Fundada en setiembre de 1999 • Publicación semestral ... · Catedrático de Medicina (Cardiología). Instituto Gill del Corazón Universidad de Kentucky, Lexington, EE.UU. Casos

ISSN 1409-4142

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Dr. Oswaldo Gutiérrez SoteloEditor en Jefe • Hospital Rafael A. Calderón Guardia

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Fundada en setiembre de 1999 • Publicación semestral oficial de la Asociación Costarricense de Cardiología. Indizada en Latindex y Scielo.org • www.acc.co.cr • www.scielo.sa.cr

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Junta Directiva 2009-2010

Esta revista es distribuida a cardiólogos de Centroamérica y Caribe por el patrocinio de

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Rev. Costarr. Cardiol. 2011 Enero-Junio, Volumen 13, N.º 1

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INDICE

Créditos

Comentario Editorial / Editorial CommentResincronización cardiaca: Complejos QRS más anchos, implante más temprano. Oswaldo Gutiérrez Sotelo. Editor en Jefe. Revista Costarricense de Cardiología.

Trabajos Originales / Original WorksExperiencia con el uso de carvedilol en el manejo ambulatorio de la insuficiencia cardiaca en un hospital del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa Rica. Milena Quesada Loríaa, Carlos Araya Fonsecab. a. Servicio de Cardiología. Hospital Rafael A. Calderón Guardia, San José, Costa Rica. b. Servicio de Medicina Interna, Hospital Rafael A. Calderón Guardia.

Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Braulio Sánchez Ureña, Pedro Ureña Bonilla. Escuela de Ciencias del Deporte de la Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica.

Revisiones / ReviewsMarcapasos cardiacos. Estimulación desde el ventrículo derecho: Beneficios y perjuicios a la luz de la experiencia actual. Raúl Garilloa, Maricruz Moreno Alvarezb. a. Facultad de Medicina, Universidad Católica Argentina, Buenos Aires, Argentina. b. Hospital de La Mujer, Morelia, México.

Un Comentario sobre Pros y Contras de la Terapia con Vitamina D como Suplemento Cardiovascular. Thomas F. Whayne Jr. Catedrático de Medicina (Cardiología). Instituto Gill del Corazón Universidad de Kentucky, Lexington, EE.UU.

Casos Clínicos / Case ReportsHipertensión arterial maligna e hiperaldosteronismo hiperreninémico: reporte de un caso. Hugo Villarroela, Marcella Rivas, David Sotello, Denis Sorto. a. Clínica Cardiovascular, Centro de Clínicas Escalón, San Salvador, El Salvador.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho: reporte de un caso y revisión de la literatura. Gilberth Vásquez Esquivela, Tilcia López Quijadab, Harold Lacayo Gonzáleza. a. Servicio de Cardiología, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica. b. Servicio de Patología, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica.

Reseña de libro / Book ReviewEl Corazón del Hombre. Erich Fromm

Normas de publicación.

Calendario de eventos.

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Desde que se publicaron sus resultados hemodinámicos y clí-nicos favorables, la terapia de sincronización cardiaca quedó bien establecida1-3 para los pacientes portadores de insuficiencia cardia-ca sistólica sin respuesta al tratamiento farmacológico. El paciente típico en quien está indicada, es el que tiene disfunción contráctil importante del ventrículo izquierdo con fracción de eyección menor de 0,35, con diámetro diastólico > 55 mm, con patrón electrocar-diográfico de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) o duración del complejo QRS > 120 ms y que se encuentre en clase funcional III-IV, bajo terapia farmacológica óptima4. Sin embargo, en un subgrupo (~25-30%), no se observa mejoría clínica o hemodiná-mica5; en general, se ha observado que estos pacientes “no respon-dedores” tienen complejos QRS cuya duración es menor de 140 ms, extensas áreas de necrosis - más aún si en estas se incluye el sitio de estimulación del ventrículo izquierdo-, ausencia de disincronía esta-blecida con ecocardiografía e imposibilidad técnica de estimular el sitio de activación más tardía5,6. Y existen también subgrupos de pa-cientes con insuficiencia cardiaca que tienen algunas características distintas a las indicaciones convencionales arriba mencionadas y que potencialmente pueden beneficiarse de esa terapia, tales como los pacientes en clase funcional I-II, los que tienen complejos QRS an-gostos, los que son portadores de fibrilación atrial crónica y los que requieren estimulación con marcapasos por bradicardia6. En los últi-mos años, se han ido acumulando datos que han permitido mejorar la selección de pacientes a recibirla y visualizar nuestra espectativa con respecto a la sobrevida en esta condición de elevada mortalidad (estudios COMPANION y CARE-HF7,8) o con respecto a su calidad de vida1-3,9,10, ambas variables asociadas al grado de “remodelación re-versa” que se logre alcanzar11.

El subgrupo más interesante es el que no está tan deteriora-do clínicamente, que se encuentra en clase funcional I-II (aunque muchos hayan tenido episodios de descompensación previos) y que tiene complejos QRS anchos. Dos estudios aleatorizados, mul-ticéntricos y prospectivos (MADIT-CRT12 y REVERSE13,14), con 1820 y 610 pacientes respectivamente, han demostrado claro beneficio en morbilidad, incluyendo hospitalizaciones y mejoría funcional, aun-que no en mortalidad. La mejoría es más notable en pacientes con complejos QRS mayores de 150 ms, en especial con patrón típico de BRIHH, relacionada a remodelado reverso y menor progresión de la enfermedad11. Tal es así, que en la actualización de las guías europeas, recientemente publicadas15, se ha incluido esta indicación

Resincronización cardiaca: Complejos QRS más anchos, implante más tempranoOswaldo Gutiérrez SoteloEditor en Jefe. Revista Costarricense de Cardiologí[email protected]

EDITORIAL COMMENTCardiac Resynchronization Therapy: the Wider the QRS Complex, the Sooner the Implant

como clase I, nivel de evidencia A: implante más precoz, con QRS más ancho, preferiblemente con la función de desfibrilación. El estudio RAFT16, también de reciente publicación, con 1798 pacientes, confir-mó también estos hallazgos. Posiblemente el beneficio en la mortali-dad se vea opacado en alguna medida por la mayor tasa de eventos adversos reportada relacionados al implante, en comparación con pacientes que solo recibieron desfibrilador. En las citadas guías, para los pacientes con mayor deterioro (clase funcional III-IV) se eliminó la dilatación del ventrículo izquierdo como requisito y se recomienda, para los pacientes en clase funcional IV, hacer el implante en forma ambulatoria; si la calidad y espectativa de vida es mayor de un año, se recomienda incluir la función de desfibrilación.

Por otro lado, el subgrupo de pacientes que tiene insuficien-cia cardiaca, disfunción contráctil, BRIHH y fibrilación atrial crónica es relativamente numeroso dentro del grupo (un 20% aproximada-mente), típicamente más añoso y con comorbilidad importante. La mayoría de estudios se han realizado en pacientes con ritmo sinusal, por lo que la evidencia, en este subgrupo, es limitada. Excluido el grupo en quien se logra revertir la fibrilación atrial con ablación por catéter de las venas pulmonares, en general, la terapia de sincroni-zación se recomienda en presencia de complejos QRS > 130 ms15 (indicación clase II a); es deseable mantener prácticamente todo el tiempo al paciente con estimulación biventricular (“dependiente del marcapasos”), por lo que deberá ajustarse en tal sentido el trata-miento farmacológico y con frecuencia, realizar ablación por caté-ter del nodo atrioventricular17. Asimismo, estudios observacionales han establecido claramente que, los pacientes a quienes se les tiene que implantar un marcapasos por bradicardia (disfunción sinusal o bloqueo atrioventricular), en presencia de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo evolucionan de manera muy desfavorable, inde-pendientemente de la duración del complejo QRS nativo. En teoría, la estimulación apical del ventrículo derecho genera una disincronía interventricular que a su vez, deteriora aún más la función contráctil (ver la pág. 17 de este número); diversos estudios han demostrado beneficio clínico de la resincronización al revertir el efecto deletéreo que genera la estimulación apical (indicación clase I)15; también da la ventaja de permitir utilizar dosis adecuadas de betabloqueantes. Desde luego, el paciente tiene que tener tratamiento farmacológico óptimo para su insuficiencia cardiaca y tiene que haber sido evalua-do el beneficio de otras intervenciones, si están indicadas (por ejem-plo, revascularización miocárdica).

COMENTARIO EDITORIAL

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Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352: 1539-1549.

9. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 111-118.

10. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K; Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003; 289: 2685-2694.

11. Solomon SD, Foster E, Bourgoun M, Shah A, Viloria E, Brown MW, Hall WJ, Pfeffer MA, Moss AJ; MADIT-CRT Investigators. Effect of cardiac resynchronization therapy on reverse remodeling and relation to outcome: multicenter automatic defibrillator implantation trial: cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010 Sep 7; 122(10): 985-92.

12. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329-1338.

13. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834-1843.

14. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1837-1846.

15. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. An Update of the 2008 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure and the 2007 ESC Guidelines for Cardiac and Resynchronization Therapy Developed With the Special Contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace. 2010; 12(11): 1526-1536.

16. Tang ASL, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL for the Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010; 363: 2385-2395.

17. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C; for the Multicentre Longitudinal Observational Study (MILOS) Group Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J (2008) 29 (13): 1644-1652.

18. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH, Beau SL, Greenberg SM, Pires LA, Tchou PJ for the RethinQ Study Investigators. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes N Engl J Med 2007; 357: 2461-71.

19. Leon AR, Niazi I, Herrmann K, Stucky M, Galle E, Donahue T. Chronic evaluation of CRT in narrow QRS patients with mechanical dyssynchrony from a multicenter study: ESTEEM-CRT. (Resumen). Presentado en las sesiones científicas de la Heart Rhythm Society, en mayo 15, 2008; San Francisco, CA.

El 42% de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada tiene complejos angostos y de estos, 40% tiene disincronía, esta-blecida con ecocardiografía; por tanto, este subgrupo podría bene-ficiarse con esta terapia. Estudios de un solo centro como el estudio RethinQ18, así como multicéntricos como el ESTEEM-CRT19 solo han demostrado beneficios modestos18,19, aunque incluyeron pocos pa-cientes y tuvieron tiempos de seguimiento cortos. Por tal motivo, es-tán en curso, estudios más grandes que aportarán información que nos permita extender la indicación de esta terapia, a este grupo.

En conclusión, a pesar que la aprobación para el uso de dis-positivos implantables pasa por filtros diferentes a los productos farmacéuticos, el paso del tiempo ha corroborado contundente-mente su uso e indicaciones. La terapia de sincronización cardiaca ha logrado algo difícil de demostrar, al igual que pocos fármacos (como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes): la reversión –en algunos casos espectacular- de la dilatación miocárdica, la consiguiente disfunción contráctil, la progresión de la enfermedad y por supuesto, la mortalidad, en este grupo de pacientes complejos.

REFERENCIAS

1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRACLE Study Group; Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1845-1853.

2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344: 873-880.

3. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U, Bo¨cker D, Krahnefeld O, Kirkels H; Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study Group. Long-term clinical effect of emodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 2026-2033.

4. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NAM III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MA. ACC/AHA/HRS guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: e1– e62.

5. van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, Chung ES, Pires LA; Tavazzi L, Zimetbaum PJ, Gerritse B, Kristiansen N, Ghio S. Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to cardiac resynchronization therapy: a PROSPECT (Predictors of Response to CRT) sub-analysis Eur Heart J 2009; 30: 2470-7.

6. Van Bommel RJ, Delgado V, Schalij MJ, Bax JJ. Critical Appraisal of the Use of Cardiac Resynchronization Therapy Beyond Current Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(10): 754-762.

7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150.

8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization–Heart Failure (CARE-HF) Study

Resincronización cardiaca: Complejos QRS más anchos, implante más tempranoOswaldo Gutiérrez Sotelo

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Rev. Costarr. Cardiol. 2011 Enero-Junio, Volumen 13, N.º 1Rev. Costarr. Cardiol. 2011 Enero-Junio, Volumen 13, N.º 1

TRABAJO ORIGINAL

Experiencia con el uso de carvedilol en el manejo ambulatorio de la insuficiencia cardiaca en un hospital del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa Rica

Recibido 30-11-10. Aceptado 07-02-11

RESUMEN

Antecedentes. El uso del carvedilol en el manejo de la insuficiencia cardiaca crónica ha demostrado beneficio en la morbi-lidad, mortalidad, función ventricular, remodelado cardiaco y calidad de vida. Por lo anterior, se decidió investigar en forma retrospectiva, el efecto del carvedilol sobre algunas variables ecocardiográficas en un grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, controlados en la consulta externa de un centro hospitalario del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa Rica.Metodología. El estudio fue observacional, descriptivo, retrospectivo, obtenido de registros médicos. Se seleccionaron pacientes que se controlaban en la consulta externa de nuestro centro con diagnóstico de insuficiencia cardiaca sistólica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <40%, que no habían recibido el medicamento. Se registraron las características demográficas, clínicas y terapéuticas y se compararon los valores de fracción de eyección y los diámetros diastólico y sistólico del ventrículo izquierdo antes y 6 a 24 meses después de iniciado el tratamiento con carvedilol. Resultados. Se incluyeron 32 pacientes. La FEVI inicial promedio fue 26,5 ± 7,6. A un tiempo de seguimiento ecocardio-gráfico promedio de 25 meses, la FEVI fue 31,8 ± 8,6 (un cambio de 5,2 ± 8,2, p < 0,05). El diámetro diastólico ventricular izquierdo (en mm) inicial fue 63,8 ± 9,5 y el final 61,8 ± 9,4 (cambio de 2,1 ± 5,7, p =0,085). El diámetro sistólico ventricular izquierdo inicial fue de 51,4 ± 11,8 y el final 49,4 ±11,1 (cambio de 1,9 ± 8,1mm, p=0,271).Conclusión. Con el uso de carvedilol en este grupo de pacientes, se observó mejoría de la FEVI y estabilización en sus diá-metros sistólico y diastólico, lo que indica disminución del remodelado miocárdico. Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, función ventricular, carvedilol, fracción de eyección

ABSTRACT

Experience in Heart Failure Ambulatory Therapy with Carvedilol in a Tertiary Care Hospital in Costa Rica.

Introduction. The prescription of carvedilol for the management of chronic heart failure has been shown to improve morbidity, mortality, ventricular function, cardiac remodeling and quality of life. The effect of carvedilol on various echocardiographic measures was studied retrospectively in a group of patients at an ambulatory clinic in a tertiary level hospital of the Social Security System in Costa Rica.Methods. The study design was observational and retrospective with data obtained from patient medical records. The patients who were selected had a diagnosis of systolic heart failure with a left ventricle ejection fraction (LVEF) of <40 % and were not receiving carvedilol at the time of their first echocardiogram. Their demographic, clinical and therapeutic characteristics were recorded and the baseline values of ejection fraction, diastolic dimension and systolic dimension were compared with the values obtained after 6 to 24 months of carvedilol therapyResults. Thirty-two patients were included in the study. The average initial LVEF was 26,5 ± 7,6 %. After an average follow-up period of 16,4 months, the LVEF was 31,8 ± 8,6 % (a change of +5,2 ± 8,2, p < 0,05). The initial left ventricle diastolic dimension was 63,8 ± 9,5 mm and the final diastolic dimension was 61,8 ± 9,4 mm (a change of -2,1 ± 5,7, p = 0,085. The initial left ventricle systolic dimension was 51,4 ± 11,8 mm and the final systolic dimension was 49, 4 ±11,1 mm (a change of 1,9 ± 8,1 mm, p = 0,271).Conclusion. An improvement of the LVEF and a stabilization of the systolic and diastolic dimensions was observed in this group of patients. This result appears to indicate a favorable reduction in cardiac remodeling.Key words: Heart failure, ventricular function, carvedilol, ejection fraction.

Milena Quesada Loríaa , Carlos Araya Fonsecab

a. Servicio de Cardiología. Hospital Rafael A. Calderón Guardia, Tel. (506)2212-1000; Fax (506)8921-5342, Apdo. postal 997-2050, San Pedro, Costa Rica. [email protected]

b. Servicio de Medicina Interna, Hospital Rafael A. Calderón Guardia.

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INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome caracterizado por el desarrollo de una serie de mecanismos compensatorios en respuesta a un evento o serie de eventos que deterioran la función contráctil miocárdica1. Entre estos mecanismos juega un papel importante la activación adrenérgica, la cual tiene efectos positivos inicialmente, pero en estados más avanzados de la enfermedad, tiene un efecto neto deletéreo sobre la función contráctil y el remodelado cardiaco. Dado que los betabloqueadores son antagonistas del sistema sim-pático, tienen un efecto beneficioso en la terapia de la IC crónica1,2 .

El carvedilol es un medicamento bloqueador de los receptores β1, β2 y α2 adrenérgicos, con efectos antioxidantes y antiproliferati-vos3

. Utilizado en pacientes con IC, ha demostrado mejoría en la mor-bilidad, la mortalidad, la calidad de vida, el remodelado cardiaco4,5,6 y los parámetros de función miocárdica tales como la fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo (FEVI), al compararlo contra placebo o con otros b-bloqueadores7,8,9,10 . El aumento en la FEVI alcanzado en los distintos estudios varía con respecto a la causa de IC y la dosis de medicamento recibida por los pacientes. Dichas variaciones oscilan entre un 3,2% a un 8,9% y los pacientes con IC de causa no isquémica y los que utilizan dosis más altas de carvedilol, son los que presen-tan mayores cambios11. La FEVI menor de 45%12,13 es un predictor independiente de morbimortalidad de los pacientes con IC. Estos beneficios también se han observado en pacientes ambulatorios14,15 por lo que se decidió investigar en forma retrospectiva, el efecto del carvedilol sobre algunas variables ecocardiográficas en un grupo de pacientes con IC sistólica, controlados en la consulta externa del Hospital Rafael A. Calderón Guardia, un centro hospitalario del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa Rica.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, descriptivo, retrospectivo, obte-nido de registros médicos. Se eligieron pacientes portadores de IC severa, identificados mediante la lista del comité de farmacoterapia hospitalario de pacientes autorizados para el uso del carvedilol, en-tre las fechas 01 de enero de 2003 (año en que fue introducido a ni-vel institucional) y 15 de junio de 2009, aún activos. Se obtuvo una población inicial de 102 pacientes, cuyas características basales eran, a criterio del citado comité, edad mayor a 18 años, IC en clase II-IV (clasificación NYHA), FEVI <40% determinada por ecocardiografía bi-dimensional, realizado como máximo dentro de los 6 meses previos al inicio de carvedilol. Para el análisis comparativo, los pacientes ele-gidos debían tener un ecocardiograma de control, bajo el tratamien-to con la droga de no más de 25 meses de iniciado el tratamiento. Se excluyeron aquellos pacientes a quienes se les colocó un resincroni-zador o se les realizó un trasplante cardiaco.

Los expedientes de los pacientes se revisaron en el servicio de archivo del Hospital; no fue posible localizar 10 de ellos, por lo que se hizo la revisión en 92. Se excluyeron del análisis 60 de los 92 pa-ón en 92. Se excluyeron del análisis 60 de los 92 pa- 92. Se excluyeron del análisis 60 de los 92 pa-cientes por los siguientes motivos: 39 tenían datos incompletos en el expediente (ausencia de ecocardiograma inicial, ausencia de ecocar-diograma control o con más de 25 meses de iniciada la terapia con carvedilol); 10 fallecieron, 5 no retiraron el medicamento del servicio de farmacia. En 2 pacientes, el motivo de uso del medicamento no era IC; a 3 se les colocó un resincronizador cardiaco durante el pe-riodo de análisis y a uno se le realizó un trasplante cardíaco (Fig. 1).

Fig. 1. Diseño del estudio y los motivos de exclusión de los pacientes.

Sí

Sí

No

No39 con datos incompletos10 fallecidos5 no retiraron tratamiento3 con resincronizador2 indicación no era IC1 trasplante cardíaco

92 pacientes

32 pacientes 60 pacientes

10 pacientes

Con criterios de inclusión

Existencia de expediente clínico en la o�cina de Archivo hospitalario y de Registros Médicos y/o en el Archivo de Patología Clínica

102 pacientes con protocolo de carvedilol aprobado por el Comité de Farmacoterapia entre el 01 de enero de 2003 al 30 de junio de 2009

En los 32 pacientes restantes se recolectaron datos sobre las características demográficas, comorbilidad y terapia farmacológica concomitante empleada por el paciente. Se registró la dosis inicial y final (aquella que el paciente estuviera tomando al momento de la realización del ecocardiograma control bajo tratamiento con car-vedilol), la FEVI y sus diámetros sistólico y diastólico, tanto en el eco-cardiogramas inicial como en el de control. Fue necesario llamar por vía telefónica a 9 pacientes para que se les realizara el ecocardiogra-ma de control en el servicio de cardiología ya que no se encontró dicho estudio en su expediente clínico; en los demás, los datos del expediente estaban completos. Los ecocardiogramas fueron realiza-dos por los médicos cardiólogos asistentes del hospital; solo uno fue realizado por un cardiólogo que no laboraba para la institución. Los diámetros del ventrículo izquierdo se realizaron en modo M, consi-derando el final de la diástole el diámetro mayor alcanzado por la cavidad del ventrículo izquierdo y el final de la sístole, el menor diá-metro documentado en el ventrículo izquierdo. La estimación de la fracción de eyección se realizó por estimación visual.

En el análisis estadístico, las variables continuas se presentaron como valores promedio con su respectiva desviación estándar y las cualitativas, como una distribución de frecuencias con sus respecti-vos intervalos de confianza al 95 %. Para evaluar las diferencias de medias se utilizó la prueba T de student pareada. Se consideró esta-dísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05. Se utilizó el programa de análisis estadistico SPSS 17.0. Para detectar un cambio de 5% de la fracción de eyección, se calculó una población de estudio inicial de 86 pacientes y se utilizó un valor α de 0,05 y una potencia (1-β) de 0,955. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética, en la sesión número 21 (número 34-12-2009).


Milena Quesada Loría, Carlos Araya Fonseca

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Cuadro 1Caraterísticas de la población

Población de estudio (n = 32) Número (#) Frecuencia (%) Intervalo de confianza al 95%

Características demográficas

Edad (media en años, DS) 61.9 (13.4)

Sexo masculino 19 59.4 40.6 - 76.3

Obesidad 5 15.6 5.3 - 32.8

Historia previa de fumado 12 37.5 21.1 - 56.3

Historia médica

Hipertensión arterial 20 62.5 43.7 - 78.9

Enfermedad arterial coronaria 19 59.4 40.6 - 76.3

Diabetes mellitus 11 34.4 18.6 - 53.2

Dislipidemia 11 34.4 18.6 - 53.2

Arritmias 5 15.6 5.3 - 32.8

Enfermedad vascular cerebral 3 9.4 2.0 - 25.0

Enfermedad vascular periférica 3 9.4 2.0 - 25.0

Insuficiencia renal crónica 1 3.1 0.1 - 16.2

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1 3.1 0.1 - 16.2

Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Servicio de Registros Médicos y Archivo Clínico, HCG.

Cuadro 2Causas de insuficiencia cardiaca de la población


Enfermedad coronaria 19 59.4 40.6 - 76.3

Hipertensión arterial 7 22.0 9.3 - 40.0

Síndrome Antifosfolípido 1 3.1 0.1 - 16.2

Idiopática 1 3.1 0.1 - 16.2

Miocarditis 1 3.1 0.1 - 16.2

No se anota 3 9.4 2.0 - 25.0

Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Servicio de Registros Médicos y Archivo Clínico, HCG.

RESULTADOS

Características de la población estudiada. En el grupo de 32 pa-cientes que recibió carvedilol durante el periodo analizado, la edad promedio fue de 69,1± 13,4 años y 59,4% eran masculinos (Cuadro 1). Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión (62,5%), enfermedad arterial coronaria (59,4%), diabetes mellitus (34,4%) y dislipidemia (34,4%). La causa principal de la IC fue la enfermedad arterial coronaria en un 59,4% de los pacientes (Cuadro 2). La ma-yoría de los pacientes utilizaba al menos 2 drogas adicionales, sien-do las más prescritas: estatinas (90,6%), espironolactona (78,1%), aspirina (71,9%), furosemida (68,9%), enalapril (50%) e irbesartán (50%), Cuadro 3. Es decir, todos tenían un bloqueador del sistema renina-angiotensina.

Dosificación del medicamento. La dosis promedio inicial de car-vedilol (en mg) fue 9,6 ± 6,8, indicada a discreción del médico tra-± 6,8, indicada a discreción del médico tra- 6,8, indicada a discreción del médico tra-tante; la dosis promedio final fue 13,5 ± 8,3 (cambio de 3,9 ± 6,3, p<0,05) y solo se incrementó la dosis en la mitad de los pacientes. En un paciente se documentó un bloqueo atrioventricular completo, el cual ameritó la suspensión del medicamento, pero no se excluyó al paciente del análisis porque cumplió con los criterios de inclusión. No se reportaron otros efectos adversos.

Experiencia con el uso de carvedilol en el manejo ambulatorio de la insuficiencia cardiaca en un hospital del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa RicaMilena Quesada Loría, Carlos Araya Fonseca

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Hallazgos ecocardiográficos. El ecocardiograma de control fue realizado, en promedio, 16,4 meses después del inicio del medica-mento (Cuadro 4). La FEVI inicial promedio fue 26,5 ± 7,6 y la FEVI en el segundo ecocardiograma fue 31,8 ± 8,6 (cambio de 5,2 ± 8,2, p < 0,05, Fig. 2). El diámetro diastólico ventricular izquierdo (en mm) ini-cial fue 63,8 ± 9,5 y el final 61,8 ± 9,4 (cambio de 2,1 ± 5,7, p =0,085). El diámetro sistólico ventricular izquierdo inicial fue de 51,4 ± 11,8 y el final 49,4 ±11,1 (cambio de 1,9 ± 8,1mm, p=0,271). En el subgrupo de pacientes cuya causa de IC fue cardiopatía isquémica, presentó un cambio en la fracción de eyección de 3,2 ± 8,4 y en el grupo de causa no isquémica de 8,5 ± 6,9; sin embargo, esta diferencia entre ambos grupos no fue significativa. No pudo establecerse un cambio en la clase funcional de NYHA, por no existir dicha información en los expedientes.

DISCUSIÓN

El presente estudio permite una valoración del uso del carvedilol en una población tratada en la consulta ambulatoria de un hospital del sistema de Seguridad Social de Costa Rica, en el que los pacientes reciben un seguimiento distinto al mostrado en los ensayos clínicos con respecto al tiempo transcurrido entre citas, la realización de eco-cardiogramas, el tratamiento de base utilizado y el ajuste en las dosis del medicamento; las citas de control son más distanciadas que lo recomendado en los estudios publicados4-9: en el servicio de cardio-logía cada 6 meses y en el de medicina interna cada 3 ó 4 meses. En la mayoría de los casos se utilizó una dosis baja, si se compara con lo recomendado y en los expedientes no se encontró el motivo de ello. En otros estudios también se ha observado una tendencia simi-lar a usar dosis menores cuando se indica en forma ambulatoria15,16,

Cuadro 3Tratamiento utilizado de manera concomitante


Estatinas 29 90.6 75.0 - 98.0

Espironolactona 25 78.1 60.0 - 90.7

Aspirina 23 71.9 53.3 - 86.3

Furosemida 22 68.8 50.0 - 83.9

Enalapril 16 50.0 31.9 - 68.1

Irbesartan 16 50.0 31.9 - 68.1

Protectores gástricos* 13 40.6 23.7 - 59.4

Warfarina 13 40.6 23.7 - 59.4

Isordil 8 25.0 11.5 - 43.4

Insulina 7 21.9 9.3 - 40.0

Digoxina 7 21.9 9.3 - 40.0

Amlopidina 5 15.6 5.3 - 32.8

Clopidogrel 5 15.6 5.3 - 32.8

Amiodarona 5 15.6 5.3 - 32.8

Metformina 4 12.5 3.5 - 29.0

Sulfonilurea 3 9.4 2.0 - 25.0

Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Servicio de Registros Médicos y Archivo Clínico, HCG.* Antagonistas H1 o inhibidores de bomba de protones.

Cuadro 4Cambios hemodinámicos por el uso de carvedilol

Antes de intervención

(n = 32)

Después de intervención

(n=32)

Cambio en la variable

Valor p

Fracción de eyección (%, DS) 26.5 (7.6) 31.8 (8.6) 5.2 (8.2) p = 0.001

Diámetro diastólico ventricular izquierdo (mm, DS)* 63.8 (9.5) 61.8 (9.4) 2.1 (5.7) p = 0.085

Diámetro sistólico ventricular izquierdo (mm, DS)* 51.4 (11.8) 49.4 (11.1) 1.9 (8.1) p = 0.271

Fuente: Expedientes clínicos de pacientes. Servicio de Registros Médicos y Archivo Clínico, HCG.* Calculado con base en n = 25, por ausencia de datos en 7 pacientes.



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principalmente por la lejanía de las citas y la falta de medios para monitorizar al paciente; tal tendencia mejora en alguna medida si se dispone de una clínica de manejo de la IC, que incluya educación al paciente por personal entrenado17,18. El tratamiento farmacológico concomitante estuvo acorde a lo dictado por las recomendaciones internacionales para el manejo de IC19 . Esto se evidenció en el eleva-do porcentaje de pacientes tratados con antagonistas de la enzima convertidora de angiotensina o del receptor de angiotensina y del antagonista de la aldosterona (Cuadro 3).

En la población del estudio, la principal causa de IC fue la en-fermedad arterial coronaria y en un segundo lugar, la hipertensión arterial, de manera similar a otras poblaciones10,11. En ensayos clíni-cos previos, se ha documentado un mayor beneficio del carvedilol en pacientes con IC de origen no isquémico, planteando diferentes teorías al respecto11 . El análisis de los subgrupos de pacientes con IC de causa isquémica y causa no isquémica en este estudio mostró una tendencia a un mayor beneficio en los pacientes no isquémicos, sin que dicho cambio llegara a ser significativo; probablemente se necesite una población mayor para mostrarlo.

La mejoría de la FEVI fue estadísticamente significativa y la medición de los diámetros del ventrículo izquierdo en sístole y en diástole se mantuvieron estables con una tendencia a la mejoría sin alcanzar niveles significativos. En estudios de remodelado cardiaco, los pacientes que utilizaron carvedilol presentaron una disminución en los diámetros del ventrículo izquierdo, mientras que aquellos que recibieron placebo presentaron una tendencia al aumento de ellos4,5, cambios esperables probablemente por el daño catecolaminérgico de esta condición2. En este estudio, no se pudo observar disminu-ción de los diámetros pero tampoco se deterioraron, lo cual sugiere estabilización en el remodelado, aunque se necesita una población mayor para demostrarlo estadísticamente.

Limitaciones del estudio: el número de pacientes estudiado fue mucho menor a la población inicialmente calculada, debido a la ex-clusión de muchos pacientes por ausencia de datos en el expedien-te, lo cual refleja una falta de protocolización en la evaluación del paciente y el adecuado llenado del expediente. La medición de la fracción de eyección y los volúmenes cardiacos en este estudio fue

operador dependiente y fue realizada por 3 operadores distintos, a diferencia de los estudios controlados en que son analizados por un solo ecocardiografista; además, fue realizada en momentos variados de un período de 6 a 25 meses, en comparación a los ensayos clíni-cos en los que a todos los pacientes se les realiza en el mismo perío-do de su evolución. Asimismo, la medición de la FEVI en la mayoría de los casos, fue determinada por aproximación visual, la cual tiene variaciones reportadas de hasta un 7,5 % entre observadores y de un 3,8% para el mismo observador20 .

Se eligió como período de observación un mínimo de 6 meses, al igual que en los estudios con carvedilol que han demostrado be-neficios con al menos 6 meses de tratamiento, con la dosis máxima tolerada por el paciente y con uso concomitante de un antagonista del sistema renina-angiotensina7,21. El período de observación se am-plió a 25 meses para aumentar el número de pacientes ha analizar, pero no se prolongó más de 25 meses, por la probabilidad de que los pacientes con IC de origen isquémico presenten un nuevo evento, dado que es un estudio no controlado con placebo.

CONCLUSIÓN

Con el uso de carvedilol en este grupo de pacientes con IC avan-zada, se observó mejoría de la FEVI y estabilización en sus diáme-tros sistólico y diastólico, lo que indica disminución del remodelado miocárdico.

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Fig. 2: Incremento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de la población estudiada y su desvío estándar.

Frac

ción

de

eyec

ción

(%)

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

34.1

26.5

18.9

40.4

31.8

23.2

p < 0.05

FE Basal FE control

Experiencia con el uso de carvedilol en el manejo ambulatorio de la insuficiencia cardiaca en un hospital del tercer nivel de la Seguridad Social en Costa RicaMilena Quesada Loría, Carlos Araya Fonseca

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10. Poole-Wilson P, Swedberg, K, Cleland JGF et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in Carvedilol Or Metroprolol European Trial (COMET): randomized controlled trial. The Lancet 2003; 362; 7-13.

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Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascularBraulio Sánchez Ureña, Pedro Ureña Bonilla Escuela de Ciencias del Deporte de la Universidad Nacional. Campus Presbítero Benjamín Núñez, Universidad Nacio-

nal. Tel (506) 2237-8321 fax (506) 22611073 [email protected]; apartado postal: 86-3000, Heredia, Costa Rica.

TRABAJO ORIGINAL

RESUMEN

Introducción: Se ha relacionado el complejo ira – hostilidad – agresión con la enfermedad cardiovascular. Asimismo, los mecanismos de afrontamiento juegan un papel central en el proceso de rehabilitación cardiaca. El propósito de este estu-dio fue valorar la presencia del complejo ira – hostilidad – agresividad y sus mecanismos de afrontamiento en personas con enfermedad coronaria. Materiales y métodos: Se estudió un grupo de 19 pacientes que asisten al Programa de Rehabilitación Cardiaca de la Es-cuela Ciencias del Deporte de la Universidad Nacional. Se aplicó el “Cuestionario de Agresión”, para identificar el complejo ira – hostilidad – agresión, y el cuestionario “COPE”, para identificar mecanismos de afrontamiento. Ambos cuestionarios fueron aplicados en dos momentos: en versión retrospectiva, antes de sufrir el evento cardiovascular y una semana des-pués. Resultados: En la evaluación retrospectiva del complejo ira-hostilidad se registraron promedios que oscilaron entre 1,84 y 2,51; los valores más altos fueron para las dimensiones hostilidad (2,51) y agresividad verbal (2,49). En la evaluación actual, los promedios variaron entre 1,73 y 3,0, siendo los valores más altos para las dimensiones hostilidad (2,28) e ira (3,01). La única diferencia significativa se encontró en la dimensión ira, la cual en la evaluación actual fue superior a la retrospectiva (p< 0,05). Por otro lado, los mecanismos de afrontamiento más utilizados fueron: la religión, el apoyo social, la aceptación, la planificación y afrontamiento activo y la reinterpretación positiva. Conclusión: Este estudio mostró un perfil de reacción emocional y de afrontamiento en los pacientes cardiópatas encues-tados, que evidencia la necesidad de considerar los aspectos psicológicos en el proceso de rehabilitación cardiaca.Palabras clave: Complejo Ira – hostilidad – agresividad, mecanismos de afrontamiento – cardiopatía.

ABSTRACT

Anger – Hostility – Aggression Syndrome: Mechanisms of Coping in Patients Who have Suffered a Cardiovascular Event

Introduction: An association has been found between the anger – hostility – aggression syndrome and cardiovascular disease. Coping strategies for the syndrome have been identified as key components in the cardiac rehabilitation process. The aim of this study was to analyze the anger – hostility – syndrome and associated coping strategies in patients with cardiac disease.Materials and Methods: This study evaluated 19 phase two patients participating in the Cardiac Rehabilitation Program at the Sport Science School of the National University of Heredia, Costa Rica. Spanish versions of the Aggression Questionnaire and the Cope questionnaire were used in order to identify the anger – hostility – aggression components and the associated coping strategies. The questionnaires were applied in two steps: one was administered retrospectively and the other one week later.Results: In the retrospective assessment report, average values ranged from 1.84 to 2.51 and values were higher for the following dimensions: hostility (2.51) and verbal aggression (2.49). In the assessment of current values (non retrospective), the averages ranged from 1.73 to 3.0, with higher values noted for the dimensions of hostility (2.28) and anger (3.01). The only significant difference was found in the anger dimension which in the assessment of current values was higher than the retrospective values (p <0.05). The most used coping mechanisms were: religion, social support relationships, social acceptance, planning, active problem assessment and positive reinterpretation.Conclusion: This study showed that phase two cardiac patients have a specific profile of emotional reaction and coping. These problems require psychological support during the cardiac rehabilitation process.

Key words: anger – hostility – aggression complex, coping mechanism, cardiac patients.

Recibido: 13-10-10. Aceptado 19-01-11.

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tienden a permanecer más tiempo en los programas de rehabilita-ción cardiaca15.

Las mujeres, en comparación con los hombres utilizan más afrontamiento de soporte y reportan tener redes de apoyo social más grandes10,16. Los hombres tienden más bien a utilizar mecanismos de afrontamiento activo y enfocados en el problema; las mujeres por el contrario, se inclinan por el uso de afrontamiento pasivo enfocado en la emoción7,11. En general las mujeres, en comparación con los hom-bres, utilizan una mayor cantidad de estrategias de afrontamiento16. Entre los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, se ha reportado que las creencias y prácticas espirituales son importantes para estimular conductas relacionadas con el autocuidado y la salud; se argumenta que las prácticas espirituales dan sentido a la vida a pesar de la enfermedad misma7,17. Las personas con altos niveles de ira - hostilidad tienden a no utilizar el afrontamiento orientado en el problema18. También en pacientes sometidos a bypass coronario3 se ha reportado que la combinación entre hostilidad y afrontamiento represivo, se asocia con resultados negativos.

Sobre la base de estas consideraciones, el propósito de este es-tudio fue valorar la prevalencia del complejo ira – hostilidad – agre-sión y su relación con distintos mecanismos de afrontamiento en un grupo de pacientes que han sufrido un evento cardiovascular.

METODOLOGÍA

Participantes: Se incluyeron 19 pacientes (6 mujeres y 13 hom-bres) asistentes al Programa de Rehabilitación Cardiaca de fase II y III en nuestro centro. La edad promedio fue de 59,9 ± 7,7 años y sus an-tecedentes fueron: 8 con infarto agudo del miocardio reciente, 5 con procedimientos de revascularización (4 quirúrgicos, 1 por catéter) y 6 con enfermedad arterial coronaria diagnosticada.

Instrumentos y materiales. Se valoró el complejo ira-hostilidad mediante el “Cuestionario de Agresión”, adaptado al español19. Este instrumento consta de 20 partes, a responder en una escala tipo Likert de cinco puntos y se reporta 4 sub-escalas: agresividad física, agresividad verbal, ira y hostilidad. Los coeficientes de confiabilidad oscilan entre 0,72 y 0,85. Los mecanismos de afrontamiento se re-gistraron mediante el uso del “Cuestionario COPE” adaptado al es-pañol20. Este se compone de 15 sub-escalas: afrontamiento activo, planificación, supresión de actividades distractoras, refrenar el afron-tamiento, búsqueda de apoyo social instrumental, búsqueda de apoyo social emocional, focalizarse en las emociones y desahogarse, distanciamiento conductual, distanciamiento mental, consumo de alcohol y drogas, negación, reinterpretación positiva y crecimiento personal, religión, humor y aceptación. También existe una diferen-ciación entre mecanismos de afrontamiento adaptativos (ej. planifi-cación y afrontamiento activo), desadaptativas (negación) y neutras (humor). El instrumento reporta una consistencia interna superior a 0,6 en todas las sub-escalas.

Procedimiento. Ambos cuestionarios fueron aplicados en dos momentos distintos en el grupo de pacientes del estudio. En un primer momento, se les pidió contestar los cuestionarios en ver-sión retrospectiva: antes de sufrir el evento cardiovascular en rela-ción con la ira – hostilidad y sus mecanismos de afrontamiento. El

INTRODUCCIÓN

El complejo ira – hostilidad, también conocido como AHI (agre-sión, hostilidad, ira), es un patrón de predisposición conductual ca-racterizado por estar siempre a la defensiva, esperar lo peor de los demás y poseer alta competitividad1-5. En los individuos con mayo-res índices de hostilidad, se ha reportado más problemas de salud y tienen una mayor tendencia a expresar pensamientos irracionales3. Los niveles altos de hostilidad no solo aumentan la probabilidad de que las personas se relacionen con el medio de formas no adaptati-vas, sino que también sus conductas y creencias tienden a crear un medio interpersonal conflictivo, lo cual refuerza las tendencias cog-nitivo conductuales no adaptativas (como estados permanentes de hipervigilancia) resultando con frecuencia en reactividad fisiológica3. Dichos niveles elevados y desorganizados de activación fisiológica, aumentan la reactividad cardiovascular y producen incrementos en la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y en los niveles de nore-pinefrina. En numerosos estudios se ha señalado la relación entre ira – hostilidad crónica y la angina de pecho y el riesgo de infarto al miocardio1,3,4. En general, la evidencia sugiere que la hostilidad contribuye de manera significativa al desarrollo y progreso de la enfermedad cardiovascular2,6 y se ha observado que es más proba-ble la aparición de un evento coronario en personas hostiles que en personas no hostiles3.

En relación con la adaptación a la aparición de la enfermedad cardiovascular, en estos inidividuos se ha reportado una gran varie-dad de mecanismos de afrontamiento5, los cuales son estrategias cognitivas y conductuales que ellos utilizan para manejar el estrés y las emociones negativas7. En promedio, las personas que han sufrido un evento cardiovascular tienden a utilizar estrategias de afronta-miento saludables y adaptativas, lo que se asocia con resultados fa-vorables para la salud5,8. Predominan el optimismo, el afrontamiento activo, la solución activa del problema, la reevaluación positiva y la búsqueda de apoyo social9,10. En general, los mecanismos adaptati-vos de afrontamiento se relacionan a menudo con comportamientos activos y focalizados en el problema11.

La negación como mecanismo de afrontamiento, caracteriza-do por comportamientos evasivos (evitación) y represivos, se aso-cia con resultados emocionales positivos en el corto plazo; es decir, inmediatamente después del evento cardiovascular5. Este mecanis-mo se vincula con una estancia menor en el hospital, una tasa de mortalidad más baja y menos interferencia en las actividades coti-dianas12; sin embargo, su impacto a largo plazo es poco claro13. La evitación se relaciona con altos niveles de ansiedad, depresión y síntomas de enojo mientras que altos grados de apoyo social y reli-giosidad se vinculan con bajos niveles de ansiedad14. El afrontamien-to pasivo es consistente con la creencia de que no se tiene control sobre la enfermedad5.

El optimismo y el apoyo social se relacionan de manera directa y significativa con el funcionamiento físico4; las personas optimistas utilizan menos estrategias de afrontamiento negativas, lo cual tiende a mejorar el funcionamiento físico. De manera similar, las personas que gozan de un buen apoyo social, adoptan menos estrategias de afrontamiento negativas, lo que se relaciona también con una mejor salud física4. Por otro lado, las personas que utilizan meca-nismos de afrontamiento enfocados en el problema y en las emo-ciones, comparados con los que no utilizan este tipo de estrategias,

Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular

Braulio Sánchez Ureña, Pedro Ureña Bonilla

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formato en retrospectiva requirió modificaciones en el tiempo verbal de los ítems, proceso que fue supervisado por los autores para que se mantuviese el espíritu del ítem. Una semana después, contesta-ron los cuestionarios en versión actual: después de haber sufrido el evento cardiovascular.

Análisis estadístico. Se calcularon valores promedio, desvia-ciones típicas, correlaciones y se realizaron pruebas t para grupos independientes y dependientes, así como análisis de varianza uni-variados. El nivel de significancia fue de 0,05. Todos los análisis se realizaron mediante el programa SPSS, versión 15.0 para Windows.

RESULTADOS

Complejo ira-hostilidad. En la evaluación retrospectiva del complejo ira-hostilidad se registraron valores promedio que oscila-ron entre 1,84 y 2,51; los promedios superiores correspondieron a las dimensiones: hostilidad (2,51) y agresividad verbal (2,49). En la evaluación actual, los promedios registrados variaron entre 1,73 y 3,01. Los promedios más altos correspondieron a las dimensiones hostilidad (2,28) e ira (3,01). La única diferencia significativa entre la evaluación retrospectiva y actual se encontró en la dimensión ira: la valoración de la ira actual fue significativamente superior a retrospectiva (p< 0,05).

Analizados según sexo, el el subgrupo de pacientes masculinos (n=13) el complejo ira-hostilidad mostró, tanto en la evaluación re-trospectiva como en la evaluación actual, valores entre 1,75 y 3,07 y la dimensión ira actual, fue significativamente superior a la retros-pectiva (p < 0,05). En las mujeres, mostró valores entre 1,62 y 2,90 y la dimensión ira actual también fue significativamente superior al valor promedio retrospectivo. No hubo diferencias significativas

entre hombres y mujeres en cuanto a la valoración del complejo ira – hostilidad. El análisis de correlaciones mostró en la valoración retros-pectiva correlación significativa entre las dimensiones agresividad física y agresividad verbal (r= 0,71; p = 0,00) e ira y hostilidad (r= 0,63; p = 0,00). En la valoración actual, se obtuvo correlación significativa entre las dimensiones agresividad verbal e ira (r= 0,49; p = 0,03) y agresividad verbal y hostilidad (r= 0,69; p = 0,00).

Mecanismos de afrontamiento. En la valoración retrospectiva, los mecanismos de afrontamiento predilectos en orden de importancia fueron (Cuadro 1): la religión, la planificación y afrontamiento activo, la reinterpretación positiva y el apoyo social. En la evaluación actual destacan: religión, crecimiento personal, aceptación y apoyo social. La religión y el apoyo social son los mecanismos de afrontamiento preferidos tanto en la valoración retrospectiva como actual, pero se encontraron diferencias entre la evaluación retrospectiva y actual en cuanto a los mecanismos consumo de alcohol-drogas y concentra-ción del esfuerzo: estos se redujeron significativamente (p <0,05). Al compararse entre mecanismos de afrontamiento adaptativos, desadaptativos y neutros, se encontró efectos de interacción signi-ficativa entre ellos (retrospectivo – actual, F= 4,88; p= 0,00) lo que evidencia que en este grupo de pacientes cardiacos, conforme ha pasado el tiempo de recuperación, los mecanismos de afrontamien-to se han tornado más adaptativos.

Analizados según el sexo, los hombres en la valoración retros-pectiva mostraron preferencia por los mecanismos de afrontamiento:

Cuadro 1Valores promedio en mecanismos de afrontamiento según valoración retrospectiva y actual

Dimensiones de afrontamientoPromedios enRetrospectiva

Promedios enLa actualidad

Valor de p

Apoyo social 2.62 2.70 n.s.

Religión 3.02 2.93 n.s.

Humor 1.77 1.53 n.s.

Consumo alcohol / drogas 1.63 1.13 0.03

Planificación / afrontamiento activo 2.71 2.31 n.s.

Abandono de esfuerzo 1.75 1.75 n.s.

Emociones y desahogo 2.30 2.15 n.s.

Aceptación 2.51 2.81 n.s.

Negación 1.96 1.78 n.s.

Refrenar afrontamiento 2.39 2.15 n.s.

Concentrar esfuerzo 2.34 1.89 0.02

Crecimiento personal 2.50 2.92 n.s.

Reinterpretación positiva 2.70 2.52 n.s.

Actividades distractoras 2.47 2.62 n.s.

Evasión 1,80 1.82 n.s.

Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascularBraulio Sánchez Ureña, Pedro Ureña Bonilla

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religión (2,75), planificación y afrontamiento activo (2,61), acepta-ción (2,61) y reinterpretación positiva (2,71); en la actualidad, utilizan religión (2,84), aceptación (2,88), crecimiento personal (2,84) y acti-vidades distractoras (2,66), sin registrarse diferencias significativas entre ambas. En las mujeres, en la valoración retrospectiva, los me-canismos de afrontamiento predilectos fueron el apoyo social (2,97), la religión (3,62), la planificación y el afrontamiento activo (2,94), el crecimiento personal (3,08) y las actividades distractoras (2,83) mien-tras que en la actual, tienden a preferir apoyo social (2,87), la religión (3,12), la aceptación (2,66), el crecimiento personal (3,08) y la rein-terpretación positiva (2,66). Se encontró reducción significativa en el consumo de alcohol-drogas, concentración de esfuerzo y evasión.

Se encontró correlación significativa entre apoyo social y reinter-pretación positiva (r=0,53; p<0,05) y entre humor y negación (r=0,58; p<0,01). La planificación del afrontamiento se correlacionó con las siguientes dimensiones: emociones y desahogo (r=0,46; p<0,05), aceptación (r=0,50; p<0,05), refrenar el afrontamiento (r=0,59; p<0,01), concentración en el esfuerzo (r=0,54; p<0,05) y reinterpre-tación positiva (r=0,71; p<0,01). Asimismo, el desahogo emocional se correlacionó con la concentración de esfuerzo (r=0,59; p<0,01) y el crecimiento personal (r=0,55; p<0,01). También el mecanismo aceptación se correlacionó significativamente con el mecanismo re-frenar el afrontamiento (r=0,67; p<0,01). El mecanismo negación se correlacionó con el mecanismo evasión (r=0,60; p <0,01). Refrenar el afrontamiento se correlacionó con los mecanismos: concentra-ción de esfuerzo (r=0,56; p<0,05) y reinterpretación positiva (r=0,66; p <0,01). El crecimiento personal se correlacionó significativamente con el uso de actividades distractoras (r= 0,65; p <0,01). También se encontró correlación significativa entre agresión verbal y el meca-nismo de afrontamiento apoyo social (r=0,56; p <0,05). El factor ira se correlacionó con los mecanismos apoyo social (r=0,62; p <0,01) y emociones – desahogo (r=0,54; p <0,05). Finalmente, el compo-nente hostilidad se correlacionó con el mecanismo apoyo social (r=0,69; p < 0,01).

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue analizar el complejo ira – hosti-lidad y los mecanismos de afrontamiento en personas que han sufri-do un evento cardiovascular. Los resultados encontrados muestran que, tanto en la autoevaluación retrospectiva como en la actual, la hostilidad es un factor prevalente en el comportamiento de las per-sonas encuestadas. En la autoevaluación actual, el componente ira se muestra como el más importante; esto significa que este grupo de personas encuestadas continúa mostrando un patrón conductual que se asocia de manera importante con la aparición de problemas cardiovasculares, lo que puede considerarse un desencadenante para su enfermedad cardiaca2,3,6.

El grupo de personas encuestadas se caracterizó por una reacti-vidad cardiovascular aumentada, lo que puede relacionarse también con la progresión de su enfermedad arterial coronaria2. Consistente con este hallazgo, la autoevaluación que hicieron los pacientes antes de haber sufrido el evento cardiovascular, mostró que a mayores ín-dices de agresividad verbal, también son mayores los valores de ira y hostilidad, lo cual define un patrón conductual aversivo y predispo-nente a reactividad cardiovascular suprareferida. Como se ha men-cionado, la presencia de este patrón de reacción emocional puede contribuir con el progreso de la enfermedad cardiovascular18,21. En

la autoevaluación actual también se encontró patrones correlativos significativos entre agresividad verbal e ira y entre agresividad y hos-tilidad. Esto refuerza la idea de que en los pacientes encuestados, continúan existiendo fuertes elementos propios del complejo ira – hostilidad, que pueden atentar contra su salud cardiovascular1,4, tan-to en hombres como en mujeres.

En general, la variedad de mecanismos de afrontamiento re-gistrados, son similares a los reportados en la literatura7: en retros-pectiva, los pacientes de ambos sexos prefieren acudir a la religión y las prácticas espirituales ante situaciones de estrés, que se argu-menta, juegan un papel importante en la recuperación de la salud en la medida en que le dan sentido a la vida8,13 y a la búsqueda de consejo, asistencia y soporte, con la intención de encontrar solución a los diversos problemas que enfrentan. También se encontró una tendencia importante hacia conductas orientadas al enfrentamien-to de estos problemas así como hacia la organización y planifica-ción de estrategias de acción; es decir, mecanismos dirigidos hacia el problema y hacia el control emocional22. En la valoración actual, los pacientes mostaron patrones de afrontamiento vinculados a lo religioso, a la búsqueda de apoyo social y a la aceptación de la realidad como un hecho con el que se tendrá que convivir, ya que no se puede modificar con el tiempo. Las mujeres tienen una predi-lección particular por el mecanismo de afrontamiento denominado “búsqueda de soporte social”, hallazgos similares a los reportados por otros grupos9,23. También se registró reducción significativa en el uso de alcohol y drogas como forma de afrontar situaciones estre-santes, así como de conductas encaminadas a evitarlas o minimizar sus efectos negativos. Esto indica que la vivencia del evento cardia-co cambió el patrón de afrontamiento de estas personas, al menos los dos aspectos señalados, hacia mecanismos más adaptativos. El humor, es decir el hacer burla de los problemas propios, se asoció al rechazo de la existencia real del problema, mientras que la ten-dencia a elaborar estrategias que permitan enfrentar el problema, se vinculó con comportamientos orientados al desahogo emocional, a esperar que aparezca la oportunidad apropiada para actuar (refrenar el afrontamiento), a verle el lado positivo a la situación estresante y a la concentración de esfuerzos para reducir efectos negativos de las situaciones problemáticas.

El componente “agresión verbal”, propio del complejo ira – hos-tilidad, se asoció de manera significativa con los mecanismos de afrontamiento “búsqueda de soporte emocional, orientación y guía” y “búsqueda de apoyo social y desahogo emocional”; otro estudio encontró en cambio, que se relacionó a “afrontamiento orientado en el problema”17.

En conclusión, el estudio evidenció un perfil de reacción emo-cional y de mecanismos de afrontamiento en pacientes costarricen-ses con cardiopatías, cuyo conocimiento y comprensión puede ser de utilidad para reorientar el proceso de rehabilitación, que debe ser holístico; es decir, requiere contemplar la dimensión subjetiva de las personas que han sufrido un evento cardiovascular.

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Complejo ira – hostilidad y mecanismos de afrontamiento en pacientes que han sufrido un evento cardiovascularBraulio Sánchez Ureña, Pedro Ureña Bonilla

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REVISIÓN

INTRODUCCIÓN

Hacia fines de la década del cincuenta del siglo pasado, comen-zaron a implantarse los primeros marcapasos cardiacos. En aquella época, las aspiraciones terapéuticas eran relativamente modestas: tratar la bradicardia extrema, la crisis de Stokes-Adams y eventual-mente, la muerte por falla de la perfusión, esencialmente cerebral. Los años venideros conocieron notables progresos en el campo tec-nológico, tanto en el desarrollo de nuevos materiales y componentes de los electrodos, como en la aplicación de la nanoingeniería para la construcción de marcapasos de menor tamaño, mayor duración, con capacidad para programar múltiples funciones y dotados de una memoria extensa para el almacenamiento de datos clínicos y técni-cos. Esto permite un ajuste preciso de su funcionamiento, acorde a las necesidades del paciente y hace más seguro su uso.

Se pasó entonces de pensar en accionar del marcapasos según la cantidad de vida útil que podía ofrecer, a una visión más completa, en donde a la cantidad de vida se adicionaba la calidad de vida. Gran-de es el desafío aún en el momento actual pues, cualquier sujeto que llega a los 75 años puede alardear de tener un sistema (su corazón) que le ha prestado un servicio sin interrupciones de algo más de 2.770.000.000 de latidos y bombeado alrededor de 240 millones de litros de sangre hacia todo el organismo. Se comprende fácilmente que reemplazar un sistema de semejante eficiencia, a pesar de los

Marcapasos cardiacos. Estimulación desde el ventrículo derecho: Beneficios y perjuicios a la luz de la experiencia actualRaúl Garilloa, Maricruz Moreno Alvarezb a. Facultad de Medicina, Universidad Católica Argentina. Calle Perú 635, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (1068), Re-

pública Argentina. Teléfono: +5411 4361 0280 [email protected]. Hospital de La Mujer, Morelia, México.

RESUMEN

Se presenta una revisión de la desventaja fisiológica que representa la estimulación apical en el ventrículo derecho. La experiencia clínica ha demostrado además que, en presencia de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo, dicha esti-mulación produce deterioro clínico. Por tal motivo, industria de los marcapasos ha desarrollado modos de estimulación que favorecen la activación miocárdica espontánea o bien, la estimulación permanente biventricular. Palabras clave: marcapasos – estimulación apical – resincronización ventricular.

ABSTRACT

Cardiac Pacemakers and Right Ventricle Apical Stimulation: Benefits and Prejudices According to Current Experience

A review of the disadvantages of apical right ventricular stimulation is presented. Clinical experience has confirmed that in the presence of left ventricle contractile dysfunction, such a mode of right ventricular stimulation is deleterious. As a result, the pacemaker industry has developed algorithms that promote spontaneous myocardial activation or permanent biventricular stimulation. Key-words: pacemaker – apical stimulation – cardiac resinchronisation.

extraordinarios avances tecnológicos a los que hemos asistido, cons-tituye una tarea ciclópea, por no decir casi imposible.

CUANDO LA NORMALIDAD SE TRANSFORMA EN PATOLOGÍA

En las cámaras ventriculares, donde la masa muscular es signifi-cativamente mayor que en los atrios, la corriente de despolarización avanza en forma perpendicular a la pared miocárdica, siguiendo la dirección desde endocardio hacia epicardio. El objetivo es eviden-te: lograr una rápida y simultánea activación eléctrica de la totalidad de la masa ventricular, y en consecuencia, su contracción mecánica sincrónica. Los trastornos eléctricos intraventriculares alteran este orden de despolarización y por ende, el de su desempeño contráctil. El impacto sobre la eficiencia en la función de bomba y los cambios clínicos que ello puede acarrear son, hasta el presente, motivo de discrepancia entre quienes se han ocupado del tema. En un análisis retrospectivo del estudio “Everest”, Wang y cols1 pudieron estable-cer un riesgo significativamente mayor en términos de morbilidad y mortalidad en los sujetos que presentaban un complejo QRS mayor de 120 ms, mas allá del patrón de bloqueo de rama derecha (BRD), bloqueo de rama izquierda (BRI) o trastornos de conducción intra-ventriculares indefinidos que pudiera exhibir el electrocardiograma. Sin embargo, Padeletti y cols2 demostraron que, en pacientes con insuficiencia cardiaca, la presencia de BRI constituye un factor in-dependiente de riesgo para mortalidad total y para muerte súbita,

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circunstancia que no pudo comprobarse en cambio en los sujetos que tenían BRD. Igual conclusión es sustentada por Olshansky3, quien remarca el valor pronóstico negativo del BRI en términos de sobrevida en sujetos con insuficiencia cardiaca, mientras que no se demostró un efecto semejante cuando la insuficiencia cardíaca se acompañaba de BRD. El BRI como indicador de mal pronóstico, independiente del grado de suficiencia cardiaca, de la edad del su-jeto y del tratamiento que reciba, ha sido señalado por Baldasseroni y cols4 en una comunicación reciente. Con referencia a la asincronía contráctil inter e intraventricular que los trastornos de conducción promueven, Byrne y cols5 establecieron con claridad que el BRD per-judica mucho menos la mecánica cardiaca que la presencia de BRI.

Resumiendo lo hasta aquí expuesto, escueta fracción de una nutrida bibliografía sobre el tema, puede decirse que el ensancha-miento del complejo QRS encierra connotaciones de gravedad en cuanto a evolución clínica y pronóstico de sobrevida, independiente de la etiología, la edad y otros factores. Y que el patrón de BRI es, en la mayoría de las comunicaciones, un marcador de mala evolu-ción; asociado a la presencia de insuficiencia cardiaca, anuncia un pronóstico sombrío, con aumento significativo del riesgo de muerte de cualquier causa, incluida la forma súbita.

VISION ACTUAL DE LA ESTIMULACION CARDIACA

Desde inicios de la década del sesenta, la estimulación cardiaca ha avanzado desde los marcapasos extremadamente sencillos, vo-luminosos y con baterías de escasa duración, hasta modelos sofisti-cados, de pequeño tamaño y larga duración, con capacidad para el autocontrol del funcionamiento, para enviar información telemétrica y ofrecer numerosas funciones programables. A un ritmo semejante han evolucionado los electrodos. Sin embargo, un aspecto referido a la técnica de implante se ha mantenido casi invariable en estos últi-mos cincuenta años: la colocación del electrodo ventricular en la pun-ta del ventrículo derecho, generando en consecuencia un bloqueo de rama izquierda artificial con cada latido estimulado. El advenimien-to de la terapia de resincronización cardiaca, el reconocimiento del deterioro contráctil que causa la contracción asincrónica y al mismo tiempo, las ventajas de la despolarización cardiaca por vías naturales, mantiene el debate científico acerca de la necesidad de ponderar los efectos negativos que la estimulación desde ventrículo derecho y el consiguiente BRI artificial, son capaces de provocar en el corazón.

El estudio DAVID6 fue diseñado para comparar sujetos que re-cibían un cardiodesfibrilador implantable (CDI) pero que no reque-rían de la función de marcapasos. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno programado con estimulación “de soporte” unicameral (VVI) a 40 latidos por minuto (lpm) y el otro, programado en modo de estimulación bicameral (DDDR) a 70 lpm. Los puntos finales eran hospitalización por insuficiencia cardiaca, mortalidad de toda cau-sa y la combinación de ambos. El resultado fue que el punto final combinado (hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte de cualquier causa) fue significativamente mayor en el grupo con esti-mulación del modo DDDR – 70 lpm. Los investigadores plantearon que este resultado desfavorable en modo DDDR-70 podía atribuirse a 3 causas diferentes: a) activación anormal desde ventrículo dere-cho (VD), generando un BRI artificial, b) una frecuencia impuesta de-masiado alta (70 lpm), para individuos que ya tenían un deterioro de la función ventricular y c) una programación del intervalo atrioven-tricular (AV) muy corto, lo cual sobrepasa al tiempo de conducción

fisiológica a través del nodo AV y genera alteraciones hemodinámi-cas; en particular en la secuencia contráctil mecánica atrial y ventri-cular izquierda, impuesta por la estimulación artificial desde VD, que el paciente no requería.

En el estudio DAVID II7, con un protocolo similar al DAVID, se mo-dificó únicamente el modo de estimulación: se reemplazó el modo DDDR por modo unicameral en atrio derecho (AAI-70). Los resultados, comparados con el modo de estimulación VVI-40 fueron semejantes, excluyendo de este modo la hipótesis (b) de la alta frecuencia y acen-tuando la responsabilidad de la estimulación desde el ápex del VD en los efectos deletéreos obtenidos originalmente en el primer estudio DAVID. Con respecto a la tercera hipótesis (c), referida al intervalo AV artificialmente corto, el grupo de Sharma y cols8 revisó los resultados del estudio DAVID y encontró 3 subgrupos (Fig. 1). De manera indis-cutible, los sujetos que acumularon el mayor tiempo de estimulación presentaron el porcentaje mayor de trastornos hemodinámicas, in-cluyendo el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca; los que solo recibieron estimulación de soporte (VVI-40 ppm) tuvieron el menor porcentaje de estimulación al día (4%) y aquellos programados en modo DDDR pero con intervalo AV largo, acumularon solamente 11% de estimulación diaria. Contra lo esperado, los pacientes con mejor tolerancia a la estimulación artificial fueron hallados en el tercer gru-po, lo que señaló dos conclusiones de valor clínico: la mejor situación es no estimular innecesariamente; pero si debe hacerse, es preferible respetar la secuencia AV, siempre y cuando no se acumule un por-centaje de estimulación muy alto. De lo antedicho se desprende que en el modo VVI-40 lpm de soporte, aunque el porcentaje de estimu-lación sea bajo, la ausencia de secuencia AV y la posible conducción retrógrada, implican desventajas que deben ser tenidas en cuenta al momento de calcular beneficios para el paciente.

CUANDO ES EL PORCENTAJE QUIEN DECIDE

La estimulación desde ápex del VD genera cambios fisiológi-cos agudos y crónicos. Los efectos agudos están dominados por el

Marcapasos cardiacos. Estimulación desde el ventrículo derecho: Beneficios y perjuicios a la luz de la experiencia actual

Raúl Garillo, Maricruz Moreno Alvarez

Fig. 1. Véase los detalles en el texto. Modificado de la referencia 8.

DDDR conAV corto

VVI -40 ppmde soporte

DDDR conAV largo

estimulación>40%

estimulación4%

estimulación11%

síntomasmarcados

síntomasleves

el mejorresultado

Efecto delAV programado

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cambio en la secuencia de activación ventricular, remodelado eléc-trico e inmediato deterioro de la función ventricular, como lo demos-traran Nahlawi y col9. Los cambios crónicos incluyen modificaciones en el tono autonómico, remodelado anatómico de los ventrículos y alteraciones en los canales iónicos, una de cuyas expresiones es la variación del frente de repolarización ventricular, que puede persistir aún cuando haya cesado la estimulación (memoria electrotónica, Fig. 2)10. Estas modificaciones adquieren mayor preponderancia en función del porcentaje de estimulación ventricular acumulado en el tiempo. Tanto en la serie de Sweeney11 como en la de Sharma8, los trastornos hemodinámicos y el empeoramiento o aparición de la insuficiencia cardiaca fueron observados a partir del 40% del tiempo diario acumulado de estimulación ventricular. Un subestu-dio del MADIT II aportó también resultados congruentes con los ya descriptos, aunque por el modelo de análisis empleado, el punto de inflexión de la curva de complicaciones se obtuvo a partir del 50% del tiempo diario acumulado de estimulación12.

BAJO EL IMPERIO DEL “PRIMUM NON NOCERE”

La medicina preventiva procura evitar complicaciones atribui-bles a cualquier tratamiento instaurado. En las guías internacionales13

del análisis del propio BRI. Anatómicamente, la distribución del haz de His y sus ramas en los mamíferos superiores es el resultado evo-lutivo, desde la aparición de esta estructura en los miembros más antiguos de esta clase, a una forma perfectamente adaptada a la mecánica de cada ventrículo. La rama derecha es de mayor grosor y se ramifica recién al llegar al pie del músculo papilar anterior; en cambio, la rama izquierda se divide y arboriza rápidamente, dando ramas de menor calibre que se extienden como una malla. De esa forma, se garantiza la eficiencia mecánica del ventrículo izquierdo, un sistema de alta presión y de alta tensión (ley de Laplace) que im-pone condiciones duras al sistema eléctrico miocárdico. Por tanto, la presencia de BRI sugiere casi siempre un daño extenso y difuso de la cavidad ventricular izquierda, con el previsible compromiso de su función contráctil. Aunque la estimulación artificial desde el ápex del VD origine eléctricamente también un BRI, no necesariamente implica compromiso funcional severo del VI como sí ocurre con el BRI espontáneo. De manera que, solamente los individuos con de-terioro previo de la función contráctil ventricular que reciben mar-capasos desarrollarán complicaciones atribuibles a la estimulación artificial, con un abanico de posibilidades en directa relación a la cuantía del compromiso ventricular y del porcentaje de estimulación a que se vea sometido.

EL ELECTRODO EN EL APEX DEL VENTRICULO DERECHO, SUS ORÍGENES

El posicionamiento del electrodo en el apex del VD obedeció en sus inicios a las limitaciones técnicas de los electrodos, tanto para soportar el estrés mecánico de la contracción continua, como para mantenerse confiablemente en una ubicación determinada. El extraordinario avance tecnológico de las últimas décadas ha trans-formado radicalmente esa situación y los electrodos contemporá-neos son capaces de tolerar el trauma de la contracción cardiaca por muchos años, contando además con sistemas de fijación confiables, que permiten colocar el electrodo prácticamente en cualquier zona del ventrículo que se pretenda. Es así que en la actualidad, muchos implantadores optan por colocar el electrodo sobre el tabique in-terventricular, a nivel del tracto de salida del VD16-19. Las ventajas de este abordaje serían la obtención de un complejo QRS relativamente angosto y una despolarización desde la base hacia el apex del ven-trículo, determinando complejos QRS positivos en las derivaciones inferiores II, III y aVF, semejantes en su polaridad a los observados en el electrocardiograma normal. Múltiples comunicaciones emplean-do electrodos de fijación activa, han dado cuenta de la factibilidad y confiabilidad de emplear esta técnica; sin embargo hasta la fecha, salvo escasas excepciones20, prácticamente no existen estudios bien diseñados que demuestren de manera sólida sus beneficios en tér-minos de morbilidad y mortalidad, por lo que su adopción de ma-nera generalizada dependerá de futuras investigaciones al respecto.

OTRAS REFLEXIONES

En definitiva, quienes hoy se dediquen como especialistas a la estimulación cardiaca, deben adoptar y difundir entre el resto de sus colegas una nueva forma de encarar la terapia eléctrica del corazón,

Marcapasos cardiacos. Estimulación desde el ventrículo derecho: Beneficios y perjuicios a la luz de la experiencia actualRaúl Garillo, Maricruz Moreno Alvarez

Fig. 2. Los 2 primeros latidos son estimulados, tanto en atrios como en ventrículos; los siguientes, solo en el atrio. Obsérvese que a pesar que la despolarizacion ventricular es intrínseca (es decir, ritmo propio sinusal), la morfología de la onda T es anormal (flechas) producto de la despolarización ectópica de los complejos precedentes.

para el implante de dispositivos de estimulación cardiaca publicadas durante 2010, se contempla que para los pacientes con indicación Clase I de implante de marcapasos y además con diversos grados de insuficiencia cardiaca y fracción de eyección baja, se utilice terapia de resincronización cardiaca, independientemente de la duración del complejo QRS nativo, ya que asumen que un dispositivo con-vencional que estimule el VD empeorará la condición clínica del pa-ciente (cuadro I). Sin embargo, más allá de la bibliografía reciente, que nos alerta con relación a los efectos negativos que engendra la estimulación desde la punta del VD14,15, existe entre los expertos una fuerte corriente de opinión que sostiene la inocuidad de esa forma de estimulación, apoyados en la enorme cantidad de pacientes im-plantados a lo largo de 50 años y en el bajo índice de complicaciones atribuibles a esa técnica.

La búsqueda de una respuesta satisfactoria sobre el potencial daño que genera la estimulación desde el ápex del VD debe partir

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con el uso de la tecnología recientemente desarrollada en este campo, entre cuyos objetivos se destaca claramente la estimulación septal, la sincronización y la promoción del ritmo natural por sobre toda otra cir-cunstancia, dejando a los sistemas de estimulación la tarea de actuar cuando no exista ninguna otra alternativa. En este punto, las distintas empresas fabricantes de marcapasos han desarrollado sistemas21 y aún, modos de estimulación22 (Fig. 3), que promueven el ritmo espon-táneo del paciente a ultranza. Los marcapasos además proveen una voluminosa información que se almacena en la memoria, tal como los

porcentajes de tiempo bajo estimulación, ritmos anormales, extrasís-toles, etc. Esa información permite ajustes de programación, instau-ración o modificaciones de la terapia farmacológica y aún conductas mas decisivas como la ablación por catéter o el implante de sistemas de mayor complejidad como cardiodesfibriladores y sincronizadores cardíacos23. Obvia decir que en este universo tecnológico complejo y caro, pero de mayor beneficio para el paciente en su calidad y cantidad de vida, los primitivos sistemas de estimulación ventricular unicamera-les (VVI), han entrado definitivamente en la obsolescencia.

Fig. 3. Algoritmo de detección automático de actividad propia ventricular. Los primeros 3 complejos muestran estimulación en ambas cámaras (AP, VP); la búsqueda de la conducción espontánea se desencadena a un intervalo de tiempo que es programable y consiste en la prolongación intencional del intervalo AV, buscando la despolarización ventricular intrínseca: los complejos 4, 5 y 6 muestran AP y VS (estimulación atrial, detección ventricular). El marcapaso se reprogramará automáticamente al nuevo intervalo AV que permita que los ventrículos se despolaricen por vías naturales, sin intervención del dispositivo en el ventrículo.

Marcapasos cardiacos. Estimulación desde el ventrículo derecho: Beneficios y perjuicios a la luz de la experiencia actual

Raúl Garillo, Maricruz Moreno Alvarez

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INTRODUCCIÓN

Existe deficiencia significativa de la vitamina D en los estadouni-denses. Información cada vez mayor sugiere que un nivel bajo de esta vitamina puede tener relación importante con un alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (CV). Algunos de los efectos observados en niveles bajos proveen posibles explicaciones para un alto riesgo CV y otros efectos aclaran algunos mecanismos beneficio-sos. Parece que un suplemento de vitamina D es, en general, seguro en las dosis utilizadas en estudios clínicos; pero no hay estudios que sean determinantes de su utilidad.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL METABOLISMO Y DEFICIENCIA DE LA VITAMINA D

Hay dos formas básicas de la vitamina D. La vitamina D2 (ergo-calciferol) se halla en plantas como producto de la radiación ultra-violeta B sobre el ergosterol. La vitamina D3 tiene su origen en el

deshidrocolesterol, producido por radiación ultravioleta B, después de pasar transitoriamente por la previtamina D3

1. La vitamina D3 puede sintetizarse en la epidermis humana o ingerirse con pescado aceitoso, los alimentos fortificados o los suplementos. El término vi-tamina D se refiere a ambas, D2 y D3 y son los ingredientes de suple-mentos de la vitamina D vendidos sin prescripción médica; la forma disponible como receta médica de suplemento, contiene una dosis alta (50,000 UI), generalmente vitamina D2.

La exposición excesiva a la luz del sol no causa toxicidad por vitamina D ya que la radiación ultravioleta B induce la formación de isómeros inertes de vitamina D3; a la inversa, la ingestión excesiva de la vitamina D por vía oral puede resultar en toxicidad2. La vitami-na D se convierte en 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], en el hígado, la cual es el metabolito principal de la vitamina D en la circulación1; esta es la que se mide en el laboratorio clínico y refleja el consumo y la producción endógena de vitamina D. No obstante, la forma activa de la vitamina D es 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] o

Un Comentario sobre Pros y Contras de la Terapia con Vitamina D como Suplemento Cardiovascular

REVISIÓN

RESUMEN

La deficiencia de la vitamina D está estimada hasta en 50%. Se ha encontrado relación entre niveles bajos de vitamina D y los componentes del síndrome metabólico: hipertensión, triglicéridos plasmáticos altos y defectos del metabolismo de la insulina, aunque causa solamente cambios mínimos en los niveles de las lipoproteínas de baja y alta densidad. Existe evidencia que la administración de vitamina D induce estabilización del endotelio y disminución de la inflamación arterial. Parece apropiado considerar un nivel bajo de vitamina D como un posible factor de riesgo cardiovascular pero es impres-cindible sopesar el beneficio potencial de la terapia con suplemento de vitamina D, ya que no existen estudios aleatoriza-dos con resultados definitivos. Palabras clave: Riesgo cardiovascular; Enfermedad coronaria; Lipoproteínas de baja densidad; Enfermedad vascular peri-férica; Vitamina D.

ABSTRACT

A Comment on the Pros and Cons of Therapy with Vitamin D as a Cardiovascular Supplement

The deficiency of vitamin D is estimated to be as much as 50%. A relationship has been noted between low levels of vitamin D and some components of the metabolic syndrome: hypertension, hypertriglyceridemia and defects in insulin metabolism. On the other hand, decreased vitamin D only causes minimal changes in high density lipoprotein levels. There is evidence that the administration of vitamin D can induce stabilization of the endothelium and a decrease in arterial inflammation. It appears appropriate to consider a low level of vitamin D as a possible cardiovascular risk factor. Nevertheless, it is essential to assess the pros and cons of vitamin D supplementation since randomized placebo-controlled trials with vitamin D remain to be carried out.

Key words: Cardiovascular risk; Coronary heart disease; Low density lipoproteins; Peripheral vascular disease; Vitamin D.

Thomas F. Whayne Jr Catedrático de Medicina (Cardiología), Instituto Gill del Corazón Universidad de Kentucky. 326 Wething-

ton Building. 900 South Limestone Street, Lexington, KY 40536-0200, EE.UU. Tel +(859) 323-3705. Fax: +(859) 257-4845. [email protected]

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dihidroxicolecalciferol. Es de interés destacar que el nivel plasmático de 1,25(OH)2D no tiene buena correlación con los niveles totales de la vitamina D y parece que no tiene utilidad clínica1. Esta forma acti-va de la vitamina D en realidad es una hormona, porque se produce principalmente en un solo órgano –el riñón– y se regula por los nive-les de la hormona paratiroidea así como por los niveles plasmáticos de calcio y fósforo1,3. Los receptores de la vitamina D están presentes en la mayoría de tejidos incluyendo el endotelio, el músculo liso de los vasos y el miocardio4,5; es de importancia notable la posibilidad de que las células del endotelio y del músculo liso de los vasos pue-den convertir 25(OH)D en 1,25(OH)2D6. Directa o indirectamente, el 1,25(OH)2D tiene un papel en la regulación de múltiples genes, tales como los involucrados en la producción de la insulina y en el desarro-llo de las células del músculo liso de los vasos1; de ahí que se postule una mayor importancia de la deficiencia de la vitamina D como un factor contribuyente de la enfermedad CV. Existe una prevalencia sorprendentemente alta de deficiencia de vitamina D, la cual depen-de del lugar del mundo con relación a sus estaciones climáticas. La mayoría de investigadores definen concentraciones insuficientes de vitamina D en menos de 30.0 ng/ml (75.0 nmol/l) y una deficiencia significativa en niveles menores de 20.0 ng/ml (49.9 nmol/l)1 en don-de, ng/ml multiplicado por 2.496 = nmol/L7.

Sintetizando los datos de muchos artículos, M.F. Holick conclu-yó que, probablemente, mil millones de personas en el mundo tie-nen deficiencia de vitamina D o por lo menos insuficiencia1; y que un 40-100% de personas de la tercera edad (hombres y mujeres) en los Estados Unidos y en Europa que no están bajo el cuidado de una ins-titución, tienen deficiencia de vitamina D. En un estudio multinacio-nal de 18 países situados en latitudes diferentes, Lips et al evaluaron a un total de 2,606 mujeres después de la menopausia, las cuales te-nían osteoporosis8. En promedio, el nivel de 25(OH)D plasmático fue 26.8 ng/ml; el mayor nivel se halló en América Latina (29.6 ng/ml) y el menor en Oriente Medio (20.4 ng/ml). El 64% de las mujeres tuvieron niveles <30 ng/ml y las incluidas en el estudio durante el invierno en países alejados del ecuador, tuvieron niveles algo menores. Por lo tanto, es evidente que los niveles bajos del 25(OH)D plasmático son comunes en mujeres después de la menopausia, un grupo que tiene mayor riesgo CV. Se ha sugerido que todos los países adop-ten una política de fortificación; como, por ejemplo, un suplemento diario de 400 UI (10 µg) de vitamina D9. Existe consenso que el nivel mínimo de 25(OH)D plasmático, al menos para tener huesos sanos, es 20.0-32.1 ng/ml (50.0-80.0 nmol/l). Es necesaria una ingestión dia-ria de vitamina D de al menos 800-1,000 UI para alcanzar un nivel plasmático promedio de 30.0 ng/ml (75.0 nmol/l)10. Los resultados de la Iniciativa de Salud Femenina (Women’s Health Initiative) mostraron que la ingestión diaria de calcio y vitamina D en la dieta (carbonato de calcio 1.0 g con 400 UI de vitamina D3) durante 5 años no se asoció con cambios significativos en el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y las no-HDL11. Cualquier beneficio CV de la vitamina D no involucra una alteración de estas lipoproteínas.

DEFICIENCIA DE LA VITAMINA D EN COSTA RICA

Es muy difícil hallar un estudio costarricense actualizado, que haya sido publicado en una revista de alcance internacional. Sola-mente se encontró un estudio que involucraba marcadores de se-veridad del asma bronquial en la niñez, que confirmó un problema nacional como parte del problema mundial de insuficiencia de la

vitamina. En 2009 Brehm et al publicaron sus hallazgos en 616 niños costarricenses con edades entre 6 y 14 años12. Se incluyeron marcado-res de severidad del asma tales como el uso de fármacos antiinflama-torios (esteroides inhalados o inhibidores de leukotrieno), cualquier hospitalización relacionada con el asma, cualquier visita a un ser-vicio médico durante el año anterior sin tener una cita establecida en los últimos 12 meses y una mayor tendencia al broncoespasmo (determinado por una respuesta excesiva a una dosis baja de la me-tacolina). Los autores encontraron que 175 (28%) de los 616 niños as-máticos tuvieron niveles bajos de vitamina D, definido como <30ng/ml de 25(OH)D. Aunque este estudio ofrece datos en una muestra pequeña, parece confirmar el problema mundial de deficiencia de vitamina D, incluso en un país semitropical como Costa Rica.

SOBREDOSIS Y TOXICIDAD DE LA VITAMINA D

Se considera intoxicación por vitamina D cuando los niveles plasmáticos del 25(OH)D son >149.8 ng/ml (374.0 nmol/l)1. El límite superior para el uso de suplementos de vitamina D es 2,000 UI/día, establecido en 1997 por el Directorio de Alimentos y Nutrición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos13. Sin embargo, este no parece tener una base actualizada y probada, por lo que parece que este límite es demasiado restringido14. Múltiples estudios clínicos sugieren que 10,000 UI (250 µg) diarias debe ser el límite superior, utilizada como suplemento contínuo14 y es segura, lo que aporta confianza cuando se usan dosis menores como 2,000 UI ante una indicación apropiada. Todos los casos publicados de toxicidad por vitamina D confirmados con la concentración del 25(OH)D, están asociados con hipercalcemia e involucran un consumo diario de ≥40,000 UI15 a la luz ultravioleta del sol por períodos extendidos no resulta en toxicidad por vitamina D, porque en individuos de piel blanca, la concentración de los precursores de la vitamina alcanza su equilibrio en unos 20 minutos; en individuos de piel oscura requiere 3-6 veces más tiempo15 y posteriormente, la vitamina D producida se degrada16.

RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADO A LA VITAMINA D

La deficiencia de la vitamina D se ha asociado con hipertensión, triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad elevados, deterio-ro del metabolismo de la insulina17 y mayor riesgo CV5. También se ha documentado niveles plasmáticos bajos de 25(OH)D en pacientes con infarto miocárdico18, accidente cerebrovascular19, insuficiencia cardiaca20, enfermedad vascular periférica (EVP)21, diabetes mellitus, obesidad,22 resistencia a la insulina, disfunción de las células beta del páncreas y síndrome metabólico23. Desafortunadamente, la asocia-ción entre deficiencia de vitamina D y riesgo CV todavía espera con-firmación. En una “revisión sistemática de la vitamina D y resultados cardiometabólicos”24 publicada en 2010, se analizaron 13 estudios observacionales, incluyendo 14 cohortes y 18 ensayos clínicos. Los autores encontraron evidencia que sugiere que la vitamina D modi-fica favorablemente el riesgo de aparición de desórdenes cardiome-órdenes cardiome-cardiome-tabólicos como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad CV. La mayoría de estudios demostró asociación entre un mayor ries-go cardiometabólico y concentraciones disminuidas de 25(OH)D o disminución del consumo de vitamina D. Sin embargo, son estudios de corte transversal; es decir, descriptivos, en los cuales la enferme-dad y el estado de exposición son medidos simultáneamente en una


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población fija, lo cual limita la firmeza de las conclusiones. Los au-mita la firmeza de las conclusiones. Los au-tores solo pudieron concluir que una concentración baja de 25(OH)D posiblemente esté asociada con un aumento de la hipertensión y riesgo de enfermedad CV y que su asociación con la diabetes melli-tus no es definitiva. El beneficio del uso de vitamina D para dismi-nuir el riesgo cardiometabólico parece ser prometedor, pero no hay pruebas irrefutables y es imprescindible realizar pruebas aleatorias. Datos experimentales sugieren que el 1,25(OH)2D puede afectar el miocardio directamente, controlar la secreción de la hormona para-tiroidea, regular el sistema renina-angiotensina y modular el sistema inmunológico25. Un estudio experimental sugiere que el 1,25(OH)2D funciona como un potente regulador endocrinológico negativo para la segregación del gen de renina26. Otros estudios sugieren que la de-ficiencia de vitamina D predispone a la hipertrofia del ventrículo iz-quierdo y de las células del músculo liso de los vasos20. Estos efectos biológicos ofrecen una explicación de la asociación entre vitamina D con la hipertension y la enfermedad CV.

En una evaluación de 1,739 participantes del Estudio de Des-ón de 1,739 participantes del Estudio de Des-n de 1,739 participantes del Estudio de Des-cendencia de Framingham (edad media 59 años, un 55% mujeres, todos caucásicos) sin historial de enfermedad CV previa, Wang et al5 hallaron un aumento de enfermedad CV en los participantes con concentraciones bajas del 25(OH)D, definidos en 2 niveles: <15 ng/ml y <10 ng/ml. Un 28% de los individuos tuvieron niveles <15 ng/ml y un 9% tuvo niveles <10 ng/ml. Durante un seguimiento medio de 5.4 años, 120 de los 1,739 participantes desarrollaron un suceso CV inicial. Los individuos con 25(OH)D <15 ng/ml, tuvieron una proporción de riesgo con ajuste multivariable de 1.62 (95%, intervalo de confianza de 1.11-2.36, p=0.01) para un evento CV, en comparación al grupo con más de 15 ng/ml. En un estudio de 155 pacientes con EVP, cuya asociación con la enfermedad coronaria (EC) y síndrome metabólico es bien conocida y alta, e índice tobillo-braquial (ITB) bajo, Sukhija et al hallaron que un 84% de los pacien-tes tuvieron EC de 3 o 4 arterias27. Y Maksimovic et al hallaron que, en un estudio de 388 pacientes con EVP, 59.8% sufrieron síndrome metabólico28. Estas interrelaciones sugieren que los niveles bajos de vitamina D también tienen relación con el aumento del riesgo de EVP. Melamed et al notaron la relación entre 25(OH)D y EVP (defini-ón entre 25(OH)D y EVP (defini-n entre 25(OH)D y EVP (defini-do como ITB <0.9)21 en en estudio de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [National Health and Nutrition Examination Survey (NHA-NES)], el cual involucró 4,839 participantes. Utilizando cuartiles del nivel de 25(OH)D, desde el más bajo hasta el más alto, se halló que la prevalencia de EVP fue 8.1%, 5.4%, 4.9% y 3.7% respectivamente (p tendencia <0.001). Después de un ajuste multivariado para de-és de un ajuste multivariado para de-s de un ajuste multivariado para de-mografía, comorbilidades, nivel de actividad física y mediciones de laboratorio, la prevalencia de EVP para el cuartil más bajo de 25(OH)D (<17.8 ng/ml) comparado con el más alto (≥29.2 ng/ml) fue 1.80 (95%, intervalo de confianza 1.19-2.74). Todos estos datos sustentan la relación entre niveles bajos de 25(OH)D y mayor prevalencia de la EVP, la EC, la diabetes mellitus29 y el síndrome metabólico. Por lo tanto, cualquier efecto CV de una deficiencia de la vitamina D pare-ce tener relevancia en el continuo CV.

Uno de los mecanismos postulados por los cuales la vitamina D puede ser importante en la disminución del riesgo CV es la reducción de la inflamación. Durante un período de nueve meses, Schleithoff et al estudiaron 123 pacientes con insuficiencia cardiaca, los cua-les recibieron, de manera aleatoria, 2,000 UI (50 µg) de vitamina D3

más 500 mg de calcio o, placebo más 500 mg de calcio diariamen-ás 500 mg de calcio o, placebo más 500 mg de calcio diariamen-s 500 mg de calcio o, placebo más 500 mg de calcio diariamen-ás 500 mg de calcio diariamen-s 500 mg de calcio diariamen-te30. En los 93 pacientes que terminaron el estudio, se observaron efectos significativos en las concentraciones plasmáticas del 25(OH)D (p=0.001), de hormona paratiroidea (p=0.007), de factor de necro-sis tumoral alfa (p=0.006) y de interleukina 10 (p=0.042). El nivel del 25(OH)D aumentó en 26.8 ng/ml en el grupo tratado con vitamina D más calcio y solo aumentó en 3.6 ng/ml en el grupo tratado con placebo más calcio. La interleukina 10, una citokina antiinflamatoria, tuvo un nivel significativamente mayor en el grupo de vitamina D más calcio después de 9 meses. El factor de necrosis tumoral alfa, una citokina proinflamatoria, aumentó en el grupo placebo más calcio y se mantuvo constante en el grupo vitamina D más calcio.

Se ha asociado niveles bajos de 25(OH)D (<32 ng/ml) con el desarrollo de la miopatía relacionada con las estatinas. Ahmed et al estudiaron a 621 pacientes que tomaban una estatina31 de los cuales 128 tenían una mialgia al principio del estudio y 493 no tenía sín-ían una mialgia al principio del estudio y 493 no tenía sín-an una mialgia al principio del estudio y 493 no tenía sín-ía sín-a sín-ín-n-tomas. En 82 (64%) de los 128 pacientes sintomáticos, el nivel del 25(OH)D fue bajo, comparado con 214 de 493 (43%) de los pacientes sin síntomas (chi2=17.4, p <0.0001). De los 82 pacientes con deficien-cia de vitamina D y mialgias, 38 recibieron vitamina D en una dosis de 50,000 UI por semana durante 12 semanas, mientras continuaban su estatina. Hubo un aumento subsiguiente de la vitamina D desde 20.4 ± 7.3 hasta 48.2 ± 17.9 ng/ml (P < 0.0001) y resolución de las mialgias en 35 (92%); los ± números son las desviaciones estándar. De mane-úmeros son las desviaciones estándar. De mane-meros son las desviaciones estándar. De mane-ra indirecta, una deficiencia de la vitamina D puede significar mayor riesgo CV si supone la suspensión de la estatina.

Oh et al en 2009 estudiaron la formación de células espumo-sas y la captación de colesterol por macrófagos en 76 pacientes dia-béticos, los cuales se consideraba que tenían una deficiencia de la vitamina D por sus niveles de 25(OH)D menores de 80 nmol/l (32.1 ng/ml)33. Estos pacientes también eran hipertensos y obesos. Se evaluaron pacientes de 4 grupos control: 1. Pacientes con un nivel normal de vitamina D y con diabetes mellitus, obesidad e hiperten-sión; 2. Pacientes con deficiencia de vitamina D sin diabetes melli-tus pero con obesidad e hipertensión; 3. pacientes con deficiencia de vitamina D pero sin diabetes mellitus, obesidad o hipertensión; 4. Pacientes con un nivel normal de vitamina D sin diabetes me-llitus, obesidad o hipertensión. Prepararon un cultivo de macró-fagos de todos los grupos de pacientes en una mezcla deficiente en vitamina D y otra mixta con un suplemento del 1,25(OH)2D y expusieron las dos mezclas a partículas de LDL modificadas (oxi-dada o acetilada). El 1,25(OH)2D suprimió la formación de celulas espumosas, disminuyendo la captación de LDL oxidada o acetilada, en pacientes diabéticos, lo cual puede indicar un beneficio CV. Por otra parte, la ausencia del receptor para la vitamina D en macró-fagos de pacientes diabéticos resultó en formación acelerada de células espumosas inducida por las LDL modificadas33. Por lo tanto, un aumento en la formación de células espumosas puede ocurrir en los pacientes diabéticos, los cuales pueden tener deficiencia del receptor para la vitamina D; sin embargo, la identificación de tal receptor a la fecha, no tiene aplicación práctica.

Un Comentario sobre Pros y Contras de la Terapia con Vitamina D como Suplemento CardiovascularThomas F. Whayne Jr

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POSIBLES PROBLEMAS CON EL SUPLEMENTO DE VITAMINA D

El uso extensivo y a largo plazo de suplementos de la vitamina D todavía no está establecido, a pesar de la asociación entre sus ba-jos niveles con la diabetes mellitus, enfermedad CV y cáncer32. Como ocurre con cualquier otra intervención en la enfermedad CV, es ne-cesario determinar sus aspectos negativos. Parece que la cantidad correcta de vitamina D es imprescindible para la prevención de la EC, pero un exceso de la vitamina puede ser perjudicial, especialmente debido a los posibles efectos dañinos en la elastogénesis y la infla-mación de la pared arterial34. Hay información que sugiere que si los niveles de 25(OH)D aumentan por encima del rango normal, se pue-de desarrollar calcificación vascular, aun con niveles normales del 1,25(OH)2D. Dosis altas de vitamina D pueden provocar calcificación vascular en animales experimentales; estas dosis aumentan el nivel de 25(OH)D pero no siempre el de 1,25(OH)2D, ya que sus niveles se regulan estrictamente en un rango estrecho por la hormona parati-roidea, independientemente del aporte nutricional de vitamina D35. Todavía se necesita clarificar cómo la 25(OH)D aumentada puede provocar calcificación vascular; sin embargo, es recomendable mo-nitorizar sus niveles en el paciente que toma un suplemento de vita-mina D para detectar daños por exceso del suplemento.

EL USO CLÍNICO DE SUPLEMENTOS DE LA VITAMINA D

El tratamiento para la deficiencia de vitamina D puede iniciarse con vitamina D2 o D3 en una dosis de 50,000 UI por semana durante 8-12 semanas20. Después, se puede repetir el mismo régimen si per-siste la deficiencia. La terapia de manutención puede incluir 50,000 UI de vitamina D2 o D3 cada 2 semanas o 1,000-2,000 UI cada semana de D3

20. Los endocrinólogos en especial, han tenido interés en dosis altas a plazo limitado. Una meta recomendada para el 25(OH)D es, por lo menos, 32.1 ng/ml (80.0 nmol/l). Se ha reportado menor ries-go de fracturas óseas, de diabetes mellitus tipo 1 y disminución de muchos cánceres si se alcanza valores por encima de ese nivel. Aloia et al analizaron en un estudio pequeño con 138 sujetos de la pobla-ño con 138 sujetos de la pobla-o con 138 sujetos de la pobla-ción del tercer estudio NHANES, la variabilidad en las curvas dosis-respuesta y las concentraciones basales del 25(OH)D36. Para alcanzar un nivel deseable de 25(OH)D, el cual es 30.0 ng/ml (75.0 nmol/l),

sugirieron una dosis diaria de vitamina D de 3,800 UI (95 mcg) para individuos con un nivel del 25(OH)D mayor de 22.0 ng/ml (55.0 nmol/l) y una dosis de 5,000 IU (125 mcg) para individuos con un nivel menor de 22.0 ng/ml. Pietras et al, reportaron su experiencia de 6 años en un centro especializado en enfermedades metabólicas y óseas7. Encontraron que 50,000 UI semanales de vitamina D2 du-rante 8 semanas trataba efectivamente la insuficiencia de vitamina D y que una dosis contínua de 50,000 UI cada 2 semanas hasta por 6 años previno la deficiencia recurrente de vitamina D en la mayoría de los pacientes. También describieron su seguridad relativa y cos-én describieron su seguridad relativa y cos-n describieron su seguridad relativa y cos-tos relativamente bajos: 66 dólares estadounidenses por año para la manutención.

Estos datos indican alguna promesa de beneficio CV de los su-plementos de la vitamina D. Sin embargo, es necesario emprender pruebas aleatorias con placebo pero no hay mucha probabilidad de que estas pruebas ocurran sin apoyo de un gobierno o agencias sin ánimo de lucro, puesto que no hay aliciente económico para las compañías farmacéuticas. Mientras no tengamos esa información, parece razonable determinar los niveles de la vitamina D plasmática y si hay deficiencia, debemos discutir los pros y los contras con el paciente de una terapia con, por ejemplo, 2,000 UI/día. Como en la mayoría de las deficiencias, también parece apropiado considerar un suplemento a corto plazo de una dosis más alta para corregir una deficiencia mayor con más rapidez. No obstante, es necesario solu-cionar las incertidumbres mediante pruebas aleatorias con placebo. El estudio Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL), que se inició en 2010, evaluará si la vitamina D (aproximadamente 2,000 UI por día) o su-plementos de aceite de pescado (aproximadamente 1 g de ácidos grasos omega-3 por día) tienen un papel en la prevención primaria del cáncer, enfermedades del corazón y accidentes cerebro-vascula-res37. Se espera que los datos obtenidos en este y otros estudios faci-liten decisiones acerca del valor CV de un suplemento de vitamina D cuando se presente una deficiencia.

CONCLUSIONES

La deficiencia de la vitamina D es común en sociedades desa-rrolladas, especialmente en climas más norteños. La terapia con un

Cuadro 1Formas, significado, asociaciones y beneficio de la vitamina D

Formas de la vitamina D:25-hidroxivitamina D [25(OH)D].3-5

Significado clínico y científico:Metabolito principal de la vitamina D en la circulación y lo que se mide en la clínica.

1,25-dihidroxivitamina D.3-6 La forma activa de la vitamina D, la cual se deriva del 25(OH)D.

Asociaciones a un nivel disminuido del 25(OH)D:Infarto de miocardio18 Accidente cerebrovascular19 Insuficiencia cardiaca20 Enfermedad vascular periférica21 Diabetes mellitus22 Obesidad22 Resistencia a la insulina23 Síndrome metabólico23

Beneficio posible de suplementos de la vitamina D usando niveles del 25(OH)D: Efecto directo sobre el músculo cardiaco25 Regulación favorable del sistema renina-angiotensina25 Equilibrio del sistema inmunológico25 Menor Hipertensión5,38 Disminución de la mortalidad total39 Mejora de la función del endotelio38 Inflamación disminuida30 Disminución de la miopatía relacionada con las estatinas31


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suplemento de vitamina D se recomienda cuando el propósito prin-cipal es mantener la mineralización apropiada de los huesos. A falta de evidencia suficiente, no se utiliza por una indicación cardiovas-cular. Sin embargo, la revisión de la información disponible plantea preocupación acerca de la enfermedad CV asociada con la deficien-cia de la vitamina D y el posible beneficio de un suplemento de la vitamina (Cuadro 1); es decir, parece que es apropiado medir la vita-mina D como factor de riesgo CV potencial. Hasta que no haya estu-dios con resultados definitivos, el uso de un suplemento de vitamina D, debe ser prescrito a discreción del médico y del paciente indivi-dual, con costo bajo y riesgo bajo. Un suplemento excesivo puede contribuir a la arterosclerosis, pero la dosis tóxica está asociada a 10,000 UI diarias por largo plazo. Al respecto, hacen falta estudios aleatorios con placebo.

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Un Comentario sobre Pros y Contras de la Terapia con Vitamina D como Suplemento CardiovascularThomas F. Whayne Jr

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CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 28 años que en las últimas dos semanas experimentó fatiga y disnea leve de esfuerzo. Dos meses antes le de-tectaron hipertensión arterial que fue tratada con un medicamento cuyo nombre no recuerda y que suspendido días después. Cuatro horas antes de presentarse al hospital, mientras realizaba labores domésticas, la disnea súbitamente fue de intensidad creciente has-ta volverse severa, al inicio asociada a tos seca paroxística. Decidió consultar por la aparición repentina de expectoración hemoptoica. Al ser examinada, la paciente se encontraba consciente, orientada, con dificultad respiratoria evidente con tiraje supraesternal visible, ansiosa, con palidez ligera, hiperemia conjuntival bilateral, tosiendo constantemente. Presión arterial=260/160 mmHg, frecuencia cardía-ca=126 latidos por minuto, frecuencia respiratoria=28 ciclos/minu-to, temperatura axilar 36.6 ºC. La saturación arterial de oxígeno (Sat O2) era 88% respirando aire ambiente; peso=51.8 kg, talla=1.49 m, índice de masa corporal=24.6 Kg/m2. El examen de fondo de ojo de-mostró arterias en “hilo de plata” y cruces arteriovenosos patológicos sin otras lesiones. No había tiromegalia ni frémitos o soplos carotí-deos, no había ingurgitación yugular a 90 grados. La expansión pul-monar era adecuada y se auscultaron estertores húmedos en ambas bases. Los ruidos cardíacos eran intensos, no se detectaron soplos o ritmo de galope. La exploración abdominal fue normal. Los pul-sos periféricos eran intensos y simétricos en los cuatro miembros; el

Hipertensión arterial maligna e hiperaldosteronismo hiperreninémico: reporte de un casoHugo Villarroel-Ábregoa , Marcella Rivas, David Sotello, Denis Sortoa. Clínica Cardiovascular. Villavicencio Plaza, local 2-12, 3er Nivel, Centro de Clínicas Escalón, Paseo General Escalón y 99

Av Norte, San Salvador, El Salvador, Centro América. +503 2264 1910. [email protected]


RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 28 años de edad, hospitalizada por hipertensión arterial severa, edema pulmonar e hi-pokalemia. Se encontró hiperaldosteronismo hiperrreninémico e imagen de una lesión nodular en la glándula suprarrenal izquierda, la cual fue extirpada mediante cirugía laparoscópica El estudio histológico demostró hiperplasia macronodular cortical y en el postoperatorio, hubo retorno progresivo de la hipertensión e hipokalemia.Palabras clave: Hiperaldosteronismo primario, hiperplasia suprarrenal, hiperreninemia.

ABSTRACT

Malignant Arterial Hypertension and Hyperreninemic Hyperaldosteronism: a Case Report

The case of a 28-year old female hospitalized because of severe arterial hypertension, pulmonary edema and hypokalemia is presented. Hyperreninemia, hyperaldosteronism and the presence of a nodular lesion in the left adrenal gland were detected. Laparoscopic adrenalectomy was performed and histology showed macronodular cortical hyperplasia. In the postoperative period, there was a progressive recurrence of hypertension and hypokalemia.Key-words: Primary hyperaldosteronism, suprarenal hyperplasia, hyperreninemia.

examen neurológico resultó normal y no existían anormalidades en los genitales externos.

La paciente no tenía historia de cefalea, trastornos visuales, mareos, palpitaciones, precordalgia, edema, síncope, artralgias, fo-tosensibilidad, alteraciones de la fuerza o la sensibilidad, calambres, fiebre, diarrea, vómitos, diaforesis, oliguria ni otros síntomas cons-titucionales. Nunca había sido hospitalizada, ninguna gestación ni antecedente quirúrgico; se descartó enfermedad tiroidea o diabetes, neumopatías, hepatopatías, enfermedad renal, litiasis, infecciones urinarias o alergia medicamentosa. Negó haber consumido drogas ilícitas, antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, diuréticos, laxantes, tabaco, alcohol o productos que contengan regaliz. Utiliza anovulatorios orales desde hace dos años.

El electrocardiograma de 12 derivaciones mostró taquicardia sinusal, crecimiento biauricular, marcada hipertrofia ventricular izquierda: Sokolow-Lyon 49.5 mm; Romhilt-Estes 7 puntos. La re-polarización era normal sin presencia de ondas U (Fig. 1-A). La radio-grafía de tórax mostró cardiomegalia leve y signos de hipertensión venocapilar pulmonar. El ecocardiograma doppler-color (Fig. 1-B, C) mostró dilatación de la raíz aórtica (38 mm), regurgitación valvular aórtica leve a moderada, hipertrofia concéntrica ventricular izquier-da severa con índice de masa del ventrículo izquierdo=294.5 g/m2, función sistólica deprimida con fracción de expulsión del ventrículo

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Hipertensión arterial maligna e hiperaldosteronismo hiperreninémico: reporte de un casoHugo Villarroel-Ábrego, Marcella Rivas, David Sotello, Denis Sorto

Fig 1. A. Electrocardiograma de ingreso (ver descripción en el texto). B. Imágenes ecocardiográficas: regurgitación valvular aórtica con dilatación de la raíz. C. Hipertrofia ventricular izquierda severa.

A

B C

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izquierdo=30% y patrón restrictivo del llenado ventricular izquierdo, aunque difícil de valorar por la taquicardia sinusal; dilatación de la aurícula izquierda y regurgitación mitral ligera. No se observó dilata-ción de cámaras derechas y su función sistólica estaba conservada. Se encontró leucocitosis (16830/mm3), hipokalemia (2,8 mEq/L), hi-perglucemia (127 mg/dL) y elevación del péptido natriurético atrial (1309 pg/mL, cuadro 1).

Se inició terapia con oxígeno por mascarilla de Venturi al 50% y una dosis de clonidina 0.1 mg por la vía oral; luego se administró nitroprusiato de sodio en infusión. Una hora después, la presión ar-terial había descendido a 124/86 mmHg, la frecuencia cardiaca a 95 latidos por minuto y la Sat O2 alcanzó 93%. Se administraron cargas intravenosas de cloruro de potasio y se inició nesiritide intravenoso sin dosis de carga. Una nueva medición de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo mostró un rápido ascenso a 44% y el potasio sérico alcanzó 3.4 mEq/L. Con esta información, se elaboró un listado de problemas:

1. Emergencia hipertensiva.2. Edema agudo pulmonar cardiogénico.3. Cardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular concéntrica

severa y disfunción mixta del ventrículo izquierdo.4. Elongación aórtica e insuficiencia aórtica de leve a moderada.5. Retinopatía hipertensiva.6. Leucocitosis con neutrofilia.7. Hipokalemia.8. Uso crónico de anovulatorios orales.

Se sospechó una causa secundaria de hipertensión. Se inició te-rapia oral diaria con amlodipina (10 mg), espironolactona (50 mg) y carvedilol (12,5 mg). La angiorresonancia renal y de glándulas supra-rrenales reveló ausencia de anomalías renales y las arterias renales eran únicas, de trayecto y diámetros normales. La glándula supra-rrenal izquierda presentaba una lesión nodular de 11 mm (Fig. 2-A) ubicada en el centro y borde inferior del cuerpo, isointensa a la glán-dula; el brazo lateral estaba engrosado, sin otras lesiones. La glándu-la derecha era normal. Se realizó tomografía axial computarizada que mostró engrosamiento del brazo medial de la glándula adrenal izquierda, de 6 a 11 mm con preservación de la forma y densidad glandular y leve engrosamiento de los brazos de la glándula supra-rrenal derecha, hallazgos compatibles con hiperplasia (Fig. 2-B). La resonancia magnética nuclear de hipófisis, hipotálamo y encéfalo fue normal. En el cuadro 2 se resumen los resultados de los estudios especializados para el despistaje de causas secundarias de hiperten-sión arterial. En su tercer día de ingreso, la paciente fue sometida a suprarrenalectomía izquierda laparoscópica, con el diagnóstico pre-suntivo de adenoma hiperfuncionante o síndrome de Conn.

En el periodo postoperatorio presentó oliguria, elevación de la creatinina sérica (1.7 mg/dL), hiperkalemia (6.4 mEq/L) e hiperfos-fatemia leve (6 mg/dL) que se corrigieron con tratamiento médico. Después de 24 horas se reinició el tratamiento antihipertensivo va-sodilatador por vía oral. Al cabo de un mes del procedimiento qui-rúrgico, el valor de actividad plasmática de renina (APR) era 4.3 ng/ml/h (normal alto), la concentración plasmática de aldosterona era también normal (7 ng/dl), el potasio sérico era 3.9 mEq/L y el potasio en orina (muestra al azar) era 76.5 mEq/L. La presión arterial sistólica

era 146 mmHg bajo tratamiento con espironolactona y carvedilol. Suspendida la primera, la “prueba de supresión de aldosterona con carga hidrosalina” fue positiva: basal=10 µg/ml; post carga salina=8 µg/ml; es decir, no fue posible suprimir la secreción de aldosterona después de la administración rápida de solución fisiológica. El diag-nóstico anatomopatológico fue hiperplasia cortical multinodular de la glándula suprarrenal izquierda (Fig. 2, C-D), compatible con el re-sultado de dicha prueba.

DISCUSIÓN

Fue evidente para el equipo de médicos tratantes que este caso estaba relacionado con una causa secundaria de hipertensión arterial. La presencia de hipokalemia sin causa explicable sugirió hiperaldosteronismo primario (HAP), lo cual guió los pasos iniciales para el diagnóstico. El primer paso a seguir es calcular la relación al-dosterona/APR1-3, que para el diagnóstico de HAP es superior a 25, y el nivel plasmático de aldosterona, que debe ser >14 ng/ml4; estos criterios, sin embargo, han sido cuestionados en la revisión recien-te de Montori y Young5. Con el hallazgo de la tumoración unilateral adrenal izquierda en presencia de hipertensión arterial severa, se propuso el diagnóstico de adenoma hiperfuncionante, es decir, un síndrome de Conn, según los lineamientos sugeridos por la European Society of Endocrinology, European Society of Hypertension, Internatio-nal Society of Endocrinology, International Society of Hypertension, y la Japanese Society of Hypertension, publicadas en 20081. El descrito en-grosamiento de la glándula derecha obligaba a descartar patología bilateral, pero no había acuerdo entre los radiólogos respecto a ese punto. La prueba de supresión con dexametasona con escintigrafía adrenal soporta el diagnóstico2, pero no está disponible en nuestro centro. La determinación de la relación aldosterona/APR y la relación aldosterona/cortisol, en muestras de sangre de venas suprarrenales, es otro método de diagnóstico indicado3 pero en nuestra paciente con insuficiencia cardiaca no era factible realizarla. Su cociente al-dosterona/APR fue normal (2.65) a pesar de sus niveles elevados de aldosterona, debido a la hiperreninemia. En el HAP, la APR está prác-ticamente suprimida por la retención de sodio concomitante, aún en caso de hipertensión maligna6 y tampoco es esperable la presenta-ción clínica en forma de hipertensión arterial maligna. Entonces, en presencia de hiperaldosteronismo hiperreninémico, que es una con-dición clínica excepcional, se consideraron posibles causas:

1. Tumor secretor de renina con hiperaldosteronismo secundario.2. Feocromocitoma con hiperaldosteronismo secundario.3. Enfermedad de arteria(s) renal(es) como vascultis con compro-

miso renal, o bien, estenosis de la arteria renal, que los estudios con contraste realizados la descartaron.

4. Insuficiencia cardíaca congestiva con hipoperfusión renal.

Se realizó una búsqueda en Medline con los términos combi-nados “malignant hypertension”, “hyperaldosteronism” e “hypereni-nemia”; se encontró el reporte de un caso (Oka et al6) en Japón; se trataba de un paciente con hiperreninemia asociada a insuficiencia renal aguda y anemia hemolítica microangiopática, atribuída a is-quemia/lesión glomerular. En 1980 se publicó un caso clínico de un


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Cuadro 1Estudios de laboratorio al momento de ingreso

Variable Resultado Valor de referencia

Biometría hemática

Hematocrito (%) 42.8 37-51

Hemoglobina (g%) 15.0 12-17

Volumen corpuscular medio (fL) 80.9 82-92

Hb corpuscular media (pg) 28.4 27-32

Concentración media Hb corpuscular (g%) 35.0 31.5-35.5

Leucocitos (x mm3) 16,830 4,500-10,000

Neutrófilos (%) 76.6 37-70

Linfocitos (%) 20.0 20-50

Monocitos (%) 2.5 0-8

Eosinófilos (%) 0.7 0-6

Basófilos (%) 0.2 0-0.5

Plaquetas (x mm3) 204,000 150,000-450,000

Química sanguínea

Nitrógeno ureico (mg%) 16 7-20

Creatinina (mg%) 0.9 0.6-1.1

Cloro (mEq/L) 106 98-107

Sodio (mEq/L) 138 136-145

Potasio (mEq/L)† 2.8 3.5-5.1

Calcio (mg%) 8.9 8.4-10.2

Fósforo (mg%) 3.2 2.5-4.7

Magnesio (mg%) 2.0 1.6-2.6

Glucosa (mg%)‡ 127 70-115

Tiempo de protrombina (seg) 8.8 10.1±2

Tiempo parcial de tromboplastina (seg) 20.7 27±10

TSH (µUI/ml) 2.05 0.34-5.6

Examen general de orina

Densidad 1,005 -

pH 8.0 -

Proteínas Negativo -

Glucosa Negativo -

Cuerpos cetónicos Negativo -

Bilirrubina Negativo -

Nitritos Negativo -

Sangre oculta Negativo -

Hemoglobina Negativo -

Esterasa leucocitaria Negativo -

Examen microscópico Células. epiteliales escasas -

Pruebas especiales

Pro-BNP (pg/ml) 1,309.42 0-100

* Dato controlado. Examen tomado antes de la administración de diuréticos.** La paciente no se encontraba en ayunas.

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Fig. 2. A. Resonancia magnética de la glándula suprarrenal izquierda: lesión nodular isointensa de 11 mm ubicada en el centro y borde inferior del cuerpo de la glándula adrenal izquierda (flecha). B. Tomografía axial suprarrenal: engrosamiento del brazo medial de la glándula adrenal izquierda con preservación de forma y densidad glandular (medido en 5,8 mm). Existe engrosamiento leve de los brazos de la glándula suprarrenal derecha. C. La glándula suprarrenal izquierda pesó11.4 g; dimensiones 7.5 x 2.8 x 1.0 cm; se identifica hemorragia central, sin tumor macroscópico. D. Tinción hematoxilina-eosina: 25 nódulos corticales, bien delimitados, de 1 a 5 mm; solo uno de ellos es de localización externa a la cápsula y mide 3 mm. No hay proliferación neoplásica benigna ni maligna (cortesía de Dra. Guadalupe Vela, patóloga).


paciente nefrópata crónico (Iwaoka et al)7 similar a otro publicado en 1973 (Baglin et al, citado por los autores, artículo que no pudimos ob-tener) con hiperaldosteronismo hiperrreninémico. En nuestro caso, la función renal estaba preservada antes del acto quirúrgico y predo-minaba la disfunción ventricular izquierda, que también puede ge-nerar hiperaldosteronismo. Por supuesto, la masa adrenal y un valor de aldosterona 4 veces superior al valor normal eran los hallazgos más relevantes.

Finalmente, el diagnóstico patológico de hiperplasia multino-dular suprarrenal, que usualmente se presenta en forma bilateral, hizo esperar una recaída del hiperaldosteronismo. Por el contrario, la paciente requirió cada vez dosis menores de antihipertensivos, mejoró su insuficiencia cardiaca y se documentó normokalemia (con leve kaliuresis), niveles normales-altos de renina y normales de al-dosterona. A pesar de la ausencia de compromiso tomográfico de la glándula derecha y la buena respuesta clínica, el resultado anormal

Cuadro 2Examenes para valoracion de hipertensión secundaria

Variable ResultadoValor de

Referencia

Cortisol (8 am) µg/dl 24.2 4.2-38.4

Cortisol (4 pm) µg/dl 25.4 1.7-16.6

Cortisol en orina 24 horas 114.4 32-243

Actividad plasmática de renina (APR)(ng/ml/h)

24.9 0.65-5.0

Aldosterona sérica ng/dl 66.0 <16.0

Relación APR/Aldosterona 2.75 <25.0

Catecolaminas totales (pg/ml) 514 50-750

Epinefrina (pg/ml) 30 90

Norepinefrina (pg/ml) 446.0 125-700

Dopamina (pg/ml) 38.0 hasta 87.0

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de la prueba de supresión con carga hidrosalina de aldosterona8 so-porta el diagnóstico definitivo de hiperplasia suprarrenal de la glán-dula remanente. De hecho, la paciente persiste con secreción no supresible de aldosterona, aunque sin alcanzar valores extremos; se encuentra asintomática y su hipertensión está bien controlada con espironolactona y vasodilatadores.

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INTRODUCCIÓN

La displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), descrita en 1977 por Fontaine y cols1 es una enfermedad cardíaca potencialmente letal, aún poco conocida y comprendida2,3. Afecta primariamente el ventrículo derecho (VD) y ha sido asociada a arrit-mias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Se caracteriza por la sustitución de los miocitos por tejido fibroadiposo3-5 y la infiltración miocárdica puede afectar el tabique interventricular y el ventrículo izquierdo4. La prevalencia general es difícil de estimar, pues muchos casos son diagnosticados postmortem; sin embargo, es la causa del 3% al 4% de muertes en deportistas y de un 5% de todas las muertes súbitas antes de los 65 años2. La predisposición familiar fue descri-ta en 1982 por Marcus y cols6, alrededor del 30% de los pacientes diagnosticados refieren historia familiar2,3 y se ha identificado varias alteraciones genéticas responsables7. A continuación describimos el caso de una paciente que fue diagnosticada postmortem con DAVD.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 54 años de edad, sin antecedentes fami-liares o personales patológicos remarcables que, previo buen estado general, consultó al servicio de emergencias por lipotimia. Tres días antes había presentado un cuadro diarreico no mucosanguinolento,

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho: reporte de un caso y revisión de la literatura

CASO CLÍNICO

Gilberth Vásquez Esquivela, Tilcia López Quijadab, Harold Lacayo Gonzáleza

a. Servicio de Cardiología, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Barrio Amón, Tel (506) 2212 1343, Fax (506) 22121301, Apdo postal 33194, San José, Costa Rica. [email protected]

b. Servicio de Patología, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica


RESUMEN

La displasia arritmogénica del ventrículo derecho se caracteriza por atrofia y reemplazo fibroso y graso del miocardio, y arritmias ventriculares. Se reporta el caso de una mujer de 54 años que se presentó con choque circulatorio fatal, hacién-dose el diagnostico patológico de displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Se discuten las características clínicas, diagnóstico y manejo de esta cardiopatía potencialmente letal y aún poco comprendida.

Palabras clave: displasia arritmogénica del ventrículo derecho, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

ABSTRACT

Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia: A Case Report and Review of the Literature

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia is characterized by atrophy, myocardial fibrofatty replacement and ventricular arrhythmias. The case of a 54-year-old woman with fatal cardiogenic shock and a pathological diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia is presented. The clinical characteristics, diagnosis and management of this potentially lethal, and still poorly understood, cardiopathy are discussed.

Key words: arrhythmogenic right ventricular dysplasia, right ventricle arrhythmogenic cardiomyopathy.

asociado a náuseas, vómitos y síntomas gripales; negó dolor toráci-co, disnea o palpitaciones. A su ingreso, en el exámen físico se en-contró una paciente conciente, eupneica, hipotensa y taquicárdica (PA= 70/50 mmHg, FC= 117 por minuto, saturación de O2=97% (a aire ambiente), con pulsos periféricos filiformes, sin ingurgitación yugular. La auscultación cardíaca reveló un corazón rítmico, taqui-cárdico, con ruidos cardíacos hipofonéticos. Los campos pulmonares no presentaban ruidos agregados. El abdomen era timpánico difuso, doloroso a la palpación en cuadrantes superiores, sin signos de irrita-ción peritoneal, masas o visceromegalias. Los miembros inferiores no tenían edema. Los análisis hematológicos y bioquímicos no mostra-ron alteraciones significativas. En la radiografía de tórax no se obser-varon anomalías. El electrocardiograma (Fig. 1) mostró taquicardia sinusal, complejos QRS de bajo voltaje y desviación extrema del eje QRS hacia la derecha, sin signos de isquemia aguda. En el ecocar-diograma se documentó disfunción sistólica biventricular severa; en la pared libre de la aurícula derecha se observó una lesión nodular de bordes mal definidos, tabique interatrial engrosado y la pared li-bre del VD engrosada, por infiltración difusa hasta el infundíbulo. La pared libre del ventrículo izquierdo también se observó engrosada y de aspecto granular. Se administró terapia con volumen, sin res-puesta por lo que se instituyó soporte vasopresor e inotrópico. La paciente persistió hipotensa y falleció 27 horas después de su ingre-so por choque circulatorio.

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El estudio patológico mostró un corazón de 560 gramos que luego de fijado pesó 290 gramos. Disecado, se observaron zonas di-fusas de color amarillento en el miocardio, a ambos lados del corazón (Fig. 2 A, B) y el estudio histológico documentó infiltración de tejido adiposo y fibroso en las zonas descritas. El compromiso abarcó todo el ventrículo derecho y el tabique interatrial, tabique interventricular, ambas aurículas y el ventrículo izquierdo estaban comprometidas en forma decreciente. En todos los niveles se encontró infiltración fibroadiposa de predominio adiposo. Se identificó el Haz de His, tam-bién rodeado de infiltración fibroadiposa. Se realizó tinción de Rojo Congo en miocardio, hígado y riñón con resultado negativo. En el miocardio, la tinción de tricrómico de Masson permitió ver el grado

de infiltración de tejido fibroso, contrastando con la infiltración adi-posa (Fig. 2).

DISCUSIÓN

La DAVD es una enfermedad miocárdica caracterizada por in-filtración del miocardio del VD por tejido fibroadiposo, fibras de co-lágeno o ambos7; el sitio más común de la infiltración se encuentra entre el infundíbulo anterior, el ápex y su porción diafragmática. Esta encrucijada es denominada “triángulo de la displasia”, que puede evolucionar a dilataciones o aneurismas. En los casos típicos existe herencia familiar. Se han identificado diversas mutaciones genéticas en los genes que codifican proteínas de las uniones especializadas

Fig. 2. Especímen anatomopatologico. Obsérvese las placas amarillentas en la aurícula derecha (A), miocardio (B) y la presencia de fibrosis intersticial con la tinción de tricrómico (C).

Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones, al ingreso.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho: reporte de un caso y revisión de la literaturaGilberth Vásquez Esquivel, Tilcia López Quijada, Harold Lacayo González

A B C

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de adhesión intercelular, llamadas desmosomas, tales como la des-moplaquina (6p24), placoglobina (17q21) y la placofilina-2 (12p11); también se ha descrito mutaciones en el receptor de rianodina (1q42)8,9, relacionado al trasporte de calcio desde el retículo sarco-plasmático durante la contracción. La prevalencia de la enfermedad es de 1: 1000 hasta 1:5000 y la tasa anual de mortalidad se estima en un 3% sin tratamiento médico y en 1% con tratamiento farmaco-lógico, sin incluir la colocación de un cardiodesfibrilador implanta-ble. En Costa Rica se ha documentado un caso familiar, procedente de la provincia de Guanacaste con mutación en el gen que codifica a la plakofilina-29,10.

Los pacientes con DAVD pueden cursar con síntomas a cual-quier edad. La evolución natural de la enfermedad se caracteriza por cuatro fases: fase oculta, con el paciente asintomático; fase de mani-festaciones clínicas secundarias a os trastornos del ritmo cardiaco; fase de progresión, con signos y síntomas de insuficiencia ventricular

derecha y fase de insuficiencia cardíaca congestiva biventricular, de-bida a dilatación y pérdida de la función contráctil, por lo que los síntomas involucrados van desde palpitaciones, cansancio, disnea y síncope hasta la muerte súbita11. En algunos casos, el paro cardio-respiratorio después de un esfuerzo físico puede ser la forma de presentación inicial y otros se presentan con contracciones ventri-culares prematuras o taquicardia ventricular con patrón de bloqueo de la rama izquierda del haz de His, insuficiencia cardíaca derecha o incluso insuficiencia cardiaca biventricular. Otras enfermedades con hallazgos similares son la taquicardia del tracto de salida del VD, la anomalía de Uhl, cardiomiopatía dilatada idiopática, miocarditis fo-cal del VD, cardiomiopatía inducida por el virus de inmunodeficiencia

Cuadro 1Criterios diagnósticos de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho

Grupo Mayor Menor

1. Alteraciones estructurales y disfunción global y/o regional

- Dilatación severa y reducción de la fracción de eyección del ventrículo derecho sin (o leve) compromiso del ventrículo izquierdo.

- Aneurismas localizados del ventrículo derecho.

- Dilatación segmentaria severa del ventrículo derecho.

- Dilatación global leve del ventrículo derecho y reducción leve de la fracción de eyección del ventrículo derecho.

- Dilatación segmentaria leve del ventrículo derecho.

- Hipokinesia regional del ventrículo derecho.

2. Características tisulares de las paredes - Reemplazo fibroadiposo del miocardio en la biopsia endomiocárdica.

3. Anormalidades en el electrocardiograma (despolarización/conducción)

- Ondas Epsilon o prolongación localizada (≥ 110 ms) del complejo QRS de V1-V3.

- Potenciales tardíos vistos en señal promediada del monitoreo electrocardiográfico.

4. Anormalidades en la repolarización electrocardiográfica

- Ondas T invertidas (V2-V3) en >12 años y sin bloqueo de rama derecha del Haz de His.

5. Arritmias - Taquicardia ventricular tipo bloqueo de rama izquierda sostenida o no sostenida documentada en el electrocardiograma, Holter o prueba de esfuerzo.

- Extrasístoles ventriculares frecuentes (>1000/24 h) documentadas en monitoreo Holter.

5. Historia familiar - Enfermedad familiar confirmada en cirugía o autopsia

- Historia familiar de muerte súbita (<35 años) debido a sospecha de DAVD.

- Historia familiar (diagnóstico clínico basado en estos criterios).

Modificado de la referencia 15.


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humana, infarto aislado del VD, anomalía de Ebstein, sarcoidosis car-díaca y metástasis de tumor carcinoide12. El diagnóstico definitivo requiere el hallazgo histológico de tejido fibroadiposo13; hasta en 30-75% de los casos12 hay evidencia histológica de compromiso fibroadi-poso del ventrículo izquierdo. En el estudio más grande publicado de serie de casos de pacientes con DAVD14, se documentó reemplazo adiposo en todos los pacientes, desde el tabique interventricular o surco interventricular anterior hacia la pared anterior del ventrículo derecho, además de compromiso del ventrículo izquierdo en el 30% de los casos. Las lesiones histológicas predominantes fueron fibrosis intersticial y reemplazo adiposo, con infiltración fibrosa del haz de His en la mayoría de los corazones.

El electrocardiograma puede ser de utilidad diagnóstica, en el contexto clínico adecuado: la presencia de ondas Epsilon, que con-sisten en pequeños empastamientos al final del complejo QRS, se pueden encontrar hasta en 30% de los casos3; otros hallazgos no es-pecíficos son la inversión de onda T y ondas S prolongadas en las derivaciones precordiales V1-V3. El ecocardiograma muestra como hallazgos más sugestivos y diagnósticos, la dilatación o alteraciones segmentarias de la motilidad parietal del VD, aneurismas localizados de su pared libre; el miocardio ventricular afectado tiene una apa-riencia ecogénica característica o “brillantez” que refleja la presencia de tejido adiposo o fibroso en la pared del VD. La resonancia mag-nética nuclear permite un análisis morfofuncional de los ventrículos y evidencia la presencia de tejido adiposo o fibroadiposo y ha sido considerada por muchos como el estudio diagnóstico no invasivo definitivo15. Permite valorar la infiltración del VD (hiperdensidad), adelgazamiento difuso del miocardio, aneurismas o dilatación de la vía de salida, alteraciones segmentarias de la contracción y dis-función sistólica o diastólica global7. Se han establecido criterios diagnósticos para esta enfermedad16 y para los familiares de primer grado17: los pacientes deben presentar dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos menores; o en su defecto, cuatro criterios meno-res para el diagnóstico3,16 (cuadro 1).

La estrategia terapéutica más importante es la prevención de la muerte súbita. La actividad física extenuante debe ser contrain-dicada2. Se han identificado varios factores de riesgo como son el paro cardiaco previo, síncope, personas jóvenes, historia familiar, participación en deportes competitivos, taquicardia ventricular, dis-función severa del VD, compromiso ventricular izquierdo y disper-sión de 40 ms o más en la duración del QRS; sin embargo, su valor pronóstico aún no ha sido abordado18. El tratamiento farmacológico constituye la opción inicial, utilizando antiarrítmicos como el sota-lol (primera línea), amiodarona (segunda línea), con respuesta tera-péutica variable2,7. El cardiodesfibrilador implantable está indicado en pacientes que han tenido paro cardíaco, síncope, o taquicardia ventricular hemodinámicamente poco tolerada a pesar del trata-miento antiarrítmico18. La ablación por radiofrecuencia puede ser utilizada en casos de taquicardia ventricular persistente o refractaria y en taquiarritmias frecuentes que provocan disparos del cardiodes-fibrilador. Los resultados son óptimos en un 30-65% de los casos, pero pueden surgir nuevos focos arritmogénicos2. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento incluye inhibidores de la enzi-ma convertidora de la angiotensina, diuréticos, digital y anticoagu-lantes. El transplante cardíaco es la opción terapéutica, en caso de insuficiencia cardíaca congestiva refractaria o arritmias ventriculares intratables18. La progresión de la enfermedad es incierta y puede ser causa de muerte súbita en atletas jóvenes o constituir un hallazgo

incidental en necropsias de pacientes añosos. La comprensión de su base genética, sus características estructurales y funcionales permiti-rá la búsqueda de nuevas terapias de prevención y manejo.

Agradecimiento: Al Dr. Guy Fontaine, por la revisión de las fotos ma-cro y microscópicas del tejido cardíaco y su criterio clínico.

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Erich Fromm, uno de los principales renovadores de la teoría y práctica psicoana-lítica freudiana del siglo XX. Después de la II guerra mundial, publicó varios libros sobre las tendencias autoritarias de la sociedad contemporánea como el nazismo, el socialismo totalitario soviético así como la sociedad de consumo capitalista y estuvo fuertemente involucrado con los movimientos pacifistas en la época de la guerra de Vietnam. Sus libros más conocidos son “El Miedo a la libertad”, “El Arte de Amar”, y “El Corazón del Hombre”, que se reseña a continuación.

RESEÑA DE LIBRO

El homo mechanicus sigue gozando del sexo y de la bebida; pero todos esos placeres son buscados dentro de la es-tructura de referencia de lo mecánico o inánime,…vive con la ilusión de que está mucho más vivo cuantas más sean las cosas que posee y usa.

… el deseo de protección del ser humano, la satisfacción de su narcicismo, su anhelo de verse libre de los riesgos de la responsabilidad, de la libertad, del conocimiento,… del amor incondicional. Encontramos una forma de fijación a la madre que es bastante frecuente: estos individuos necesitan una mujer que los consuele, que los ame, que los admire; quieren ser mimados, alimentados, cuidados. Si no obtienen este tipo de amor, tienden a sentirse angustiados y deprimi-dos…siempre es necesario tener a la mano una figura maternizante, que espera, que formula pocas exigencias o quizá ninguna, una persona con la cual pueda contarse incondicionalmente.

Quien dice: “Yo (y mi familia) somos la gente más admirable del mundo; solo nosotros somos limpios, inteligentes, buenos, decentes; todos los demás son sucios, estúpidos, no tienen honradez y son irresponsables”. La mayor parte de la gente lo reputaría tosco, desequilibrado o quizá loco. Pero si un orador fanático habla a un auditorio de masas, sustitu-yendo el “yo” o “mi familia” por la nación (o la raza, la religión, el partido, etc.), muchos lo alabarán y lo admirarán por su amor al país, a Dios, etc.

Si no corto ese cordón umbilical, si insisto en adorar al ídolo de seguridad y protección, el ídolo se hace sagrado. No debe ser criticado, no puede equivocarse. Quien tiene una convicción bastante fuerte para resistir la oposición de la multitud es la excepción y no la regla; excepción con frecuencia admirada siglos más tarde y de la que, por lo general, se burlaron sus contemporáneos. Para la mayor parte de la gente, razón y realidad no son otra cosa que el consenso público. Uno no “enloquece” nunca cuando no difiere el suyo del pensamiento de ningún otro individuo.

La naturaleza o esencia del hombre no es …el bien o el mal sino una contradicción…que exige la búsqueda de so-luciones nuevas que crean a su vez, nuevas contradicciones; entonces, el hombre puede realmente resolver su dilema ya de un modo regresivo o un modo progresivo. Cada individuo o grupos de individuos puede regresar en un momento dado a las orientaciones más irracionales y destructoras, y también progresar hacia la orientación ilustrada y progresiva.

Cuanto más tiempo sigamos tomando decisiones equivocadas, más se endurecen nuestros corazones; cuantas más veces tomemos decisiones acertadas, más se ablandan nuestros corazones o mejor quizá, más vida adquieren….el acto de liberarnos nosotros mismos en el proceso de elegir. La posibilidad de la libertad está precisamente en reconocer cuá-les son las posibilidades reales entre las que podemos elegir, y cuáles son las posibilidades “irreales” que constituyen las “ideas-deseos” por las que tratamos de ahorrarnos la desagradable tarea de tomar una decisión entre alternativas que son reales pero impopulares (individual o socialmente).

La libertad no es nada que nos sea dado, según Spinoza; es algo que dentro de ciertos límites, podemos adquirir por conocimientos y por esfuerzo. Tenemos la posibilidad de elegir, si tenemos fortaleza y conocimiento. La conquista de la libertad es difícil y por eso, la mayor parte de nosotros no la tenemos.

El bien consiste en transformar nuestra existencia en una aproximación cada vez mayor a nuestra esencia; el mal, en una separación cada vez mayor entre existencia y esencia. Si el grado de libertad para el elegir el bien es grande, se nece-sita menos esfuerzo para elegir el bien; el hombre que busca una respuesta a la vida, regresando al estado preindividual de existencia, se hace como un animal y se libera así de la carga de la razón.


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Es comprensible por sí mismo y no contiene citas bibliográficas ni abreviaturas (excepto las corres-pondientes a las unidades de medida).

Incluye entre 2 y 5 palabras clave al final del mismo. Se incluye traducción al inglés del resumen y de las palabras clave, con idéntica estructuración.

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Los agradecimientos figuran al final del texto.

Bibliografía No se incluyen, entre las citas bibliográficas, comunicaciones personales, manuscritos o cualquier dato

no publicado. Todo ello, sin embargo, puede estar incluido, entre paréntesis, dentro del texto. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia numérica de acuerdo con su orden de aparición

en el texto.

Para la referencia a revistas médicas se utilizan las mismas abreviaturas que aparecen en el Index Médicus: List of Journals Indexed, tal y como se publican en el número de enero de cada año.

El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que se recomienda en Requisitos de uni-formidad para la remisión de manuscritos a revistas biomédicas. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. (Rev Esp Cardiol 1993; 46:2-9 y N Eng J Med 1991; 324: 424-428).

Revista Médica. Lista de todos los autores, sin utilizar comas después de las iniciales, que deben figurar en mayúsculas; si el número de autores es superior a seis, se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina "et al". Ejemplo:

11. Waters DD, Théroux P, Szlachcic J, Dauwe F. Provocative testing with ergonovine to assess the effi-cacy of treatment with nifedipine, diltiazem and verapamil in variant angina. Am J Cardiol 1981; 48: 123-130.

13. Villacastín JP, Almendral J, Arenal A, Ormaetxe J, Esteban E, Alberca T et al. Ablación mediante catéter de vías accesorias auriculoventriculares utilizando radiofrecuencia. Rev Esp Cardiol 1992; 45: 175-182.

Capítulo en libro. Lista de autores siguiendo las normas descritas previamente. Ejemplo:

23. Woodward B, Mannin AS. Reperfusion arrhythmias: are the free radicals involved? En: Hearse DJ, Manning AS, Janse M, editores. Lifethreatening arrhythmias. Nueva York: Raven Press, 1987; 115-134.

Figuras Las figuras correspondientes a gráficos y dibujos se envían mediante reproducción de alta calidad,

en impresora láser, o a través de reproducción fotográfica, utilizando el color negro para líneas y texto. El tamaño mínimo es de 13 x 18 cm.

Para las figuras que exigen alta calidad (registros ecocardiográficos, imágenes angiográficas, piezas microscópicas o macroscópicas, lesiones o alteraciones cutáneas, etc.) se utiliza reproducción foto-gráfica en papel brillante, con un tamaño mínimo de 13 x 18 cm.

Se envían tres copias de cada figura. Todas las reproducciones son de alto contraste. Las gráficas, símbolos, letras, etc., son de tamaño

suficiente para poder identificar claramente al ser reducidas y se ha utilizado trazo negro para su realización (no se aceptarán rotulaciones manuales).

En el reverso de las figuras se señala la posición mediante una flecha y se incluye el número de or-den y título del trabajo, omitiendo el nombre de los autores. Los detalles especiales se señalan con flechas, utilizando para éstos y para cualquier otro tipo de símbolos el trazado de máximo contraste respecto a la figura.

El título de la figura aparece en su correspondiente leyenda y no en la propia figura. Los pies de figuras se incluyen en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identifican las abreviaturas

empleadas, por orden alfabético. Las figuras no incluyen datos que permitan conocer la procedencia del trabajo o la identidad del

paciente. Las fotografías de personas están realizadas de manera que éstas no son identificables, o bien en la documentación enviada al Editor consta el consentimiento de su uso por parte de la persona fotografiada.

Tablas Están clacificadas con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Cada tabla está restringida a una sola página.

Incluyen un título en la parte superior y en la parte inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

El contenido es autoexplicativo y Los datos que incluye no figuran en el texto ni en las figuras.

Comunicaciones breves Se envían tres copias de la comunicación, incluyendo tres juegos independientes de figuras y

tablas. El manuscrito está mecanografiado a doble espacio, por una sola cara, en papel bond tamaño carta,

dejando márgenes de 2.5 cm. El manuscrito sigue el siguiente orden: 1) página frontal; 2) resumen en español ( 100-150 palabras),

no estructurado, con 2-5 palabras clave; 3) resumen en inglés, con 2-5 palabras clave; 4) introducción, 5) presentación del caso; 6)bibliografía; 7)pies de figuras, y 8) tablas.

La paginación se numera consecutivamente, comenzando por la página frontal. La extensión máxima es de 500 palabras (5 folios) y contiene un máximo de 3 figuras y 8 citas

bibliográficas.

Soporte informático Se envía, simultáneamente al texto escrito, su grabación completa en disquete 3.5 pulgadas, utili-

zando cualquiera de Los procesadores de texto para ordenadores tipo PC, PC compatibles o Macin-tosh. Esta norma no rige para las figuras.

(Firma y N° de cédula del autor)

(Aclaración de la firma en letra imprenta)

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página


Aso ciación Costarricense de Cardiolo gía

C a l e n d a r i o 2 0 1 1

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EneroD L M M J V S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

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AbrilMarzo

Febrero

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MayoD L M M J V S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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AgostoJulio

Junio

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SetiembreD L M M J V S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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DiciembreNoviembreOctubre

ASOCI

ACI

ÓN

COSTARRICENSE DE CARDIO

LOGÍA

Evento Fecha y lugar

Asamblea General Extraordinaria 24 Febrero • Hotel Parque del Lago

XXIII Congreso Interamericano de Cardiologia

10-12 Marzo • Cartagena de Indias, Colombia

American College of Cardiology 3-5 Abril • New Orleans, U.S.A.

Europrevent 14-16 Abril • Ginebra, Suiza

Semana Santa 17-24 Abril

Sesión científica de la Asociación Ritmo Cardiaco

4-7 mayo • San Francisco, California, Estados Unidos

II Curso de Ecocardiografía Avanzada 19-21 Mayo • Hotel Marriot Courtyard

Congreso Anual de la Sociedad Norteamericana de Hipertensión

21-24 mayo • Nueva York, Estados Unidos

Annual Cientific Meeting of the European Society of HA

17-20 Junio • Milán, Italia

Curso Doppler Carotídeo 24 y 25 Junio • Hotel Real Intercontinental

Congreso Iberoamericano de Rehabilitación Cardiaca

2-4 Agosto • Panamá

Congreso de la SOLACI 3-5 Agosto • Chile

European Society of Cardiology Congress 27-31 Agosto • París

Congreso Nacional de Cardiología 7, 8 y 9 de Setiembre

Día Mundial del Corazón 29 Setiembre • Cartago

T.C.T. 7-11 Noviembre: Canadá

American Heart Scientific Sessions 12-16 Noviembre: Orlando, Florida

Congreso Médico Nacional 14-18 Noviembre: San Carlos

Asamblea General y Fiesta de Fin de Año 2 Diciembre: Hotel Crown Plaza Corobicí

Asociación Costarricense de CardiologíaHorario: 9:00 a.m. - 12:00 m • 2:00 p.m. - 6:00 p.m.Tel./Fax: 2253-2342 • Tel.: 2253-6767 Ext. 113 • Celular: 8723-0476 • E-mail: [email protected] • www.acc.co.crASO

CIAC

IÓN

COSTARRICENSE DE CARDIO

LOGÍA

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San Antonio de G

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.P. 527-1200 Pavas, San José, Costa Rica.•

Tel./Fax: (506) 2253-2342•

E-mail: asocar@

racsa.co.cr

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Fundada en setiembre de 1999 • Publicación semestral ... · Catedrático de Medicina (Cardiología). Instituto Gill del Corazón Universidad de Kentucky, Lexington, EE.UU. Casos