Embed Size (px)
Citation preview
Presentation
BRONJ
Fredric Thyberg
bull Normal benbiologi
bull Benpatologi
bull Verkningsmekanismer
bull Osteonekrosen
bull Naumlr nekrosen kommit vad goumlr vi daring
BENBIOLOGI
bull Spongioumlst ben bull Trabekler bildar ett galler inne i benet
bull Motverkar kompresion
bull Kompakt ben bull Ett taumltt lager ben formar utsida av benet
bull Motverkar boumljning
bull Benmaumlrg finns centralt i vissa ben
Benceller
bull Osteoprogenitorceller ndash Mesenkymala celler
bull Diff till OsteoblasterOsteocyter
bull Osteoblaster ndash Benbildande celler
bull Osteocyter
bull Osteoklaster ndash Resorberar ben
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
bull Normal benbiologi
bull Benpatologi
bull Verkningsmekanismer
bull Osteonekrosen
bull Naumlr nekrosen kommit vad goumlr vi daring
BENBIOLOGI
bull Spongioumlst ben bull Trabekler bildar ett galler inne i benet
bull Motverkar kompresion
bull Kompakt ben bull Ett taumltt lager ben formar utsida av benet
bull Motverkar boumljning
bull Benmaumlrg finns centralt i vissa ben
Benceller
bull Osteoprogenitorceller ndash Mesenkymala celler
bull Diff till OsteoblasterOsteocyter
bull Osteoblaster ndash Benbildande celler
bull Osteocyter
bull Osteoklaster ndash Resorberar ben
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
BENBIOLOGI
bull Spongioumlst ben bull Trabekler bildar ett galler inne i benet
bull Motverkar kompresion
bull Kompakt ben bull Ett taumltt lager ben formar utsida av benet
bull Motverkar boumljning
bull Benmaumlrg finns centralt i vissa ben
Benceller
bull Osteoprogenitorceller ndash Mesenkymala celler
bull Diff till OsteoblasterOsteocyter
bull Osteoblaster ndash Benbildande celler
bull Osteocyter
bull Osteoklaster ndash Resorberar ben
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
bull Spongioumlst ben bull Trabekler bildar ett galler inne i benet
bull Motverkar kompresion
bull Kompakt ben bull Ett taumltt lager ben formar utsida av benet
bull Motverkar boumljning
bull Benmaumlrg finns centralt i vissa ben
Benceller
bull Osteoprogenitorceller ndash Mesenkymala celler
bull Diff till OsteoblasterOsteocyter
bull Osteoblaster ndash Benbildande celler
bull Osteocyter
bull Osteoklaster ndash Resorberar ben
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Benceller
bull Osteoprogenitorceller ndash Mesenkymala celler
bull Diff till OsteoblasterOsteocyter
bull Osteoblaster ndash Benbildande celler
bull Osteocyter
bull Osteoklaster ndash Resorberar ben
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Osteoklasten bull Differentieras fraringn
monocyter ndash Flera monocyter garingr
samman ndash Kaumlrnan delar sig
bull Funktion ndash Demineralisering ndash Bryter ner det organiska i
benmatrix
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Molekylaumlrreglering av
osteoklasten
bull RANK-L ndash Initierar OK
differentiering ndash Initierar fusion av OK
precursorceller ndash Noumldvaumlndigt foumlr
osteoklastens oumlverlevnad
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
bull Osteoprotegeri ndash Bildas av OB ndash Kompensera
effekten av RANK-L ndash Binder till RANK-L
som daring inte kan binda till RANK
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
RANK-L OPG ratio
bull Kritiskt foumlr formation och aktivering av OK
bull Optimering av funktion i RANKRANK-LOPG systemet aumlr viktigt foumlr benremodulering
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Hormoners effekt paring ben
Parathyroidea hormon (PTH)
bull Fysiologisk regulator av Ca2+ metabolismen
bull + Remodulering
bull + Utsoumlndring av PO43-
bull Houmljer Ca2+ i plasma
bull Ofoumlraumlndrat PO43-
bull Stimulerar och aktiverar OK
bull + OB vid fys konc patologisk konc - OB
Oumlstrogen
bull Inhiberar cytokiner som rekryterar OK
bull Oumlkar OB proliferation
bull Oumlkar produktion av TGF-β och BMP
bull Inhiberar OB apoptos
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Vitamin D
bull Metaboliterna fungerar som true-hormon
bull Underharingll av plasma konc Ca2+
bull + absorption GI
bull + frisaumlttning fraringn ben
bull - utsoumlndring via njurarna
bull Tvaring kaumlllor bull Kosten Ergocalciferol
(D2)
bull Syntes i huden Cholecalciferol (D3)
bull Cholecalciferol metaboliseras till caclifedol i levern
bull Calcifedol omvandlas till Calcitriol i njurarna
bull Calcitriols effekter ndash + OK aktivering ndash - Kollagen syntes av OB
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Calcitonin
bull Bildas av C-celler i tyroidea
bull Inhiberar benresorption genom att binda till specifika receptorer paring OK
bull Haumlmmar reabsorptionen av Ca2+ och PO4
3- i njuren
bull Effekt minskad plasmakoncentration av Ca2+
Glykokortikoider
bull Behoumlvs foumlr diff av OB
bull Ofysiologiska vaumlrden inhiberar benbildning genom inhibition av ndash OB diffirentiering och
aktivering
bull ev stimulera OK aktivitet Sekundaumlr osteoporos
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Tyroxin
bull Stimulerar OK aktivitet raquo Minskar bendensiteten
raquo Frisaumltter Ca2+
Osteoporos upptraumlder vid tyreotoxikos
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
PATOLOGI BENMETASTASER
amp
OSTEOPOROS
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Benmetastaser
bull Prostatacancer
bull Broumlstcancer
bull Lungcancer
bull Multipelt Myelom
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Benmetastaser
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Osteoporos
WHOs definition av osteoporos aumlr ett bentaumlthetsvaumlrde som ligger mer aumln 25
standardavvikelser under vaumlrdet foumlr unga vuxna i samma population
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
(Osteoporos)
bull Benfoumlrlust 05-1 per aringr boumlrjar vid 30-35 aringrs aringlder
bull Foumlrlust under menopause drabbar ffa trabekulaumlrt ben
bull Till en boumlrjan sker foumlrlusten pga houmlgre aktivitet av OK medans senare pga faumlrre OB
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Osteoporos
bull 2-3 av 50-aringringar
bull 50 av 80 aringringar
Foumlrekomsten av fragilitetsfraktur i Sverige per aringr
ndash Houmlft 18000 staringr 81 aringr ndash Kotkropp 15000 staringr 77 aringr ndash Underarm 25000 staringr 63 aringr ndash Oumlverarm 10000 staringr 78 aringr
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Faktorer som paringverkar osteoporos
bull Genetiska faktorer
bull Livstil ex kost
bull Medicinering ex Cortison Bensodiazepinbehandling
bull Aringlder
bull Roumlkning
bull Fysisk inaktivitet
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
VERKNINGSMEKANISMER BISFOSFONATER amp DENOSUMAB
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Bisfosfonater
bull Enzymresistenta pyrofosfatanaloger
bull Minskar benresorption genom att haumlmma OK
bull Bildar komplex med Ca2+
bull Frisaumltts laringngsamt vid resorption
bull Houmlg konc Foumlr OK
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Farmakodynamik
bull 2 klasser ndash R2 Ej inneharingller N (vaumlldigt lik pyrofosfat)
bull Byggs in i ATP analoger som ackumuleras i OK och leder till apoptos av OK
ndash R2 Inneharingller N bull Haumlmmar benresorption genom att foumlrhindra
hydrofoba kedjor att faumlsta paring ytproteiner vilket aumlr noumldvaumlndigt foumlr att OK ska kunna binda till ben
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
MEVALONATVAumlGEN
Prenylation
=
Faumlster hydrofoba
kedjor paring ett
protein
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Farmakokinetik
bull Daringlig absorption ndash Po ofta en biotillgaumlnglighet paring under 2
bull Ca 50 ackumuleras i mineraliserad vaumlvnad
bull Finns kvar i maringnader till aringr i benet
bull Det som inte tas upp utsoumlndras ofoumlraumlndrat via njurarna
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Denosumab
bull Monoklonal antikropp mot RANK-L
bull Haumlmmar bildningen av OK samt deras funktion och oumlverlevnad genom att binda upp RANK-L
bull Saumlnker snabbt benomsaumlttningshastigheten
bull Metabolism och eliminering foumlrvaumlntas foumllja den som foumlr clearence av immunoglobuliner ndash resultera i nedbrytning till smaring peptider och
enskilda aminosyror
bull Administreras intravenoumlst
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Denosumab
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
ARONJ = BRONJ
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Osteonekros
Definition
1 Exponerat ben i munnen som inte laumlker efter laumlmpliga aringtgaumlrder oumlver en period paring 6-8 v Tecken paring osteolys ocheller osteoskleros kan ocksaring finnas
2 Medicinerar med eller har medicinerat med bisfosfonater eller denosumab
3 Ej blivit straringlade mot huvudhals regionen
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Prevalensen av osteonekros
bull Benigna tillstaringnd ndash 001 - 004
bull Maligna tillstaringnd ndash 08 -12
bull Iv bisfosfonat behandling av osteoporos ej houmlgre risk foumlr BRONJ
bull 89 av alla BRONJ fall aumlr patienter med maligna tillstaringnd
bull Tar i medel 18 aringr fraringn 1a dos zometa till diagnos ONJ
bull Ungefaumlrligt linjaumlrt samband mellan duration av medicinering och prevalensen av ONJ
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Riskfaktorer foumlr BRONJ
bull Proteser
bull Extraktioner
bull Faringtt Zolendronat iv ()
bull Malignitet
bull Laumlngden paring medicineringen
bull (roumlkning)
bull (parodontit)
Fall som utvecklas spontant aumlr signifikant oftare stadie 1 aumln fall som utvecklas efter extraktion
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Svaringrigheter att tolka literaturen
bull Finns studier som tyder paring det ena och andra som tyder paring motsatsen Ex ndash Pazianas et al
Lack of association between oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate marker Osteoporos Int 19 773-779 (2008)
Denna studien finner inget samband mellan oral kirurgi och BRONJ
Samt att laumlngre tids medicinering gav en laumlgre risk foumlr BRONJ
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Generellt vid
Bisfosfonatbehandling av benigna
tillstaringnd
bull Incidensen liknar generella populationen i oumlvrigt som aumlr i samma aringlder och saringrbarhet
bull Kan man bortse fraringn po bisfosfonatbehandling vid benigna tillstaringnd
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Finns fyra huvudsakliga hypoteser ndash Infektion ndash Mjukvaumlvnadstoxicitet ndash Minskad ben turn-over ndash Minska angiogenesen
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Infektion naumlstan ett universellt tecken vid ONJ
bull Ofta Actinomyces bull 70 av odlingarna
bull Biofilm goumlr det svaringrare att komma aringt foumlr bull Immunfoumlrsvar
bull Antimikrobiellamedel
bull Produkter som reglerar RANK-L ex Lipopolysackarider
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenes foumlr ARONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Actinomyces kraumlver en anaerob metabolism saring de kolonicerar troligen inte foumlre nekrosen aumlr ett faktum
bull Det behoumlver inte finnas en infektion foumlr att det ska bildas en ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
Mjukvaumlvnadstoxiskt
bull Celltoxiskt genom Mevlalonatvaumlgen (Inhiberar kolesterolsyntesen)
bull Under speciella omstaumlndigheter kan bisfosfonater tas upp av icke-benceller
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
bull Celltillvaumlxt och funktion haumlmmas i fraringnvaro av osteoklaster paring ben som bisfosfonatbehandlats
bull Troligen generell effekt paring olika cellkulturer
bull Foumlrklarar bristande mjukvaumlvnadslaumlkning och bristande infektionsfoumlrsvar efter en extraktion
bull Beraumlknade koncentration av bisfosfonat i alvolaumlrtben vid maringnatliga infusioner av Zolendronat oumlverensstaumlmmer med koncentrationer som kraumlvs foumlr att haumlmma tillvaumlxt in vitro
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Uppstaringr vid baringde Bisfosfonatbehandling som vid Denosumab
bull Kort tid i blodet
bull Ej BRONJ vid Pagets och Osteogenesis Imperfecta
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
Laringg turnover bull Mikrofrakturer som ackumuleras delaktig i uppkomsten av ONJ
bull Oumlkar man turnover kan man faring ONJ att laumlka ut har man kunnat visa i case-reports
bull Oklart hur men eventuellt genom att man foumlrsvaringrar foumlr mikrobiell kolonisation
Fraringgetecken foumlr hypotesen Denosumab potentare aumln Alendronat och minskar turnover mer vid cancer behandling aumln Zolendronat men ingen houmlgre frekvens av ONJ
Ensamt kan inte laringg ben turnover ge svaret paring uppkomsten av ONJ
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
Haumlmning av angiogenes
bull Genom att haumlmma OK minskar angiogenesen
bull Vid trauma aumlr OK viktigare foumlr angiogenesen aumln annars
bull OK tros vara dominant i angiogenesen i kaumlken men inte i andra ben
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenesen foumlr BRONJ
Fraringgetecken foumlr hypotesen
bull Finns mer potenta angiogeneshaumlmmare aumln bisfosfonater men daumlr ingen ONJ
bull Varfoumlr inte i andra ben
bull Ej lika mycket BRONJ vid benigna tillstaringnd
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Patogenes foumlr ARONJ
bull Hur denosumab orsakar ONJ vet man inte
bull Prevalens liknande som foumlr Zometa vid cancerbehandling
bull Man kan utesluta ONJ som ett tecken paring avancerad cancer
ndash Medicinering oumlkar inte livslaumlngd
ndash Incidensen houmlgre i grupper som behandlas med denosumab och potenta bisfosfonater
bull Haumlmmar RANK-RANK-L interaktionen och leder till generell infektions risk
raquo Svagt evidens foumlr detta
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
FINNS DET NAringGOT SAumlTT SOM
VI KAN HITTAT
RISKPATIENTER
Kan vi ha hjaumllp av benmarkoumlrer foumlr att bedoumlma predispositionen
Kan vi radiologiskt se tecken paring oumlkad risk
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
CTX-prov
Maumlter serumkoncentrationen av C-terminala tvaumlrbundna
telopeptider Dessa aumlr en produkt av proteolytisk lyvning
av kollagen typ I
bull Visar osteoklastaktiviteten
bull Pris 230 kr foumlr analysen vid labbet paring KI
bull Referensvaumlrde S-CTx
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Foumlreslarings av vissa som prediktor
foumlr BRONJ
bull Marx har i en studie dragit slutsatsen att faste S-CTx aumlr ett anvaumlndbart hjaumllpmedel i bedoumlmningen om pat kommer utveckla BRONJ
bull Finns inte mycket vetenskapligt stoumld foumlr detta
bull De flesta studier kan inte finna naringgot prediktivt vaumlrde i CTx-provet
bull Finns de som inte anser det vara en prediktiv faktor men att det pekar ut riskpatienter
bull Behoumlvs stoumlrre studier foumlr att kunna bedoumlma CTx provets anvaumlndbarhet
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Radiologisk bedoumlmning av PDL
bull 83 av iv BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull 88 av po BP med BRONJ hade vidgad perspalt innan diagnos
bull Alla patienter med S-Ctx lt150 i denna studien laumlkte ut efter dentoalveolaumlrkirurgi eller BRONJ behandling
bull PDL vidgning paring rotens mitt hos de patienter som utvecklade BRONJ
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
VAD GOumlR VI NU
Det blev en nekros
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie Risk foumlr
Definition
Inget nekrotiskt ben hos en asymptomatisk patient som behandlats
med iv eller po bisfosfonater eller denosumab
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie Risk foumlr
Behandlingsstrategi
Information om risken foumlr BRONJ samt symptom och tecken paring BRONJ
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 0
Definition
Inga kliniska tecken paring nekrotiskt ben men med ospecifika symptom eller kliniska och radiologiska tecken
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 0
Ospecifika symptom
bull Ofoumlrklarlig smaumlrta fraringn taumlnder
bull Molande smaumlrta i mandibelkroppen som straringlar ut mot kaumlkledsregionen
bull Smaumlrta fraringn biharinglorna som inte kan saumlttas samman med inflammation eller foumlrtjockning av sinusvaumlggen
bull Foumlraumlndrad sensorik
Ospecifika kliniska och radiologiska tecken
bull Kliniska tecken ndash Mobilitet av taumlnder som ej kan
foumlrklaras av kronisk parod ndash Periapikalparodontal fistel
som inte kan foumlrklaras av pulpanekros
bull Radiologiska tecken ndash Foumlrlust av alveolaumlrtben eller
resorption ej parod ndash Foumlrtjockningotydlig perspalt ndash Avsmalning av
mandibularkanlen
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 0
Behandlingsstrategi
bull Symptomatiskbehandling
bull Konservativt behandla andra lokala faktorer som karies och parodontit
bull Systemiskbehandling kan inkludera antibiotika vid infektioner och smaumlrtstillande
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 1
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter som aumlr asymtomatiska och inga
tecken paring infektion finns
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 1
Behandlingsstrategi
Dessa patienter har nytta av att anvaumlnda en antimikrobiell munskoumllj
(klorhexidin 012)
Ej noumldvaumlndigt med kirurgi
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 2
Definition
Exponerat och nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och kliniska tecken
paring infektion
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 2
Behandlingsstrategi
bull Antimikrobiell munskoumllj
bull Antibiotika odla foumlr att optimera behandlingen
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 3
Definition
Exponerat nekrotiskt ben hos patienter med smaumlrta och
infektions samt en eller fler av bull Exponerat nekrotiskt ben som straumlcker sig bortom det
alveolaumlrabenet ex sinus zygoma inferiora begraumlnsningen av mandibeln ramus
bull Patologisk fraktur
bull Extroral fistel
bull Oroantraloronasal kommunikation
bull Osteolys som naringr utanfoumlr den inferiora begraumlnsningen av mandibeln eller upp till sinusgolvet
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Stadie 3
Behandlingsstrategi
bull Debridering
bull Resektion
bull Antibiotika
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Oberoende av stadie ska mobila bensekvestrar tas bort utan att man exponerar icke-involverat ben
Extraktion av symptomatiska taumlnder inom det drabbade omraringdet ska oumlvervaumlgas daring det aumlr osannolikt att detta skulle foumlrvaumlrra den nekrotiska processen
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
Referenser
Oral microbiology 5e ed Philip D Marsh
Histology a text and atlas 3e ed Michael HRoss
Oral Anatomy Histology and Embryology Berkovitz Holland and Moxham
Angiogenic suppression of osteoclasts may play a role in developing bisphpsphonate-related ONJ Guozhu Yin
A role for C-terminal cross-linking telopeptide (CTX) level to predict the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) following oral surgery
OConnell JE Ikeagwani O Kearns GJ
Ir J Med Sci 2012 Jun181(2)237-42 doi 101007s11845-011-0790-5 Epub 2012 Jan 6
Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis risk factors prediction of risk using serum CTX testing prevention and treatment
Marx RE Cillo JE Jr Ulloa JJ J Oral Maxillofac Surg 2007 Dec 65(12)2397-410
J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun67(6)1167-73 doi 101016jjoms200902004
Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws
Kunchur R Need A Hughes T Goss A
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 Oct110(4)509-16 doi 101016jtripleo201004023 Epub 2010 Jul 31
Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws CTX versus radiographic markers
Fleisher KE Welch G Kottal S Craig RG Saxena D Glickman RS
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
J Oral Maxillofac Surg 2009 May67(5 Suppl)2-12 doi 101016jjoms200901009
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws--2009 update
Ruggiero SL Dodson TB Assael LA Landesberg R Marx RE Mehrotra B American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
wwwFASSse
Laumlkemedelsboken
CTX biochemical marker of bone metabolism Is it a reliable predictor of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the jaws after surgery Part i Part II
Cameron YS et al
Ranf and Daleacutes Pharmacology 7e edition
Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw
Ian R Reid et al
Bisphosphonate use and the risk of adverse jaw outcomes
Vassiliki M Cartsos et al
wwwinternetmedicinse
