Upload
buikiet
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FUNKTIONELLE LIDELSER DE NYE FORSTÅELSER
Peter la Cour
Leder af Videnscenter for Funktionelle Lidelser, Region H
27. Marts 2017
Temadag for
uddannelseslæger
Bispebjerg Hospital
Dagsprogram
Oplæg om funktionelle lidelser
Forståelse og tværsektoriel behandling af generaliserede smerter i
bevægeapparatet – Rikke Schulz
(Oplæg om sygdomsangst)
Behandlingsprincipper – i almen praksis
Kært barn … mange navne?
Kroniske smerter
Somatiseringstilstande
Funktionelle lidelser
Medicinsk (endnu) uforklarede sygdomme
Medicinsk uforklarede (uforklarlige) sygdomme
Bodily distress tilstande
Liaison-psykiatriske tilstande
Somatisk symptom relaterede lidelser
Belastningsreaktion
- Det kære barn er IKKE kært!
- Patienterne er ofte vrede, afmægtige, desperate eller deprimerede
Sygdomsangst (hypokondri) er IKKE en funktionel
lidelse, men en angsttilstand
Højt forbrug af sundhedsydelser
”Besværlige” patienter
Underdiagnosticeret gruppe (ca 1 % af befolkningen, flere i almen praksis)
Skal behandles for angst
ICD 10 A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for en
alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning
B. Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser og behandling
C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden
D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk sygdom (F2, F3)
Sygdomsangst – hypokondri
placeres under obsessiv-kompulsiv i ICD11
Nogle navngivne enkelttilstande/symptomer
Fibromyalgi (generaliseret smerte) Somatoform smertetilstand
Whiplash senskader
Irritabel tyktarm
Kronisk træthedssyndrom Neurasteni
Psykiske non-epileptisk anfald (PNES) Konversion - dissociation
Neurologiske udfaldssymptomer
Kronisk belastningssyndrom (”stress”) Belastningsreaktioner
PTSD
Depression med somatiske symptomer Depression
Sygdomsangst (sygdomme der måske kommer) Angst
(Over)bekymringer i forbindelse med anden sygdom (ex kræft)
Listen er langtfra komplet……..
SMERTE
BELASTNING
PSYKIATRISK
SYGDOM
Nogle sygdomme har tre helt forskellige ICD10- diagnoser for
samme symptombillede
De ”fysiologiske” ICD-10 diagnoser
DG933A myalgisk encephalomyelitis
DK58 irritabel tyktarm
DM797 fibromyalgi
DO267 bækkenløsning
DS134C whiplash
DR688A1 symptomer relateret til dufte og kemiske stoffer
De psykiatriske ICD-10 diagnoser
DF48.0 Neurasteni
DF45.0 Somatiseringstilstand
DF 45.4 Somatoform smertetilstande
DF45.0 Somatiseringstilstand
De symptom-
baserede ICD-10
diagnoser
• DR522E Komplekse
langvarige/kronisk
e nonmaligne
smerter
Prevalens - hyppighed (meget svært at opgøre p.gr.a. diffus diagnostik)
Ingen kan afgrænse gruppen, men alle er enige om, at der er tale om rigtig mange patienter.
Fibromyalgi: 2-3 % af befolkningen
Irritabel tyktarm: ca 3-7 %
Kronisk træthed: ca 1-3 %
Whiplash 1-2 %
20 % af befolkningen har smerter > 6 måneder, 7 % stærke smerter
Konversion/dissociation incidens 8 pr 100.000 / år (ca 140 ptt i Region H/år)
14% af alle lange sygemeldinger skyldes MUS
8 % af alle førtidspensioner begrundes i MUS
18% af patienterne i almen praksis har MUS
Økonomi: 10-20 % af de samlede danske sundhedsudgifter
Prognose? Et rigtigt godt spørgsmål! (dårligt nyt for socialforvaltningerne)
Liaison-klinikken 2014
05
101520253035404550
Procent
Procent
Ca halvdelen er smertepatienter
Ca en tredjedel er sygdomsangst
Et fagligt debatteret emne
Der er ikke megen faglig enighed.
- hverken nationalt eller internationalt
Et emne med mange polariserede holdninger og stærke meninger alle steder:
Sundhedsprofessionelle
Socialprofessionelle
Patienter og patientforeninger
Politikere
En af de faglige diskussioner: Samlere og spredere
Hvad er problemet? - fra det virkelige liv…
En fysisk veltrænet og sportsaktiv sygeplejerske kommer i 32-årsalderen ud for en
trafikulykke. Hun holder i bil for rødt lys, og bilen bliver påkørt voldsomt bagfra,
netop idet hun fra forsædet forsøger at få en væltet sutteflaske op til babyen på
bagsædet. Hun pådrager sig whiplash og har to år efter mange senfølger: Hun kan
næste ikke holde sammen på sit arbejde, hun må droppe al sin træning, kan ikke
samle sig om de simpleste ting, sover mere end nogensinde, har smerter der kommer
og går, næsten altid murrende hovedpine, der eksploderer ind imellem, hun har
konstant dårlig samvittighed overfor børnene.
Forsikringsselskabet vil ikke anerkende sygdommen, den er jo ”funktionel”; ikke
erstatningsberettiget som de ”rigtige” sygdomme. De sender hende til fysisk
undersøgelse hos en neurolog (der får undersøgelsen betalt af forsikringen). Han
mærker kort på hendes nakke gennem tøjet og udtaler dernæst: ”Ved du hvad? Nu
skal du ikke tænke på det mere og se at komme ud af den sygerolle.”
Patienten fremtræder i klinikken afmægtig, stresset og med depressive træk, uden
rigtige håb om ændringer, når hun fortæller om sin smertetilstand, som hun forbander.
Hendes journal bliver tykkere og tykkere, hun går fra undersøgelse til undersøgelse.
Intet hjælper rigtig noget.
Med en blanding af tilbageholdt gråd og raseri siger hun: ”Og så siger de, at
problemet jo nok sidder et andet sted. Sig mig lige: hvilke fordele kan jeg på
nogen mulig måde have af dette her? Mit liv er fuldstændig smadret!”
Kan/skal man adskille de forskellige tilstande?
Samlere og spredere…”Bodily distress syndrom”
Fibromylagi
Kronisk
smerte-
syndrom
Kronisk
trætheds-
syndrom
Irritabel
tyktarm Whiplash
Kronisk
belastningss
yndrom
"Stress"
Multipel
kemisk
overfølsomh
ed
PTSD
Psykisk
ikkeepileptis
k anfald
PNES
Sygdoms-
angst (uden
symptomer)
Bekymring
for anden
sygdom
Udbredte
smerter X X X X
Regionale
smerter X X X X X X
Stress (øget
arousal) (X) X (X) (X) X ? X ? X X
Træthed (X) X X X X X X X ? X
Søvnforstyrr
elser (X) (X) X ? X (X) X X ? X
Kognitive
forstyrrelser (X) (X) X ? X (X) X ? (X)
Almene
emotionelle
forstyrrelser
(X) (X) ? ? (X) X X
Depressive
symptomer (X) (X) X (X) (X)
Angst/nervø
sitet (X) ? ? (X) X X X
Kvalme (X) (X) (X) (X) Tinnitus ? ? Flashbacks (X) X
KONVER-
SION ANGST ANGST
Hvad er overlap og særkende? (Spredere)
Ex: Der er tre
gange større
risiko for
angst/depressi
on ved CWP
(17%)(Benjamin
et al 2000)
Funktionelle symptomer
Angst
Depression
Fysisk traume
Psykisk traume
Medicinsk uforklarede
tilstande
Kendte sygdomme
Det Danske Diagnose-kaos
Uklare somatiske
symptomer (Smerter,
træthed, mave)
Konversion
(neurologisk)
Sygdoms-
angst
Bekymring
over
sygdom
Bodily distress syndrom X - - -
Somatisering (ICD 10) X - - -
Dissociative lidelser (ICD 10) - X - -
Funktionelle lidelser (DSAM) X - X -
ICD 11 (forslag 2014) (WHO) X - X -
Medicinsk uforklarede
symptomer (UK) X X - -
DSM V (USA 2013) - X X X
Komplekse langvarige/kroniske
nonmaligne smerter X X X X
Hvorfor er disse sygdomme så svære at have med
at gøre?
Fordi de medicinsk set ikke har været godt forstået!
Vi må:
forholde os kritisk til den gamle forståelse
sætte nye forståelser i praktiske sammenhænge
forholde sig kritisk også til det nye
Hysteri-forståelses traditionen
Ægyptisk papurys: Livmoderen kan
tørre ud, blive let og bevæge sig rundt
i kroppen idet den søger fugtighed.
Hippokrates: Når livmoderen vandrer
rundt i kroppen, kan den ”blokere
passager, forhindre åndedrættet og
skabe sygdom”
Hysteriforståelse op til ca 1900
”I midten af flankerne på kvinder ligger livmoderen,
en kvindelig indgang, der ligner et dyr; for den
flyttes af sig selv hid og did i flankerne, også opad
i en direkte linje til under brystkassen, også skråt til
højre eller til venstre, enten til leveren eller milten,
…eller nedad, med et ord, den er helt uberegnelig.
Den fryder sig ved vellugte og nærmer sig dem;
den har en aversion mod stinkende lugte, og flygter
fra dem; i det hele, livmoderen er som et dyr inden
et dyr.”
Areteus, ca år 100
Hysteribehandling op til ca 1900
Hysterektomi
I et dansk studie af somatoforme tilstande
med data indsamlet 1998-2004 var
19 % af kvinderne hysterektomerede
Lyhne 2012
Symptomer: bevidstløshed, nervøsitet, seksuelt begær, søvnløshed, mangel på kropsvæsker, tyngde i maveregionen, irritabilitet, mistet appetit for mad og sex og en “tendens til at skabe besvær” (Mains, 2001)
Hysteribehandling op til ca 1900
Lugtesalt (ammoniumcarbonat)
Hysteribehandling omkring år 1900
Hypnose
Vibration
Varmtvandsmassage
Psykosomatik: Anden generation psykoanalytisk
forståelse: Specifikke forståelser (psykiatri)
1943: Franz Alexander: Specifitets-hypoteser.
De syv store psykosomatiske sygdomme • Astma: Skyldes tilbageholdt gråd efter
moderen
• Højt blodtryk: Tilbageholdt vrede overfor autoritet
• Leddegigt: Forbitrelser, forsuring
• Mavesår: Hævnfølelser tilbageholdes
• Tyktarmsbetændelse: Tvunget til konformitet og lydighed i barndommen
• Eksem: Utilgivende forældre, oversensitiv, ønske om omsorg
• Højt stofskifte: Umodne ambitioner om succes og manglende evne til at udtrykke vrede
George Ham, Franz Alexander, Hugh Carmichael (1951): A Psychosomatic
Theory of Thyrotoxicosis (stofskiftesyndrom)
Det vælter fuldstændig:
Nyere generelle hypoteser
Fra bogomtalen:
Denne provokerende og oplysende bog kortlægger et kulturelt fænomen . Beretninger om fremmed-bortførelser, multipel personlighed, kronisk træthedssyndrom, Golfkrigs-syndrom og genopblussen af undertrykte erindringer i psykoterapi er blot nogle af de tegn, vi lever med i en tidsalder af hysteriske epidemier.
…viser, at hysteri muterer og bliver omdøbt, og under de rette omstændigheder er alle modtagelige.
Teori: Det er hysteri alt sammen (massehysteri): ”Hystories” (1997)
”Det sidder nok i virkeligheden et andet sted”
”Somatisering”
Danmark: ”Ondt i livet”
”Ondt i livet
Mange mennesker i de
rige vestlige industri lande
oplever sig selv som syge!”
- avisoverskrift fra tiden
Underforstået: Når
det ikke er fysisk kan
det jo kun være
psykisk! ”Forklaringen
ligger nok et
andet sted!”
De nye forståelser:
Nyere fysiologiske forklaringer: Central sensibilisering
Ved "central sensibilisering," kan nociceptive
neuroner i de dorsale horn i rygmarven blive
sensibiliseret ved en perifer vævsskade eller
inflammation. Ændringerne ved central
sensibilisering kan opstå efter gentagne
udsættelser for smerte.
Dyreforsøg har konsekvent vist, at når et
forsøgsdyr gentagne gange udsættes for
smertefulde stimuli, vil dyrets smertetærskel
ændres og resultere i en stærkere smerte-respons.
Nyfødte, der er omskåret uden bedøvelse har vist
sig at reagere kraftigere på fremtidige injektioner,
vaccinationer, og lignende procedurer.
Check det selv på nettet: http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-
chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization
Akut
smerte
Ryg-
marv
Hjer
ne
Hjer
ne
Berø
ring
Tolk-
ning
Akut
smerte
Ryg-
marv
Hjer
ne Hjer
ne
Berø
ring
Tolk-
ning
Normal sansning Central sensibilisering
De nye forståelser
– videns-turnover?
Kronisk træthed • Neurasteni?
• Myalgisk Encephalomyelitis? (ME)
• Chronic fatigue syndrom? (CFS)
• Post Exertional Malaise? (PEM)
Bodily Distress Disorder
defineres her som
”overdreven
opmærksomhed” over
faktiske symptomer - og
evt. lægeopsøgning.
Smerte og træthed skal
optræde sammen med
”øvrige karakteristika” –
ikke selvstændige
diagnoser
ICD 11 (fra 2018?): Ordet ”somatoform” er væk. Smerte og
træthed er ikke længere psykiatriske diagnoser
Indholdet er skiftet: Ti år gammel
psykologi/psykiatri: Hvad er ude?
Hele ideen om ”psykogen smerte”
Ideen om specielle personligheder særligt sensitive til kronisk smerte (hysteria, histrionics)
Ideen om ”sekundærgevinst” – lindring ved opmærksomhed og omsorg fra andre og følelsesmæssig lettelse (angst)
Ideen om ”belle indifference” som eksklusiv for feltet
Ideen om at patienter ”stæler symptomer fra andre” (massehysteri)
”Forklaret” og ”u-forklaret” smerte ser ens ud på hjernescanninger
Ændringen i billeder: Før "Une leçon clinique à la Salpêtrière" by André Brouillet - Photo prise dans un couloir de l'université Paris V. Licensed under Public Domain
De to moderne tilgange
”Funktionelle lidelser”
En sygdomsgruppe
Bodily distress syndrom
Somatoforme lidelser
Dissociationstilstande
Neurasteni
Psykiatrisk, multidisciplinær tilgang
(Psykosomatisk forståelse)
Én fælles behandlingsmåde
Forskning i
Fællesmængden af symptomer
Sociale forhold betydning
Forskningsklinikken for funktionelle lidelser og internationalt
(europæisk) psykosomatisk forskningsmiljø
”Medicinsk uforklarede lidelser”
Mange sygdomsgrupper
Smerter i brystet
Hovedpiner
Gastrointestinale problemer
Underlivsproblemer
Udbredte smerter
Træthed
Neurologiske symptomer
Almen medicinsk, multidisciplinær
tilgang
(Behavioral medicine,
sundhedspsykologisk forståelse)
Flere behandlingsmodeller
Forskning i
Patientkommunikation
Differentierede behandlingsideer
Smertecentrene og internationalt især de engelske praktiserende
læger
Gammel og ny tilgang – for praktiserende læger (frit efter Salmon & Dowrick et al, kvalitativ undersøgelse, 2004)
Gamle formodninger
(Teoretisk ståsted)
Ny attitude
(Pragmatisk ståsted)
Forklaringen på MUS ligger i patienten
MUS er også et produkt af lægesamtalen
Patienten benægter psykologiske faktorer
og somatiserer psykologisk stress
Patienter er åbne for psykologiske
forklaringer og fortæller og psykisk stress
Patienten vil helbredes
Patienter ønsker støtte og forklaringer
Patienten får fysisk behandling fordi de
kræver det
Læger giver fysiske behandlinger selvom
patienterne ikke beder om det
For at undgå fysisk overbehandling skal
lægerne få patienten til at godtage de
psykologiske faktorer
For at undgå fysisk behandling skal lægen
give effektiv støtte og forklaringer
Det bio-psyko-socialt-eksistentielle foregår i spiraler
Lille Jens bliver moppet og har nogle meget svære år i skolen. Han er trist og stresset, og hans immunsystem er nedsat gennem hele denne periode. Han pådrager sig en grim meningitis.
Som voksen har han en øget tendens til hovedpine.
Forkert spørgsmål: Er årsagen til øget hovedpine psykisk eller fysisk (eller social)?
Hvor er årsagen?
Midaldrende fru Rothchill tager som sædvanligt med naboerne fra Vedbæk Strandvej på vinterskiferie i februar, selv om hun hverken har lyst eller er god til det med selve skiene. Hun pådrager sig desværre et kompliceret benbrud på skituren. Hun ligger lang tid på hospitalet, smerterne fylder det hele, hun har helt mistet modet og græder hele tiden. Hun starter ikke på arbejde som planlagt.
Er sygdomsårsagen organisk, psykologisk social eller eksistentiel?
Fru Andersens mand dør i en alder af 83 efter 60 års trofast ægteskab. 3 måneder efter dør fru Andersen.
Er dødsårsagen biologisk, psykologisk, social eller eksistentiel?
Vi skal genfortolke den
bio-psyko-social-eksistentielle model
Funktionelle lidelser
Psykologiske faktorer
glæde/sorg tryghed/angst
overskud/depression
Biologiske faktorer
fysisk form
smerte
alder
sygdom
Eksistentielle faktorer
hvorfor mig? meningsløshed
livsværdier, håb
Sociale faktorer
Arbejde, familie, kultur, økonomi fritidsaktiviteter
venner
De utroligt mange holdninger.
Patienten deltager i et lotteri, både i sundheds- og socialvæsnet.
Nogle klinikere ”tror ikke på disse sygdomme” og fortæller det til patienterne
Nogle klinikere sukker dybt og mener at ”problemet nok ligger et andet sted”
Nogle klinikere undgår disse patienter og sender dem til konstant nye undersøgelser andre steder
Nogle klinikere arbejder med forfinet diagnostik (ex ved fibromyalgi og reumatologi)
Nogle klinikere forsker seriøst efter avancerede bio-fysiologiske forklaringsmodeller (ex central sensibilisering)
- er der nogle, der virkelig er helt uforstående overfor de meget vrede patientforeninger?
SYGDOMSANGST
(HYPOKONDER TILSTAND)
Sygdomsangst (hypokondri) er en angsttilstand
Højt forbrug af sundhedsydelser
”Besværlige” patienter
Underdiagnosticeret gruppe (ca 1 % af befolkningen, flere i almen praksis)
Skal behandles for angst
ICD 10 A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for en
alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning
B. Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser og behandling
C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden
D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk sygdom (F2, F3)
Sygdomsangst placeres under obsessiv-kompulsiv i
ICD11 (forslag)
Symptomer - almene
HJERTE OG KREDSLØB Varm- eller koldsved
Rysten eller sitren
Mundtørhed
Hjertebanken eller uroligt hjerte
Køren i maven eller ”sommerfugle”
Rødmen eller blussen
Trykken i brystet Forpustethed den anstrengelse
Lufthunger med hurtig og dyb vejrtrækning
MAVE OG TARM Løse afføringer
Mavesmerter
Oppustethed, spændings- eller tyngdefornemmelse
Diarré
Opstød eller opgylpninger
Forstoppelse
Kvalme eller utilpashed
Opkastninger
Brændende fornemmelse i bryst eller toppen af maven
MUSKLER OG LED Smerter i arme eller ben
Muskel- og ledsmerter
Følelse af lammelse eller svaghedsfornemmelse
Rygsmerter
Smerter der flytter sig
Ubehagelig dødsfornemmelse eller snurren
ALMENE SYMPTOMER Hukommelsesbesvær
Spændingshovedpine
Svimmelhed
Koncentrationsbesvær
Rastløshed
Uro
Træthed efter fysisk anstrengelse
Træthed efter psykisk anstrengelse
Symptomer - almene
DEPRESSIVE Nedtrykthed
Grådtendens
Isolationstendens
Tab af interesse og evne til at glædes
Følelse af skyld
Nedsat selvtillid
Håbløshed i forhold til fremtiden
Tanker om selvmord og død
NERVØSE Indre uro
Støjoverfølsomhed
Irritabilitet Anspændthed og at føle sig presset
KOGNITIVE Koncentrationsbesvær
Indlæringsbesvær
Bekymringstendens
Vanskeligheder med at tænke klart Svært ved at træffe beslutninger
Tab af interesse for ting
Grublerier
Tankermylder
Angstreducerende teknikker
Vejrtrækningsøvelse
Sæt dig godt til rette i en stol med fødderne solidt plantet i gulvet. Sid med ret ryg, og armene hvilende i skødet eller på lårene. Luk øjnene hvis det føles behageligt, og placér eventuelt en hånd på maven.
Tag nu tre langsomme, dybe vejrtrækninger, hvor du ånder ind mens du tæller til 6. Hold vejret et øjeblik, og pust langsomt ud igen, mens du igen tæller til 6. Gentag de lange, dybe vejrtrækninger nogle gange og træk derefter vejret roligt og normalt.
Afledningsteknikker
Opmærksom hed på omgivelserne: Hvis du bliver opmærksom på nogle fornemmelser i kroppen der kan skabe angst, så ret opmærksomheden mod dine omgivelser. Beskriv og observer så bestemte genstande i dine omgivelser, såsom alle røde ting. Hvis du er blandt andre mennesker, kan det eksempelvis være alle skaldede mænd eller langhårede kvinder.
Regneleg: Tænk på tallet 100 og lav så et indre regnestykke, hvor du trækker tre fra 100 indtil du når et tal, der er lavere end 0. Hvis det er for let, kan du variere regnestykket så du skiftevis trækker 3 og 8 fra.
Progressiv afspænding
Progressiv afspænding er en øvelse, hvor du systematisk spænder hver muskelgruppe i kroppen i 5 sekunder, hvorefter musklen holdes afslappet i 10-15 sekunder. Øvelsen kan hjælpe dine muskler til at slippe spændinger, der kan opstå ved angst. Øvelsen kan også bruges som afledning i angstprægede situationer.
Negative automatiske tanker (kognitive forvrængninger)
En negativ automatisk tanke er
den første tanke, en person får i en
bestemt situation. Den er
forvrænget og fastlåst gennem
tidligere erfaringer,
kerneantagelser og leveregler og er
som regel ufleksibel. De negative
automatiske tanker hos personer
med sygdomsangst tager oftest
udgangspunkt i tanker om
sygdom og død.
“Lægen tjekker mig aldrig
ordentligt, han ved intet om den
type kræft, jeg nok har.”
“Jeg bliver altid syg, når jeg skal noget vigtigt.”
Hvis jeg ikke bliver tjekket
for min sygdom, er der helt
sikkert noget. Jeg er jo
altid meget uheldig.”
“Mit hjerte banker. Jeg dør
nok om lidt.”
Udfordring af tanker
Nedenstående spørgsmål er gode at stille dig selv, når du skal evaluere dine tanker, da de kan nuancere tankerne og belyse dem fra forskellige vinkler.
Værste/bedste:
Hvad er det værste, der kan ske, hvis min tanke er rigtig?
Hvor slemt ville det være? Hvis det skete, hvordan kunne jeg så håndtere dette?
Hvad er det bedste, der kunne ske?
Hvad vil mon mest realistisk ske?
For og imod:
Hvad bygger jeg mine tanker på? Hvilke beviser har jeg for antagelserne?
Hvad taler imod tankerne? Hvilke holdepunkter/beviser har jeg imod antagelserne?
Undervurderer jeg mine egne muligheder?
Er der en alternativ forklaring?
Er der andre måder at forstå situationen på?
Spørg en ven:
Hvad ville du sige til en person/ven der kom med det problem/tanke?
Hvordan vil en person, der holder af dig, se på det?
Forvrængninger:
Er det alt-eller-intet-tænkning?
Tager jeg noget ud af en sammenhæng?
Bygger jeg min mening på følelser snarere end fakta?
Bruger jeg overdrevne ord eller vendinger?
Vurdering af sandsynlighed:
Hvor mange gange har jeg haft denne tanke?
Hvor sandsynlig vurderer jeg, at tanken er (0-100 %)?
Hvor mange gange er den gået i opfyldelse?
Fordele og ulemper:
Hvad er fordelen ved at tænke sådan?
Hvad er ulempen ved at tænke sådan?
Problemløsning:
Hvis min fortolkning/tanke er rigtig, hvad kunne jeg så gøre for at håndtere situationen bedre?
Kan jeg lægge en plan så situationen bedres nu og fremover?
Ved angst…
Dette her er angst-symptomer
Jeg har prøvet det mange gange før
Man kan ikke dø af det
Det går over af sig selv om lidt
ALMEN PRAKSIS.
Hvad kan man gøre?
Christopher Dowrick: MUS og almen praksis
MUS er kilde til diagnostisk forvirring for GPs
MUS kan være frustrerende for patienter og GPs
Den største forventning fra patienter til GP er omkring støtte og
forklaring, ikke helbredelse
GPs svar-mønstre overfor MUS patienter gør nogle gange situationen
værre
Vi må leve med usikkerheden mens vi anerkender lidelsen og tilbyde
håndgribelige forklaringer og håb
Behandling af medicinsk uforklarede lidelser
Patienterne bliver bedre af:
Anerkendelse af deres symptomer og situation
Støtte – fysisk, psykisk, socialt, eksistentielt
Gode forklaringer til brug for dagligdagens coping
Christopher Dowrick: MUS og almen praksis.
Elementer i en succesfuld konsultation
Anerkend og bekræft patientens følelse af lidelse
Angiv håndgribelige mekanismer til at forklare symptomer, med
udgangspunkt i patientens udtrykte bekymringer
Giv patienten mulighed for at diskutere deres psyko-sociale
bekymringer
Tilbyd et nyt besøg, hvis symptomerne vedvarer eller bliver værre
De tre faser – as good as it gets
1. ”En streg i sandet” – man sammenfatter, at man ikke kan komme
videre diagnostisk. Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?
2. ”Behandle det, så godt man kan” – man yder en professionel
biopsykosocialeksistentiel indsats Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?
3. ”Verden ser sådan ud herfra” – man træffer holdbare
sociale/arbejdsmæssige beslutninger Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?
BEHANDLING
Virksomme principper
Behandling: Hvad der vides at virke
Gradueret genoptræning bio-
Let medicinering
Psykoterapi psyko-
Individuel
Gruppe
Familie
Social afklaring social-
At genfinde livsmening eksistentiel
Meditation
Eksistentiel psykoterapi
Social involvering
To centrale principper i al behandling af funktionel
lidelse
Fear avoidance
Overskrid grænserne!
Central sensibilisering
Respekter grænserne!
Aktivitet – problem 1:
FOR LIDT
FEAR AVOIDANCE - Undgåelse
Oplevelse af smerte
Smerte-katastrofe-
tanker
Smerte-relateret
angst
Undgåelsevagtsomme
-lighed
Inaktivitet, depression, invaliderin
g
0
0,5
1
1,5
2
2,5
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
Aktivitetsniveau
"Normal" Undgåelse
Aktivitet – problem 2:
FOR MEGET - boom and bust
0
1
2
3
4
5
6
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
Aktivitetsniveau
"Normal" Ignorering
Ignorering af kroppens formåen
Strategi 2: Energicirklen
ENERGIBANK POINT SAT
IND
UDGIFTER
Fysiske, mentale følelsesmæssige
aktiviteter
SYMPTOMER træthed, kvalme,
svimmelhed, smerter,feber
etc
INDTÆGTER Mad, hvile, ro,
(andet?)
Energi-cirklen Energi niveau Aktivitets
niveau
Symptom niveau Kommentarer
MANDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
TIRSDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
ONSDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
TORSDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
FREDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
LØRDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
SØNDAG
Formiddag
Eftermiddag
Aften
Skala: 1 = ingen energi, ingen aktivitet eller ingen symptomer
10 = energi som en rask person, højt aktivitets niveau eller værst tænkelige symptomer
Ønske om træning?
Pacing
PACING-REGLERNE:
Find ud af, hvad du vil træne (rejse sig fra stol, gangdistance…)
A) Skriv ned, hvad der er din max – og træk 50 % fra
B) Test, hvad du kan – og træk 20 % fra
TRÆN
REGEL: Du må IKKE få symptomer under din træning!
Læg derefter 10 % til af gangen i små skridt indtil nyt niveau findes
Pacing, eksempel
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
MAX MAX -50%
Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7 Uge 8 Uge 9
Træning
Træning
Sympto-
mer
Lidelse
Social
isolation
Inaktivitet
Frygt for
bevægelse Dårligt
humør/
depression
Dårlig
økonom
i
Tab af
frihed
Lav
selv-
tillid
Tab af
interesse
Mangel
på
kontrol
Konsekvenser af symptomer
Negative
tanker
Idebank: Forholdet til andre
Usynligt handicap
Hvordan man har det Hvordan man ser ud
LAV ET KOMMUNIKATIONSSYSTEM TIL DINE NÆRE
Idebank: Forholdet til andre
Hvad laver du så nu?
Jeg er sygemeldt, fordi jeg har mange komplekse symptomer.
Hvordan går det?
Det er lidt hårdt, men jeg prøver at få det bedste ud af det.
Jeg har gode og dårlige perioder.
Det går af h…. til, men jeg har ikke lyst til at tale om det.
Du ser da ikke syg ud?
Tak for det.
Jeg har lige været i bad.
Symptomer kan man ikke altid se.
Det er vigtigt for mig at se pæn ud.
Jeg vælger bevidst ikke at se syg ud.
Hvad er det, du fejler?
Jeg har komplekse symptomer, som man ikke har en god forklaring
på endnu.
Hvornår bliver du rask?
Det er nok noget jeg skal lære at leve med længe endnu.
Der er visse ting, der lindrer mine symptomer og andre ting, der
provokerer dem.
Hvorfor er du nød til at hvile dig/tage tidligt hjem?
Jeg har det ikke godt.
Jeg kan ikke holde til mere.
Hvis jeg ikke hviler, får jeg det værre.
Sygdoms-fortælling. Forbered dig!
Læg en plan, så du ikke skal tænke forfra hver gang
Idebank: Døgnrytme
-4
-2
0
2
4
6
8
10Vågenhed – det hele på en gang
-4
-2
0
2
4
6
8
10Lidt af gangen - hvilepauser
Idebank: Koncentrations- og hukommelsesbesvær
Det er nødvendigt med hjælperedskaber, der ikke var nødvendige før – se praktisk på det: Skriv op og skriv ned. Bliv ved til du får et system der virker.
Lav en plan på papir:
Skriv det hele op – alting på eet sted (måske i flere
slags kolonner)
Prioriter de første 3-4 opgaver. Start med nummer 1.
Afslut en opgave 100%
Spørg: hvad er realistisk i dag?
Spørgsmål: Hvordan bruger du bedst din tid lige nu?
F
FORKERT!!
Idebank: En dårlig dag
Lav en aftale – en plan med dig selv
Hvad er dit minimum på en dårlig dag?
At blive vasket?
At gå en tur?
Spørg dig selv, hvad der ok, at du når på en god dag, træk 75 % fra
Idebank: 10 kugler og en kurv
1. Spørg om morgenen: Hvor mange kugler har jeg i dag?
(hvad lavede jeg i går – hvordan sov jeg – er jeg stresset i forvejen?)
IKKE: Hvor mange kugler bør der være
2. Tag en kugle ud for hver aktivitet
3. Respekter når der ikke er flere!
Stop for gult! Du må aldrig komme i det røde felt
De tre faser – as good as it gets
1. ”En streg i sandet” – man sammenfatter, at man ikke kan komme
videre diagnostisk. Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?
2. ”Behandle det, så godt man kan” – man yder en professionel
biopsykosocialeksistentiel indsats Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?
3. ”Verden ser sådan ud herfra” – man træffer holdbare
sociale/arbejdsmæssige beslutninger Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?