FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN NIÑOS DE UNIDAD DE ... · frecuencia de nefrotoxicidad y su severidad en niÑos de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediÁtricos,

FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN

NIÑOS DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS

PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE CONTRASTE

INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA.

YENIFETH EMILCE BELLO CAICEDO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.

FACULTAD DE MEDICINA.

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.

BOGOTÁ, COLOMBIA

2013

FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN

NIÑOS DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS

PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE CONTRASTE

INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA.

YENIFETH EMILCE BELLO CAICEDO

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de

Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.

Directora:

Dra. Luz Ángela Moreno G.

Médica Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.

Codirector:

Dr. Rubén Danilo Montoya.

Médico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.

FACULTAD DE MEDICINA.

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.

BOGOTÁ, COLOMBIA

2013

A Dios,

Por todas sus Bendiciones.

A mis padres, Gladys e Israel

Por su inmenso amor.

AGRACEDICIMENTOS

A la Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, Colombia. A todas sus

directivas y personal médico por su colaboración y apoyo en el trabajo

investigativo.

A los doctores:

Dr. Iván Perdomo. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la Misericordia.

Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría temática.

Dr. Javier Godoy. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la Misericordia.

Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría temática.

Dr. Luis Carlos Maya. Intensivista Pediatra. Fundación Hospital de la

Misericordia. Profesor Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría

temática.

Dr. Hernando Guillermo Gaitán Duarte. Vicedecano de Investigación Facultad

de Medicina Universidad Nacional de Colombia, por su asesoría metodológica.

M.Sc. Miguel Hernando Díaz Ortega. Por su asesoría epidemiológica.

Dr. Fabián Martínez. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia, por su

apoyo logístico.

Dr. Javier Pantoja. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia, por su

apoyo logístico.

Resumen y Abstract

IX

Resumen

Introducción: a pesar de que el número de estudios imaginológicos con medio de contraste intravenoso en niños, ha aumentado vertiginosamente en los últimos años, se han realizado pocos estudios prospectivos sobre nefrotoxicidad por medio de contraste en niños y ninguno se ha adelantado en población altamente compleja y susceptible como la residente en unidades de cuidados intensivos e intermedios pediátricos, quienes frecuentemente necesitan este apoyo diagnóstico.

Objetivo: estimar la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad en una población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para realización de tomografía computarizada, en unidad de cuidados intensivos e Intermedios de un hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir del desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no mundialmente estandarizado, de Nefrotoxicidad por Medio de Contraste, en la práctica pediátrica diaria en Unidad de Cuidado Intensivo e Intermedio; identificar las características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso; describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollen nefrotoxicidad. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo en unidad de cuidados intensivos e intermedios de hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, entre junio de 2011 y septiembre de 2012. El medio de contraste utilizado fue iodado monómero no iónico de baja osmolalidad: IOPRAMIDA 1-2 ml/Kg de peso. Pacientes con edades entre 30 días y 18 años, sin historia de enfermedad renal conocida, quienes cumplieron criterios de elegibilidad, incluyendo la firma del consentimiento informado por padres o acudientes. Se realizó recolección de datos demográficos, clínicos, farmacológicos, hemodinámicos, creatinina y tasa de filtración glomerular estimada con Schwartz previa y posterior a la aplicación del medio de contraste. Todos los pacientes se encontraban hidratados y recibieron N-acetilcisteína quienes tuvieran TFG menor de 60 ml/min /1.73 m² o según criterio del intensivista tratante. Se definió como nefrotoxicidad si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con Tasa de Filtración Glomerular estimada o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base. A los pacientes quienes realizaron nefrotoxicidad se les realizó seguimiento a corto plazo para describir el requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad. El estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del hospital.

Resultados: en un periodo de 16 meses se realizaron 68 tomografías computarizadas con aplicación de medio de contraste intravenoso en pacientes de las unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátricas. Veintisiete pacientes no pudieron ser reclutados, debido a que la medición de la creatinina control se realizó fuera del tiempo de seguimiento .Un paciente fue excluido debido a que tenía antecedente de enfermedad renal conocida .Se realizó análisis de cuarenta eventos. De estos, cuatro (4) cumplieron la definición de nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina con respecto a la basal de al menos el 25% y tres pacientes (3) lo hicieron también con criterios RIFLE pediátricos, basados en la disminución de la tasa de filtración glomerular. Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%, pero no disminuyo la tasa de filtración glomerular en al menos un 25%, por lo tanto no entro en ningún estadio de compromiso renal agudo por criterios RIFLE pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado en la disminución sostenida del gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron criterio de nefrotoxicidad con RIFLE pediátricos, dos (2) estuvieron en la categoría de riesgo y uno con la categoría de lesión. Los cuatro pacientes, provenían de la unidad de cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio fue de 9.5 años (entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos que comprometieran su función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a UCI fue sepsis. Todos tenían múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal. Solo uno de los cuatro había recibido n-acetil cisteína como medida farmacológica nefroprotectora. Ninguno de los cuatro requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos

Conclusiones: la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la severidad del compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó diferencia en el pronóstico para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni muerte en seguimiento a corto plazo. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo costo. Debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil.

Palabras Clave: nefrotoxicidad, medio de contraste, niños, tomografía, cuidado intensivo,

creatinina, tasa de filtración glomerular, criterios RIFLE pediátricos.

X

XI

Abstract Introduction: Although the number of imaging studies with intravenous contrast medium in children has increased dramatically in recent years, there have been few prospective studies of nephrotoxicity by contrast medium in children and none these studies have been advanced in highly complex and susceptible population as the patients in intensive and intermediate pediatric care units, who often need this support diagnosis. Objective: To estimate the frequency and severity of nephrotoxicity in a pediatric population exposed to intravenous, iodinated ,nonionic of low osmolality contrast medium, for doing computerized tomography in Intensive and Intermediate care unit of high level of complexity of the pediatric hospital, in Bogotá DC , Colombia; it is based on the development of the following specific objectives: to define and apply the term, not globally standardized of Nephrotoxicity by contrast medium, in daily pediatric practice in intensive and intermediate care unit; to identify sociodemographic and clinical characteristics’ pediatric population exposed to intravenous contrast medium; to describe the short-term clinical outcome of patients (require to acute renal replacement therapy and mortality), who developed nephrotoxicity. Methods: The descriptive prospective study in intensive and intermediate care unit of high level of complexity of the pediatric hospital, from June 2011 to September 2012. The contrast medium used was iodinated monomer nonionic of low osmolality: IOPRAMIDA 1-2 ml / kg. Patients with ages between 30 days to 18 years, who didn’t have history of known renal disease, these patients met eligibility criteria, including signing the informed consent of parents or tutors. It was collected demographic, clinical, pharmacologic, hemodynamic, creatinine and estimated glomerular filtration rate with Schwartz before and after application of contrast medium. All patients were hydrated and received N-acetylcysteine, who had GFR below 60 ml / min / 1.73 m² or the discretion of the attending intensivist. It was defined as nephrotoxicity if it after apply of the contrast medium in patients and subsequent 72 hours to meet any stage of RIFLE pediatric criteria. (Risk, Injury or Failure) with estimated glomerular filtration rate or urine output or an increase greater than 25% of baseline creatinine. Patients, who was made nephrotoxicity, they were followed in the short term to describe the requirement for renal replacement therapy and mortality. The study was previously approved by the hospital ethics committee.

Results: During a period of 16 months, there were 68 CT scans with application of intravenous contrast in patients in intensive and intermediate pediatric care units. Twenty-seven patients could not be enrolled because of the creatinine measurement control is performed outside of time follow up. One patient was excluded because of he had a

history of known renal disease. Forty events were analyzed. Of these, four events (4) met the definition of nephrotoxicity (10%). All four showed increased creatinine from baseline of at least 25% and three patients (3) also did RIFLE pediatric criteria, based the decrease in glomerular filtration rate. A patient increases at least 25% but not decreased glomerular filtration rate of at least 25%, therefore, this patient did not go into any stage of acute renal compromise RIFLE pediatric criteria. None met criteria based on the sustained decrease urine output. Of the three patients, who met criteria for nephrotoxicity with RIFLE pediatric, two (2) were in the risk category and one of them with category of injury. The four patients were from the intensive care unit. There was no difference in sex. The average age was 9.5 years (from 4 months to 14 years). Neither of patients had a medical history that would compromised renal function. The most common reason for admission to ICU was sepsis. All patients had multiple risk factors for developing renal involvement. Only one of the four patients had received N-acetylcysteine as nephroprotective pharmacological measure. None of the four required renal replacement therapy or died during their stay in intensive care unit.

Conclusion: the frequency of nephrotoxicity by contrast medium-induced in children intensive and intermediate pediatric care unit is met within that reported in the literature in the general population (5-50%), despite the multiple comorbidities in these patients. The assessment of the severity of renal involvement with RIFLE pediatric criteria did not reflect differences in prognosis requirement for renal replacement therapy or death in short time. The strict hemodynamic monitoring, which is undergo pediatric patients in critical care units, it makes the hydration status of these patients, it is properly regulated, as has been proven as the best nephroprotection in multiple studies. The application of N-acetylcysteine as nephroprotective measure, is still widely debated, but could be considered in the context of critical patients, for their safety profile, ease of administration and low cost. Because of the relatively small number of patients included, we consider our results as a preliminary report and we stress the need multicenter studies in intensive and intermediate pediatric care units to assess the frequency of nephrotoxicity by contrast medium and specific risk factors for child population.

Keywords: nephrotoxicity, contrast media, children, tomography, intensive care,

creatinine, glomerular filtration rate, RIFLE pediatrics criteria.

XII

Contenido

CONTENIDO

Pág. Resumen…………………………………………………………………………………IX Lista de Figuras…………………………………………………………………..…..XVI Lista de Tablas……………………………………………...……………….....……XVII Lista de Símbolos y Abreviaturas………………………………….…....………XVIII Introducción………………………………………………………...……………………1 1. MARCO TEÓRICO…………………………………………………...……………….3 1.1 Medios de Contraste…………………………………..……………………..……3 1.1.1 Medios de Contraste Iodados…………………………………...…………..5 1.2 Reacciones Adversas al Medio de Contraste………………………….….……9 1.2.1 Reacciones Adversas Agudas………………………………………...……10 1.2.2 Reacciones Adversas Tardías……………………………………...………11 1.3 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste………………………..……11 1.4 Reacciones a Medio de Contraste Iodado en Niños…………………..……..13 1.4.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en Niños……..……...13 1.4.2 Medida de la Función Renal en Niños……………………………..……….18 1.4.3 Lesión Renal Aguda en Niños………………………………..………….…..20 1.4.4 Definición y Estadios de Insuficiencia Renal Crónica…………………..…22 2. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………...……………..…24 2.1 Diseño de Estudio………………………………………………………….…….24

XIII

2.2 Ubicación Espacio Temporal………………………..….…...………………….24 2.3 Población y Criterios de Elegibilidad……..………………………..…….……..24 2.3.1 Población blanco o de referencia (criterios de inclusión)………………....24 2.3.2 Población de estudio (criterios de exclusión)……………….…..………….25 2.4 Muestreo…………………………………………………………………………….25 2.5 Materiales…………….…………..…………………………..….…………………25 2.5.1 Medio de Contraste………………………………………………..…………..25 2.6 Definición de Términos…………………………………...……………….………26 2.6.1. Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste…………………..………26 2.6.2 Sepsis……………………..……………………………………………………26 2.6.3. Hipoxemia………………..…………………………………………………….26 2.6.4. Hipotensión…………...……………………………………………………..…26 2.6.5. Hipertensión…………………………...……………………………………….26 2.6.6. Bradicardia………………………………………………………..……………26 2.6.7. Taquicardia………………………………………………..…...………………26 2.6.8. Nefroprotección……………………………………..…………………………26 2.7. Recolección de Datos……………………………………..………………………27 2.8 Análisis……………………………………………………………...………………29 2.8.1 Especificación de Variables…………………………………………………. 29 2.9 Consideraciones Éticas………………………………………..………………….29 3. RESULTADOS……………………………………………………………………….32 4. DISCUSIÓN……………………………………………………...……………….…..41 5 .CONCLUSIONES………………………………………………………...………….43

XIV

Contenido

XV

6. ANEXOS. A. Anexo A : CONSENTIMIENTO INFORMADO………………………………….44

B. Anexo B: FORMULARIO INICIAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS

PREVIO A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE………….……..48

C. Anexo C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS POSTERIOR

A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE…………………………..50

D. Anexo D. APROBACIÓN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN POR

COMITÉ DE ÉTICA DE HOSPITAL…………………………………..………51 7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………..….………52

Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …

XVI

Lista de figuras

Pág.

Figura 1: Clasificación de Los Medios de Contraste ……………………………4

Figura 2: Clasificación de Los Medios de Contraste Positivos…………………4

Figura 3: Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su

Estructura Química……………………………………………………...5

Figura 4: Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su

Solubilidad………………………………………………………………...6

Figura 5: Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con

Importancia Clínica………………………………………………….……7

Figura 6: Índice de Osmolalidad de Medios de Contraste Iodados……………8

Figura 7: Reacciones Adversas a Medios de Contraste Iodados……..………10

Contenido

XVII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1: Clases de Medios de Contraste Iodados según osmolalidad.............9

Tabla 2: Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de

Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste ……………………12

Tabla 3: Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por

Medio de Contraste en Niños en UCI…………………………………15

Tabla 4: Criterios RIFLE adultos……………………………………………....…21

Tabla 5: Criterios RIFLE modificados para pediatría (pRIFLE). ……..……….22

Tabla 6: Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica…………………….…….23

Tabla 7: Especificación de Variables……………………………………………30

Tabla 8: Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes….....32 Tabla 9: Pacientes con criterio de nefrotoxicidad…………………………....…36 Tabla 10: Características demográficas y clínicas de pacientes quienes desarrollaron nefrotoxicidad…………………………………37 Tabla 11: Características demográficas y clínicas de pacientes quienes no desarrollaron nefrotoxicidad versus quienes desarrollaron nefrotoxicidad …………………...………………..….…39

Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …

XVIII

Lista de Símbolos y abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

ADQI The Acute Dialysis Quality Initiative. BaSO4 Sulfato de Bario. BUN Nitrógeno ureico. Cm. Centímetros. DS Desviación estándar. FeNa Fracción excretada de sodio. IDMS Dilución isotópica por espectrometría de masas. IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Ig E Inmunoglobulina E. IRC Insuficiencia renal crónica. MC Medio de contraste. mPas Mili Pascales mmHg Milímetros de mercurio. NAC N-acetil-cisteína. NaCl Cloruro de Sodio. NIH Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos. NKDEP The National Kidney Disease Education Program. NMC Nefrotoxicidad inducida por medio de contraste. pH Potencial de hidrógeno. RM Resonancia magnética. TC Tomografía computarizada. TFG Tasa de filtración glomerular. PaO2 Presión arterial de oxígeno. PA Tensión arterial UCI Unidad de Cuidados Intensivos.

Introducción

Debido a que el número de imágenes contrastadas realizadas a población pediátrica anualmente en todo el mundo se ha incrementado marcadamente desde la década pasada (77% de 1999 a 2005 en Hospital pediátrico de la Universidad de Michigan, Estados Unidos) es importante que la seguridad en la aplicación de los medios de contraste intravenosos en niños sea establecida y no simplemente presumida. (1) .Además, existen pocos estudios clínicos a gran escala que valoren la frecuencia y severidad de reacciones adversas a medios de contraste en niños (2). Por otra parte, los estudios realizados en población pediátrica no son unánimes en la definición de nefrotoxicidad por medio de contraste, razón por la cual, se desconoce su real frecuencia, lo que constituye una falencia grave debido a que se ha encontrado que los pacientes adultos quienes desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (NMC) tienen peores resultados clínicos, mayores tasas de complicación, mayor tiempo de hospitalización y mayores tasas de mortalidad de aquellos pacientes que no desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (3,4). En un estudio retrospectivo de más de 16.000 pacientes hospitalizados a quienes se les aplicó medio de contraste, 183 pacientes desarrollaron NMC (definido como un aumento del 25% en la creatinina sérica); el riesgo de muerte de estos durante la hospitalización fue del 34% comparado con un 7% a quienes se les aplico medio de contraste pero no desarrollaron NMC. Después del ajuste de las comorbilidades, los pacientes con NMC tenían 5,5 veces incrementado el riesgo de morir. (5). A pesar de que la tomografía contrastada es frecuentemente utilizada en unidad de cuidados intensivos e intermedios, no se ha realizado ningún estudio prospectivo sobre nefrotoxicidad por medios de contraste intravenosos en población pediátrica en dichas unidades, por lo que es imposible asegurar que la frecuencia de esta reacción adversa haya sido documentada apropiadamente. Los objetivo general de la investigación buscaba estimar la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad en una población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, para realización de tomografía computarizada, en unidad de cuidados intensivos e intermedios de un hospital pediátrico de alto nivel de complejidad, en Bogotá D.C., Colombia, a partir del desarrollo de los siguientes objetivos específicos: definir y aplicar el término, no mundialmente estandarizado, de nefrotoxicidad por medio de contraste en la

2 Frecuencia de Nefrotoxicidad y su Severidad en Niños …

práctica pediátrica diaria en unidad de cuidado intensivo e intermedios; identificar las características sociodemográficas y clínicas de la población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad; describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda y mortalidad) de los pacientes quienes desarrollaron nefrotoxicidad.

1. MARCO TEÓRICO

1.1 Medios de Contraste

Los medios de contraste (MC) son sustancias que se utilizan para mejorar la diferenciación entre los distintos tejidos en imágenes médicas, al alterar la respuesta de algunos tejidos frente a la radiación electromagnética o de ultrasonido (6). Los medios de contraste de los que se dispone son medios de contraste radiográficos, de Resonancia Magnética (RM) y para Ultrasonido. Los medios de contraste radiográficos se pueden dividir en positivos o negativos, estos últimos atenúan los rayos X en menor medida que los tejidos adyacentes (como el agua), mientras que los medios de contraste positivos atenúan los rayos X más que los tejidos circundantes. (Figura 1) Entre los medios de contraste radiográficos positivos están los MC iodados y el bario (7). (Figura 2.)


Figura 1. Clasificación de Los Medios de Contraste.

Figura 2. Clasificación de Los Medios de Contraste Positivos.

Fig.1 CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE.

ECOGRÁFICOS

RADIOGRÁFICOS

PARAMAGNÉTICOS

POSITIVOS NEGATIVOS

POSITIVOS

IODADOS

IÓNICOSNO

IÓNICOS

BaSO4

Fig.2 CLASIFICACIÓN DE

LOS MEDIOS DE

CONTRASTE POSITIVOS.

Marco Teórico 5

1.1.1 Medios de Contraste Iodados

Los MC iodados se usan principalmente para estudios como Tomografía Computarizada (TC), angiografía, fluoroscopia o radiografía convencional, con el fin de opacificar estructuras que normalmente no son radiodensas. Estos MC se pueden administrar por vía intravascular, ya sea por vía venosa o arterial o se pueden administrar directamente en cavidades, como el tracto gastrointestinal o genitourinario. Se componen de un anillo bencénico al cual están unidos tres átomos de iodo. Las formas monoméricas solo tienen un anillo bencénico, mientras que las formas diméricas tienen dos. (7). (Figura3)

Figura 3. Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su

Estructura Química.

Los medios de contraste iodados pueden ser divididos en dos grupos basados en la solubilidad en el agua: iónicos y no iónicos. (Figura 4)

El agua en el cuerpo está polarizada desigualmente con polos positivos alrededor del hidrogeno [H(+)] y polos negativos alrededor del oxígeno [O(-)].

Los medios de contraste iónicos son solubles en el agua porque ellos se disocian en iones negativos y positivos los cuales atraen los polos positivos y negativos de las moléculas de agua.

Los medios de contraste no iónicos no se disocian, pero son solubles en el agua por sus grupos polares OH que se comportan como polos eléctricos y son atraídos por los polos eléctricos de las moléculas de agua. (6).

DIMEROS MONOMEROS

R

R

R

R

R

I I

I

I

I

I

R

I

R

I

I

R


Figura 4. Clasificación de los Medios de Contraste Iodados Según su

Solubilidad.

Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con Importancia

Clínica.

Algunas propiedades físicas y químicas de los medios de contraste iodados han sido estudiadas como posibles factores implicados en la generación de reacciones adversas. Las más importantes identificadas hasta el momento son la osmolaridad y la osmolalidad. (Figura 5)

H2O

IÓNICOS: AB

A + B

H2O

NO IÓNICOS: XY XY

FIG 4.CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE

IODADOS SEGÚN SU SOLUBILIDAD EN EL AGUA.

Marco Teórico 7

Figura 5. Propiedades de los Medios de Contraste Iodados con Importancia

Clínica.

La osmolaridad es la medida para expresar la concentración total (medida en osmoles/litro) de sustancias. El prefijo "osmo-" indica la posible variación de la presión osmótica en las células, que se producirá al introducir la disolución en el organismo. La osmolaridad normal de los fluidos corporales es de 300 miliosmoles por litro de solución (0,3 osmoles).

La osmolalidad: es la medida para expresar la concentración total (medida en osmoles/Kg ) de sustancias.

El índice de la osmolalidad de un medio de contraste iodado se obtiene al dividir el número de átomos de iodo en solución entre el número de partículas en solución (6) así:

Número de átomos de iodo

Índice de Osmolalidad=

Número de partículas en solución.

Los agentes de alta osmolalidad tienen más partículas por átomo de iodo y por lo tanto tienen menor índice.

Concentración de Yodo (mgI/ ml).

Osmolaridad (osm/ lt.)

Osmolalidad ( osm/ Kg H2= ) a 37° C

Densidad ( g/ ml) :depende de temperatura.

Viscocidad ( mPas): depende de temperatura.

Valor del PH

FIG.5 PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICAS DE LOS MEDIOS DE

CONTRASTE IODADOS CON IMPORTANCIA CLÍNICA.


Los medios de contraste monómeros iónicos tienen un índice de 1.5 (3 átomos de iodo/2 partículas en solución, porque al ionizarse son dos partículas osmóticamente activas en solución.)

Los monómeros no iónicos tienen un índice de 3 (3 átomos de iodo/1 partícula en solución)

Los dímeros iónicos tienen un índice de 3 (6 átomos de iodo/2 partículas en solución).

Los dímeros no iónicos tienen un índice de 6 (6 átomos de iodo/1 partícula en solución)

Figura 6. Índice de Osmolalidad de Medios de Contraste Iodados.

Usando las anteriores características se obtienen cuatro diferentes clases de medios de contraste iodados:

Dímeros

Monómeros.

Dímeros.

Monómeros.

NO

I

O

N

I

C

O

S

I

O

N

I

C

O

S

IODO/ MOLECULA INDICE

6/ 1

3/ 1

6/ 2

3/ 2

3

6

1.5

Marco Teórico 9

Tabla 1. Clases de Medios de Contraste Iodados según osmolalidad.

Tabla 1. CLASES DE MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS SEGÚN

OSMOLALIDAD.

Monómeros

iónicos

1500-1800

mOsm/kg.

MC* hiper-osmolales; diatriazoato, iotalamato, metrizoato,

ioxitalamato

Monómeros no

iónicos

600-850 mOsm/kg.

MC hipo-osmolales; Iohexol, Iomeron, Iopamidol,

Iopromida, ioversol, ioxilan, xenetix

Dímeros Iónicos

600-850 mOsm/kg.

MC hipo-osmolal iónico; ioxaglato

Dímeros no

iónicos

290-300 mOsm/kg.

MC iso-osmolales; iodixanol, iotrolan

*MC: medio de contraste

La osmolalidad de los MC hiper-osmolales está entre 1500 y 2000 mOsm/kg, la de los hipo-osmolales entre 600 y 850 mOsm/kg, y la de los iso-osmolales es cercana a 300 mOsm/kg. (7).

1.2 Reacciones Adversas a Medios De Contraste

Las reacciones adversas a los medios de contraste se clasifican como reacciones leves, moderadas, severas u órgano-especificas (8). También se pueden clasificar en agudas o tardías (9). La nefrotoxicidad inducida por MC es una de las reacciones adversas órgano-especificas, al igual que la actividad eléctrica sin pulso, el edema pulmonar y las convulsiones. (7). (Figura7)


Figura 7. Reacciones Adversas a Medios de Contraste Iodados

1.2.1. Reacciones Adversas Agudas

Reacciones Adversas Agudas Leves.

Sus signos y síntomas autolimitados, sin evidencia de progresión. Entre ellas se encuentran: nausea, vomito, tos, sensación de calor, cefalea, mareo, alteración del gusto, prurito, palidez, enrojecimiento, escalofrió, sudoración, rash, habones, congestión nasal, inflamación conjuntival, inflamación de rostro y ansiedad. (7,8) Estas reacciones requieren observación para confirmar su resolución o no progresión. Usualmente no requieren tratamiento. La revaloración del paciente es útil. (7,8)

Reacciones Adversas Agudas Moderadas.

Los signos y síntomas son más pronunciados. Hay signos o síntomas clínicamente evidentes de grado moderado, focales o sistémicos. Son: taquicardia/bradicardia, hipertensión, eritema generalizado o difuso, disnea,

RMC

Generales

Agudas

Tardías

Órgano Específicas

Nefrotoxicidad.

Cardiovasculares.

Pulmonares.

Neurotoxicidad

Fig. 7 .REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE

CONTRASTE IODADOS

Leves

Moderadas

Severas

Marco Teórico 11

broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión leve. Requieren tratamiento rápido y observación cercana y cuidadosa por la posible progresión a un evento potencialmente fatal (7,8).

Reacciones Adversas Agudas Severas

Son signos y síntomas que frecuentemente amenazan la vida del paciente.

Edema laríngeo progresivo, ausencia de respuesta, paro cardio-respiratorio, convulsiones, hipotensión marcada o arritmias clínicamente manifiestas. Requieren reconocimiento rápido y tratamiento agresivo. El tratamiento frecuentemente requiere hospitalización (7,8).

1.2.2 Reacciones Adversas Tardías

Aparecen entre una hora y una semana después de la administración del medio de contraste. La mayoría de las reacciones tardías son de tipo cutáneo. La manifestación más común es erupción maculopapular, que se ve en más del 50% de los individuos afectados, otras manifestaciones cutáneas son el angioedema, urticaria y eritema. (7,8).

1.3 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste. (NMC)

Se define como el cambio repentino en la función renal posterior a la administración de medios de contraste, sin que haya alguna otra condición que explique ese cambio. (10)

La definición más utilizada es el incremento de la creatinina basal, que puede ser un porcentaje (20% a 50%), o un valor absoluto (0.5 a 1.0 mg/dl). Aunque se han propuesto otros marcadores bioquímicos como indicadores de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste, como disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG) o depuración de creatinina, la creatinina sérica es el criterio más ampliamente usado (7) aunque insuficiente para muchos (4).

La nefrotoxicidad por medio de contraste es la tercera causa más común de compromiso renal agudo, respondiendo por el 11 al 14% de los casos. (4, 11,12)

Los pacientes quienes desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste (NMC) tienen peores resultados clínicos, mayores tasas de complicación, mayor tiempo de hospitalización y mayores tasas de mortalidad de aquellos pacientes que no desarrollan nefrotoxicidad por medio de contraste. (3,4). Entre los pacientes quienes requieren diálisis la sobrevida media a dos años es del 19% y aún los pacientes quienes no requieren diálisis se incrementan dramáticamente las tasas de mortalidad en un año. (4). En un estudio retrospectivo de más de 16.000 pacientes hospitalizados a quienes se les aplico medio de contraste ,183 pacientes desarrollaron NMC (definido como un aumento del 25% en la creatinina


sérica); El riesgo de muerte de estos durante la hospitalización fue del 34% comparado con un 7% a quienes se les aplico medio de contraste pero no desarrollaron NMC. Después del ajuste de las comorbilidades, pacientes con NMC tenían 5,5 veces incrementado el riesgo de morir. (5).

NMC, definido como un aumento de la creatinina sérica en un 25%, ocurrió en el 37% de 439 pacientes con daño renal de base (creatinina sérica >1.8 mg/dl), después de intervención coronaria percutánea. En este grupo la mortalidad hospitalaria fue del 14.9% comparado con 4.9% en pacientes quienes no desarrollaron NMC. La mortalidad a un año fue del 37.7% y 19.4 % respectivamente. (13).

Existen numerosos estudios que han identificado diversos factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad por medio de contraste en adultos. Clásicamente se han dividido en modificables y no modificables (3). Los más importantes identificados está el momento son la enfermedad renal previa, la diabetes en conjunción con enfermedad renal y la edad mayor de 70 años. (4). (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de Nefrotoxicidad

Inducida por Medio de Contraste (NMC).

Factores de Riesgo Clásicos para el Desarrollo de Nefrotoxicidad Inducida

por Medio de Contraste (NMC*)

Modificables No Modificables

Hipovolemia. Enfermedad Renal Crónica

Hipotensión Diabetes Mellitus con enfermedad renal

crónica

Alta Dosis de Medio de Contraste Edad Mayor (70 años)

Medicamentos Nefrotóxicos Falla Cardiaca Congestiva III-IV con

reducida fracción de eyección del

ventrículo izquierdo.

Sepsis Trasplante de Órgano.

Medios de contraste iónicos e

hiperosmolales.

*NMC: nefrotoxicidad por medio de contraste

Marco Teórico 13

1.4 Reacciones a Medios de Contraste Iodados en Niños

En radiología pediátrica, la aplicación intravenosa de los medios de contraste iodados no iónicos se utiliza exclusivamente cuando están clínicamente indicados. (14). Aunque algunos de estos agentes de contraste no iónicos han sido utilizados durante casi dos décadas, pocos estudios prospectivos y retrospectivos han sido realizados para evaluar la incidencia y severidad de reacciones adversas asociadas a la administración intravenosa de estos agentes en niños. (1)

La osmolalidad, propiedad física de los medios de contraste, es de particular importancia en neonatos y pre-escolares. Estos pacientes son especialmente susceptibles a los cambios de fluidos y tienen menor tolerancia a cargas osmóticas intravasculares comparados con adultos. La administración intravenosa de medios de contraste hiperosmolales puede teóricamente resultar en un desplazamiento de fluidos desde el espacio intracelular al extracelular que conlleva un aumento del espacio intravascular con la consecuente expansión de volumen. Si el cambio es importante, se pueden producir falla cardiaca y /o edema pulmonar. En niños con disfunción cardiaca pre-existente se debería considerar la posibilidad de utilizar agentes contrastados intravasculares iso-osmolales. (10)

Los medios de contraste de baja osmolalidad son recomendados para niños que estén sedados, tengan poca capacidad de reacción, menores de un año, con historia de asma o alergias, con enfermedades renales o cardiacas, aquellos quienes están críticamente enfermos o necesiten una rápida inyección de medio de contraste. (8).

Los niños tienden a tener reacciones anafilactoides o reacciones anafilactoides no alérgicas, que se deben a liberación de mediadores inmunes de mastocitos y basófilos, no asociadas a inmunoglobulina E (IgE) y sin exposición previa al alérgeno, más que problemas cardiovasculares. Las reacciones fatales a medios de contraste en niños son extremadamente raras y pueden ser debidas a comorbilidades en algunos casos (10).Sin embargo y debido a que los niños tienen limitación en la capacidad de verbalizar síntomas o malestar, la observación y la monitorización juiciosa son mandatorias. (8)

1.4.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en Niños

La incidencia de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste en niños es desconocida (15), en parte porque no existen definiciones y términos mundialmente estandarizados que puedan ser utilizados. Buyan et al. (16) reportó una incidencia del 15% de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste (NMC) durante estudios de urografía intravenosa en niños. Niboshi et al (17) reportó que la posibilidad de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste es mayor entre población pediátrica con compromiso de la función renal o deshidratación en estudios angiográficos. Ghloamhossein Ajami y col. (18) refiere que aunque


clínicamente silente la nefrotoxicidad por medios de contraste en niños no es rara y reportó una incidencia después de la utilización de medio de contraste no iónico para angiografía cardiaca en 80 niños de 11.25% para iopramida y 7.5% para iohexol, utilizando criterios RIFLE para compromiso renal agudo.

Se ha sugerido que los nuevos medios de contraste no iónicos son menos nefrotóxicos, lo que podría suponer que la frecuencia de nefrotoxicidad relacionada con su uso ha descendido en la última década, lo cual puede estar contrarrestado por el sorprendente incremento en el número de estudios que se realizan y las importantes dosis de medios de contraste usadas durante cateterismos diagnósticos y terapéuticos (15,18).

La fisiopatología de la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste no se encuentra claramente dilucidada aún (10,18) pero las siguientes explicaciones son sugeridas: primero, un imbalance existente entre los efectos vasodilatadores del óxido nítrico y las prostaglandinas y la severa vasoconstricción mediada por adenosina, endotelinas y radicales libres liberados por la administración del medio de contraste. Segundo, cambios hemodinámicos que conllevan a redistribución del flujo sanguíneo al riñón, con isquemia de la porción externa de la médula y tercero, efectos tóxicos directos sobre las células tubulares renales. (10, 15,18)

La mayoría de los casos se presentan como lesión renal aguda no oligúrica, aunque la insuficiencia renal oligúrica puede ocurrir. El aumento máximo de creatinina por lo general ocurre tres a cinco días después de la administración del medio de contraste. (15)

Análisis de orina con frecuencia revela cilindros granulares, células tubulares epiteliales y mínima proteinuria, pero puede ser completamente insignificante en algunos casos. Por lo general la fracción excretada de sodio (FeNa) es muy baja. (15).

Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad Inducida por Medios de

Contraste en Niños.

Hasta el momento no existen publicaciones que definan factores de riesgo para nefrotoxicidad por medio de contraste en niños y por lo tanto se creen son similares a los de los adultos. (10).

Debido a la anterior falencia e identificando la nefrotoxicidad inducida por medio contraste como un compromiso renal agudo, resulta útil identificar factores de riesgo para compromiso renal aguda en niños hospitalizados en unidad de cuidados intensivo. En un estudio prospectivo, con una población de 985 niños admitidos a la unidad de cuidados intensivos y una incidencia de compromiso renal agudo de 4.5% (44 casos), los factores de riesgo significativos para presentación de lesión renal aguda, fueron trombocitopenia (odds ratio, 6.3; 95% intervalo de confianza, 2.5, 16.2),edad mayor de 12 años (odds ratio, 4.9; 95% Intervalo de confianza, 1.9, 13), hipoxemia (odds ratio, 3.2; 95% intervalo de

Marco Teórico 15

confianza 1.3, 8.0), hipotensión (odds ratio, 3.0; 95% intervalo de confianza 1.2, 7.5) y la coagulopatía (odds ratio, 2.7; 95% intervalo de confianza, 1.3, 5.6) (25). Un estudio prospectivo, desarrollado en cuatro unidades de cuidado intensivo pediátrico, durante cinco meses, con una población de 637 pacientes y una incidencia de compromiso renal agudo del 2.5% (16 episodios en 14 pacientes) identificaron como los factores principales de riesgo de lesión renal aguda, la hipovolemia (44%) y la hipotensión (37%).(19)

Al cruzar los anteriores factores de riesgo para compromiso renal agudo en niños hospitalizados en unidad de cuidados intensivos, con los factores de riesgo para nefrotoxicidad aguda por medio contraste ya estudiados en adultos, se pueden identificar algunos posibles factores de riesgo, modificables y no modificables para desarrollo de nefrotoxicidad por medio contraste en niños en unidad de cuidados intensivos e intermedios, los cuales deben ser validados en estudios prospectivos. (Tabla 3).

Tabla 3. Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por Medio de

Contraste en Niños en Unidad de Cuidados Intensivos.

En cuanto a medicamentos potencialmente nefrotóxicos en niños definidos en la literatura, en niños encontramos los antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, antineoplásicos, inhibidores de la enzima convertidora de

Posibles Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad por Medio de Contraste

en Niños en Unidad de Cuidados Intensivos.

MODIFICABLES NO MODIFICABLES

Hipovolemia. Enfermedad Renal Crónica

Hipotensión Diabetes Mellitus con enfermedad renal

crónica

Hipoxemia. Falla cardiaca congénita no corregida.

Sepsis. Enfermedad oncológica.

Medicamentos Nefrotóxicos

Coagulopatía

Alta Dosis de Medio de

Contraste


angiotensina, (IECA), vancomicina, furosemida, anfotericina B, metotrexate y aciclovir, entre otros, la mayoría con efecto dosis dependiente.(15)

Prevención de Nefrotoxicidad Inducida por Medios de Contraste en

Niños.

No se encuentran establecidas guías basadas en la evidencia, para la prevención de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste en niños con función renal comprometida. Como no existen medidas específicas para la prevención en población pediátrica, las estrategias descritas en adultos podrían ser consideradas cuando se usen medios de contraste intravenosos en niños con función renal comprometida (4,10).

La actividad más frecuentemente realizada con el fin de evitar la nefrotoxicidad inducida por medio de contraste es la hidratación. Al expandir el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan lo cual se asocia a menor probabilidad de daño renal (7).

Se ha demostrado que la incidencia de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste en pacientes con insuficiencia renal crónica es menor entre los pacientes que recibieron hidratación con solución salina al 0.45% (Incidencia de 11%) que en los pacientes que recibieron furosemida (Incidencia de 40%) o manitol (Incidencia de 28%, todos los valores de P < 0.05) con el fin de forzar la diuresis. (Nivel de evidencia 1+). En otro estudio (Nivel de evidencia 1+), la hidratación por vía intravenosa con solución salina isotónica (0.9%), mostró beneficio comparado con solución salina hipotónica (0.45%) más glucosa al 5% en la misma tasa de infusión, cuando se analizó la incidencia de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste. La incidencia en el grupo de solución salina isotónica fue de 0.7%, IC 95%: 0.1%-1.4%, mientras que la incidencia en el grupo de solución salina al medio fue de 2.0%, IC 95%: 1.0% - 3.1%. Este estudio incluía pacientes con y sin compromiso de la función renal. Un estudio ( Nivel de evidencia 1+) que comparó la incidencia de nefrotoxicidad inducida por MC bajo distintos esquemas de hidratación, entre ellos hidratación oral mediante ingesta “ad libitum” de líquidos más un complemento de cloruro de sodio a una dosis de 1 gr/10Kg/día por vía oral (Incidencia de 6.6% CI 95% 2.2-14.7) con hidratación intravenosa con solución salina normal a una tasa de 15 mg/kg durante seis horas antes del procedimiento (Incidencia de 5.2% CI 95% 1.4-12.8), no demostró inferioridad del esquema por vía oral.(7)

El paciente puede ser hidratado por vía oral con ingesta oral de agua a libre demanda junto a un aporte de 1g por 10kg de peso por día de NaCl o por vía intravenosa con solución salina isotónica (0.9%) a una tasa de infusión de 15 mg/kg durante 6 horas antes del procedimiento. (7)

Marco Teórico 17

Otro esquema utilizado es solución salina isotónica a dosis de 1 ml/Kg/hora por 12 horas antes del procedimiento y 12 horas continuas pos procedimiento. También se ha considerado el esquema abreviado de solución salina isotónica 1-2 ml/Kg/h 3 a 6 horas antes del procedimiento y 6 horas después del procedimiento. (4).

En general se considera que todos los pacientes que va a ser llevados a procedimientos que requieran el uso de medios de contraste, deben recibir esquema de hidratación. (7).Recomendación (A).

Como medidas farmacológicas de nefroprotección, la sustancia más ampliamente estudiada ha sido la N-acetil-cisteína ( NAC).Se considera que la N-acetilcisteína tiene propiedades antioxidantes y vasodilatadoras, sin embargo, el mecanismo específico por el cual reduce el riesgo de desarrollar NMC no está claramente establecido. Este medicamento usualmente es administrado por vía oral, a pesar de que tiene un marcado metabolismo de primer paso en el hígado. Cuando se administra por vía oral, su biodisponibilidad está entre 3 y 20%. Además, la N-acetil-cisteína se une fuertemente a las proteínas plasmáticas y de los tejidos, lo cual, junto a una vida media que oscila entre 6 y 40 minutos, hace que sea muy difícil detectarla en sangre posterior a su administración, aún al ser administrada por vía intravenosa (7).

Después de nueve años de uso, los beneficios de la N-acetil-cisteína para la prevención de nefrotoxicidad inducida por medio contraste son aún debatidos. Siete meta-análisis concluyen que NAC es benéfica, pero cuatro reportan que los datos no son conclusivos. (12). La mayor limitante de los resultados de los meta-análisis lo constituye la heterogeneidad en los estudios (variación en las características de la población, co-intervenciones, criterios de elegibilidad, resultados primarios).Debido a lo anterior es difícil formular recomendaciones basadas en la evidencia en el momento. Sin embargo y debido a que la NAC es segura y no costosa, su uso puede ser considerado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de nefrotoxicidad por medio de contraste, en particular pacientes

con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor de 30 ml/min/1.73 m2

y en general en pacientes con Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor de 60

ml/min/1.73 m2

(4). El esquema de administración más frecuente de la N-acetilcisteína es 600 mg dos veces al día por tres días, el día antes, el día de la realización del examen y el día posterior a este. (4,10,).Una alternativa es la aplicación intravenosa de 150 mg/Kg en 200 ml de dextrosa al 5 % en agua destilada 30 minutos antes del procedimiento, seguido por 50 mg/Kg en 500 ml de dextrosa al 5% en agua destilada cuatro horas después.(10) o 150 mg/Kg en 500 ml de solución salina normal treinta minutos antes de la aplicación del medio de contraste, seguido por 50 ml/Kg en 500 ml de solución salina por cuatro horas.(4)

En cuanto a otras medidas farmacológicas, múltiples medicamentos se han sugerido como opciones para evitar la nefrotoxicidad Inducida por medio de


contraste, sin embargo, muchos de ellos no han demostrado un beneficio claro. (7, 10,12).

La teofilina ha sido objeto de ocho estudios controlados aleatorizados y uno no aleatorizado. Siete concluyeron que la teofilina tenía un efecto protector y dos no encontraron efecto benéfico. No es posible sacar conclusiones firmes de los resultados obtenidos con este medicamento, principalmente porque los estudios se realizaron en pequeños grupos de pacientes y porque los criterios de inclusión de los estudios variaron ampliamente.(20)

Bajo el concepto de que el incremento en el pH inducido por el bicarbonato puede reducir la formación de radicales libres de oxígeno, Merten et al enrolaron 119 pacientes, con creatinina promedio de 1,8 mg/dl, programados para procedimientos radiológicos con iopamidol como medio de contraste, en dos grupos para recibir 154 meq/l de bicarbonato vs. solución salina al 0.9% a 3 ml/kg una hora antes de la aplicación del medio y 1 ml/kg/hr por seis horas pos aplicación del mismo. Se evidenció un incremento de la creatinina sérica por encima de 25% en 1,7% de los casos del grupo de bicarbonato frente a 13,6% (OR 0.88, 95% CI 0.79–0.97) en el grupo de solución salina normal (p = 0.02) la media de creatinina fue de 1.71 y 1.89 mg/dL, y el promedio del volumen del medio de contraste fue de 134 y 130 ml respectivamente. Concluyeron que la hidratación con bicarbonato de sodio antes de la exposición al medio, es más efectiva que la hidratación simple con solución salina normal para la profilaxis de la nefrotoxicidad por medios de contraste. Sin embargo, algunos aspectos del diseño metodológico del estudio y su finalización precoz, no permiten obtener recomendaciones al respecto. (21)

1.4.2 Medida de la Función Renal en Niños

La concentración de creatinina sérica refleja el balance entre la producción y la excreción de creatinina. La creatinina es un producto final del metabolismo del músculo esquelético y su tasa de producción es proporcional a la masa muscular. A su vez la masa muscular depende de varios factores incluyendo edad, género y actividad física. Concentraciones séricas normales de creatinina son bastante inconstantes en pacientes pediátricos, aún en la presencia de una función renal preservada. Es importante reconocer que las concentraciones de creatinina normales en adultos no pueden ser aplicadas a la población pediátrica. Concentraciones séricas de creatinina normal en población pediátrica se incrementan con la edad, con el límite superior de normalidad, siempre menor que los valores en adultos (10).

Existen numerosos problemas cuando se usa la concentración de creatinina sérica como único marcador de la función renal. Primero, un valor de creatinina sérica normal no significa que la función renal este preservada. Por ejemplo, un incremento de la creatinina de 0.4 mg/dl a 0.8 mg/dl en un paciente de diez años, podría ser clínicamente significativa y sugerir algún grado de injuria renal, aunque ambas medidas puedan están en los límites aceptados para la edad del paciente.

Marco Teórico 19

La concentración de creatinina sérica puede no ser anormal hasta que la filtración glomerular ha disminuido sustancialmente. Segundo, se puede demorar varios días desde la instauración de una falla renal aguda hasta el incremento del valor de creatinina sérica.

Por otra parte la medida de la concentración del nitrógeno ureico (BUN) es un pobre indicador de la función renal. El BUN depende de numerosas variables aparte de la función renal, incluyendo la ingesta diaria de proteína en la dieta, función hepática y estado de hidratación.

Una manera más aceptada de expresar la función renal en niños es estimar la tasa de filtración glomerular (TFG). (10,22).Es importante anotar que las dos fórmulas usadas para calcular la TFG en niños, son diferentes a las usadas en adultos. TFG en niños requiere el conocimiento de la concentración sérica de creatinina y la altura corporal. Además debe conocerse el método de medición de creatinina en suero. (10).

Calculo de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) en Niños.

No existe una manera perfecta de estimar la TFG en niños. The National Kidney Disease Education Program (NKDEP), una iniciativa del Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos, (NIH) ha publicado la siguiente información con respecto a la estimación de TFG en los niños. (23).

Actualmente la mejor ecuación para la estimación de TFG con base en la creatinina sérica en niños es la Ecuación de Schwartz. (4,10).

Existen muchos métodos de laboratorio para medir la concentración de creatinina sérica. Diferentes métodos, revelan diferentes resultados. En este momento no se recomienda estimar la TFG en niños cuando se usa el método de picrato alcalino (“Jaffe”) que tiene una calibración identificable por dilución isotópica por espectrometría de masas (IDMS).

ECUACIÓN # 1: Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos rutinarios que no han sido recalibrados para ser identificados con IDMS.

TFG (ml/min/1.73 m2

)= (K x talla)/concentración de creatinina sérica.

K = constante.

K= 0.33 en infantes prematuros.

K=0.45 en infantes a término hasta 1 año de edad.

K=0.55 en niños hasta los 13 años de edad.


K=0.70 en hombres adolescentes (no en mujeres porque se presume el incremento en masa muscular de los varones, por lo tanto la constante permanece en 0.55 para mujeres).

Talla en centímetros (cm). Creatinina sérica en mg/dl.

ECUACIÓN # 2: cálculo de Schwartz de TFG para niños con IDMS (para uso con métodos de creatinina enzimáticos que han sido calibrados con IDMS)

TFG: (ml/min/1.73 m2)= (0.41 x talla)/ creatinina sérica.

Talla en cm. Creatinina sérica en mg/dl.

1.4.3 Lesión Renal Aguda en Niños. Criterios Rifle en Pediatría

Debido a que el compromiso por medio de contraste a nivel renal es básicamente agudo, se ha considerado útil la utilización de los nuevos criterios para lesión renal aguda propuestos por el grupo The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) en adultos en el año 2004 (Tabla 4) y adaptados para la utilización en población pediátrica en el 2007.(Tabla 5),(27,34).Desde su publicación los criterios RIFLE se han convertido en la definición más usada para compromiso renal agudo en cuidado crítico y en literatura nefrológica.(24,25) El acrónimo RIFLE significa:

Riesgo.

Injuria o lesión.

Falla.

(Loss) Pérdida temporal.

Estado Final de enfermedad Renal.

En las primeras tres categorías, los criterios fueron desarrollados con el fin de estandarizar la definición de lesión renal aguda, estratificando los pacientes sobre la base de cambios en la creatinina sérica y/o la producción de orina. La pérdida temporal y la enfermedad renal terminal permanente, definen dos categorías clínicas de resultados basados en la necesidad de terapia de reemplazo renal, después de la ofensa inicial. (26).

Marco Teórico 21

Tabla 4. Criterios RIFLE adultos.

Criterio TFG Criterio de Gasto

Urinario

Riesgo Incremento de la

creatinina por 1.5

o

Disminución de

TFG* >25%.

Gasto Urinario <

0.5 ml/kg/h por 6

horas.

Alta Sensibilidad.

Lesión Incremento de la

creatinina por 2 o

Disminución de

TFG >50%.

Gasto Urinario <

0.5 ml/kg/h por 12

horas.

Falla Incremento de la

creatinina por 3 o

Disminución de

TFG >75%.

Gasto Urinario <

0.3 ml/kg/h por 24

horas o anuria por

12 horas.

Alta Especificidad.

Pérdida Falla renal

persistente, por

más de 4

semanas.

Enfermedad renal

Estadio Final

Falla renal

persistente por

más de 3 meses.

*TFG: tasa de filtración glomerular

Desde su creación, la clasificación RIFLE ha sido bien acogida y aceptada en la literatura, con más de ochenta citaciones, así como numerosas investigaciones han demostrado su validez y capacidad predictiva en morbilidad y mortalidad hospitalaria y en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos.

La evaluación inicial de los criterios RIFLE en pediatría fue realizada por Akcan-Arikan et al. (26, 27,28), quien realizó una versión modificada de los criterios


utilizando la disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) y la producción urinaria basada en el peso corporal (26,27) (Tabla 5).Esta aproximación se ha correlacionado bien con morbilidad y mortalidad en unidad de cuidados intensivos en niños, siendo bien aceptada. (24,26).Hasta el momento, estos criterios nunca han sido utilizados para la valoración de lesión renal aguda por medios de contraste en niños en unidad de cuidados intensivos.

Tabla 5. Criterios RIFLE modificados para pediatría (pRIFLE). (24, 26,27)

Tasa de Filtración

Glomerular.

Gasto Urinario

Riesgo Si TFG* disminuye más

de 25%

<0.5 ml/kg/h por 8 horas

Lesión Si TFG disminuye más de

50%


Falla Si TFG disminuye más

del 75% o TFG <35

ml/min/1.73 m2.


o anuria por 12 horas.

Pérdida Falla renal persistente por

más de 4 semanas.

Enfermedad Renal

estadio final

Falla renal persistente por

más de 3 meses.


1.4.4 .Definición y Estadios de Insuficiencia Renal Crónica (IRC).

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la reducción progresiva e irreversible de la filtración glomerular (FG). La “National Kidney Fundatión” clasifica la IRC en cinco estadios en función de la FG. (Tabla 6)(29).

Marco Teórico 23

Tabla 6. Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica. (29)

ESTADIO GRADO DE

AFECTACIÓN

TFG( ml/min/1.73 m2)

I Daño renal con filtración

glomerular normal

> 90

II Leve 60-89

III Moderado 30-59

IV Grave 15-29

V Terminal o diálisis < 15


2. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 Diseño de Estudio

Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, para estimar la frecuencia de nefrotoxicidad y su severidad en población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad, en unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátrica.

2.2 Ubicación Espacio-Temporal.

Estudio unicéntrico realizado en la unidad de cuidados intensivos (15 camas) e intermedios (16 camas) de la Fundación Hospital La Misericordia Bogotá D.C., Colombia, entre junio de 2011 y septiembre de 2012.Unidades multidisciplinarias receptoras de especialidades pediátricas médicas y quirúrgicas. El estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del hospital.

2.3 Población y Criterios de Elegibilidad

2.3.1. Población blanco o de referencia (criterios de inclusión)

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos de la Fundación Hospital la Misericordia, Bogotá D.C., Colombia.

Pacientes entre los 30 días y 18 años de edad.

Pacientes a quienes por su condición clínica se les fuera a realizar Tomografía Computarizada de cualquier segmento corporal con medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad.


Firma del consentimiento informado por parte de padres, acudientes o

representante legal de institución responsable, en el cual se aceptara que el menor participara voluntariamente en el estudio.

2.3.2 Población de estudio (criterios de exclusión)

Pacientes con historia conocida de enfermedad renal.

Pacientes con enfermedad renal terminal.

Pacientes en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal).

Pacientes admitidos previa o posteriormente a realización de trasplante renal.

Pacientes a quienes se les fuera a realizar angiografía por TC o inyección de medio de contraste intraarterial.

Historia de reacciones secundarias moderadas a severas a medio de contraste Iopramida (Ultravist 300).

Contraindicaciones a Iopramida (Ultravist 300).

2.4 Muestreo

Se definió como unidad de muestreo a los pacientes que satisficieron los criterios

de elegibilidad. Los pacientes elegibles se reclutaron mediante un muestreo

determinístico, por conveniencia, de tipo secuencial, consecutivo, con reemplazo.

2.5 Materiales

2.5.1 Medio de Contraste: Iodado monómero no iónico de baja osmolalidad: IOPRAMIDA (Ultravist 300).Osmolalidad :610 mOsm/Kg H2O. Viscosidad 4.6 cps 37º.

Dosis de medio de Contraste: 1-2 ml/Kg de peso.


2.6 Definición de Términos

2.6.1 Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste

Si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumple cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con Tasa de Filtración Glomerular estimada con la ecuación clásica de Schwartz, o con el gasto Urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base.

2.6.2. Sepsis: signos de respuesta inflamatoria sistémica (dependiendo de los criterios para edad), en presencia o como resultado de una infección sospechada o comprobada. (30) 2.6.3. Hipoxemia: pulso oximetría menor de 90% o PaO2 de muestra arterial <60 mmHg, sin tener en cuenta FIO2. (25)

2.6.4. Hipotensión: Hipotensión < p5 para la edad o PA sistólica < 2 DS para la edad o < 70 mm Hg en niños de 1 mes a 12 meses. <70 mmHg +(2 X edad en años)en niños de 1 a 10 años. <90 mmHg en niños ≥ 10 años de edad.(31) 2.6.5 .Hipertensión: valores iguales o superiores al percentil 95 obtenidos en tres tomas consecutivas.(31) 2.6.6 .Bradicardia: frecuencia cardiaca lenta comparada con frecuencia normal para edad del paciente. -Recién Nacidos a término hasta 3 meses: frecuencia cardiaca despierto de 85-205 latidos por minuto. -3 meses -2 años: 100-190 latidos por minuto. -2 años-10 años: 60-140 latidos por minuto -Mayor de 10 años: 60-100 latidos por minuto.(32) 2.6.7. Taquicardia: Taquicardia: frecuencia cardíaca > 2 DS para la edad, en ausencia de estímulos externos, drogas de uso crónico o estímulos dolorosos y elevada persistencia inexplicada por más de 0,5 a 4 horas.(33). 2.6.8. Nefroprotección: utilización de medidas farmacológicas, para preservación de función renal, como aplicación de n-acetilcisteína. Para efectos del protocolo, excluimos la hidratación, debido a que todos los pacientes de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos llevados a aplicación de medio de contraste se encuentran previamente hidratados.


2.7 Recolección de Datos.

-Verificación de los criterios de elegibilidad por parte del personal del estudio.

-Si el paciente era elegible, se solicitaba asentimiento informado del paciente y consentimiento informado de sus padres, acudientes o representante legal de la institución responsable, para la participación en el estudio (Anexo #1).

-En la institución hospitalaria por protocolo radiológico y clínico instaurado previo a este estudio, a todo paciente a quien se le fuera a realizar aplicación intravenosa de medio de contraste se le solicitaba medición de creatinina sérica y se calculaba la Tasa de Filtración Glomerular de acuerdo a la ECUACIÓN # 1: Ecuación Original de Schwartz :

TFG: (ml/min/1.73 m2)

= (K x talla)/concentración de creatinina sérica.

K = constante.






-Por protocolo radiológico y clínico instaurado previo a este estudio, todo paciente debía estar en buen estado de hidratación para la realización de tomografía con aplicación intravenosa de medio de contraste, comprobación realizada por parte del cuerpo médico de la unidad de cuidados intensivos pediátricos o se utilizaba el esquema de hidratación de solución salina isotónica a dosis de 1 ml/Kg/hora por 12 horas antes del procedimiento y 12 horas continuas pos procedimiento. También se podía recurrir al esquema abreviado de solución salina isotónica 1-2 ml/Kg/h 3 a 6 horas antes del procedimiento y 6 horas después del procedimiento según condiciones de urgencia de realización de la tomografía con medio de contraste.(4) -Si el paciente presentaba tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 o tenía algún factor de riesgo para desarrollo de nefrotoxicidad por medio de contraste o el intensivista pediatra consideraba pertinente la utilización de medidas farmacológicas nefroprotectoras se utiliza por protocolo existente en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios, previo a la realización del presente


protocolo, N-acetilcisteína (20 mg/Kg/dosis) o 600 mg dos veces al día por tres días, el día antes, el día de la realización del examen y el día posterior a este. Una alternativa es la aplicación intravenosa de n-acetilcisteína 150 mg/Kg en 200 ml de dextrosa al 5 % en agua destilada 30 minutos antes del procedimiento, seguido por 50 mg/Kg en 500 ml de dextrosa al 5% en agua destilada, cuatro horas después.(10) o 150 mg/Kg en 500 ml de solución salina normal treinta minutos antes de la aplicación del medio de contraste, seguido por 50 ml/Kg en 500 ml de solución salina por cuatro horas.(4)

-Se diligenciaba el formulario de características demográficas, patológicas, fisiológicas, bioquímicas, líquidos y medicamentos administrados al paciente previo a la administración del medio de contraste.(Anexo 2) -El servicio de radiología pediátrica realizaba el estudio solicitado (tomografía con medio de contraste intravenoso iodado no iónico de baja osmolalidad y se registraba la hora del procedimiento en el formulario). -Entre las primeras 72 horas luego de la administración del medio de contraste se diligenciaba el formulario de control de comportamiento de las variables hemodinámicas, líquidos y medicamentos administrados o suspendidos al paciente (Anexo 3) y entre estas primeras 72 horas se solicitaba rutinariamente y por control clínico nueva creatinina sérica para calcular la tasa de filtración glomerular de acuerdo a la Ecuación Original de Schwartz y se observaba si existía disminución de la tasa de filtración glomerular o disminución del gasto urinario de acuerdo a los Criterios RIFLE Pediátricos para daño renal agudo (Tabla 5) , o un incremento mayor del 25 % de la creatinina de base. -Se consideraba Nefrotoxicidad Inducida por Medio de Contraste si después de la aplicación del medio de contraste y hasta 72 horas posteriores se cumplía cualquier estadio de los criterios RIFLE pediátricos. (Riesgo, Lesión o Falla) con tasa de filtración glomerular estimada con la ecuación clásica de Schwartz, o con el gasto urinario o un aumento mayor del 25% de la creatinina de base. - A los pacientes quienes realizaban nefrotoxicidad dentro del periodo de estudio se les hacía seguimiento a corto plazo (72 horas) para describir el resultado clínico. (Requerimiento de terapia de reemplazo renal y mortalidad). - Múltiples aplicaciones de medio de contraste se consideraron como exposiciones independientes.


2.8 Análisis.

Se calculó la tasa de filtración glomerular mediante la ecuación de Schwartz. Los

estadios de compromiso renal agudo se definieron mediante los criterios RIFLE

pediátricos. Se realizó un análisis descriptivo univariado empleando frecuencias

absolutas y relativas (proporciones) para las variables cualitativas, y medidas de

tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Todas los

procedimientos estadísticos descritos se realizaron con el programa Excel® 2007.

2.8.1 Especificación de Variables (Tabla 7.)

2.9 Consideraciones Éticas.

El estudio se rigió de acuerdo con las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia Resolución No. 8430 del 4 de Octubre de 1993. El estudio recibió la aprobación por parte del Comité de Ética e Investigación de la Fundación Hospital de la Misericordia (Anexo 4).

La investigación se desarrolló teniendo en cuenta los principios éticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia, así como el respeto a la dignidad, protección de los derechos y bienestar de los participantes.

Se garantizó que toda la información recolectada durante el estudio se mantuviera bajo estricto control, teniendo en cuenta siempre, la confidencialidad de los datos y el anonimato de los participantes.

Cada sujeto elegible o su respectivo acudiente recibió información por parte del equipo investigador, respecto a los objetivos, los procedimientos y posibles beneficios y riesgos del estudio, con el fin de decidir y manifestar de forma escrita su autorización (consentimiento informado) para participar o no en el estudio, de forma libre, sin haber sido sometido a coacción alguna, a influencias inadecuadas o a intimidación.

No se dio ningún tipo de compensación a los pacientes o cuidadores que participaron en el estudio.

Variable Naturaleza Escala de medición

Definición operativa o codificación

Tiempo de medición

Orientación descriptiva

Género Cualitativa Nominal Masculino Femenino

Basal Independiente

Edad Cuantitativa Razón Años Meses

Basal Independiente

Peso Cuantitativa Razón Kilogramos (kg) Basal y control** Independiente

Talla Cuantitativa Razón Centímetros (cm) Basal y control** Independiente

Servicio Cualitativa Nominal UCI UCI intermedia

Basal Independiente

Antecedentes Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente

Diagnóstico de admisión Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente

Estancia en UCI* Cuantitativa Razón Días Basal y control** Independiente

Medicamentos Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta Basal Independiente

Uso de medicamentos vasopresores

Cualitativa Nominal Si No

Basal y control** Independiente

Tipo de medicamento vasopresor

Cualitativa Nominal Respuesta abierta Basal y control** Independiente

Nefroprotección farmacológica Cualitativa Nominal Si No

Basal Independiente

Tipo de nefroprotección farmacológica

Cualitativa Nominal N-acetilcisteína Basal Independiente

Frecuencia cardíaca Cualitativa Nominal Normal Taquicardia Bradicardia


Hipoxemia Cualitativa Nominal Si No


Tensión arterial Cualitativa Nominal Normal Hipertensión Hipotensión


* UCI: unidad de cuidados intensivos.

** En las primeras 72 horas después de la administración del medio de contraste.

Tabla 7. Especificación de Variables.

30


Variable Naturaleza Escala de medición

Definición operativa o codificación

Tiempo de medición

Orientación descriptiva

Pulsos periféricos Cualitativa Nominal Adecuados Alterados

Basal y control*

Independiente

Perfusión Cualitativa Nominal Menor de 2 segundos

Mayor de 2 segundos

Basal y control*

Independiente

Estado hemodinámico Cualitativa Nominal Respuesta semi-abierta

Basal y control*

Independiente

Inestabilidad hemodinámica Cualitativa Nominal Si No

Basal y control*

Independiente

Creatinina sérica Cuantitativa Razón mg/dl Basal y control*

Independiente

Tasa de filtración glomerular Cuantitativa Razón ml/min/1,73 m2 Basal y control*

Independiente

Gasto urinario acumulado en las últimas 24 horas

Cuantitativa Razón ml/kg/h Basal y control*

Independiente

Nefrotoxicidad por medio de contraste


Control* Independiente

Estadio de compromiso renal agudo

Cualitativa Nominal Riesgo Lesión Falla Pérdida Enfermedad renal

estadio final


Requerimiento de terapia de reemplazo renal



Mortalidad Cualitativa Nominal Si No


Otros eventos de importancia clínica

Cualitativa Nominal Respuesta abierta Control* Independiente

* En las primeras 72 horas después de la administración del medio de contraste.

Tabla 7. Especificación de Variables.

3. RESULTADOS

Entre junio del 2011 y septiembre del 2012, en un periodo de diez y seis meses (16), se evaluó la elegibilidad de 68 pacientes, de los cuales 1 fue excluido por antecedente de enfermedad renal. Se registraron 27 pérdidas, debidas a la medición de creatinina de control fuera del tiempo de seguimiento. De un total de 40 pacientes, 19 (47.5%) fueron del género masculino y 21 (52.5%) del femenino, con una edad promedio de 7.2 años (1 mes-17 años). Veintisiete casos (67.5%) procedían de la UCI y 13 (32.5%) de UCI intermedia, con una estancia promedio de 5.2 días (1-65 días) al momento de la administración del medio de contraste. (Tabla 8.) Ocho pacientes (20.0%) tuvieron antecedente de enfermedad hemato-oncológica, 1 (2.5%) de enfermedad cardíaca ,17 pacientes tenían otros antecedentes (42.5%) y 14 pacientes (35.0%) sin ningún antecedente patológico. Ningún paciente tenía antecedente de diabetes mellitus. Tabla 8. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes.

N°

(%).

TOTAL 40

Género

Femenino 21 52.5%

Masculino 19 47.5%

Edad General Edad Femenino Edad Masculino

7.2 años (1 mes y 17 años)

8.7 años (1 año y 17 años)

5.3 años ( 1 mes y 14 años)

Procedencia

UCI 27 67.5%

UCI ½ 13 32.5%

Días de Estancia en UCI o

UCI ½ al momento de aplicación del medio de

contraste.

5.2 (1-65 días)

Resultados 33

Tabla 8. Continuación

N°

(%).

Antecedente de: Enfermedad Hemato- Oncológica

8

20%

Enfermedad Cardiaca 1 2.5%

Diabetes 0

Ninguno 14 35%

Otro antecedente 17 42.5%

Diagnóstico de admisión a la UCI o UCI ½

Sepsis 18 45%

Insuficiencia respiratoria Aguda

17

43%

Múltiples patologías de admisión.

14

35%

Medicamentos Determinados como

posibles nefrotóxicos en literatura.

AINES 12 30%

Aminoglucósidos 2 5%

Antineoplásicos 2 5%

Vancomicina más de 7 días

4 10%

Furosemida 6 15%

Anfotericina B 1 2.5%

Aciclovir 6 15%

Múltiples medicamentos posibles nefrotóxicos

8

20%

Valor creatinina previa a la aplicación del MC.

0.43 mg/dl +/- 0.28.mg/dl (entre 0.1 y 0.83)

Valor de creatinina posterior a la aplicación

del MC

0.42 mg/dl +/-0.36 mg/dl (entre 0.1 y 1.51 )

TFG Previa a la aplicación del MC

182 ml/min/1.73 +/-97 (entre 38 y 467 ml/min/1.73)

TFG posterior a la aplicación del MC

238 ml/min/1.73 +/-241 (entre 46 y 481 ml/min/1.73)

Gasto urinario previo a la aplicación de medio de

contraste

3.0 ml/Kg/h +/-1.73 (entre 0.5 y 9.2 ml/kg/h)

Gasto urinario posterior a la aplicación de medio de

contraste

0.19 ml/Kg/h +/-2.3 (entre 0.19 y 9.6 ml/Kg/h)



N°

(%).

Inestabilidad hemodinámica previa a la aplicación del medio de

contraste

7

17.5%

Inestabilidad hemodinámica posterior a la aplicación al medio de

contraste

10

25%

Medicación con n-acetilcisteína como

nefroprotección

8

20%

Evento clínico patológico posterior a la aplicación del medio de contraste

17

42.5%

Requerimiento de Terapia de reemplazo renal

1

2.5%

Muerte 3 7.5%.

Ocho pacientes (20,0%) tuvieron antecedente de enfermedad hemato-oncológica, 1 (2.5%) de enfermedad cardíaca ,17 pacientes tenían otros antecedentes (42.5%) y 14 pacientes (35,0%) sin ningún antecedente patológico. Ningún paciente tenía antecedente de diabetes mellitus. El motivo de ingreso a unidad de cuidados intensivos o intermedios más frecuente, fue sepsis, en 18 pacientes (45%). 17 (42.5%) de insuficiencia respiratoria aguda, 14 (35%) con causa neurológica y 14 (35.0%) con múltiples diagnósticos. En relación con la medicación, 12 (30.0%) pacientes recibieron dipirona, 2 aminoglucósidos, 2 antineoplásicos, 4 vancomicina por más de 7 días, 6 (15.0%) furosemida, 1 anfotericina B, 6 (15.0%) aciclovir y 8 (20.0%) múltiples medicamentos. No había ningún paciente con IECA ni con metrotexate. Ocho (20,0%) pacientes recibieron N-acetilcisteína como medida de nefroprotección. 7 pacientes (17.5%) se encontraban inestables hemodinamicamente previamente a la aplicación del medio de contraste 10 pacientes (25%) presentaron inestabilidad hemodinámica en el periodo de observación posterior a la aplicación al medio de contraste.

Resultados 35

17 pacientes (42.5%) presentaron algún evento de importancia clínica (paro cardiaco, hipotensión, hipovolemia, coagulopatía, disfunción orgánica múltiple) en el tiempo de observación posterior a la realización de la tomografía, pero no necesariamente relacionada con ella. 1 paciente de los 40 (2.5%) requirió terapia de reemplazo renal por hiperamonemia con encefalopatía. La mortalidad general fue del 7.5%.(3 pacientes).Las causas de mortalidad en estos tres pacientes fueron: sepsis por mediastinitis, hiperamonemia con muerte cerebral y metástasis cerebrales de tumor neuroectodermico primitivo, con hidrocefalia severa. De los cuarenta (40) pacientes seguidos, cuatro (4), cumplieron la definición de nefrotoxicidad (10%).Los cuatro mostraron incremento de la creatinina con respecto a la basal de al menos el 25%, para una frecuencia del 10% y tres pacientes (3) lo hicieron también con criterios RIFLE pediátricos, basados en la disminución de la tasa de filtración glomerular, para una frecuencia de 7,5% solo con criterios RIFLE. Un paciente incremento la creatinina en al menos el 25%, pero no disminuyo la tasa de filtración glomerular en al menos un 25%, por lo tanto no entro en ningún estadio de compromiso renal agudo por criterios RIFLE pediátricos. Ninguno cumplió criterio basado en la disminución sostenida del gasto urinario. De los tres pacientes que cumplieron criterio de nefrotoxicidad con RIFLE pediátricos, dos estuvieron en la categoría de riesgo y uno en la categoría de lesión. (Pacientes con criterio de nefrotoxicidad). (Tabla 8) Los cuatro pacientes (4), que cumplieron criterio de nefrotoxicidad, provenían de la unidad de cuidados intensivos. No hubo diferencia en sexo. La edad promedio fue de 9.5 años (entre 4 meses y 14 años).Ninguno tenía antecedentes médicos que comprometieran su función renal. El diagnóstico de ingreso más frecuente a UCI fue sepsis. Todos tenían múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal. Solo uno había recibido n-acetilcisteína como medida farmacológica nefroprotectora. Ninguno requirió terapia de reemplazo renal ni falleció durante su estancia en unidad de cuidados intensivos. (Tabla 9 y 10).

Tabla 9. Pacientes con criterio de nefrotoxicidad.

Paciente

No

Género.

Edad

Gasto

Urinario

pre

ml/Kg/h

(mínimo en

24 horas)

Gasto

Urinario

pos

ml/kg/h

(mínimo en

24 horas)

Creatinina

Pre (mg/dl)

Creatinina

Pos

(mg/dl)

Aumento

Creatinina

(%)

TFG*

Pre

TFG

Pos

Disminución

TFG (%)

Criterio

RIFLE

Pediátrico

por

TFG

1

M

14

años

1.77

1.76

0.54

1.51

179%

239

85

-64%

Lesión

2

F

11

Años

3

3.9

0.26

0.44

69.2%

300

178

-40.7%

Riesgo.

3

F

13

años

2.6

5.1

0.63

0.91

44.4%

134

92

-31.3%

Riesgo

4

M

4

meses

2.3

6

0.18

0.23

27.8%

175

137

-21.7%


36

Tabla 10. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes

desarrollaron nefrotoxicidad.)

Paciente

No

Género.

Edad

Diagnóstico

Admisión a UCI o UCI 1/2

Días en

UCI* o

UCI ½.+

Medicamentos Determinados

como potenciales nefrotóxicos

Otros posibles

factores de Riesgo para

Nefrotoxicidad

1

M

14

años

Trauma facial por

aplastamiento.

5

Vancomicina 1

día.

2

F

11

años

Hidrocefalia activa. Broncoaspiración

que requirió soporte ventilatorio

y reanimación.

10

Vancomicina. 7

días.

TC contrastado previo hacía 5

días.

3

F

13

años

Sepsis de origen

abdominal por apendicitis perforada.

1

No

Disfunción miocárdica.

4

M

4

meses

Sepsis.

Meningitis

1

Amikacina 1 día. Vancomicina 1

día. Furosemida 1

día.

Coagulopatía.

*UCI: unidad de cuidados intensivos.

+UCI ½ : unidad de cuidados intermedios

37

Tabla 10. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes desarrollaron nefrotoxicidad.

Paciente

No

Estado

hemodinámico previo a la

aplicación del medio de contraste

Estado

hemodinámico posterior a la aplicación del

medio de contraste

Aumento

Creatinina (%)

Disminución

TFG* (%)

Criterio RIFLE

Pediátrico por

(TFG*)

Nefroprotección.

Requerimiento

Terapia de reemplazo

renal

Mortalidad

1

Taquicárdico. Normotenso.

Bien perfundido, con soporte vasopresor. Ventilado.


Bien perfundido, con soporte vasopresor Ventilado

179%

-64%

Lesión

Hidratación. No n-acetil cisteína.

No

No

2

Taquicardico. Normotenso.

Bien perfundido. Sin soporte vasopresor. Ventilado


Bien perfundido. Sin soporte vasopresor. Ventilado.

69.2%

-40.7%

Riesgo.

Hidratación. No n-acetil cisteína.

No

No.

3

Taquicardica, hipotenso, con

perfusión alterada.

Taquicardica. Hipotensión que

requirió vasopresores.

44.4%

-31.3%

Riesgo

Hidratación más n-acetil cisteína.

No

No.

4

Taquicardica, normotensa,

bien perfundida, con soporte vasopresor.

Taquicardica, Hipotensa, con

soporte vasopresor.

27.8%

-21.7%

Hidratación.

No

No

*TFG: Tasa de Filtración Glomerular.

38

En la tabla 11, se describen las características de los pacientes quienes cumplieron criterio de nefrotoxicidad y de los pacientes quienes no lo cumplieron.

Tabla 11. Características demográficas y clínicas de pacientes quienes no

desarrollaron nefrotoxicidad vs quienes desarrollaron nefrotoxicidad)

No Nefrotoxicidad

Nefrotoxicidad.

Pacientes 36 4

Género

Femenino 19 2

Masculino 17 2

Edad General

6.8 años (entre 1 mes y 17 años)

9.5 años (entre 4 meses y 14 años)

Procedencia

UCI 23 4

UCI intermedios. 13 0

Días de Estancia en UCI o UCI intermedios al momento de aplicación del medio de contraste.

5.3 días(1-65 días)

4.2 días(1-10 días)

Antecedente de:

Enfermedad Hemato- Oncológica

8 (22.2%)

0

Enfermedad Cardiaca 1 (2.8%) 0

Diabetes 0 0

Ninguno 10 (27.8%) 4 (100%)

Diagnóstico de admisión a la UCI o UCI ½

Sepsis 16 (44%) 2 (50%).

Insuficiencia respiratoria Aguda

16 (44%)

1 (25%).

Múltiples patologías de ingreso.

21(58%)

2 (50%).

Medicamentos Determinados como posibles nefrotóxicos .

AINES 10 (27.8%) 2 (50%).

Aminoglucósidos 1 (2.8%) 1 (25%)

Antineoplásicos 2 (5.6%) 0

Vancomicina más de 7 días

3 (8.3%) 1 (25%)

Furosemida 5(13.9%) 1 (25%).

Anfotericina B 1 (2.8%) 0

39



No Nefrotoxicidad

Nefrotoxicidad.

Aciclovir 6 (16.7%)

0

Múltiples medicamentos posibles nefrotóxicos

6(16.7%) 1 (25%)

Valor creatinina previa a la aplicación del MC.

0.44 mg/dl +/- 0.3 mg/dl. (entre 0.1-1.66 mg/dl)

0.40 mg/dl +/-0.28 mg/dl (entre 0.18 y 0.63 mg/dl)

Valor de creatinina posterior a la aplicación

del MC

0.38 mg/dl +/- 0.3 mg/dl. (entre 0.1- 1.93 mg/dl)

0.77mg/dl +/- 0.56 mg/dl (entre 0.44-1.51 mg/dl)

TFG Previa a la aplicación del MC

178 ml/min/1.73 +/-99. (entre 38 y 467 ml/min/1.73)

212 ml/min/1.73 +/-72. (entre 134 y 300

ml/min/1.73)

TFG posterior a la aplicación del MC

252 ml/min/1.73 +/-251 (entre 46 y 1558

ml/min/1.73

123 ml/min/ 1.73 +/-43 ml (entre 85 y 178 ml/min/1.73)

Gasto urinario previo a la aplicación de medio de

contraste


2.42 ml/Kg/h +/-0.52 (entre 1.77 y 3 ml/kg/h)

Gasto urinario posterior a la aplicación de medio de

contraste


4.21 ml/Kg/h +/-1.83 (entre 1.76 y 6 ml/kg/h)

Inestabilidad hemodinámica previa a la aplicación del medio de

contraste

6 (16.7%)

1 (25%)

Inestabilidad hemodinámica posterior a la aplicación al medio de

contraste

9 (25%)

1 (25%)

Medicación con n-acetilcisteína como

nefroprotección

7 (19.4%)

1 (25%)

Evento clínico patológico posterior a la aplicación del medio de contraste

14 (39%)

2 (50%)

Requerimiento de Terapia de reemplazo renal

1 (2.8%)

0

Muerte 3 (8.3%) 0

4. DISCUSIÓN.

Muchos estudios han documentado la ocurrencia de nefrotoxicidad por medio de contraste, mostrando una incidencia en población general entre el 5 y el 50% dependiendo la definición utilizada para el evento. Sin embargo pocos estudios han sido realizados en pacientes en unidad de cuidado intensivo y ninguno había sido realizado en niños en unidades de cuidados crítico. Dado que estos pacientes tienen múltiples factores de riesgo para desarrollar compromiso renal agudo, se sospecharía una ocurrencia alta del evento, lo cual, en muchos casos, atemoriza a los médicos tratantes, quienes evitan la administración del medio de contraste, solicitando tomografías no contrastadas, lo cual puede disminuir la sensibilidad para la detección de patologías y complicaciones. La frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste encontrada por el presente estudio (10%), es menor que la incidencia reportada por Ghloamhossein A y col,(18) en niños después de realización de angiografía cardiaca, pacientes en los cuales se documentó con criterios RIFLE (no pediátricos) una incidencia de 18.7%.También es menor a la reportada por Buyan y col (16) del 15%, después de urografías intravenosas .Sin embargo es mayor que la reportada en adultos en unidad de cuidados intensivos quirúrgica (1.4%) (34). Utilizando los criterios RIFLE pediátricos, con disminución de la tasa de filtración glomerular estimada, dos pacientes realizaron riesgo y uno lesión, sin embargo estos niveles de compromiso no fueron predictores de mayor grado de severidad clínica y ninguno avanzó a falla o pérdida de la función renal, ni a mortalidad en el periodo de observación. Ningún compromiso renal fue oligúrico. En nuestro estudio 3 de los pacientes que cumplieron el criterio de nefrotoxicidad (75%), eran mayores de 10 años, rango de edad que también se ha reportado como el más afectado después de la realización de angiografía cardiaca en la literatura. (18).Un paciente quien cumplió criterio de nefrotoxicidad presentó coagulopatía, condición clínica que se ha sospechado como factor de riesgo para el desarrollo de compromiso renal en niños, pero el cual no ha sido suficientemente estudiado. (25)

El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios.(4,7).La aplicación de n-acetilcisteína como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, (4,12),pero podría


ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo costo. Es importante destacar que esta población pediátrica crítica no es representativa de otros pacientes (por ejemplo, hospitalizados o ambulatorios). Aunque los pacientes ingresados en la UCI se encuentran en general más enfermos, muchos pacientes no UCI pueden tener un mayor riesgo de nefrotoxicidad por la presencia de otros factores de riesgo importantes, como diabetes o deshidratación. Existen serios inconvenientes en la valoración de la función renal en niños en UCI. La creatinina, no es un marcador fidedigno de la función renal y deberían empezar a usarse en la práctica clínica otros marcadores menos dependientes de la masa muscular, como la cistatina C. Aunque es conocido que la tasa de filtración glomerular es la mejor forma de expresar la función renal en pediatría, las fórmulas utilizadas en niños para este cálculo pueden mostrar hasta un 20% de sobre-estimación. Limitaciones del Estudio. En nuestro conocimiento, este estudio es el primero que reporta frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste iodado no iónico de baja osmolalidad, en unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos utilizando los criterios RIFLE modificados para pediatría y la variación de la creatinina. Sin embargo y debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la ocurrencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil. También para la validación adecuada de la sensibilidad de los criterios RIFLE pediátricos versus la variación de la creatinina u otros nuevos y prometedores marcadores de función renal, para determinación de compromiso renal agudo en niños luego de la administración de medio de contraste. Consideramos la urgente necesidad de unificar los criterios diagnósticos de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños, estableciendo desde el biomarcador sérico más fidedigno de la función renal ( cistatina C, etc), como la fórmula para calcular la tasa de filtración glomerular y la variación de estos parámetros en un tiempo estandarizado para todas las instituciones.

5. CONCLUSIONES.

La frecuencia de nefrotoxicidad por medio de contraste en niños de unidad de cuidados intensivos e intermedios pediátricos se encuentra dentro de lo reportado anteriormente en la literatura en la población general (5-50%), a pesar de las múltiples comorbilidades que presentan estos pacientes. La evaluación de la severidad del compromiso renal con criterios RIFLE pediátricos, no reflejó diferencia en el pronóstico para requerimiento de terapia de reemplazo renal ni muerte. El estricto seguimiento hemodinámico que se les realiza a los pacientes pediátricos en unidades de cuidado crítico, hace que el estado de hidratación de estos sea adecuadamente regulado, medida que ha sido demostrada como la mejor nefroprotección en múltiples estudios. La aplicación de n-acetilcisteína como medida nefroprotectora, es aun ampliamente debatida, pero podría ser considerada en el contexto del paciente crítico, por su perfil de seguridad, facilidad de administración y bajo costo. Debido al relativo pequeño número de pacientes incluidos, consideramos nuestro resultado como un reporte preliminar y recalcamos la necesidad de estudios multicéntricos en unidades de cuidado intensivo e intermedio pediátrico, para valorar la ocurrencia de nefrotoxicidad por medio de contraste y los factores de riesgo específicos para la población infantil.

Conflictos de interés

Se declara ningún tipo de interés que hubiera podido afectar la objetividad o independencia en el actuar por parte de los investigadores del presente estudio.


6. ANEXOS.

A. ANEXO A.CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título del estudio

“FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN NIÑOS DE UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A MEDIO DE

CONTRASTE INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA”

Lugar de ejecución

Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos.

Fundación Hospital de La Misericordia Bogotá D.C., Colombia.

Introducción

Por la presente, lo invitamos a participar en un estudio de investigación. Para decidir si desea que

su hijo o menor a su cargo participe o no en este estudio, Usted tiene derecho a saber cuál es la

justificación y el objetivo del mismo, cómo se selecciona a los pacientes, qué procedimientos se

emplearán, cuáles son los posibles beneficios y riesgos y qué es lo que se espera de Usted como

padre o acudiente del menor participante de la investigación. Éste proceso se denomina

“Consentimiento Informado”. El presente formulario de consentimiento le proporcionará

información sobre ésta investigación, que le detallará el médico a cargo del estudio. Se le

solicitará que lea atentamente éste formulario y que le pregunte al personal encargado todo

aquello que no comprenda. Cuando haya leído la información y haya decidido que su hijo o menor

a su cargo participe, se le solicitará que firme y feche este consentimiento y se le entregará una

copia del mismo.

Objetivos de la investigación

Estimar la frecuencia y severidad de compromiso renal en un grupo de niños expuestos a

medio de contraste intravenoso, sustancia que se utiliza para mejorar la visualización de

las estructuras anatómicas en un examen radiológico especial llamado Tomografía


Computarizada de cualquier parte del cuerpo, que el médico especialista de la Unidad de

Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátrica del Hospital ha visto la necesidad y

conveniencia de realizarle al menor, para apoyo con el diagnóstico y/o pronóstico de la

condición clínica por la cual se encuentra hospitalizado en esta unidad.

Describir las características sociodemográficas y clínicas, como edad y género, de una

población pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso, en la Unidad de

Cuidados Intensivos Pediátrica de un hospital de alto nivel de complejidad, en Bogotá

D.C., Colombia.

Estimar la frecuencia de riesgo renal, lesión renal y de falla renal aguda en una población

pediátrica expuesta a medio de contraste intravenoso, en la Unidad de Cuidados

Intensivos e Intermedios Pediátrica de un hospital de alto nivel de complejidad, en Bogotá

D.C., Colombia.

Describir el resultado clínico a corto plazo (requerimiento de terapia de reemplazo renal

agudo y mortalidad) de los pacientes quienes llegaren a desarrollar Nefrotoxicidad.

Criterios de Inclusión:

Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Pediátricos de la Fundación

Hospital la Misericordia, Bogotá D.C., Colombia.

Pacientes entre los 30 días y 18 años de edad.

Pacientes a quienes por su condición clínica se les vaya a realizar Tomografía

Computarizada de cualquier segmento corporal con medio de contraste intravenoso

iodado no iónico de baja osmolalidad.

Firma del consentimiento informado por parte de padres, acudientes o representante legal

de institución responsable en el cual se acepta que el menor participe voluntariamente en

el estudio.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con historia conocida de enfermedad renal.

Pacientes con enfermedad renal terminal.

Pacientes en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal).

Pacientes admitidos previa o posteriormente a realización de trasplante renal.

Pacientes a quienes se les vaya a realizar angiografía por TC o inyección de medio de

contraste intraarterial.


Historia de reacciones secundarias moderadas a severas a medio de contraste Iopramida

(Ultravist 300).

Contraindicaciones a Iopramida (Ultravist 300).

Procedimientos

Para la ejecución de este estudio NO se adelantaran procedimientos adicionales a los realizados

de forma protocolaria o rutinaria en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital,

cuando un niño hospitalizado en la misma, tiene necesidad de realización de Tomografía

Computarizada (TC) de cualquier parte del cuerpo, con administración de medio de contraste

intravenoso.

El espíritu de este estudio es recolectar la información sociodemográfica y clínica de los

pacientes, en los momentos previos a la realización del examen y hasta 72 horas después del

mismo, para analizar la influencia posible del medio de contraste sobre la función renal del niño.

Beneficios y riesgos

La participación del menor en este estudio no causará ningún daño o beneficio directo. Él o ella,

continuará siendo tratado aunque no le interese participar.

Confidencialidad

Nuestro equipo de trabajo garantizará la confidencialidad de la información registrada así como la

conservación de la integridad de la historia clínica.

Todos los registros o datos que pudieran identificarlo y el formulario de consentimiento firmado por

usted, serán protegidos con acceso estrictamente restringido.

¿A quien dirigirse para consultas?

Para aclarar dudas relacionadas con éste estudio, usted podrá comunicarse con la Dra. Yenifeth

Bello Caicedo en el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad

Nacional de Colombia, al teléfono 3125828599.

Consentimiento del paciente

Sé que mi participación en este estudio es voluntaria, por ende, puedo rehusarme a participar en

el mismo. He sido informado sobre el propósito de éste estudio, sus procedimientos, riesgos y

beneficios. Sé que éste estudio ha sido revisado y aprobado por un comité de ética. Me han

brindado la oportunidad de aclarar todas las dudas que pudiera tener. Al firmar, no abandono

ninguno de los derechos legales que me asisten. Mi identidad continuará siendo confidencial si los

datos recogidos son usados para publicación o con fines educativos.


Yo__________________________________identificado con C.C. número___________

de_____________________acepto que mi hijo o menor a cargo participe en el estudio propuesto

por el Departamento de Radiología e Imágenes Diagnosticas de la Universidad Nacional de

Colombia, titulado: “FRECUENCIA DE NEFROTOXICIDAD Y SU SEVERIDAD EN NIÑOS DE

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDISO PEDIÁTRICOS, EXPUESTOS A

MEDIO DE CONTRASTE INTRAVENOSO, PARA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA”

Entiendo que puedo recibir una copia de éste formulario de consentimiento informado.

_____________________ ___________________ ________________

Nombre del acudiente Firma del acudiente Fecha

C.C

_____________________ ___________________ ________________

Nombre del testigo Firma del testigo Fecha

C.C

Si se niega el consentimiento ¿Cuál fue la razón?


B. Anexo B. FORMULARIO INICIAL DE RECOLECCIÓN DE DATOS PREVIO A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE.

DATOS DEMOGRÁFICOS: FECHA DE REALIZACIÓN DEL TC (dd/m/a)………………………….. HORA…………………… NOMBRE COMPLETO………………………………………………………………….. HISTORIA CLÍNICA……………………….. CAMA………………………………………………………………………………………….. EDAD: Meses…………. o Años………… GÉNERO: 1. M 2 .F TALLA:……………cm DIAS DE ESTANCIA UCIP…………………….. PESO : ……………………………………KG

ANTECEDENTES: ENFERMEDAD HEMATO-ONCOLOGICA. ENFERMEDAD RENAL

ENFERMEDAD CARDIACA. (Congénita o adquirida) DIABETES

NO SABE. NINGUNA

CUÁL?……………………………………………………

DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN A UCIP. FALLA RESPIRATORIA. TRAUMA O MULTITRAUMA. SEPSIS DE ORIGEN: ………………………… POS-QUIRÚRGICO. POS TRASPLANTE. ENFERMEDAD CARDIACA. SHOCK HIPOVOLÉMICO TOXICOLÓGICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA SÍNDROME HEMOLITICO URÉMICO. DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE.

MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE SE LE ESTÁN SUMINISTRANDO.

1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CUÁL…………………………… CUÁNTOS DÍAS?..........DOSIS ACUMULADA

2. AMINOGLUCOSIDOS CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS?.........DOSIS ACUMULADA

3. ANTINEOPLÁSICO CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS? .........DOSIS ACUMULADA

4. IECA CUÁL………………………………CUÁNTOS DÍAS? ....... .DOSIS ACUMULADA

5. VANCOMICINA. CUÁNTOS DÍAS? ..............

7. FUROSEMIDA. CUÁNTOS DÍAS ?.............

8. ANFOTERICINA B. CUÁNTOS DÍAS ?.............

49

9. METROTREXATE. CUÁNTOS DÍAS ?.............

10. ACICLOVIR CUÁNTOS DÍAS ?.............

OTROS, CUÁLES?.........................................................................................................................

VARIABLES HEMODINÁMICAS, FISIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS PREVIAS A

ADMINISTRACIÓN MC. (Según edad)

FC…………NORMAL TAQUICARDIA BRADICARDIA HIPOXEMIA. SI NO TA………..NORMAL HIPERTENSION HIPOTENSION GASTO URINARIO ACUMULADO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS………………..ML PULSOS PERIFÉRICOS ADECUADOS ALTERADOS PERFUSIÓN MENOR DE 2 SEG MAYOR DE 2 SEG MEDICAMENTOS VASOPRESORES SI NO CUALES?…………………………………………….. TC DE : …………………………..

CREATININA PLASMÁTICA PREVIA A MEDIO DE CONTRASTE: dd/m/a)………… HORA…………VALOR………………….

TFG (calcúlela con Schwartz) …………………………………

Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos rutinarios que no han sido recalibrados para ser identificados con IDMS.

GFR (mL/min/1.73 m2

)=(K x talla)/concentración de creatinina sérica.

K = constante.






NEFROPROTECCIÓN (NA) SI NO


C. Anexo C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS POSTERIOR A LA APLICACIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE. (24,48,72) HORAS

DATOS DEMOGRÁFICOS: HORAS DESPUES DE APLICADO EL MEDIO DE CONTRASTE 24 48 72 FECHA (dd/m/a)………………………….. NOMBRE COMPLETO………………………………………………………………….. HISTORIA CLÍNICA……………………….. CAMA………………………………………………………………………………………….. TALLA:……………cm DIAS DE ESTANCIA UCIP:………….. PESO : ………………………

EN LAS ÚLTIMAS ( ) HORAS HA PRESENTADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EVENTOS? FALLA RESPIRATORIA. PARO CARDIACO HIPOTENSION DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE. HIPOVOLÉMICO COAGULOPATIA HIPOXEMIA SINDROME DE LISIS TUMORAL

OTRO, CÚAL……………………………………………………………………………………………………………………………… VARIABLES HEMODINÁMICAS, FISIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS A LAS (24,48,72 ) HORAS DE ADMINISTRACIÓN MC. (Según edad) FC…………NORMAL TAQUICARDIA BRADICARDIA HIPOXEMIA. SI NO TA………..NORMAL HIPERTENSION HIPOTENSION GASTO URINARIO ACUMULADO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS………………..ML PULSOS PERIFÉRICOS ADECUADOS ALTERADOS PERFUSIÓN MENOR DE 2 SEG MAYOR DE 2 SEG MEDICAMENTOS VASOPRESORES SI NO CUALES?…………………………………………….. CREATININA PLASMÁTICA DENTRO DE LAS : 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS

DE APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE : FECHA (dd/m/a)…………………….. HORA…………VALOR………………….

La creatinina aumento el 25% SI NO

TFG (calcúlela con Schwartz) …………………………………………

Ecuación Original de Schwartz (para el uso con los métodos rutinarios que no han sido recalibrados para ser

identificados con IDMS.

REQUERIO DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL SI NO

MORTALIDAD SI NO

D. Anexo D. APROBACIÓN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN POR COMITÉ

DE ÉTICA DE HOSPITAL

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