Dr. Randall M. Lou Meda

Nefrólogo Pediatra

NEFROTOXICIDAD NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR INDUCIDA POR MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Introducción

� Funciones del Riñón: balance hidro-electrolítico, balance ácido-base, depuración y metabolismo de hormonas.

� Definición de Nefrotoxicidad inducida por medicamentos.

Introducción

� Incidencia:

� 7% entre todas las toxicidades por drogas

� Explica 20-30% de IRA intrahospitalaria

� Mortalidad del 8%

� Principales implicados: aminoglucósidos, quimioterapia, medios de contraste y AINES.

Introducción

� Organización de la plática� Suceptibilidad del riñón

� Maneras de presentación de la Nefrotoxicidad

� Medidas para evitarla

� Objetivos� Identificar factores de riesgo (pacientes y medicamentos)

� Ajustar dosis a función renal

¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Los riñones son más sensibles que otros órganos a la toxicidad mediada por medicamentos.

� Causas inmunológicas (glomerulonefritis y nefritis intersticial) y no inmunológicas.

I. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Alto flujo sanguíneo y hemodinamia especial:� 0.4% del peso corporal y recibe 25% del gasto cardíaco.

� RAS y prostanglandinas regulan la presión de filtración

II. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Capacidad de absorción y secreción de las células epiteliales tubulares� Los tóxicos o sus metabolitos se pueden acumular en el intracelular

� CYA, AA

III. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Metabolitos tóxicos de drogas degradadas en el riñón.� acetaminofén

IV. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Alta demanda energética de las células tubulares renales� Alta actividad metabólica del t. proximal

� La médula renal trabaja con niveles de hipoxia

� Anfotericina B

V. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Alta concentración de solutos en el lumen tubular.� 99% del agua filtrada es reabsorbida

� 65% es reabsorbida en el t. proximal.

� ¿qué ocurre en DHE?

� Solutos altamente concentrados

� AA

VI. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Acidificación Urinaria.� pH urinario de 4.5

� Algunas substancias precipitan en pH ácido, especialmente cuando la orina está concentrada

� Nefropatía por ácido úrico en lisis tumoral

VII. ¿Por qué el riñón es suceptible a la Toxicidad?

� Aumento del trabajo en las nefronas restantes� Disminución de la población nefronal que predispone a hiperfiltración en las nefronas remanentes.

� Medio de contraste, AA.

Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

I. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

I. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo Insuficiencia Renal:� BUN: esteroides, tetraciclinas

� Creatinina: TMS, pirimetamina, cimetidina

� Creatinina: método de Jaffe, cefoxitina, cefalotina

II. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

II. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Insuficiencia Renal hemodinámicamente mediada� Disminución de la presión hidrostática glomerular (I-ECA)

� Disminución del flujo dependiente de Prostanglandinas (AINES)

III. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

III. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Alteraciones vasculares� Lesión endotelial generalizada que se manifiesta como Síndrome Urémico Hemolítico (anemia microangiopática, IRA y trombocitopenia).

� Ciclosporina, mitomicina C, cisplatino, anticonceptivos.

IV. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

IV. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Glomerulopatías: SN y GMN� Mecanismo inmunológico y también tóxico

� SN: proteinuria, edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia

� AINES, ampicilina, rifampicina, hidantoina, litio.

V. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

V. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Necrosis Tubular Aguda.� El principal mecanismo que explica la IRA secundaria a nefrotoxicidad

� Se manifiesta con oligoanuria, pero puede ser sutil.

V. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad: NTA

� Aminoglucósidos:� Nefrotoxicidad en 5-25%

� Alteraciones sutiles iniciales. Elevación de la creatinina a los 7 días.

� DHE, choque, otros nefrotóxicos (vanco): son agravantes

� Neomicina>genta>tobra>amika>netilmicina. ¡Teoría!

V.Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad:NTA

� Anfoterrible B.� La nefrotoxicidad ocurre en cerca del 100%. Puede ser crónica

� Altas dosis, DHE e IR previa.

� ATR, DI

VI. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

VI. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Nefritis Intersticial.� Causa frecuente de IRA

� Signos: hematuria (90%) eosinofilia (80%), fiebre (75%), rash (25%) oliguria (18%).

� Meticilina, acyclovir, AA, anfo, cefalosporinas.

VII. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Pseudo insuficiencia renal

� Insuficiencia renal hemodinámicamente mediada

� Alteraciones vasculares

� Glomerulopatías: SN, GMN

� Necrosis Tubular Aguda

� Nefritis Intersticial

� Nefropatía Obstructiva: alta, baja

� Nefrolitiasis

VII. Presentación Clínica de la Nefrotoxicidad

� Obstrucción Tubular� Precipitación intratubular

� Nefropatía por ácido úrico, metotrexate, acyclovir

� Obstrucción extrarenal.� Anticolinérgicos, pseudoefedrina, ciclofosfamida

� Nefrolitiasis� alopurinol

Medidas Generales para evitar Nefrotoxicidad

� Conocer el potencial nefrotóxico del medicamento

� Usar medicamentos con menor potencial nefrotóxico

� No combinar nefrotóxicos

� Identificar factores de riego: DHE, insuficiencia renal

� Ajustar medicamentos a función renal

� Asegurar adecuada hidratación del paciente

� Protocolos especiales:

� AA una vez al día

� Anfo:hidratación con S/S y admón lenta

�� La mayorLa mayoríía de los casos de a de los casos de nefrotoxicidad ocurren por sobre nefrotoxicidad ocurren por sobre estimaciestimacióón de la velocidad de n de la velocidad de filtracifiltracióón glomerular.n glomerular.

�� FFóórmula de Schwartz:rmula de Schwartz:

talla (cm) x ktalla (cm) x k

creatinina screatinina sééricarica

� Por intervalo

intervalo normal x GFR nl/GFRpte

� Por dosis

dosis normal x GFRpte/GFRnl

“Ayer soñe que podía

y ahora puedo” Facundo Cabral