen tas inget långver-kande eller medellångverkande insulin (Insula-tard, Humulin NPH, Insuman NPH), barafrukostdosen av måltidsinsulinet. Pumpnålensätts in efter att huden bedövats med EMLA-kräm och desinficerats. Den första måltidsdoseni pumpen ges till lunch. Idag startar vi alla pum-par med direktverkande insulin.

Nackdelar med insulinpump

En liten insulindepå gör att du blir mycketmer känslig för avbrott i insulintillförseln ochsnabbt riskerar utveckling av ketoacidos(ketonförgiftning).

Du måste ta fler prover än med vanlig insu-linbehandling.

Insulinpumpen finns där 24 timmar om dyg-net. En del personer kan uppleva att dettagör att man blir mer bunden vid sin diabetes.

Pumpen syns tydligt, t ex på badhuset, ochgör att diabetessjukdomen inte längre kanvara en dold sjukdom. Detta kan ge upphovtill nyfikna frågor och kan upplevas svårt avden som inte accepterat sin sjukdom.

Pumpen krånglar ibland och du kan behövaavbryta din vanliga verksamhet för att bytanål eller slang till pumpen.

Anledningar att börja med en insulinpump

Högt HbA1c Begynnande diabetes-komplikationer

Höga blodsockernivåer under natten eller påmorgonen (gryningsfenomen)

Stora svängningar i blodsockret

HbA1c är bra men det är för mycket arbetemed flerdosbehandling

Missade injektioner

Smärta av insulinet eller sticken

Problem med svåra känningar

Omedvetna känningar

Möjlighet att få sovmornar

Behov av mer flexibla tider för och storlek påmåltider

Kunna fungera optimalt vid idrott

Oregelbundna arbetstider

Livskvalité-frågor

Pump från diabetesdebuten hos förskolebarn 784

Under tidigare år startade vi de flesta pumpar pgastrikt medicinska orsaker men när pumpanvän-dandet blir mer utbrett blir livskvalitéfrågor allt-mer viktiga. Vi har nu som rutin att startaförskolebarn på pump inom ett par veckor efterdiabetesdebuten och det har fungerat mycketbra.443 Förskolebarn har ofta en mycket oregel-bunden livsföring och tidigare erfarenheter avpump i denna åldersgrupp är goda.654,1010

Insulinpump 169


Du kommer förmodligen att få rätt så låga blod-sockervärden inom några dagar trots att dosernaminskades när pumpen startades. Om så är fal-let är det mycket viktigt att du minskar pumpdo-serna ytterligare för att undvika känningar.Anledningen till detta är att när blodsockervär-dena sjunker efter pumpstart så sjunker ocksåden sk insulinresistensen i kroppen (insulinkäns-ligheten ökar, se sidan 202). Detta medför att enviss insulindos kommer att sänka ditt blod-socker mer än vad samma dos gjorde bara ettpar dagar tidigare.

BasaldosenDe små mängder insulin som pumpen automa-tiskt ger dig varje timme kallas basaldosen. Enväl inställd basaldos håller blodsockret på enlagom nivå när du inte äter, dvs mellan målti-derna och på natten. När vi startar en pumpbrukar vi ställa in 5 basalprofiler: förnatten,efternatten, förmiddagen, eftermiddagen ochkvällen (en profil för varje huvudmåltid underdagen). Se kurvor på sidan 174. Det är viktigt

För att behandling med insulinpump ska fungera bra bör du: 985

Trivas med pumpen som ständigt är koppladtill dig och förstå hur den fungerar.

Regelbundet mäta blodsocker, minst 4 pro-ver/dag (inkl. morgon och kväll), helst förevarje måltid.

Regelbundet kontollera blodketoner vid sjuk-dom, illamående eller upprepade blodsock-erprover som är högre än 14 mmol/l.

Känna igen symtom på lågt blodsocker ochalltid ha druvsocker med för att åtgärda det.

Känna igen symtom på begynnande ketoaci-dos (ketonförgiftning) och alltid ha reservin-sulin med för att kunna åtgärda det.

Ha en god och nära kontakt med en diabe-tesmottagning.

Personer som bor själva bör ha god och tätkontakt med en nära vän eller anhörig.

Basaldosen på natten

Testa blodsockret en vanlig natt då du känt digpigg på dagen och inte har motionerat på efter-middagen eller kvällen dagen innan. Anpassamåltidsdosen till kvällsmaten så att blodsockretkl 22 - 23 är ca 7 - 8 mmol/l.119

Tonåringar har ofta ett högrebehov av basinsulin timmarnainnan de vaknar på morgonen(gryningsfenomen, se sidan61) medan förskolebarn oftahar dygnets högsta basaldostimmarna före midnatt (om-vänt gryningsfenomen).

När du just börjat med insulin-pump bör du bara ändra basal-dosen efter samråd med dinläkare eller diabetessköter-ska. Sedan vill vi dock gärnaatt du själv också ändrar vid behov.

Blodsocker kl 03 och på morgonen

Åtgärd

< 6 mmol/l Minska basaldosen under för- resp efternatten med 0,05E/tim. om basdosen < 0,3E/tim.0,1 E/tim. om basdosen < 1 E/tim.0,2 E/tim. om basdosen > 1 E/tim.

> 9 - 10 mmol/l

Öka basaldosen under för- resp efter-natten med 0,05E/tim. om basdosen < 0,3E/tim.0,1 E/tim. om basdosen < 1 E/tim.0,2 E/tim. om basdosen > 1 E/tim.

170 Insulinpump


att understryka att start-doserna bara är en goduppskattning och att det krävs nogrann provtag-ning under de första veckorna för att kommafram till korrekta basaldoser och måltidsdoser.När basaldoserna är korrekt justerade brukarpumpanvändaren kunna skjuta på eller hoppaöver en måltid utan att blodsockret ändras allt-för mycket, eller ta en sovmorgon när man kän-ner för det.

Man brukar ge 40 - 50 % av dygnsbehovet sombasaldos och resten som måltidsdoser 489 mot-svarande ca 1 E/tim (hos en vuxen person).Äldre barn och tonåringar kan behöva öka upptill 60 % som basaldos med direktverkandeinsulin (50 % om snabbverkande insulinanvänds i pumpen),577 vilket oftast beror på mis-sade måltidsdoser.770 Yngre barn behöver ofta enlägre andel av dygnsdosen som basalinsulin. I enamerikansk barnstudie hade småbarnen 41 %som basinsulin och tonåringarna 46 %.192 Enlägre andel basinsulin ger större möjligheter attjustera fortlöpande genom små korrektionsdoserunder dagen beroende på hur blodsockret änd-ras.

Efter en ändring i basaldosen tar det 2 - 3 tim-mar innan ändringen påverkar blodsockret medsnabbverkande insulin 481 och ca 1 - 2 timmar

med direktverkande insulin.462 Insulinet frånbasaldosen kan tas upp dubbelt så snabbt hos enperson med tunt underhudsfett (< 10 mm i ettupplyft hudveck) jämfört med ett tjockareunderhudsfett (> 20 mm).483

För många blir pumpen en pålitlig vän som man använ-der under många år.

Basaldosen på dagen

Anvisningarna gäller pumpar som du kan program-mera till olika nivåer på basaldosen. Ändra barabasaldosen efter samråd med din läkare eller diabe-tessköterska innan du fått egen erfarenhet av hurdet fungerar för dig.

Ofta är det praktiskt att dela in dygnet i ett par olikanivåer på basaldosen som vardera innehåller enhuvudmåltid. Mät blodsockret före måltiderna ett pardagar i rad. Ändra basaldosen som infaller före denaktuella måltiden.

Ett annat sätt att programmera basaldosen somrekommenderas i amerikansk litteratur 102 är atthoppa över frukosten (och frukostdosen). Man juste-rar sedan basaldosen så att blodsockret hålls kon-stant till lunch. Upprepa proceduren med övrigamåltider. Hos barn kan detta vara svårt att genom-föra men man kan då istället ge något att äta sombara innehåller protein och fett (dvs inga kolhydra-ter). Ett bra sätt att testa detta kan vara när man taren sovmorgon. Om föräldern tar ett blodsocker närhan/hon vaknar och sedan följer det under förmid-dagen och när barnet/tonåringen fram till att vaknarså får man en bra uppfattning av basaldosensinställning.

Många pumpar har möjligheten att ställa in olika pro-gram for basaldoser som du kan använda t ex på var-dagar och helger eller när du sportar.

Blodsocker före måltid

Åtgärd

< 5 mmol/l Minska basaldosen med 0,05E/tim. om basdosen < 0,3E/tim.0,1 E/tim. om basdosen < 1 E/tim.0,2 E/tim. om basdosen > 1 E/tim.

> 8 - 10 mmol/l

Öka basaldosen med 0,05E/tim. om basdosen < 0,3E/tim.0,1 E/tim. om basdosen < 1 E/tim.0,2 E/tim. om basdosen > 1 E/tim.

Insulinpump 171


Insulinbehovet hos vuxna är ofta ca 20 % lägremellan kl 01 - 03 jämfört med kl 05 - 07.119 Omman har problem med nattliga känningar kanman prova med en lägre basaldos från kl 23 - 24till kl 03 för att undvika detta.119 Om man harproblem med höga morgonblodsocker kan manprova med att höja basaldosen något (provamed 0,1 - 0,2 E/tim till att börja med) från kl 03till ca kl 07.

Yngre barn behöver ofta dygnets högsta basal-dos under senare delen av kvällen (kl 21 -24) 115,192,751 och det är inte ovanligt att de behö-

ver en högre basaldos under förnatten (00 - 03)än under efternatten (03 - 07).437,1012 Orsaken tilldetta kan vara att nivåerna av tillväxthormonstiger tidigt, strax efter att barnet har somnat 192

eller att barnets magsäck töms då.

Gör inte för stora ändringar i basaldosen. Detbrukar vara lagom att ändra med 0,05 E/tim.om basaldosen är < 0,3E/tim., 0,1 E/tim om denär 0,3 - 1 E/tim. och 0,2 E/tim. om dosen

> 1 E/tim. Du bör inte ändra basaldosen oftareän 2 gånger/vecka eftersom det då kan varasvårt att se vad som orsakar vad i ändringarna.För att undvika känningar bör man därför varaberedd att sänka basaldosen (fr a på natten) närblodsockerproverna börjar bli låga.

Råden om basaldos i det här kapitlet är skrivnaför den som har en pump som man kan ställabasaldosen på några olika nivåer under dygnet.Det finns pumpar som man kan ändra basaldo-sen på varje timme och andra som man kanställa in upp till 12 olika profiler på dygnet. .

Tillfällig ändring av basaldosenPå de flesta pumpar kan man tillfälligt ändrabasaldosen under en eller flera timmar. Det kanvara bra om du t ex ligger lågt i blodsocker ochfortsätter att ha känningar under flera timmarstid trots att du äter extra. Sänk basaldosen ellerstoppa pumpen helt under någon timme så bru-kar det bli bättre. Om blodsockret är högt närdu går och lägger dig kan du tillfälligt öka basal-dosen med 10 - 20 % (ca 0,1 - 0,2 E/tim) undernågra timmar. Om blodsockret är lågt till nattenkan du göra tvärtom, dvs tillfälligt sänka basal-dosen med 10 - 20 % (ca 0,1 - 0,2 E/tim) undernågra timmar. Den tillfälliga basaldosen funge-

När ska basaldosen ändras?

Man bör inte ändra sin grundinställning av basal-dosen för ofta. Gör justeringar efter dygnskurvornågon gång/månad när du vant dig vid pumpen.Ändra istället måltidsdoserna för att justera för till-fälliga ändringar i kost eller blodsockervärden elleranvänd funktionen för temporär ändring i basaldo-sen. Det kan vara aktuellt att ändra grundinställ-ningen av basaldosen i följade situationer:102

Sjukdom med feber och ökat insulinbehov.

Byte av arbete eller skola med nya tider ellerannorlunda fysisk aktivitetsgrad.

Förändring i kroppsvikten med 5 - 10 % ellermer.

Graviditet.

Kvinnor med olika insulinbehov under olikadelar av menscykeln (se sidan 293).

Behandling med mediciner som höjer blod-sockret (t ex kortison).

Långvarig motion (½ - 1 dygn i sträck ellerlängre).

En modern insulinpump är liten och behändig. Man lärsig snabbt hur de olika knapparna på den ska skötas.Många tonåringar med svårinställd diabetes fungerarmycket bättre med insulinpump. Även mindre barn kanha nytta av insulinpump, t ex om det är svårt att ställa inblodsockret nattetid. Ett exempel är en 3-årig pojke sombåde fick bättre morgonblodsocker och mindre bekym-mer med nattliga känningar sedan han började medinsulinpump.

172 Insulinpump


rar mycket bra vid långvarig motion. Du kant ex prova med att minska basaldosen med50 % om du ska ut på en 5 timmars cykeltur.Om du motionerat ordentligt på eftermiddageneller kvällen bör du använda möjligheten attsätta basaldosen 10 - 20 % (ca 0,1 - 0,2 E/tim)lägre under hela natten.

Temporär ändring av basaldosen

När man använder långverkande insulininjektionersom basinsulin blir det alltid ett aktivt ställningta-gande om dosen ska ändras innan den ges. Men efter-som basaldosen på pumpen går in automatiskt, blirdet inte samma möjlighet till eftertanke om en ev. dos-ändring av sig självt. Allför ofta blir det den ordinariebasaldosen eftersom man glömmer bort att ta ställ-ning till en ev. ändring. En av pumpens stora fördelarär just att basaldosen kan ändras allteftersom gradenav aktivitet ändras under dagen. Men injektioner avbasinsulin kan man förstås inte ändra sig efteråt efter-som insulint redan är insprutat, dvs “lagt kort ligger”.

Utnyttja pumpens möjigheter till ändring avbasaldosen både på dagen och natten!

Temporär höjning av basaldosen vid ex.

Sjukdom med ökat insulinbehov: +20-30 %, oftaupp till 50 %, under remissionsfasen (smekmå-nadsfasen) ofta ännu mer, ända upp till 100%,eftersom den egna insulinproduktionen snabbtminskar när blodsockret blir högt vid en feber-infektion.

Minskad fysisk aktivitet, ex om det regnar ochbarnet leker stilla inomhus, en längre resa medbil, buss eller flyg eller inställd fotbollsträning.

Temporär sänkning av basaldosen vid ex.

Ökad fysisk aktivitet, ex idrottsdag i skolan, pul-kaåkning i snön, skidåkning i fjällen.

Om aktiviteten sker på eftermiddagen eller kväl-len bör nattdosen sänkas 10 - 20 %. Förrådet avsocker i levern (glykogenförrådet) används för attfylla på musklernas förråd av socker efter enfysisk aktivitet, och detta gör att blodsockret lättsjunker under natten.

Om blodsockret är åt det låga hållet när barnetska somna kan det vara bra att använda tempo-rar sänkning några timmar, ex 20%. Prova digfram och titta hur mycket aktivt insulin det finnskvar (se sidan 178) som kan påverka blodsockretde närmsta timmarna.

Du kan med fördel använda sänkning med tem-porär basaldos om du upptäcker ett blodsockeråt det låga hållet (< ca 5 - 6 mmol/l) och känneratt det är på väg ner. Det är mycket lättare än attväcka barnet och försöka få i det något sött.

Om blodsockret är < ca 4 mmol/l kan du provaatt använda temporär basal och sätta basaldo-sen på 0 % i 1 - 2 tim istället för att väcka barnet.

När du ändrar basaldosen

Eftersom det tar ca 1-2 timmar 462 med NovoRa-pid, Humalogoch Apidra innan en ändring i basal-dosen slår igenom måste du tänka dig för när duvill ha en ändrad effekt av basaldosen. Det berorpå att när du ökar basaldosen så blir en del av insuli-net kvar i underhudsfettet i form av en ökad insulin-depå. När du minskar basaldosen så fortsätterinsulinet från depån att tas upp till blodet i ca 1-2 tim-mar innan depån har minskat i storlek igen.

Ändra dosen 1 timme innan du har tänkt attden ska slå igenom, t ex öka från kl 03 om duvill ha en ökad insulineffekt från kl 05.

Om du snabbt vill öka effekten av basaldosen(t ex om du är sjuk med feber) så ska du geen extrados motsvarande 2 timmars basal-dos innan du ökar basaldosen. Du bygger dåsnabbt upp insulindepån så att det sedan blirett ökat upptag till blodet.

Om du snabbt vill minska effekten av basal-dosen (t ex om du ska motionera) så ska dustoppa basaldosen i 2 timmar och sedanstarta den igen på den lägre nivån. Insulinde-pån minskar då i storlek och ändringen ibasaldos märks snabbare.

Använd alltid EMLA®

-kräm i början när de yngre barnenbyter nålen. Låt krämen sitta på 1½ - 2 timmar för attden ska få full verkan. Om smärtan inte är så besvärligkan det räcka att bedöva huden med en isbit.

EMLA®

Insulinpump 173


Om du arbetar skift kan det vara bra att ställaom basaldosen tillfälligt de nätter som du arbe-tar eller använda ett andra program för basal-dos-profiler om din pump har den funktionen.Många finner att de behöver öka basaldosenframemot efternatten eftersom det blir en stress-effekt av att man oftast har svårare att hålla sigvaken då.

Måltidsdoser (bolusdoser)Det är viktigt att ta en bolusdos varje gång duäter någonting för att försöka härma hur enfrisk bukspottkörtel utsöndrar insulin. I en euro-peisk studie med 1041 barn och ungdomar såladdade man ner minnet i pumparna. De somtog mer än 5 bolus-doser/dag hade ett lägreHbA1c.

234

Du bör ta måltidsdosen strax före maten om duanvänder direktverkande insulin och 30 minuterföre måltiden med snabbverkande pumpinsulin.Tidpunkten beror också på hur högt ditt blod-socker är (se sidan 141 och 144). Du justerardoserna upp och ner på samma vis som tidigarenär du använde insulinpenna. Se figur på sidan148 angående justering av direktverkande insu-lin. Frukostdosen brukar vara lite större änövriga måltidsdoser precis som när du använderinsulinpenna. Ofta får frukostdosen bättre effektom du ger den 15 - 20 min. innan frukosten,speciellt om blodsockret är lite högt. Tänk på attdu får en del insulin via basaldosen och att dudärför inte ska ta lika höga måltidsdoser sommed penna. Det gör också att du förmodligenbehöver lite mindre extradoser om du äter någotextra. På de flesta pumpar kan du ändra mål-tidsdosen mellan att ge dosen omedelbart (vanligbolus), ge den över längre tid (förlängd bolus)eller en kombination av bägge (dubbel ellerkombinationsbolus).

Du kan räkna ut hur mycket insulin som behövstill en viss mängd kolhydrater i en måltid genomatt dela den totala mängden kolhydrater du äterunder dagen med mängden insulin som du tar imåltidsdoser.237 Vanligen hamnar man på enenhet till 10 - 15 g kolhydrat, dvs om du tar enextra glass som innehåller 26 g kolhydrater så

Bedömning av dygnskurvan (pojke 40 kg)

Bäst är att ta prover ett par dagar i rad så att du vet attdenna dagen inte var ett undantag utan att det ser unge-fär likadant ut från dag till dag. Börja med att titta påkvällsmaten eftersom det är den som påverkar vilketblodsocker du får när du börjar natten. Den streckade lin-jen visar vad blodsockret skulle kunna bli med föreslagnaändringar.

Kvällsmat: Lite för lågt blodsocker efter kvällsmaten.Minska dosen med 1 enhet, senare möjligen ytterligare 1enhet. Justera dosen så att du får ett blodsocker påca 6 - 8 mmol/l när du somnar.

Natt: På förnatten kunde man kanske höja basaldosennågot till 0,6 E/tim eftersom blodsockret stiger fram till kl03. Blodsockret kl 03 blir förmodligen ännu högre närman minskat dosen till kvällsmaten. Blodsockret sjunkersedan mycket lite så 0,7 E/tim verkar vara lagom påefternatten.

Frukost: Blodsockret stiger mycket snabbt efter frukost.Om du använder NovoRapid eller Humalog kan du provamed att öka frukostdosen till 9 E och istället minskabasaldosen till 0,8 E/tim.

Lunch och middag: Inga ändringar.

Sätt dig ner när du har en lugn stund och tänk igenomalla insulindoserna för nästa dag. Ändra inte alla doserpå en gång - det kan bli svårt att se vilken ändring somorsakade vad. Låt det gå några dagar innan du ändrarigen så du ser du lättare om det är samma mönster iblodsockerkurvorna från dag till dag. Läs av pumpen ochskriv upp den totala mängden insulin du fått i dig varjedag i din dagbok.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

x

x

x

x xx

xx

xxx

07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

x

B-glukos, mmol/l U-glukos

8 E 6 E 5 E 4 E 41,4 E/dygn

0,9 0,7 0,9 0,5 0,7Basaldos pump E/tim

Kl

174 Insulinpump


kan 2 enheter extra insulin vara lagom.Moderna “smarta” pumpar kan kalkylera dinbolusdos till måltiden om du knappar in mäng-den kolhydrater i maten. Du kan också korri-gera för högt eller lågt blodsocker med hjälp avden sk korrektionsfaktorn (se sidan 138).1108 Sesidan 221 för mer anvisningar om kolhydraträk-ning och insulin/kolhydratkvot och sidan 178angående detaljer om boluskalkylatorn. Om duanvänder kontinuerlig glukosmätning kan duäven ha nytta av trendpilarna för att justera mål-tidsdosen (se sidan 103).

När man använde kolhydraträkning och korri-gerade för blodsockret behövdes färre extrado-ser för att få ner blodsockret efter maten och detvar mindre extra-ätande för att bota känningarefter måltiderna.410 När man jämförde vuxnapumpanvändare hade de som använde boluskal-kylatorn lägre blodsocker efter måltider, men detvar ingen skillnad i HbA1c.

596

Med insulinpump är du är inte lika bunden somtidigare vid att hålla på ett regelbundet intervallmellan måltiderna. Basaldosen gör att du kan

Bedömning av dygnskurvan (flicka 30 kg)

Se föregående kurva för allmänna synpunkter på tolk-ning.

Kvällsmat: Inga ändringar av dosen före maten. Yngrebarn behöver oftast sin högsta basaldos före midnatt.Blodsockerstegringen före midnatt talar för att man kanöka basaldosen med 0,1 E/tim.

Natt: Blodsockret ändras inte så mycket mellan kl 01 och03. Däremot sjunker det lite väl mycket på efternatten såen minskning till 0,4 E/tim kan vara bra. Yngre barnbehöver ofta minst insulin under dessa timmar och där-för kan man behöva sänka dosen ytterligare till 0,3E/tim.

Frukost: Blodsockret stiger snabbt efter frukost så dosenkunde höjas till 5 E. Till lunch är blodsockret nere igen såbasaldosen är lagom eller kanske måste sänkas till 0,5E/tim när frukostdosen höjs.

Lunch: Blodsockret en timmeefter lunch är bara obetydligthögre så måltidsdosen tycksvara lagom. Däremot stiger blod-sockret sedan till nästa måltid såbasdosen kunde höjas till 0,7E/tim.

Middag: Inga ändringar.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

x


4 E 3,5 E 3 E 3 E 26,9 E/dygn

0,6 0,6 0,6 0,4 0,5Basaldos pump E/tim

Kl

Typen av bolusdos kan varieras på de flesta pumpar. Enförlängd eller dubbel bolusdos kan fungera bättre för ettstörre mål, t ex pizza, till en måltid med lågt sk glykemisktindex (se sidan 218) eller när man sitter till bords enlängre tid på en festmiddag. Det kan också fungera braom man har problem med långsam magsäckstömning(se sidan 332). I en studie där försökspersonerna åt enmåltid med högt innehåll av kolhydrater, energi och fettså gav den förlängda dosen (hela dosen över 2 timmar)och dubbla dosen (70 % som omedelbar bolus och 30 %över 2 timmar) de lägsta blodsockernivåerna under 4timmar.177

Förlängd bolus = bolus som gespå längre tid

Snabb bolus

Dubbel eller kombinationsbolus =Initial bolus som följs av en bolusöver längre tid

Måltid1 2 timmar

1 2 timmar

1 2 timmar

Insulinpump 175


prova med 6 - 7 timmar mellan måltiderna omdu behöver det, vilket kan vara en fördel om duhar ett oregelbundet schema.

Byte av insticksställeVanligen sätter man nålen i magen. På små barnkan man med fördel även använda skinkan föratt minska risken för att få fettkuddar (lipohy-pertrofier). Man kan också använda låret elleröverarmen men risken är då att upptaget avinsulin ökar vid fysisk aktivitet. Det är ocksålättare att nålen fastnar i kläderna och rycks ut.

Det är mycket individuellt hur ofta man behöverbyta nål. Vi brukar rekommendera användandetav en mjuk plastnål till att börja med menmånga föredrar en kort stålnål. Ofta går det braatt låta en nål sitta inne i 3, max 4 dygn. Det kanvara en bra rutin att byta 2 gånger i veckan påbestämda dagar. En del personer (speciellt min-dre barn) behöver ofta byta varannan dag. Julängre tid som insulinet sprutas in på sammaställe desto större risk är det för utvecklandet avfettkuddar (lipohypertrofier, se sidan 197) ochinfektioner. En stålnål behöver vanligen bytasvarannan dag. Om du får problem med rodna-der eller fettkuddar så bör du byta nålen oftare.

Använd klorhexidinsprit (på recept) till hud-tvätt. Undvik att sätta nålen i hudveck på

Det är svårt för ett barn att få en uppfattning för hur mycket insulin en viss måltid behöver. Föräldrar kan använda boluskalkylatorn i pumpen för att räkna ut en dos genom att mata in mängden kolhydrat och blodsockret, men ett barn har svårt att förstå dessa räkneoperationer. Ett sätt att försäkra sig om att barnet alltid uppskattar insulindosen vid ett normalt blodsocker är att göra detta i 2 steg:

1)Korrigera ett högt blodsocker:Använd korrektionsfaktorn om blodsockret är högt (se sidan 178), och ge en separat dos först (utan att ange några kolhydrater i boluskalkylatorn). Om det finns tid och barnet kan vänta utan problem kan man skjuta på måltiden tills blodsockret blivit lägre. Detta blir förstås enklare om du tar blodprovet ca 30 minuter före maten.

Ett exempel: Ett barn som väger 30 kg och använder 25 enheter/dag har en korrektionsfaktor på 1E/4 mmol/l. Målvärdet är 5 mmol/l. Om blodsockret är 11 mmol/l så blir korrektionsdosen 1,5E (11-5=6 mmol/l och 6/4=1,5E.

eller:

Korrigera ett lågt blodsocker:Använd inte boluskalkylatorn till detta, dvs mata inte in det låga blodsockret i pumpen. Prova istället med att ge lagom med druvsocker för att få upp blodsockret till ett normalt värde, dvs 4-5 mmol/l. 3 gram glukos per 10kg kroppsvikt höjer blodsockret med ca 3-4 mmol/l (se sidan 70). Samma barn som väger 30 kg skulle behöva 2 druvsockertabletter á 3 g för att höja blodsockret från 3 till ca 5 mmol/l.

2) Om du justerar blodsockret enligt ovan, kan du alltid beräkna måltidsdosen utefter ett normalt blodsocker på 5-6 mmol/l. Barnet lär sig då mycket snabbare hur stor insulindos en viss måltid behöver.

Normalt blodsocker

11

mg/dl mmol/l

5

7

9

11

3

90

125

160

200

55 Lågt

Högt blodsocker

när måltidsdosenräknas utblodsocker

Balansera på ett normalt blodsocker inför måltider

Med pumpen kan du justera insulindosen så att denöverensstämmer med kolhydratinnehållet i måltiden. Fru-kosten innehåller oftast en hög andel kolhydrater. Det ärinte ovanligt att en enhet insulin till frukost tar hand omlite mindre mängd kolhydrater till frukost jämfört medövriga måltider. Se sidan 221 för mer information om kol-hydraträkning.

176 Insulinpump


magen, nära naveln eller under byxlinningen (sebild på sidan 129). Sträck på dig innan du sätterdit plåstret så stramar det mindre sedan. Sättden nya nålen minst 4 - 6 cm ifrån den gamla föratt minska risken för fettkuddar.

Vissa nålar och slangar behöver fyllas med insu-lin innan du sticker in nålen medan med andrabehöver man ge en liten mängd insulin (ca ½ - 1E) efter insättandet för att ersätta luften i nålen(kallas dead space). Även om du har fylltslangen hela vägen genom att trycka på kolven

till insulinbehållaren så måste du ge en dos medprime-funktionen med pumpen så att det kom-mer ut insulin genom spetsen på nålen för attbygga upp trycket i slangen.

Man bör alltid kontrollera blodsockret ca 3 tim-mar efter ett nålbyte för att försäkra sig om attinsulintillförseln fungerar. Det är ingen bra idéatt byta insticksställe på kvällen innan du som-nar. Eftersom basaldosen går långsamt på nattenkan det dröja flera timmar innan larmet utlöses

Det kan vara svårt att dosera insulin till en måltid som innehåller mycket kolhydrater, till exempel frukost. Det blir ofta en blodsockertopp 1 - 2 timmar efter frukost, och om du ökar dosen så blir blodsockret för lågt före lunch. Ett sätt är att prova med att ge dosen 15 - 20 min. före måltiden. Ett annat sätt är att ge en superbolus, en kom-bination av temporär basaldos och en ökad måltidsbolus utan att öka den totala insulinmängd som ges före lunch:1053

Sätt en temporär basaldos på 3 timmar till 30 %Om din basaldos är 1,0 E/tim så får du då 0,7 x 3 =2.,1 E mindre.

Använd boluskalkylatorn i pumpen för att räkna utdosen som du behöver. Eller använd ögonmåttet omdu är van vid det.

Lägg till minskningen av basaldosen till bolusdosen, och ge allt som en dos. Om din bolus för denna frukost blir 6,5 E så ska du ge 6,5 + 2,1 = 7,6 E.

Basaldos

Bolus- dos 6E

Temporärbasaldos 30% i 3 timmar

Lägg till 2,1E på bolusdosen

1 2 3 timmarMåltid 1,0 E/tim

Superbolus när du äter mycket kolhydrater När kan det vara bra med en förlängd eller kombinerad måltidsdos?

När man äter pasta som ger en långsam-mare blodsockerstegring

När man äter en måltid som innehållermycket fett eller protein, t ex en pizza

När man äter en större måltid än vanligt

När man äter en måltid som tar längre tid änvanligt, t ex en tre rätters middag

När man äter flera små mål med korta mel-lanrum, t ex på ett barnkalas

När man äter långsamt, t ex popcorn ellerchips när man ser på en film

Yngre barn behöver ofta en dubbel dos tillkvällsmaten för att förhindra att blodsockretstiger sedan de somnat.

När föräldrarna inte vet hur mycket barnetkommer att äta. Om du startar kombidosenföre måltiden och sätter den på 30 - 60 min.så kan du stänga av den när barnet slutaräta.

Om man har problem med långsam tömningav magsäcken (se sidan 332)

Insulinpump 177


om det skulle vara något fel med det nyainsticksstället. För många passar det bäst attgöra de planerade bytena när man kommer hemfrån skolan eller jobbet. Då har du fortfarandegott om tid att upptäcka om något skulle bli felmed det nya insticksstället. Byt nålen straxinnan en du tar en måltidsdos så spolas nålenren från eventuella vävnadrester när du ger mål-tidsdosen.

Problem med att nålen lossnar?

Skin-Prep™ lämnar en klistrig hinna när det tor-kar för att plåstret ska fästa bättre. Andra desin-fektionsmedel (t ex Mediswab™ och Hibi-scrub™) innehåller mjukgörande medel förhuden som gör att plåstret fäster sämre. För-stärk med extra tejp (ex. Omniplast™) redannär nålen sätts. Tejpen behöver sättas om närden börjar lossna.

Problem med torr hud eller eksem?

Plåstret som man fäster nålen med kan iblandorsaka rodnad eller klåda. Prova en annan sortsplåster eller en annan nål. En lösning är att sättaett tunt genomskinligt plåster (t ex Tegaderm™,Polyskin™ eller Mepitelfilm™) och sedan stickain nålen genom detta plåster. På så vis får plåst-ret ingen kontakt med huden. Ett tjockare plås-ter av stomi-typ (t ex Duoderm™) hjälper oftabra om det är extra besvärligt. Man måsteklippa ett litet hål innan katetern sticks genom

ett plåster av den här typen. EMLA kan irriterahuden, och det är då bättre att prova att bedövahuden med en isbit strax innan nålsättningen.Tvätta med vatten efter att du torkat bortEMLA-krämen.

Använd inte sprit för att tvätta huden eftersomdet lätt torkar ut den. Använd istället en mildtvål (ex. Aco mild tvål™) och vatten och låthuden torka ordentligt (ca 10 min). Ett bra tipsär att byta nålen strax efter en dusch när bådehänder och stickstället är ordentligt rena. Rivinte bort häftan från en använd nål eftersom dåföljer det yttersta hudlagret med och huden blirmer sårbar. Dränk in plåstret med barnolja ochlossa det försiktigt när klistret lösts upp. Om duanvänder Remove™ så tvätta noga med tvål ochvatten efteråt.

Plåstret över nålen bör inte täcka över märkenaefter tidigare nålar innan dessa är helt läkta.Bäst är att växla sida på magen (höger-vänster)varje gång du byter nål. Smörj med en kortison-salva direkt när du tagit bort det gamla plåstretom du lätt får eksem. Hydrokortisonkräm ärreceptfritt, men ibland kan det behövas starkare

Lägg slangen i en slinga och tejpa fast den så är detmindre risk att nålen lossnar om det blir ett ryck islangen, t ex om du tappar pumpen.

Hur ofta ska jag byta delarna?

Plast-nål Börja med att byta 2 - 3 gånger iveckan. Om det inte blir några pro-blem kan den få sitta i upp till 4 - 5dagar innan byte. En del personer,speciellt små barn, kan behövabyta varannan dag.

Metall-nål Byt varannan dag, oftare vidtecken på irritation.

Slang Byt slang varannan gång du byternål och när du byter behållare.

Insulin-behållare

Om din pump har 3 ml behållarekan det vara enklare att fylla från3 ml penn-ampuller än 10 ml flas-kor. Återanvänd inte behållarnaeftersom silikoniseringen på kol-ven slits och det då lätt blir larmför stopp.

178 Insulinpump


Tips och tricks med pumpen

Kontrollera hur mycket “Insulin i kroppen” du harinnan sängdags. Det ger dig en anvisning om dukan behöva äta något innan du somnar ellersänka basaldosen temporärt för att undvika enkänning på natten.

Ibland vill man äta något med ett mycket högt GI(se sidan 218) som höjer blodsockret mycketsnabbt. Då måste du förmodligen ta en så stordos insulin för att undvika en blodsockerstegringatt du riskerar en känning efteråt. Du kan provamed att sänka den temporära basaldosen till 0 -30% under 2 - 3 timmar för att undvika kän-ningen (se bild på sidan 176). Denna typ av doshar kallats för “superbolus” av John Walsh,1053

och funktionen har bekräftats i en vetenskapligstudie med en simulator.123

Fyll pumpen från 3 ml ampuller istället för 10 mlflaskor. De kostar bara marginellt mer, och dukan då använda samma ampuller till din reserv-penna som till pumpen. När du haft ampullen ipennan 3 veckor kan du fylla pumpen från den,och sätta in en ny i pennan. På så vis går ingetinsulin till spillo.

Ett annat praktiskt sätt att se till att du aldrig ärutan reservinsulin om det blir problem med pum-pen är att använda engångssprutor. De är småoch du kan placera några i blodsockerfodralet, iskolan, i handskfacket på bilen och andra plat-ser där de kan vara bra att ha. Om det krånglarkan du dra upp insulin ur pumpens reservoaroch sedan ge dig med engångssprutan. Be dia-betessköterskan visa dig de nya mini-sprutornasom inte är mer än några cm långa.

En stålnål kan verka besvärlig att använda, menmånga barn och ungdomar föredrar dem när deväl vågat prova. De kan fungera speciellt bra föraktiva barn, eftersom nålen snällt glider tillbakaigen även om den dragits ut något vid lek ellerannan fysisk aktivitet. En plastkateter hade för-modligen vikt sig i denna situation.

Tyngd-lagen kan påverka din pump genom enhävert-effekt. Om pumpen placeras högre ännålen så kan basaldosen öka något, och ompumpen placeras lägre än nålen så kan denminska något.1107 Detta kan ha en klinisk bety-delse ex. om du ibland använder en bh-hållareeller en lår- eller vadhållare för pumpen. Det börinte påverka pumpens funktion om du alltid harden placerad i samma nivå som nålen är insatt.

Smarta pumpar:Inställningar med bolusguiden

De flesta pumpar har flera inbyggda funktioner som kangöra det lättare att räkna ut rätt insulindos före måltideroch korrektion av ett högt blodsocker.

Insulin/kolhydrat kvoten (kolhydratkvot):Denna anger hur många gram kolhydrater enenhet insulin tar hand om. Ett enkelt sätt att få enungefärlig siffra att utgå ifrån är 500-regeln. Delasiffran 500 med din totala dagliga insulindos (kal-las TDD): lägg ihop både måltidsinsulin ochbas/nattinsulin eller basaldos i pumpen). Svaretger dig det antal gram kolhydrater som en enhetdirektverkande insulin tar hand om av. Se ”Kolhy-draträkning” på sidan 221 för mer detaljeradeanvisningar.

Korrektionsfaktorn:Denna anger hur många mmol/l som en enhetinsulin sänker ditt blodsocker under ca. 4 - 5 tim-mar framåt. Dela 100 med din TDD (se ovan). Setabellen på sidan 138. Kom ihåg att detta bara ären grov uppskattning, dvs något att börja med. Omdu motionerar så sänks blodsockret mer, om du ärsjuk med feber så sänks det mindre.

Tid för insulinets effekt:Detta är den tid som insulinet arbetar aktivt i dinkropp, dvs den tid som det fortfarande har någoneffekt på blodsockret. Denna sätts med fördel till2 - 3 timmar hos barn,443 ca 4 - 6 hos vuxna.1053

Aktivt insulin:Kallas också “bolus i kroppen” eller “insulin i krop-pen” eftersom det anger hur mycket insulin somdu fortfarande har kvar i kroppen som kan sänkablodsockret. Basaldosen räknas inte med i “insulini kroppen”. Pumpen räknar ut detta med hjälp avden tid för insulineffekt som du ställt in.

Blodsockermål:Detta är den blodsockernivå som du vill komma tillnär du använder korrektionsfaktorn. Du kan ställain den som ett intervall, men de flesta pumparanvänder då medelvärdet i uträkningarna (Medtro-nic använder det övre värdet). Ofta börjar vi med 6mmol/l för att sedan sänka till 5 efter ett tag.

100 och 500 reglerna gjordes från början för vuxna,237

men kan även användas som utgångsvärden för barnoch ungdomar.317 Dessa inställningar är mycket indivi-duella och du bör diskutera med din läkare och ditt dia-betesteam. Se referens 1053 för mer detaljerade råd ominsulinpumpar (på engelska).

Insulinpump 179


kortisonkräm som du kan få på recept. Smörjplatsen du kommer att sätta nästa nål på i före-byggande syfte med mjukgörande Essex-krämeller en kräm som innehåller karbamid som bin-der vatten till huden (ex. Fenuril®) 2 gånger dag-lien för att ge ett bra skydd speciellt vintertid. Entorr hud är känslig och blir lätt irriterad.

Problem med infektion av stickstället?

Sätt in den nya nålen innan du tar bort dengamla. Om du gör tvärtom är risken stor att dufår bakterier från den gamla nålen på händernasom du för över till det nya insticksstället.

Om rodnaden i huden inte snabbt försvinner närdu bytt nålen kan du påskynda läkningen genomatt lägga på en kompress med varmt såpvattenunder 20 minuter 4 gånger dagligen. Man kansmörja ett infekterat stick-ställe med lokal anti-biotika-kräm (receptbelagt) eller väteperoxid(Microcid®, receptfritt) för att hejda spridningenav infektionen om det påbörjas tidigt. Om rod-naden blir större eller börjar göra ont så kan dubehöva antibiotika-behandling. Ta kontakt meddin diabetesmottagning eller närmaste akutmot-tagning om detta inträffar. Om du ofta får pro-blem med infekterade stickställen kan det varabra att ta med antibiotika (Heracillin®) om dureser utomlands.

Problem med irritation eller infektion av nålenkan förebyggas med god handhygien, sprittvättav insticksstället och byte av nålen varannan tillvar tredje dag. Använd vid behov Hibiscrub™till handtvätt. Vid återkommande problem medinfekterade nålar trots god hygien vid bytenakan bakterierna komma från armvecken ellernäshålan. Prova med att tvätta även armhålornamed klorhexidinsprit. Om odling visar att detfinns bakterier (stafylokocker) i näshålan kanman duscha och använda Hibiscrub somschampo till hela kroppen i 2 veckor. Man gerdå även ge en antibiotikasalva (t ex BactrobanNasal®) till natten under 2 veckor eller behand-lar med en antibiotikakur.

Nålbyte

Byt nålen strax innan en du tar en måltidsdosså spolas nålen ren från eventuella vävnads-rester när du ger måltidsdosen.

Undvik att byta nålen sent på kvällen efter-som du bör vara vaken ett par timmar för attse att den nya nålen fungerar bra.

Börja med att tvätta händerna med tvål ochvatten.

Välj ett insticksställe som inte sitter underbyxlinningen.

Tvätta huden med klorhexidinsprit på en ytasom är lite större än plåstret som du ska sättapå. Skin-Prep™ gör att plåstret fäster litebättre. Tvätta även händerna med Klorhex-idinsprit eller Hibiscrub™ om du har problemmed infektioner i huden.

Fyll slangen med insulin (Sof-Set, Quick-Setoch liknande).

Var noga med att inte vidröra den sterilanålen. För att undvika kontamination bör duinte andas eller blåsa direkt på nålen.

Lyft ett hudveck och stick in nålen i 45° vinkel(se bild på sidan 130) eller enligt instruktio-nerna om du har en annan typ av nål.

Sätt på plåstret/dra av skyddstejpen försik-tigt. Om plåstret fastnat snett så låt det sittaså. Risken är stor att du drar ut nålen om duförsöker flytta plåstret.

Comfort, Silhouette och Tender fylls med 0,6enheter insulin (100 E/ml) efter att de satts inför att fylla den sk dödvolymen.

Ta ut den gamla nålen efter insättandet avden nya. Dra från den ändan på plåstret därspetsen på slangen sitter så går det lättare.Om du tar bort den gamla nålen först är detstor risk att du förorenar fingrarna med bakte-rier som det alltid finns gott om i stick-kanalenefter några dagar.

Använd medicinsk bensin eller speciell “remo-ver” för att få bort rester av klistret.

180 Insulinpump


Smarta pumpar: några saker att tänka på

När du börjar använda boluskalkylatorn kan duförmodligen dina doser bättre än vad kalkylatornklarar. Då är det frestande att inte ta den rekom-menderade dosen. Men om du verkligen vill atttpumpen ska bli smart så behöver du lära denhur du tänker. Det är därför bättre att ta exaktden dos som pumpen föreslår, och se i vilkenriktning felet pekar, dvs om blodsockret blev förhögt eller för lågt. Du kan sedan själv ändrainställningarna i pumpen så att den räknarbättre.

Insulin:kolhydratkvoten:Prova att experimentera med kombinerade mål-tidsdoser (se sidan 176). Om innehållet av kolhy-drater i maten besämmer insulindosens storlek,så låt glykemiskt index (se sidan 219) bestäm-mar över hur lång tid du ska ge dosen. Tidenbehöver vara längre om måltiden innehållermycket kolhydrater. Fett gör att magsäcken tömslångsamt, så en måltid som innehåller mycketfett behöver också en längre tid för dosen. Vuxnabehövde 2 timmars förlängning för en pizza-mål-tid i en studie (givet som 70/30 %),176 upp till 8timmar i en annan (givet som 50/50 %).553 EnBig Mac behövde en måltidsdos som varade iöver 3 timmar när insulinet gavs intravenöst.1043

Korrektionsfaktor:Använd olika inställningar för olika tider pådagen. Vi börjar oftast med dubbelt så stor fak-tor på natten (ger hälften så mycket insulin) frånkl 22 hos äldre barn och tonåringar. Yngre barnbehöver däremot ofta ha samma korrektionsfak-tor som på dagen fram till midnatt. Det fungeraroftast bäst att inte ge en korrektionsdos förräntidigast 2 timmar efter en måltid.

Aktivt insulin:När du har ställt in korrektionsfaktorn korrekt såär nästa steg att se om det är någon skillnad omdet finns aktivt insulin kvar. En vanlig kommen-tar är: “Ja, pumpen föreslår rätt mängd insulin,men inte när det finns aktivt insulin kvar!” Barnbehöver ofta en kortare inställning för aktivtinsulin pga deras små doser. Prova med attminska tiden för aktivt insulin med 0,5 - 1timme, och kontrollera korrektionsfaktorn igen.Enligt vår erfarenhet fungerar 2-3 timmar oftastbäst.443 En del pumpar går även att ställa på 2,5timmar.

En del pumpar (Medtronic, Animas, Roche)intecknar insulinet som är givet till måltider närdu har matat in kolhydrater, och det är då intetillgängligt som aktivt insulin när du tar ensenare dos för måltid eller korrigering. Detta ärkorrekt eftersom insulinet kommer att användasför att täcka kolhydraterna som absorberas fråntarmen efter den tidigare måltiden. Bara insulinsom givits som korrektionsdos kommer att räk-nas som aktivt insulin. Men alla insulindoserkommer att räknas som aktivt insulin och sub-traheras från ekvationerna om du inte matar innågra kolhydrater när du tar en måltidsdos. Detkan då vara bättre att inte använda beräkningenför korrektionsdos när pumpen anger att detfortfarande finns aktivt insulin i displayen.

Andra pumpar (Dana, Cozmo) räknar alla typerav bolusdoser som aktivt insulin, även de somgivits efter att kolhydraterna matats in i pumpen.En del personer ställer ner aktivt insulin till 2timmar för att komma runt detta problem.

Aktivt insulin när du går och lägger dig:Kontrollera aktivt insulin innnan du går tillsängs. Om blodsockret är lägre än 6 - 7 mmol/lfinns det en viss risk för nattlig känning om detfortfarande finns aktivt insulin kvar. Istället föratt äta kan du använda temporär sänkning avbasaldosen under ett par timmar. Du kan t o msätta den till noll om blodsockret är lågt (och talite druvsocker), men den ska inte vara noll i merän 2 timmar. Annars riskerar du att blodsockretstiger och blir högt senare.

Low Glucose Suspend:En pump (Medtronic Veo) kan stänga av basal-dosen i 2 timmar om blodsockret blir för lågt. Dumåste använda en sensor tillsammans medpumpen och kan själv bestämma vid vilken glu-kosnivå den ska stänga av sig. Pumpen startarsedan automatiskt, men stänger av sig igenefter 4 timmar om glukosnivån fortfarande är förlåg. I en studie kune man helt undvika svårakänningar med medvetslöshet eller kramp medanvändning av denna funktion.686

Använd en AppDet finns flera appar som kan hjälpa dig att upp-skatta mängden kolhydrater i maten. Mångainnehåller listor över livsmedel och en del hart o m bilder på olika stora portioner (ex. Carbs &Cals). En del pumpar innehåller också listor påkolhydrater i olika livsmedel.

Insulinpump 181


Fler proverEftersom det är större risk för insulinbrist medpump måste du vara beredd att ta fler blodpro-ver än tidigare. Fyra prover dagligen (inkl mor-gon och kväll) är ett minimum. Helst bör dumäta blodsockret före varje måltid. Du måsteockså vara noga med att kontrollera ketoner omblodsockret är högt och när du mår dåligt (keto-ner är ett tecken på insulinbrist). Det är bra attha stickor för ketoner i blodet hemma eftersomdu tydligare kan se effekten av givna extra insu-lindoser vid högt blodsocker (se sidan 108). Endygnskurva med blodsockerprover före och 1½-2 timmar efter maten behövs var eller varannanvecka för att kunna ställa in doserna rätt. Dubör även ta prov på natten (vid 02 - 03-tidenoch vid behov även vid 05-tiden) när du gör endygnskurva.

Insulindepån med pumpNackdelen med insulinpump är att man får enmycket liten insulindepå eftersom man inteanvänder något långverkande insulin. Detta harbetydelse både om det blir stopp i pumpen ochom du själv stänger av den, t ex när du sportareller badar. Om insulintillförseln blockeras kandu snabbt få symtom på insulinbrist som högtblodsocker, illamående och kräkningar (se”Depå-effekten” på sidan 86).

Hur mycket prover ska jag ta när jag använder insulinpump?

Blodsockerprov minst 4 gånger dagligen (inkl.morgon och kväll), helst före varje måltid ochinnan du somnar.

Dygnskurva med prov före och 1 ½ - 2 tim-mar efter maten och på natten något dygnvarje eller varannan vecka.

Före varje måltid och 2 timmar efter när du ärsjuk eller mår dåligt på annat vis.

Ketoner när blodsockret är högt (> 14mmol/l) och inte går ner efter en extrados,när du mår illa eller är sjuk.

Det räcker med några timmars avbrott av insulintillförselför att blodsockret ska stiga snabbt. Blodsockret stigeräven om man inte äter något pga att levern tillverkarsocker när det är brist på insulin (se sidan 40). När blod-sockret var högt på kvällen mådde denna tonåring illa.Han kontrollerade ketonerna och förstod att något var fel.När han kontrollerade nålen hade den glidit ur och insuli-net kom inte in i kroppen. När han bytt nål, tagit 5 enhe-ter extra med penna (0,1 E/kg) och kopplat in pumpenigen sjönk blodsockret under natten.

Om blodsockret stiger så här bör du ta ut nålen. Ge enmåltidsdos och se om det kommer ut insulin ur nålen.Böj katetern på nålen och ge en måltidsdos igen. Pum-pen bör nu larma för stopp. Kontrollera slang och kopp-lingar för läckage. Byt nål och se om sockret börjarsjunka igen. Ta en extrados (med penna för säkerhetsskull) på ca 0,1 E/kg om du har förhöjda nivåer av keto-ner och mät ditt blodsocker igen efter 1 - 2 timmar. Upp-repa dosen vb.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

5%

4%

3%

2%

1%

0%

08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08

x

x

x

x

x

x

xxx

xx

x

x


Ketoner!

Nålenlossnade

Ny nål insatt+ 5 enheter extra

Kl

182 Insulinpump


Med tjockare underhudsfett får man en störredepå av insulin från basaldosen i underhudsfet-tet. I en undersökning använde man en basaldospå 1 E/tim av snabbverkande insulin. Insulinde-pån hos personer med 40 mm underhudsfett varca 6 enheter medan de med < 10 mm underhuds-fett hade bara drygt 1 enhet i insulindepå.483

Magra personer blir alltså känsligare för ettavbrott i basaldosen eftersom insulindepån ärmindre.

Ketonförgiftning (ketoacidos)Den lilla insulindepån gör att du lättare får sym-tom på insulinbrist om det blir fel på pumpeneller slangen. Blodsockret stiger till höga värdeninom 2 - 4 timmar efter ett avbrott i insulintill-förseln (se figur på sidan 185). Det kan räckamed en natts avbrott i insulintillförseln för attman på morgonen ska må illa och kräkas somsymtom på insulinbrist och begynnande keton-förgiftning (ketoacidos). Var därför extra nogamed att kontrollera blodsocker och ketoner närdu på något vis mår dåligt.

Det är mycket viktigt att tidigt kunna kännaigen symtom på insulinbrist (illamående, kräk-ningar, ont i magen, ökad andningsfrekvens,andedräkten luktar aceton). För att undvika

Högt blodsocker och ketoner?

Om blodsockret är högre än 14 mmol/l och du harketoner (syror) i blodet (>0,5 mmol/l) eller urinen (++eller +++) kan det ha blivit stopp i insulintillförseln ellerså har du fått ett ökat insulinbehov t ex pga en infek-tion.

Ta 0,1 enheter/kg kroppsvikt med penna ellerspruta, helst direktverkande insulin (NovoRapid,Humalog eller Apidra). Ta inte dosen med pumpeneftersom du inte är säker på om den fungerar.

Mät blodsockret varje timma. Om det inte sjunkerkan du upprepa dosen 0,1 enheter/kg (varannantimme med direktverkand insulin, var 2 - 3 timmemed snabbverkande insulin). Mät också ketoner iblodet om du har sådana stickor hemma (sesidan 108). Första timmen kan nivån stiga mensedan bör den stadigt sjunka under de nästkom-mande timmarna.

Kontrollera pumpen genom att koppla isärslangen och nålen. Tryck fram en måltidsdos påpumpen och se om det kommer något insulin. Detbör omedelbart komma ut insulin ur slangen. Omdet kommer långsamt bör du ge ytterligare enmåltidsdos. Om även denna dos kommer lång-samt är det ett ökat motstånd i slangen som kanbero på att den delvis är tilltäppt, t ex pga koagu-lerat blod eller kristalliserat insulin. Byt slang ochnål.

Kontrollera nålen om slangen fungerar bra. Bytom det är en rodnad i huden (infektion?) eller omdet är fuktigt runt insticksstället (insulinläckage?).

Se till att dricka stora mängder sockerfri vätska.Om ditt blodsocker är ca 10 - 11 mmol/l ellerlägre och du fortfarande har höga ketonnivåer iblodet, bör du dricka något som innehåller sockeroch upprepa den extra insulindosen.

Andra fel som kan ge för lite insulin:

Kopplingen mellan slang och spruta kan spricka.Känn med fingrarna. Det kan lukta insulin ävenom du inte ser något läckage.

Hål på slangen. En katt bet hål på insulinslangenför en tonårsflicka med ketonförgiftning som följd.

Luft i slangen. Ofarligt men ger för lite insulin.

Veck eller tryck på slangen, t ex från bältet ellertajta jeans. Det tar några timmar innan pumpenlarmar för stopp i systemet.

Orsaker till ketonförgiftning

Avbrott i insulintillförseln, t ex att nålen loss-nat eller slangen gått sönder.

Ökat insulinbehov pga annan sjukdom utanatt insulindosen ökats, t ex förkylning medfeber.

Inflammation eller infektion runt nålen (rod-nad eller var).

Dåligt insulinupptag, t ex om du satt nålen ien fettkudde.

Dålig effekt av insulinet, t ex om det frusiteller varit utsatt för värme eller solljus.

Om du dricker alkohol kan ketoacidos (keton-förgiftning) utvecklas mycket snabbare.914

Insulinpump 183


insjuknande i ketonförgiftning brukar vi iblandlägga in patienterna på dagvården och stoppapumpen i 6 - 8 timmar när man använt pumpeni några veckor (utom för de yngsta barnen).441 Se

kurvan på sidan 181. Pumpanvändaren ochfamiljen lär sig känna igen sina individuella sym-tom när det fattas insulin och kan träna på att taextra insulin med en spruta eller penna undersäkra förhållanden. Ingen av patienterna somhar gjort ett pumpstopp har blivit mer än liteillamående med ketonnivåer i blodet på upp till2 mmol/l (men normalt pH). 6 - 8 timmar mot-svarar en normal natt och det är viktigt att manklarar denna tid utan att må alltför dåligt omdet skulle bli stopp i pumpen på kvällen utan attman märker det. Planerat pumpstopp har ävenrekommenderats för vuxna pumpanvändare.848

Om ditt blodsocker är över 14 mmol/l och duhar ketoner i blod eller urin bör du ta en extrados (0,1 enhet/kg kroppsvikt) direktverkandeinsulin. Dosen kan vid behov upprepas efter 2timmar (2 - 3 med snabbverkande insulin, t exActrapid). Ta kontakt med sjukhuset om dukräks eller mår så illa att du inte kan dricka. Omdu ofta har problem med förhöjd nivå av keto-ner eller ketoacidos kan det vara en bra idé att taen injektion med långverkande insulin till kväl-len för att förhindra att det uppstår insulinbrist.Vi har haft god erfarenhet av en dos basinsulin(Levemir eller Lantus (ca 0,1 E/kg) till kvällen isådana situationer (du kan behöva sänka basal-dosen något under natten).

KETONER!!

När du använder insulinpump har du en större riskatt utveckla ketonförgiftning (ketoacidos) eftersomdu har en mycket liten insulindepå. Ketoner är etttecken på utebliven tillförsel av insulinet och talarför att något är fel på pumpen, slangen eller nålen.

Kontrollera alltid blodsocker och ketoner när du intemår bra! Mät ketonerna i dessa situationer:

När du vaknar eller ska gå och lägga dig medett blodsocker som är högre än 14 mmol/l.

När blodsockret har varit högre än 14 mmol/lunder mer än ett par timmars tid.

Vid akut sjukdom, t ex förkylning med feber.

Vid symtom på insulinbrist (illamående, kräk-ningar, ont i magen, ökad andningsfrekvens,andedräkten luktar aceton).

Om mängden ketoner ökar betyder det att insulin-bristen ökar. Du måste då ta kontakt med sjukhusetför att diskutera hur du ska göra!

Observera att vid insulinbrist och ökad produktionav ketoner syns detta som en ökande mängd keto-ner i urinen inom ett par timmar. Ett blodprov visarförhöjda ketonvärden ännu tidigare. Om du gerextra insulin så upphör produktionen av ketoner ochnivån i blodet minskar inom 1 - 2 timmar (iblandkan den öka första timmen men sedan ska densjunka igen). Utsöndringen i urinen fortsätter dockunder många timmar framöver men du ser attmängden minskar efterhand.

Om du är osäker eller inte får tag på någon på tele-fon som förstår hur behandling med insulinpumparfungerar bör du åka in till sjukhuset.

Ta alltid med dig reservinsulin som du kan ge meden penna eller spruta även om du bara ska varaborta hemifrån några timmar!! Engångssprutornasom rymmer 30 enheter är så små att de går ner ifodralet för blodsockermätaren. Om du alltid harnågra liggandes där så kan du dra upp insulin frånampullen i pumpen om det skulle bli problem medstigande blodsockervärden och ketoner.

Pumpanvändare har en ökad risk för ketonförgiftning(ketoacidos) om det blir ett avbrott i insulintillförselneftersom insulindepån är så liten. Ketoacidos måstebehandlas på sjukhus med intravenöst insulin ochvätska. För att undvika ketoacidos ska du alltid ta extrainsulin med en penna eller spruta när du har högt blod-socker och ketoner i blodet eller urinen.

184 Insulinpump


Använd en dagbok där basaldosen kan skrivasin på ett tydligt sätt. Bäst är att använda en dag-bok med bara blodsockerkurvor där du på ettöverskådligare sätt kan se mönster i blodsocker-värdena (se kurvorna på sidan 173). Ta för vanaatt läsa av på pumpen hur många enheter insulindu fått varje dygn och för in det i dagboken.

Urkoppling av pumpenIbland vill man koppla ur pumpen av olika orsa-ker, t. ex. om du sportar, tränar aerobics ellersimmar. De flesta nål-set tillåter att man kopplarisär mellan nål och slang genom att ett silikon-membran på nålen fungerar som backventil.

Bad och dusch Pumpen tål en del vatten men vi brukar rekom-mendera att koppla ifrån den när du badar ellerduschar. Du bör även koppla ifrån pumpen omdu badar bastu eftersom insulinet inte klarar

I denna vuxenstudie stängdes pumpen av i 5 timmar.415

Nivåerna av blodketoner (beta-hydroxismörsyra) stegsnabbt till ca 1,2 mmol/l. När pumpen åter startadesgavs måltidsdos till maten och 1 - 4 enheter extra, vilketgjorde att nivåerna av ketoner snabbt sjönk igen. Atttesta ketoner i blodet (se sidan 108) är en säker metodför att mäta graden av insulinbrist när man har problemmed pumpen. Nivåerna av ketoner i denna studie är jäm-förbara med de vi funnit hos barn och ungdomar (sesidan 185).

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Ket

oner

i bl

odet

, mm

ol/l

Pumpen avstängd Blodketoner

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Timmar

Kom ihåg att alltid testa förketoner i blod eller urin när dumår dåligt!

Orsaker till oförklarligt högt blodsocker (modifierad efter 954)

PumpenFör låg basaldosPumpen har larmat och stängt av sigAnnat fel på pumpen

InsulinbehållarenFelaktigt läge i pumpenTom spruta eller kärvande kolvLäckage i kopplingen mot slangen

Slang och nålGlömt att fylla slangen vid byteLäckage i kopplingar eller hål på slangen

(känn på slangen och lukta på fingrarna)Nålen och/eller plåstret har lossnatLuft eller blod i slangenNålen har suttit inne för längeSlangen bytt på kvällen utan att ge måltids-

dos som byggt upp trycket i slangenSlangen har knickat sigStopp i nålen eller slangen

InsticksställetRodnad, irritation eller infektionFettkudde på insticksställetPlacering nära byxlinningen

InsulinetGrumligt insulinPasserat utgångsdatumUtsatt för värme, solljus eller frost

Insulinpump 185


värmen. Dessutom tas insulinet upp mycketsnabbare pga värmen i bastun (se sidan 87).

Pumpen larmarDet blir sällan fel på insulinpumpar. I så fallstannar den och ger ett larm. Det är aldrig riskatt den ”skenar” och ger dig alldeles för mycketinsulin. Pumpen larmar när det är något sominte fungerar, t ex om det är stopp i slangen, slutpå insulin eller batterierna har tagit slut. Pum-pen kan däremot inte upptäcka om insulinet rin-ner ut någonstans, t ex om nålen glidit ut,kopplingarna lossnat eller det gått hål påslangen (husdjur kan bita hål på den). Se efter ipumpens bruksanvisning vad de olika larmenbetyder och åtgärda felet.

De flesta pumpar har ett larm som utlöses omdu inte tryckt på någon av knapparna under ettvisst antal timmar. Det kan bli en tidig väckningpå morgonen av larmet om du inte tar någotinsulin till kvällsmaten och inte kommer ihåg atttrycka på någon knapp innan du går och läggerdig. Vi rekommenderar därför ofta att man sät-ter detta alarm på 14 - 16 timmar.

Det är mycket viktigt att vara förtrogen med symtom påinsulinbrist (illamående, kräkningar, ont i magen, ökadandningsfrekvens, andedräkten luktar aceton) och vi pla-nerar därför ibland ett “pumpstopp” några veckor efter attman börjat med insulinpump. Kurvan är tagen på vår dag-vårdsavdelning vid ett planerat pumpstopp (se sidan182). Den här 15-åriga pojken stoppade sin pump medHumalog kl 06 på morgonen. Han var utan insulin i 6 tim-mar och mådde lite illa när blodsockret steg och keto-nerna ökade. När vi kopplade på pumpen igen kl 12 åthan lunch och tog 7 enheter extra utöver sin vanliga mål-tidsdos. Nivån av blodketoner brukar stiga till ca 1,5-2,0mmol/l (ca 0,2 mmol/l/timme som pumpen varit stop-pad) och blodsocker till ca 20 mmol/l vid ett sådantpumpstopp hos barn och ungdomar.441 Personer som harkvar lite av den egna insulinproduktionen stiger vanligenca 0,1 mmol/l per timme i blodketoner. Någon enstakapatient har mått lite illa men ingen har fått ketonförgift-ning (pH har aldrig varit påverkat).

Om blodsockret stiger så här och du har ökade nivåer avketoner (syror) bör du ta en extrados på ca 0,1 E/kg. Gealltid dosen med penna eller spruta för säkerhets skull! Tasedan ut nålen och ge en måltidsdos. Se efter om detkommer ut insulin ur nålen. Böj katetern på nålen och geen måltidsdos igen. Pumpen bör nu larma för stopp. Kon-trollera slangen och kopplingar för läckage (lukta på fing-rarna). Byt nål och se om sockret börjar sjunka igen. Mätditt blodsocker igen efter 1 - 2 timmar och upprepa insu-lindosen vb.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

5%

4%

3%

2%

1%

0%x

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

00 02 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24

+ ++B-glukos, mmol/l U-glukosU-Ketoner

Pumpenstoppad

Pumpen startad+ 7 enheter extra

Kl

B-Ketoner 0,2 0,6 1,4 1,3 0,4 mmol/l

Pumpen larmar om det är ett stopp i nålen eller slangen.Larmet triggas av det ökade trycket i slangen. Om trycketdäremot sjunker, t ex om det blir läckage i kopplingarna,nålen lossnar eller det går hål på slangen, kommer lar-met inte att gå igång. Denna typ av pumpfel kan du baraupptäcka genom regelbunden testning av blodsocker ochketoner. Om du misstänker läckage kan du känna längsslangen och lukta på fingrarna - insulin har en myckettypisk lukt. Om du får ett alarm och har högt blodsockerbör du först ta extra insulin med en penna eller sprutaoch sedan undersöka orsaken till larmet.

186 Insulinpump


Stopp i nål eller slang Om pumpen känner av ett motstånd när denförsöker pumpa in insulin så larmar den. Denkan inte avgöra var i systemet stoppet är. Detkan vara slut på insulinet, kolven i behållarenkan kärva eller det kan vara stopp i slangen ellernålen. Slangen kan ha vikt sig eller vara klämdav t ex ett bältesspänne. Om larmet för stoppvisas så börja med att kontrollera slangen. Gesedan resterande del av måltidsdosen. Om lar-met inte går denna gång är allt OK och du harfått i dig insulinet. Om larmet går igen så ärnästa steg att sträcka på sig och försiktigt mas-

sera katetern under huden (fungerar inte omkanylen går vinkelrätt in). Om du inte har kopp-lat ifrån slangen så behöver du inte ta någotextra insulin förutom resterande måltidsdos ompumpen nu fungerar utan att larma (om inteblodsockret är högt).

Om det blir stopp i slangen eller nålen kan det taflera timmar innan trycket har ökat så mycketatt larmet utlöses. Under tiden har du inte fåttnågot insulin. Du måste därför ta extra insulinnär du ser detta larm. Ta reda på hur mycket detbehövs för just din pump. Det beror också påvilken slang du har och hur lång den är. Provamed att sticka in metallnålen i en gummikorkeller klämma till änden på kanylen. Ge sedan enmåltidsdos. Då ser du hur många enheter somgår in innan den larmar.

Problem med pumpen?

Problem Åtgärd

Rodnad i huden Tyder på infektion. Byt nål och sätt in den på ett friskt ställe.

Infektion eller irritation i instickshålet

Tvätta huden och händerna med klorhexidinsprit före byte. Byt nål oftare.

Stopp i nålen Kan bero på koagulation i nålen eller att den vikt sig. Byt nål.

Stopp i slangen Kan bero på utfällning av insu-lin. Koppla isär nålen från slangen och ge en primedos. Byt om det fortfarande är stopp.

Blod i slangen Byt nål och slang

Luft i slangen Inget insulin kommer in. Se texten på sidan 188.

Fläckar på slangen

Det är två lager plast i slangarna som delar sig lite. Påverkar inte funktionen.

Läckage av insulin vid insticksstället

Har katetern glidit ut eller vikt sig?Byt nål!

Fukt under plåstret

Tyder på insulinläckage. Byt nål!

Problem med pumpen, forts.

Problem Åtgärd

Plåstret lossnar Tvätta bort krämen ordentligtom du använder EMLA®. Des-inficiera huden med Skin-Prep® som lämnar en klistrighinna när det torkar. Låt hudenlufttorka innan du sätter påplåstret. Värm plåstret medhanden någon minut när dusatt på det.Sätt på extra tejp vid behov.

Klåda, eksem avplåstret

Smörj med Hydrokortison-kräm (receptfri).Prova Compeed®-plåster.

Klisterresterefter plåstret

Torka bort med medicinsk ben-sin (finns på apoteket) eller speciell ”remover”.

Skavsår av plasten på nålen

Sätt en bit tejp under de hårda plast-delarna.

Ärr i huden efternålarna

Syns tydligare på mörk hud. Byt nål oftare. Prova stålnål.

Ingenting fungerar

Försök att köra pumpen utan både insulin och slang.

Insulinpump 187


Om din pump t ex har givit 4,3 enheter av mål-tidsdosen när den larmar och du vet att detbehövs 2,6 enheter för att bygga upp trycketinnan den larmar så har du bara fått i dig 4,3 -2,6 = 1,7 enheter av måltidsdosen. Till småbarn använder vi ibland insulin med 50 E/ml,och 10 E/ml till spädbarn. Tänk då på att detbehövs färre enheter innan det blir stopp efter-som vätskevolymen är större. Om det t ex blirstopp efter 2 enheter med 100 E/ml så blir detstopp efter 1 enhet i samma slang med 50 E/ml.

Ibland får man larm för stopp i slangen även närman bytt både slang och nål. Ta då ut insulinam-pullen ur pumpen och starta sedan pumpen igen.Om den fortfarande larmar så är det ett interntfel, t ex motorn som kärvar. Om pumpen funge-rar bra utan behållare kan orsaken vara att du

Urkopplad pump

Tid som pumpen Åtgärdvarit urkopplad

< ½ - 1 timme Inget extra insulin behövs.*

1 - 2 timmar Ta den dos du gått miste om när du sätter in pumpen igen.

2 - 4 timmar Ta en extrados innan du kopplar ur pumpen motsvarande det som du skulle ha fått i basaldos under 1 - 2 timmar. Kontrollera blodsockret när du sätter in pumpen igen och ta vid behov en extrados motsvarande basaldosen under 1 - 2 timmar.

> 4 timmar Extrados innan pumpen kopplas ur som ovan. Ta med dig en insu-linpenna och ge dig extra insulin var 3:e - 4:e timme motsvarande den uteblivna basaldosen. Ta en måltidsdos med pennan om du äter något.

Om du kopplar ifrån pumpen när du ska motio-nera behöver du förmodligen lägre doser än desom anges ovan. Du får prova dig fram till vadsom passar för dig. Låt pumpen vara igång närden bara är frånkopplad kortare stunder eftersomdet annars är en risk att du glömmer att sättaigång den när du kopplat in den igen.

Kontrollera att det inte är luft i slangen innan dukopplar ihop den igen. Fyll på lite insulin om detbehövs. Lägg inte pumpen lägre än insticksställetnär du kopplar in den igen (t ex på golvet i omkläd-ningsrummet). Om du gör det, är det risk atttyngdlagen drar in lite luft i slangen.

*I en studie på vuxna fann man att blodsockretfortsatte att stiga sakta (ca 1 mmol/15 minutersstopp) under ca 1 timme efter ett 30 min. pump-stopp. Totalt steg blodsockret med 1,7 mmol/linnan det staniliserades igen efter inkoppling.1106

Larm för stopp?

Kontrollera slangen. Har den vikt sig ellertrycker något mot den, t ex bältesspännet?Sträck på dig och försök med en försiktigmassage av “knappen” och slangen underhuden. Om larmet gick när du tog en måltids-dos så ta den återstående delen.

Inget larm OK, inga problemLarm

Koppla isär nål och slang. Starta en prime-dos med pumpen.

Inget larm Byt nål/kanylLarm

Koppla isär slangen från behållaren i pum-pen. Ge en prime-dos med pumpen.

Inget larm Byt slangenLarm

Ta ut insulinet ur pumpen och starta enprime-dos.

Inget larm Byt behållarenLarm

Något är fel på pumpen. Kontakta företagetsom levererat den.

188 Insulinpump


återanvänt denna. Silikoniseringen på kolvenslits då bort och ett stopp-larm kan utlösas.

Läckage av insulinPumpen kan inte larma om det blir läckage avinsulin. Den larmar bara om det blir trögt attpumpa in insulinet. Det kan läcka insulin vidinsticksstället t ex om katetern glidit ut. Oftasyns detta bara när du tar en måltidsdos. Närbasaldosen går är det så små mängder somläcker att det snabbt torkar.

Slangens fäste mot pumpen kan spricka ochorsaka läckage. Det kan bero på att du varit allt-för hårdhänt när du satte på slangen. Känn eftermed fingrarna på infästningen och lukta sedanpå dem. Ofta luktar det insulin om det läcker ikopplingen. Ibland kan en hund eller katt upp-täcka att det läcker insulin eftersom de oftasttycker om lukten av insulin.

Luft i slangen?Det är lätt hänt att det kommer in lite luft islangen när man kopplar ihop den med pumpen,särskilt om man fyller den med kallt insulin.Luft frigörs ur insulinet när det värms upp. Sedärför alltid till att den flaska du ska fylla påpumpen med är uppvärmd till rumstemperatur.Det är inte skadligt att få in lite luft under hudenmen du missar motsvarande mängd insulin vil-ket inte är bra. Pumpen kommer inte att larmaeftersom den inte kan känna skillnad på insulinoch luft i slangen.

Om du ser luft i slangen när du ska ta en mål-tidsdos kan du ta någon enhet extra. 5 - 7 cmluft i slangen motsvarar oftast ca en enhet insu-lin. Prova ut hur mycket det är på din pump närdu fyller slangen med insulin genom att tryckafram en primedos på 1 enhet i taget. Markeramed en tuschpenna hur långt insulinet kommerper enhet.

Om du ser luft motsvarande mer än ½ - 1 enhet(eller mindre för ett litet barn) i slangen närbasaldosen går (dvs mellan två måltider) är detbäst att koppla ifrån slangen vid nålen. Tryckfram en extra prime-dos ”i luften” så att slangenfylls helt igen.

Sjukdom och feberNär du är sjuk med feber så ökar kroppensbehov av insulin (se sidan 271). Ofta ökar insu-linbehovet upp till 25 % för varje grads feber.Febern finns där hela tiden och det är bättre attmöta den med en ökad basaldos än med ökademåltidsdoser. Börja med att öka basaldosen 10 -20 % när du märker att blodsockerproverna sti-ger. Öka sedan vid behov även måltidsdosernaefter blodsockerprover. Det är viktigt att du tarprov före varje måltid och gärna även 1½ - 2timma efter måltiderna när du är sjuk. Oftabehöver du också kontrollera ditt blodsocker pånatten.

Det är en del pyssel med en insulinpump, t ex slangaroch batterier som ska bytas. Ibland larmar pumpen förstopp i slangen och då måste man veta vad man skagöra. Du blir ”förste pumpskötare” och märker förmodli-gen snart att du snabbt lär dig hur du ska ta hand om depraktiska detaljerna.

Insulinpump 189


Dosering med insulinpennaDet är mycket viktigt att du alltid har direktver-kande insulin och penna eller sprutor med dig ireserv om pumpen inte skulle fungera. Se till attinsulinet inte har passerat hållbarhetsdatum. Dubör också ha nedskrivet vilka doser som kanvara lämpligt att börja med. Du måste förmodi-gen öka det totala antalet enheter/dygn med ca10 - 20 % när du är utan pumpen ett dygn ellermer.

Samma doser som tidigareEnklast är att börja med samma doser somdu hade med insulinpenna tidigare. Det för-utsätter att du skrivit upp doserna och attdet inte var alltför länge sedan, dvs att dufortfarande har ungefär samma totala insu-linbehov.

Dosjustering med ögonmåttetDu kan fortsätta med samma måltidsdosermed en penna. Ersätt basaldosen med lång-verkande insulin (t ex Insulatard). Dela uppden totala basaldosen under dygnet och taen tredjedel till frukost och två tredjedelartill natten.

Dosjustering med kolhydraträkningOm du kolhydraträknar är det bättre medlångverkande insulin (Lantus eller Levemir).Lägg ihop basaldosen under 24 timmar ochge samma dos Lantus till middagen ellerkvällsmaten.107 Ge halva dosen på morgo-nen och halva på kvällen om du ska varautan pumpen bara en kort tid. Till målti-derna tar du samma doser och insulinsortsom du gjorde med pumpen. Om du använ-der Levemir kan du också utgå från sammados som basaldosen i pumpen, men dubehöver förmodligen ge detta insulin 2gånger per dag och vara beredd på att ökadosen.

Inlagd på sjukhusOm du blir akut inlagd på sjukhus så råkar duofta ut för att det inte finns någon personal somvet hur pumpen fungerar. Om det är något fel påpumpen så är det bäst att börja med insulin i

Insulinpump och febersjukdom

Fortsätt med dina vanliga måltidsdoser även omdu äter mindre, och ge extra insulin enligt kor-rektinsfaktor om blodsockret är högt. Kolhy-draträkning med dina vanliga kvoter ger för liteinsulin, så prova med att höja måltidsdosernavid behov med 1 E (2 E om dosen är > 10 E, 0,5E om dosen är < 3 E). Höj basaldosen i förstahand om du har feber.

Höj basaldosen med 10 - 20 % (0,1 - 0,2 E/tim.,0,2 - 0,4 E/tim. om basaldosen är > 1 E/tim.)eller mer om blodsockret fortsätter att vara högt.

Kontrollera blodsocker varannan till var 4:etimma under dygnet. Kontrollera ketoner i blodetnågra gånger/dag eller i urinen varje gång du gårpå toaletten. Skriv upp och notera förändringar.

Ta extra insulin (0,1 enhet/kg kroppsvikt) omblodsockret är högt och du har ketoner. Ge ytter-ligare 0,1 enhet/kg varannan timme tills blod-sockret är under 10 mmol/l och nivån av ketonerminskar.

Ge allt extra insulin med penna eller spruta omblodsockret stigit hastigt eller inte går ner efteren extrados med pumpen. Det kan vara ett fel påinsulintillförseln i pumpen som givit upphov tilldet höga blodsockret.

Rikligt med dryck ökar utsöndringen av ketoneroch motverkar risken för uttorkning. Så länge detfinns socker i urinen så förlorar du extra vätska.Drick sockerfria drycker när blodsockret är över10 - 12 mmol/l och byt till något som innehållersocker när blodsockret blir lägre. Drick ofta mensmå mängder (högst ½ - 1 dl åt gången) om dumår illa.

Försök dricka något sött om du skulle få problemmed låga blodsocker. Minska eventuellt basaldo-sen men stäng aldrig av den helt.

Ring sjukhuset eller diabetesteamet om

Det är första gången du blir sjuk med insulin-pump.

Du mår så illa att du inte kan äta under längretid än 6 - 8 timmar.

Du kräkts mer än en gång under 4 - 6 timmar.

Blodsockret inte sjunker eller ketonerna inteminskat efter 2 extra doser med insulin.

Allmäntillståndet försämras.

Du är det minsta tveksam om hur du ska göra.

190 Insulinpump


penna eller spruta igen i väntan på att den ordi-narie personalen kommer. Om du kräks eller hartecken på begynnande ketonförgiftning (ketoaci-dos), t ex pga pumpstopp, är det bäst attbehandlas med intravenöst insulin (se sidan 77).

MotionProva med att bära pumpen i ett fodral som sit-ter på ett starkt elastiskt midjeband när dumotionerar. Vid kontaktsporter, ex fotbollsträ-ning, kan du koppla ur pumpen under 1 - 2 tim-mar utan att ta något extra insulin. Om dumotionerar under en längre tid är det förmodli-gen bäst att ha kvar pumpen och sänka basaldo-sen temporärt. Prova med halva basaldosenunder den tid du motionerar och eventuellt ävenunder några timmar därefter. Du kan behövasänka basaldosen ännu mer - enda sättet att vetaär att prova sig fram. Ett annat alternativ är attkoppla på pumpen igen efter halva motionen(t ex halvtid i en match) och ge en liten extrados.

Om du har problem med känningar tidigt undermotionspasset måste du stänga av pumpen minst2 timmar innan du börjar för att få en minsk-ning av insulinnivån i blodet i tid.368 Enligt enundersökning var det ingen skillnad i risken förlågt blodsocker under motion (40 - 45 cyklingpå testcykel, ca 60% av VO2 max) mellan attkoppla från pumpen och ha den kvar med basal-dosen sänkt till 50%.9 Lågt blodsocker 2,5 - 12timmar efter motionen var dock vanligare änunder motionen och särskilt när pumpen intekopplades bort.

Om blodsockret stiger efter ett träningspass närdu kopplat bort pumpen så kan du prova medatt ta en liten dos (börja med 1 - 2 E) direkt efterträningen (dvs innan duschen) för att motverkadetta (se även sidan 261). Om du använder kol-hydraträkning så kan det vara bra att knappa innågra kolhydrater till denna dos även om du inteäter något. Annars kommer pumpen att räknadenna extrados som aktivt insulin (se page 178)och dra ifrån den när du tar nästa måltidsdos(om inte måltiden infaller efter att det aktivainsulinet tagit slut).

Med direktverkande insulin kan blodsockretsjunka rätt så kraftigt om du motionerar kort tidefter måltidsdosen om du inte minskar denna. Sekurvor på sidan 260. Du kan prova med atthalvera eller möjligen hoppa över måltidsdosenom det är kraftig motion (se tabell på sidan260). Låt i så fall pumpen sitta kvar så att du fårdin ordinarie basaldos under hela motionspas-set.1050

När du åker på läger, t ex ett idrotts- eller diabe-tesläger kommer du att röra på dig mer än van-ligt flera dagar i rad. Prova då med att sänkabasaldosen 10 - 20 % (0,1 - 0,2 E/tim) när läg-ret börjar och justera sedan enligt blodsocker-prover.

Glöm inte att fylla på dina sockerförråd eftermotion (se sidan 256). Efter kraftig motion (t exen fotbollsmatch eller skidtur) måste du sänkabasaldosen på natten med 0,1 - 0,2 E/timmeeller ännu mer för att undvika känningar. Provadig fram och skriv upp i dagboken så minns duhur du gjorde till nästa gång!

Ett annat sätt att sänka basaleffekten om du haren hel dags motion (ex.

Documents

Fördelar med insulinpumpinsulinpumpkurs.se/wp-content/uploads/2013/11/Insulin...pump och ca 15 % hos de som började med pump av andra orsaker. Diabetesinställningen blir oftast