Upload
m00zone
View
72
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
1. FUNGSI NORMAL TULANG
Tulang memiliki 2 fungsi utama, yaitu :
1. Penyangga dan pelindung organ tubuh.
2. Penyimpanan/cadangan kalsium dan mineral lain.
Kadar kalsium dalam plasma harus selalu konstan untuk menjaga homeostasis tubuh, akan tetapi
pada kenyataannya kadar kalsium tersebut dapat berubah setiap waktu dan tubuh akan selalu
berusaha agar kadar kalsium dalam plasma selalu konstan. Jadi apabila terjadi kekurangan kalsium
dalam plasma, maka kekurangan tersebut akan dipenuhi dengan jalan Mengambil kalsium dari
tulang.
2. KEKUATAN TULANG
Nilai BMD berkorelasi dengan bone strength. Bone strength tergantung pada struktur dan material
tulang. Jaringan tulang terus menerus mengalami perubah-an melalui proses remodelling atau bone
turnover. Proses ini mempengaruhi struktur dan material tulang serta berperan pada bone strength.
Bone strength merupakan kombinasi dari 3 faktor, yaitu :
1. struktur tulang
2. material tulang
3. kecepatan bone turnover
Struktur tulang yang mempengaruhi bone strength ditentukan oleh bentuk dan ukuran tulang, dan
juga mikroarsitektur tulang seperti struktur tulang trabekular dan ketebalan / porositas tulang
kortikal. Material tulang terdiri dari mineral tulang terdiri dari mineral dan kolagen dan sangat
mempengaruhi bone strength. Derajat mineralisasi tulang dapat ditentukan dengan pemeriksaan
BMD. Kecepatan bone turnover berpengaruh pada geometri (struktur tulang) dan BMD (material
tulang). Apabila bone turnover rate-nya tinggi maka akan berpengaruh langsung terhadap
penurunan bone strength.
3. REMODELING TULANG
Secara normal di tubuh kita terjadi suatu tahapan yang disebut remodeling tulang, yaitu
suatu proses pergantian tulang yang sudah tua untuk diganti dengan tulang yang baru. Hal ini sudah
terjadi pada saat pembentukan tulang mulai berlangsung sampai selama kita hidup.
Setiap saat terjadi remodeling tulang di tulang manusia. Siklus remodeling tulang terdiri atas
aktifasi, resorsi dan formasi. Proses remodeling ini dimulai dengan terjadinya resorpsi atau
penyerapan atau penarikan tulang oleh sel tulang yaitu osteoklas, kemudian tulang yang sudah
diserap itu tadi akan diisi oleh tulang yang baru dengan bantuan sel tulang yang bernama osteoblas.
Matriks yang baru ini akan mengalami mineralisasi( formasi).
Kejadian ini adalah suatu keadaan yang normal, dimana pada saat proses pembentukan
tulang sampai umur 30 – 35 tahun, jumlah tulang yang diserap atau diresorpsi sama dengan jumlah
tulang baru yang mengisi atau menggantikan sehingga terbentuk puncak massa tulang, tetapi setelah
berumur 35 tahun keadaan ini tidak berjalan dengan seimbang lagi dimana jumlah tulang yang
diserap lebih besar dari jumlah tulang baru yang menggantikan. Hal inilah yang mengakibatkan
terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada osteoporosis.
4. DEFINISI OSTEOPOROSIS
Osteoporosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan
kerusakan pada jaringan tulang. Pada Osteoporosis, terjadi penurunan kualitas tulang dan kuantitas
kepadatan tulang, padahal keduanya sangat menentukan kekuatan tulang.
5. ETIOLOGI OSTEOPOROSIS
- Osteoporosis Postmenopausal.
Karena kekurangan hormon estrogen yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam
tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun,
tetapi bisa muncul lebih cepat atau lambat.
- Osteoporosis Senilis.
Akibat kekurangan kalsium yang berhubungan dengan makin bertambahnya usia dan
ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan regenerasi sel tulang
yang baru terjadi pada usia diatas 70 tahun.
- Osteoporosis Sekunder.
Disebabkan oleh kondisi medis seperti gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (tiroid,
paratiroid, adrenal) dan obat-obatan (kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang, hormon tiroid yang
berlebihan). Pemakaian alkohol dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.
- Osteoporosis juvenil idiopatik.
Penyebabnya tidak diketahui, terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar
dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal
dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.
Faktor resiko osteoporosis :
- Wanita. Disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh
sejak usia 35 tahun.
- Usia. Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun.
- Ras/Suku. Ras kulit putih atau asia memiliki risiko terbesar karena konsumsi kalsium rendah
karena sekitar 90% intoleransi laktosa.
- Keturunan Penderita osteoporosis. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik
tulang tertentu, artinya dalam garis keluarga pasti mempunyai struktur genetik tulang yang
sama.
- Gaya Hidup Kurang Baik. Seperti konsumsi daging merah, minuman bersoda, berkafein,
berakohol, jarang berolahraga, merokok.
- Mengkonsumsi Obat. Obat kortikosteroid yang sering digunakan sebagai anti peradangan pada
penyakit asma dan alergi ternyata menyebabkan risiko penyakit osteoporosis, karena
kortikosteroid menghambat proses osteoblas. Obat heparin dan antikejang juga menyebabkan
penyakit osteoporosis.
- Bentuk Tubuh Kurus dan Mungil. Perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh
cenderung ringan padahal tulang akan giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat.
Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna.
6. KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS
- Osteoporosis Primer.
Osteoporosis primer merupakan sindrom osteoporosis yang terjadi pada wanita paska menopause
(post menopause osteoporosis) juga pada pria berusia lanjut (senile osteoporosis). Post menopause
osteoporosis terjadi karena berkurangnya hormon estrogen yang bertugas membantu mengatur
pengangkutan kalsium ke dalam tulang. Gejalanya bisa timbul pada usia 51-75 tahun. Sedangkan
senile osteoporosis terjadi akibat berkurangnya kalsium dan ketidakseimbangan antara kecepatan
hancurnya tulang dan pembentukan tulang baru.
- Osteoporosis skunder.
Osteoporosis sekunder merupakan sindrom pengeroposan tulang yang terjadi akibat kondisi medis
dan penggunaan obat-obatan.
Kondisi medis yang ada banyak dipicu oleh kondisi kelainan endokrin, gangguan fungsi hati, ginjal,
defisiensi vitamin D, gangguan hematologi, kelainan saluran cerna dan berbagai macam obat-
obatan. Juga penderita gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal, seperti halnya: tiroid dan adrenal,
atau pada mereka yang mengonsumsi obat-obatan jenis tertentu.
Salah satu faktor penyebab yang paling sering pada osteoporosis sekunder adalah produksi sel
hormon glukokortikoid berlebihan karena dapat menyebabkan penghambatan proses regenerasi sel
tulang. Glukokortikoid juga berperan banyak dalam proses menghambat penyerapan kalsium ke sel
tulang.
7. PATHOLOGI OSTEOPOROSIS
Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yang
terjadi dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam
pertumbuhannya. Proses ini terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai “bone remodelling
units”. Tulang secara umum terdiri dari zat organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 %
terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan
mukopolisakarida yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari
total volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas.
Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang
sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan enzim-enzim
proteolitik, mengakibatkan terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship). Osteoklas
menghilang dan sel-sel pembentuk tulang (osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan
mengganti kekurangan dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian
osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa-sisanya
berangsur-angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang baru terbentuk masih terus
mengalami mineralisasi. Untuk satu proses “remodeling” sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.
Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk
lebih besar dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang
trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh
lagi jumlah matriks 12 yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun
mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat
gangguan proses “remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya,
sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang.
8. MANIFESTASI KLINIS OSTEOPOROSIS
Penyakit osteoporosis sering disebut sebagai silent disease karena proses kepadatan tulang
berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis) dan berlangsung secara
progresif selama bertahun-tahun tanpa kita sadari dan tanpa disertai adanya gejala.
Gejal-gejala baru timbul pada tahap osteoporosis lanjut, seperti patah tulang, punggung yang
semakin membungkuk, hilangnya tinggi badan, nyeri punggung.
Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan timbul
nyeri tulang dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri punggung
menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau karena cedera
ringan.
Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang
akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa
sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau
beberapa bulan.
Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal
dari tulang belakang (punuk Dowager), menyebabkan ketegangan otot dan sakit. Tulang lain bisa
patah, disebabkan oleh tekanan ringan atau jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah
patah tulang panggul.
Hal yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah persambungannya
dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita, patah tulang
cenderung menyembuh secara perlahan.
9. PENEGAKAN DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
- Anamnesis :
Riwayat kesehatan, usia, jenis kelamin, ras, status haid, fraktur pada trauma minimal,
imobilisasi lama, penurunan tinggi badan pada orang tua, kurangnya paparan sinar matahari,
asupan kalsium, fosfat dan vitamin D, latihan yang teratur dan bersifat weight bearing, obat-
obatan yang diminum pada jangka panjang. Penyakit lain yang harus dipertanyakan dan
berhubungan dengan osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin, dan
insufiensi pankreas. Riwayat haid, usia menarke dan menopause, penggunaan obat kontrasepsi,
riwayat keluarga osteoporosis harus diperhatikan.
- Pemeriksaan fisik :
a. Pernapasan :
Inspeksi : ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang belakang.
Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi: cuaca resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: pada kasus lanjut usia, biasanya didapatkan suara ronki.
b. Sirkulasi :
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan pusing. Adanya pulsus
perifer memberi makna terjadi gangguan pembuluh darah atau edema yang berkaitan dengan efek
obat.
c. Otak :
Pada kasus yang lebih parah, pasien dapat mengeluh pusing dan gelisah. Kepala dan wajah ada
sianosis. Mata terdapat sclera, biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Leher, biasanya
JVP dalam normal. Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang disadari dan
halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih, fraktur kompresi vertebra.
d. Tulang :
Pada inspeksi dan palpasi daerah kolumna vertebralis, pasien sering menunjukan kifosis atau gibbus
(dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan gaya berjalan,
deformitas tulang, leg-length inequality dan nyeri spinal. Lokasi fraktur yang sering terjadi adalah
antara vertebra torakalis 8 dan lumbalis 3.
- Pemeriksaan penunjang :
a. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray absorptiometry).
Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini
aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.
DXA sangat berguna untuk wanita yang memiliki risiko tinggi menderita
osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum pasti, penderita yang hasil pengobatan
osteoporosisnya harus dinilai secara akurat.
b. Densitometer-USG. Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit
osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan
tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -
2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga
pemeriksaannya yang lebih murah.
c. Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx. Proses
pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-
Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi
darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx
juga sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.
10. DIAGNOSIS BANDING OSTEOPOROSIS
DD Nyeri Fraktur PenyebabOsteoporosis Nyeri pada
punggung/tulang belakang, kadang-kadang nyeri radiculopathic, biasa terjadi pada vertebral column, hip and wrist
Beresiko terjadi fraktur karena berkurangnya kepadatan tulang, spinal cord compression atau cauda equina syndrome
Berkurangnya kepadatan tulang, Menopause
Multiple Myeloma
Nyeri pada spine dan rusuk
Fraktur patologis, spinal cord compression
S.pneumoniae, S.aureus, K.pneumoniae, E.coli
Neoplasma Nyeri pada spine Fraktur patologis InfeksiOsteogenesis imperfecta tarda type 1
Nyeri pada otot dan sendi
Ada fraktur tulang Genetic disorder autosomal dominan
Hyperparatiroidsm
Terdapat nyeri pada tulang/ rangka
Memungkinkan terjadi fraktur karena berkurangnya massa tulang sebagai penipisan tulang di falang distal dan klavikula serta hilangnya lamina dura di sekitar lubang gigi.
Hipersekresi autonom parathormon (PTH)
Chushing’s Terdapat nyeri Mungkin terjadi fraktur Pemberian glukokortikoid eksogen, terjadi hipersekresi ACTH hipofisis
MastositosisOsteomalasia Tidak terdapat nyaei,
hanya ketidakmampuan tulang yang parah
Dapat terjadi fraktur bila ada riwayar injury
Defisiensi vitamin D
Osteoarthritis Nyeri pada otot dan tendon (tangan,kaki, spine,paha)
Tidak ada fraktur tulang kecuali jika pernah mengalami benturan keras (injury)
Penyakit degenerative, alergi, infeksi, fungi
11. PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS
- Tindakan Umum :
Tindakan yang dilakukan pada keadaan dengan nyeri dan kecacatan, misalnya kompres hangat,
analgetik, dan terapi fisik.
- Aktivitas :
Aktivitas jalan-jalan tetap dipertahankan. Penderita dapat melakukan jalan-jalan sepanjang 1 mil
dua kali sehari, dan jika mungkin, berenang. Penderita harus menghindari latihan fisik dan
manuever yang meningkatkan gaya kompresif dan stres mekanis pada vertebra dan tempat tulang
perifer. Prosedur rehabilitasi untuk spasme otot punggung dan dorongan berjalan-ja1an.
- Diet :
Diet penurun berat badan jika penderita mempunyai berat badan yang berlebihan. Kalsium 1.500
mg/hari dan semua sumber, jika penderita tidak menderita hiperkalsiuria atau tanpa riwayat baru
kalsium. Hindari masukan fosfat atau protein yang berlebihan, yaitu hindari minuman yang
mengandung asam fosfor
dan masukan daging yang berlebihan. Vitamin D 400-800 UI setiap hari.
12. PENGOBATAN OSTEOPOROSIS
- Kalsitonin sintetik dan ikan salem (Osteocalcin, Calcimar, Miacalcin) 100 UI setiap hari atau
lebih baik qod, 50 UI setiap hari atau 3 kali seminggu dapat efektif pada tipe pergantian yang
tinggi. Sebaiknya tidak digunakan bersamaan dengan kalsium dan vitamin D.
- Synthetic hu,nan calcitonin (Cibacalcin), 0,5 mg setiap hari sampai tiga kali seminggu.Namun
indikasi ini belum disetujui oleh FDA, dapat digunakan terdapat alergi atau resistensi terhadap
kalsitonin sintetik ikan salem.
- Terapi penggantian hormon (estrogen/progesteron). Estrogen masih efektif dalani memperbaiki
massa tulang dan menurunkan angka fraktur vertebra pada wanita dengan osteoporosis. Namun,
belum ada bukti yang meyakinkan bahwa estrogen bermanfaat pada wanita yang berusia lebih
dari 75 tahun.
13. PROGNOSIS OSTEOPOROSIS
Ketepatan untuk menilai prognosis adalah kemampuan dari hasil pengukuran tersebut untuk
memprediksi terjadinya fraktur dikemudian hari. Umumnya dalam menentukan prognosis, teknik
absorptiometrik mempunyai spesifisitas yang tinggi akan tetapi sensitivitasnya rendah, dimana
untuk menentukan kelompok risiko tinggi nilai batas ambang sangat bervariasi. Ketepatan dalam
menentukan prognosis akan meningkat apabila mempertimbangkan pula faktor risiko lainnya.
Ketepatan akan bertambah baik apabila pengukurannya dilakukan pada tempat khusus, misalnya
untuk meramalkan kemungkinan terjadinya fraktur Colles yang diukur sebaiknya daerah
pergelangan tangan dan kemungkinan terjadinya fraktur pada panggul pengukuran dilakukan pada
panggul. Meskipun demikian harus diketahui dan disadari bahwa pada seseorang dengan densitas
tulang yang normal tidak ada jaminan bahwa fraktur tidak akan terjadi, hanya risikonya sangat
rendah.
14. KOMPLKASI OSTEOPOROSIS
Patah tulang sering terjadi dan merupakan komplikasi serius dari osteoporosis. Seringkali
dialami tulang punggung dan pinggul yang langsung mendukung berat tubuh. Walau biasanya bisa
disembuhkan dengan tindakan operasi modern, patah tulang punggung atau pinggul dapat
menyebabkan kelumpuhan dan bahkan kematian khususnya pada usia lanjut. Patah pergelangan
tangan biasanya dapat terjadi akibat terjatuh. Terkadang, patah tulang punggung atau pinggul dapat
terjadi tanpa sebab karena tulang tersebut sudah terlalu lemah.
15. Peencegahan
1.Mengatur pola makan: Pola makan yang baik serta mengkonsumsi makanan bergizi akan memenuhi sbagian besar kebutuhan tubuh,
2.Lakukan olahraga: Selain menyehatkan tubuh olahraga juga dapat menambah massa tulang sehingga tulang menjadi kuat,
3. Konsumsi makanan / minuman yang mengandung kalsium: Makanan dan minuman yang mengandung kalsium akan mencukupi kebutuhan kalsium anda tiap hari dimana rata-rata kebutuhan kalsium di indonesia 500 mg-600mg per hari,
4. Berjemur: Sinar matahari pagi juga membantu memulihkan kondisi tulang sebab matahari mengandung vitamin D yang baik untuk kesehatan tulang.
16. Hubungan Hipokalsemia dengan penyakit eyang Neli
Pada usia mulai 40 tahun masa tulang akan mulai berkurang sebagai akibat dari mulai berkurangnya fungsi osteoblast. Penurunan massa tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis pada lansia.
Massa tulang amat dipengaruhi oleh kalsium karena 98 % dari kalsium tersimpan dalam tulang. Kalsium yang berperan disini adalah Kalsium ion yang dipengaruhi oleh 3 hormon yaitu : hormon Paratiroid , 1,25 dihidroksi vitamin dan Kalsitonin. Hormon Paratiroid berperan dalam proses resorpsi tulang dengan mengaktifkan Osteoklast dan akan mengakibatkan meningkatnya kadar kalsium dalam darah. 1,25 dihidroksi vitamin D akan merangsang osteoblast baru kemudian merangsang osteoklast. Sedangkan Kalsitonin berperan sebagai pencegah osteoklast. Dari penelitian lebih lanjut juga diketahui bahwa hormon Estrogen berperan dalam penekanan proses resorpsi tulang.
18. Mengapa nyeri bertambah ketika istirahat dan malam hari
gejala awal osteoporosis adalah sakit punggung pada bagian tulang belakang lumbar atauthorak. Banyak pasien yang tidak mengenali ini sebagai awal penyakit. Rasa sakit ditimbulkanoleh aktivitas biasa yang dulunya tidak menjadi tekanan. Pergerakan tulang belakang jaditerbatas. Pasien dapat memperhatikan kehilangan tinggi beberapa inchi atau dapatdiidentifikasi selama pemeriksaan fisik tahunan. Kyphosis yang semakin memburuk ataupembungkukan tulang belakang dapat berkembang sebagai tekanan patah tulang yangsemakin memburuk. Ini terjadi pada bungkuk dowager’s klasik. Tulang rusuk akhirnya adapada puncak sambungan antara tulang kelangkang dan usus dari pinggul yang menyebabkanperut menonjol ke luar dari daerah truncal yang seharusnya.
19. Mengapa eyang neli merasakan nyeri pada vertebrae dan hip jointnya?
Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh
bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara
tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika
penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya
rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan.
Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari
tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.
20. Gambaran fraktur colles dan fraktur compresi