FysioPraxis mei 2015

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 24 • NUMMER 4 • MEi 2015

Casuïstiek

Voorkomen recidieven

test en teChniek

DiagnoseMorbus Sever

WetensChap

Thessaly-testmeniscusletsel

Contractvrij werkenVoor- en nadelen

14 26 29

Fysiotherapeuten willen met hart en ziel

mensen beter maken. Maar die bezieling

staat onder druk. Stapels administratie,

controlerende verzekeraars, steeds

meer regels... Het is niet altijd eenvoudig

om de focus te houden op het èchte werk,

de zorg voor patiënten.

Eén op de vier fysiotherapeuten gaat

elke dag vol bezieling aan het werk,

zo blijkt uit VVAA-onderzoek. Eén

op de vier. Dat lijkt weinig, maar

vergeleken met de rest van Nederland

is het veel. En dat is veelzeggend.

VvAA helpt fysiotherapeuten om hun

hele levensloop bezield aan de slag te

blijven. Benieuwd wat we voor u kunnen

betekenen? Dat begint met één vraag:

hoe staat het met uw bezieling?

Eén op de vier fysiotherapeuten gaat elke dag vol bezieling aan het werk.Is dat nou veel of weinig?

VvAA BezielingsonderzoekDoe de test op vvaa.nl/bezieling

Hoe staat het met uw bezieling?

VAN EEN FYSIOTHERAPEUT

Waarnemen Praktijkoverdracht

FysioPraxis | mei 2015

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

Schijn bedriegtDe term ‘sensitiviteit’ wordt vaak gebruikt om de waarde van een diagnostische test te beschrijven. De sensitiviteit is het percentage van de onderzochte populatie dat door de test terecht als ‘ziek’ wordt geklasseerd, een waarde dus geldend op groepsniveau. De positief voorspellende waarde daarentegen is de individuele kans op het hebben van een aandoening na een positieve testuitslag. Deze kans wordt ook wel de achterafkans genoemd. Deze waarde laat zien of een test klinisch relevant is of niet.Maar schijn kan bedriegen; een hoge positief voorspellende waarde is geen garantie voor een klinisch relevante diagnostische test. Dit komt onder andere door de voorafkans: de kans op het hebben van de ziekte vóórdat de test wordt uitgevoerd. Stel, een dobbelsteen heeft drie vlakken met één stip en drie vlakken met twee stippen. De voorafkans om één stip te gooien is 50%. Zijn er vier vlakken met één stip en twee met twee stippen, dan neemt de voorafkans op het gooien van één stip toe. Zo werkt het ook bij een test. Hoe meer mensen er vooraf ziek zijn, des te groter de kans dat de test positief is. Om de meerwaarde van de test vast te stellen, moet u dus de positief voorspellende waarde afzetten tegen de voorafkans. Een test met een positief voorspellende waarde van 90%, onderzocht bij een populatie waarvan 90% vooraf de aandoening al had, heeft dus geen toegevoegde waarde ten opzichte van de voorafkans, maar als deze test onderzocht is bij een populatie met een voorafkans van 20%, neemt de waarschijnlijkheid op het hebben van de aandoening met 70% toe.Het artikel over de Thessaly-test in dit nummer plaatst de verschillende diagnostische waarden in de juiste context. Een mooi voorbeeld van de juiste interpretatie van deze waarden.

Namens de redactie,François Maissan

5 Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

7 Kort nieuws

10 Achter het nieuws

14 Casuïstiek

19 Opvattingen

20 KNGF-service

22 Promotie

24 Uit het veld

26 Test en techniek

29 Wetenschap – klinimetrie

32 Wetenschap – kwalitatief

onderzoek

34 Wetenschap – kwantitatief

onderzoek

37 Wetenschap – summary

39 Specialistenkatern

14

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGRobert Jan Stokman

ISSN0927- 5983

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Praktijk kopen/verkopen?

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015START 14ESTART 14START 14START 14 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

CURSUSSEN

Aqua Lymphatic Therapy Dry Needling

• 2x3 dagen • 2x3 dagen• 50 accreditatiepunten • 91 accreditatiepunten• september 2015 • september 2015

Refresher Dry Needling Update Oedeem Fysiotherapie

• 2 dagen • 2 dagen• accreditatiepunten in aanvraag • 21 accreditatiepunten• najaar 2015 • najaar 2015

Fascia Technieken (Willie Fourie) Fascia Technieken (Willie Fourie)

Level 1: Level 2:• 3 dagen • 3 dagen • 20 accreditatiepunten • 21 accreditatiepunten• januari 2016 • juni 2015, januari 2016

OPLEIDINGEN

Basis Oedeem Fysiotherapie Fysiotherapie MSc Lymfologie & Oncologie

• 4 modules van 4-6 dagen (half jaar tot een jaar) • 3 jaar • 346 accreditatiepunten • MSc revalidatiewetenschappen • mei 2015 kinesitherapie pre-master L&O • oktober 2015

!!!NIEUW IN HET PROGRAMMA!!!

The Ultimate Lower Quarter (functionele ketens van het been) The Ultimate Upper Quarter (functionele ketens van de arm)

• 2 dagen • 2 dagen• 19 accreditatiepunten • 19 accreditatiepunten• najaar 2015 en voorjaar 2016 • najaar 2015 en voorjaar 2016

Klinisch Redeneren (voor oedeemfysiotherapeuten)

• 1 dag• 9 punten• najaar 2015

Opleidingscentrum De BerekuylTherapeutisch Centrum De Berekuyl

in Hierden is een behandelcentrum voor fysio- en huidtherapie. Vele fysio- en

huidtherapeuten hebben deelgenomen aan onze opleidingen.

CONGRESScience and Beyond…lll’

Voor de derde keer organiseren wij een internationaal congres. Onderwerpen zijn: het psychosociaal welzijn van oncologie-

patiënten, de rol van de vetcel en recente ontwikkelingen binnen de oncologie- en

oedeemtherapie.• 19 en 20 juni 2015

De Berekuyl - Excercise Immunology &Chronic Fatigue in Health & Desease

MEER INFORMATIEEnthousiast geworden?

Bezoek onze website en lees meer over ons opleidingsaanbod: www.deberekuyl.nl.

Bellen kan natuurlijk ook:Tel: 0341 – 453177.

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:- www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet - www.fysionetwerken.nl – kalender

Mei 2015 26 mei• Regionale Ledenvergadering RGF

Hollands-Midden en Rotterdam • Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Urmond• Regionale Ledenvergadering RGF

Midden- en Oost-Brabant, Oirschot• Regionale Ledenvergadering RGF

Twente en IJsselzoom, Bathmen

27 mei • Lezing Voorstekruisbandrevalidatie:

de praktijk, Amersfoort• Gezondheid in de wijk:

- RGF Groot IJsselland - RGF Randstad West

28 mei• Lezing: de voet doet ertoe: domein van

de fysiotherapeut!, Venlo• Lezing Behandeling van de patiënt met

pijn aan de achillespees, Leiden

29 meiVoorjaarscongres NVFB 2015, Coach je patiënt en jezelf, Ermelo

Juni 20151 juni • Gezondheid in de wijk:

Hollands Midden & Rotterdam

2 juni• Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Bergen op Zoom• Lezing Ethische dilemma’s in het dage-

lijks werk, Haarlem• Gezondheid in de wijk: RGF Maasvallei

3 juniLezing De voet doet ertoe: een andere kijk op voeten en schoenen, Zwolle

4 juni• Lezing Neurologie: Tussen de oren,

Arnhem• Gezondheid in de wijk: RGF Het Noorden

5 juniWorkshop Motor Control, Cuijk

6 juniSymposium Revalidatie bij patiënten met hart-, vaat- of longaandoening, Utrecht

8 juni Gezondheid in de wijk: RGF Groot Gelre

9 juniCursus Schouderpijn, Breda

10 juniGezondheid in de wijk: RGF Twente en IJsselzoom

11 juni • Lezing Fysiotherapie bij hoofdpijn,

Bathmen• Lezing: de voet doet ertoe: domein van

de fysiotherapeut!, Vught

15 juniCursus Blessurepreventieve hardloop-technieken, Amersfoort

16 juniWorkshop Ontspannen ondernemen, Amersfoort

17 juniSymposium NVZF 2015, Ede.

18 juniLezing Neurologie: Tussen de oren, Zwolle

22 juni Gezondheid in de wijk, RGF Zuidwest Nederland

24 juniLezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Alkmaar

30 juni • Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Amersfoort• Gezondheid in de wijk: RGF Midden

Nederland

Augustus 201526 t/m 28 augustus 5e Europese Conferentie interprofessio-nele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

November 20156 novemberFysioCongres, DeFabrique Utrecht


5

OP DE COVERAGENDA EN MEER

Wie bent u? Edwin Glerum, eigenaar van fysiotherapie-praktijk Rehab Centre en voorzitter van FysioTopics.

Waar is de foto gemaakt? In het Gezondheidscentrum Broekpolder, waar wij intensief samenwerken met andere disciplines binnen gezamenlijke zorgpaden. In plaats van voor een traditioneel behan-deltraject komen veel patiënten in aanmer-king voor een zorgprogramma waar advies, zelfmanagement en begeleiding op afstand de meest doelmatige interventie is. Door intensieve samenwerking met de huisartsen werken wij zo aan excellente kwaliteit en het betaalbaar houden van de zorg.

Ik lees in FysioPraxis vooral……de praktisch toepasbare, nieuwe behan-delmethoden.

Ik ben trots op……mijn collega-fysiotherapeuten in de prak-tijk, die niet alleen kritisch zijn op hun eigen handelen, maar ook de flexibiliteit hebben om invulling te geven aan de veranderde rol die gevraagd wordt van een fysiotherapeut. Ik ben trots op het feit dat mijn collega’s actief meedenken en meedoen.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat……iedereen weer normaal wenst mee te kunnen doen aan het maatschappelijk verkeer, of het nu patiënten in een zieken-huis, revalidatiecentrum of eerstelijnsprak-tijk betreft. Het is zo mooi om daar door het begeleiden van het herstelproces een bijdrage aan te kunnen leveren.

Edwin Glerum

van genomen. KNGF had voorafgaand aan dit Rondetafelgesprek een position paper naar de leden van de vaste commissie VWS gestuurd. Binnenkort wordt er in de Kamer een debat over ‘Kwaliteit loont’ gehouden. Hopelijk klinkt de inbreng van het KNGF dan door in de opmerkingen en vragen van de Kamerleden.

UITGELICHT

WIJZIGINGEN WET WERK EN ZEKERHEID

HUISARTS EN FYSIOTHERAPEUT DELEN PATIËNT-GEGEVENSHet Informatieberaad Zorg heeft op 20 april de informatiestandaard voor de uitwisse-ling van gegevens tussen huisarts en fysio-therapeut van toepassing verklaard. De implementatie van de standaard leidt tot kwaliteitsverbetering, doordat zorginhoude-lijke gegevens effi ciënt worden uitgewisseld tussen huisarts en fysiotherapeut. Hierbij is sprake van een eenmalige vastlegging aan de bron en meervoudig hergebruik. Voor u als fysiotherapeut en voor huisartsen bete-kent dit een vermindering van de adminis-tratieve belasting. De uitwisseling van de gegevens is bovendien patiëntvriendelijker, omdat de patiënt niet bij elke zorgverlener opnieuw zijn verhaal hoeft te doen. Door het besluit van het Informatieberaad is nu vastgesteld, dat deze informatiestandaard geïmplementeerd moet worden; dit geeft ook richting aan de EPD-leveranciers.

Kitty Bouten. Fotografi e: Wiep van Apeldoorn


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T6

KNGF: PLAN MINISTER LEIDT NIET TOT BEOOGDE RESULTATENOp 17 april was er in de Tweede Kamer een Rondetafelgesprek over de zorg naar aanleiding van het plan ‘Kwaliteit loont’ van minister Schippers. Namens het KNGF voerde KNGF-bestuurslid Kitty Bouten het woord. Zij gaf met concrete voorbeelden aan waarom het plan van de minister niet leidt tot de beoogde resul-taten. Voor substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg bestaan geen fi nanciële prikkels bij patiënten en bij specialisten in ziekenhuizen. De positie van fysio-therapie in de aanvullende verzekering belemmert multidisciplinaire samenwer-king. De machtspositie van verzekeraars leidt alleen maar tot meer bureaucratie. Ter illustratie liet Kitty Bouten een stapel van meer dan 10 centimeter uitgeprinte contracten zien die een fysiotherapeut jaarlijks voorgelegd krijgt van de verze-keraars, waarbij deze binnen drie weken moet reageren. Andere zorgkoepels gaven aan deze situatie te herkennen. De Kamerleden hebben er goede notie

Met ingang van 1 juli 2015 treedt een aantal wetswijzigingen in rondom het arbeids-recht. Deze betreffen contractverlengingen, ontslagprocedures en vergoedingen. Zit u in een ontslagsituatie of wilt u een contract verlengen en hebt u specifi eke vragen over

de ketenregeling, bel of mail dan de leden-voorlichters of -adviseurs van het KNGF voor advies en antwoorden.

Wijzigingen per 1 januari 2015• Proeftijd pas toegestaan bij arbeidsover-

eenkomst langer dan zes maanden;• Geen concurrentiebeding in arbeidsover-

eenkomst bepaalde tijd, tenzij er zwaar-wegende belangen spelen;

• Aanzegplicht bij arbeidsovereenkomst bepaalde tijd van zes maanden of langer;

• Aanscherping van doorbetalen oproep-krachten.

Wijzigingen per 1 juli 2015• Ketenregeling; tijdelijke contracten kunnen

nog steeds tweemaal worden verlengd, mits de totale duur wordt beperkt tot twee

jaar. Er ontstaat een nieuwe keten bij een onderbreking van zes maanden;

• Wijzigingen rond ontslagrecht en -proce-dures;

• Transitievergoeding; wanneer een dienst-verband van minimaal twee jaar eindigt op initiatief van de werkgever, dan is de werk-gever in principe een transitievergoeding aan de werknemer verschuldigd.

Gratis voor ledenDe gratis KNGF Fysiotoolkit PZ en de arbeidsovereenkomsttool zijn aangepast aan de nieuwe wetgeving. Wilt u meer weten of hebt u vragen over de gevolgen van de Wet Werk en Zekerheid, dan kunt u contact opnemen met onze ledenvoorlichters via [email protected] of telefonisch via 033 – 467 29 29.

Brian Mulliganin nederlandjaarbeurs, utrecht

ADVERTENTIE

7


7

Wat kun je nu eigenlijk met je student-lidmaatschap van het KNGF? We hebben de mogelijkheden en voordelen ervan voor je op een rij gezet.

Netwerken Fysionetwerken is een platform waar studenten en afgestudeerden lid van kunnen worden. Je kunt er contact leggen met je medestudenten en collega’s. Werken op (KNGF-)evenementen Je kunt je als vrijwilliger opgeven bij evenemen-ten van het KNGF. Tijdens deze evenemen-ten is het vaak mogelijk een lezing of work-shop bij te wonen. Een goede gelegenheid om te netwerken en ook nog iets te leren.Deelnemen aan RGF-activiteiten Vanuit het KNGF en de verschillende Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF) wor-den per jaar meerdere lezingen, workshops en congressen gegeven. Die kun je voor weinig geld bezoeken.

FysioPraxis Je ontvangt 10 keer per jaar het vakblad FysioPraxis.Richtlijnen, evidence statements en beweeginterventies Het KNGF biedt bij verschillende aandoeningen richtlijnen, evidence statements en beweeginterven-ties aan, die opgesteld zijn op basis van de meest recente evidentie, bijv. Artrose heup/knie, COPD, Enkelletsel, Lage rugpijn, Par-kinson en Whiplash.NPi service Sinds 1 maart 2014 heeft het KNGF een collectief abonnement op de NPi service. Dit abonnement heeft een looptijd van 2 jaar. Alle leden van het KNGF (dus ook studentleden) hebben toegang tot de 10 thema’s van deze service met webcasts, geaccrediteerde toetsen en hoge kwaliteit afstudeeronderzoeken.Starterschecklist Ga je aan het werk in loondienst, als waarnemer of als praktijk-houder, dan is er veel te regelen. Afhanke-

lijk van de situatie geeft de starterschecklist je een overzicht van de meest relevante aspecten van het starten. Persoonlijk advies over arbeidscon-tracten en starten van eigen praktijkWanneer je in loondienst treedt, krijg je een contract aangeboden. Je kunt dit opsturen naar het KNGF voor evaluatie en advies.Beoordeling wetenschappelijk onder-zoeksverslag Bezig met je afstudeeron-derzoek? Succes! Je kunt je verslag opstu-ren ter evaluatie.Minorenlijst Het KNGF biedt een door de studentenwerkgroep opgestelde en jaarlijks gecontroleerde minorenlijst beschikbaar.

We hopen dat je je hierdoor bewust geworden bent van wat de beroepsgroep KNGF voor je doet. Verzoeken of tips zijn altijd welkom, mail naar: [email protected].

MOGELIJKHEDEN EN VOORDELEN VAN JE KNGF-LIDMAATSCHAP

VAN DE STUDENTENWERKGROEP

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk:www.intramed.nl/fysiotherapie

Gegevens meenemenWij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemenin Intramed. Meer informatie bij de afdelingVerkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 [email protected]

Betrouwbare partnervoor de fysiotherapeut

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk.

Effi ciënt met uw tijd

Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd.Met Intramed PLUS beschikt u over:• online inschrijving en afsprakenbeheer• online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten)• online intake

Handige koppelingen

Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows.

Standaard compleet

Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijk-voering makkelijk en soepel te laten verlopen.

Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functie, meetinstrumenten en richtlijnen. Kijkt u eens op www.intramed.nl/fysiotherapie. En heeft u vragen of specifi eke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: [email protected] of 0182-621 107

Master FysiotherapiewetenschapWat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg ver-beteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

www.yvlo.nl [email protected]

Opleiding ZwangerFit > 23 september tot 13 december Cursus BabyMassage voor kinderft’s > 13 juni

Nieuwe workshops > data op websiteMindful & Ademen // Aqua // Peuter Massage

YVLO is praktijkgericht om morgen aan de slag te gaan

www.backtogolf.nl

Mobilisation with Movement® Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Mulligan Lustrum Event 12 sept. 2015 Mulligan Specials SI en TMJ (kaakgewricht)

Cursussen zijn geaccrediteerd

www.mull iganconcept .n l


9

Ter gelegenheid van het vijftienjarig bestaan vroeg Physiotherapy Evidence Database (PEDro) gebruikers de beste en invloedrijkste gerandomiseerde gecontroleerde fysiotherapiestudies te nomineren. Een internationaal panel van fysiotherapeut-onderzoekers selec-teerde hieruit vijftien onderzoeken. Een van die onderzoeken is dat van Sandra Beurskens en Riekie de Vet uit 1995 naar de behandeling van lagerugpijn.

Tekst: Frank van Geffen

In hun randomised controlled trial vergele-ken de onderzoeksters hoge-dosis-tractie met zeer-lage-dosis-tractie bij patiënten met chronische lagerugklachten. Patiënten uit de controlegroep droegen een gordel waarbij aan de rugzijde een ‘insnoereffect’ ervaren werd tijdens de tractie. Dat gaf ze het gevoel dat ze wel met tractie behandeld werden. Uit het onderzoek bleek dat er geen grond is voor de effectiviteit van tractie bij patiënten met lagerugpijn. De conclusies zijn nog steeds relevant. De Vet: “Onlangs verscheen er een review waarin ons onder-zoek opgenomen was. Ook die review wees uit dat er geen argument is voor de toepas-sing van tractie.” “Het is cultureel bepaald”, vult Beurskens aan. “In de Verenigde Staten en Engeland werd tractie veelvuldig toege-past, in Nederland veel minder.”

Behandelingen veranderenBeurskens: “Geert-Jan van der Heijden had een pilot gedaan. Daaruit bleek dat er gemengde effecten waren. Er bestond dus behoefte om een groter onderzoek te doen. In die jaren stond onderzoek op het gebied van fysiotherapie nog in de kinderschoenen. Wij moesten dus met behandelingen begin-nen waarbij het relatief makkelijk was om onderzoek te doen om aan te tonen dat er ook binnen fysiotherapie goed onderzoek mogelijk was. Bovendien wilden we de prak-tijk van de fysiotherapie veranderen. Dat lijkt gelukt want in de review die Riekie net noemt, blijkt ons onderzoek wel veel gewicht in de schaal te leggen. Behandelingen veranderen dus wél.” In onderzoeken was destijds veel aandacht voor de effectmaten, zoals meer

InternatIonale waarderIng voor nederlands onderzoek

kracht en mobiliteit. De Vet en Beurskens waren er benieuwd naar hoe patiënten kon-den functioneren na een behandeling, vooral naar de patiëntspecifieke klachten. Hiervoor ontwikkelden ze een methodiek die nu nog steeds veel gebruikt wordt.

OpbrengstHet onderzoek heeft beiden veel gebracht. De Vet: “Het was de eerste studie die ik deed op dit vakgebied, meteen een goede binnen-komer in het veld. Ik vond het boeiend om verder te gaan met mijn interesse in meet-instrumenten die ik altijd al had.” Beurskens: “Aan het begin van mijn academische car-rière vond ik het heel belangrijk om dit onder-zoek geheel volgens de regels van de kunst

te doen. Publicatie in The Lancet bevestigde ons dat we dat gedaan hadden.”De Vet gebruikt het onderzoek nog steeds: “Bij consultaties haal ik het vaak aan als voorbeeld voor randomisatie en creatieve mogelijkheden voor blindering, en als voor-beeld van onderzoek naar de kwaliteit van meetinstrumenten.” “Ik vind het fijn dat de aandacht nu veel meer uitgaat naar actieve therapieën”, zegt Beurskens. “Oefentherapie is toch de kern van ons vak. Wij hebben aangetoond dat deze passieve therapie van tractie niet het gewenste resultaat oplevert.” “Toch waren we daar niet specifiek op uit”, reageert De Vet. “De uitkomst vind ik minder belangrijk dan de zorgvuldigheid waarmee het onderzoek verricht wordt.”

Riekie de Vet is hoogleraar Klinimetrie, verbonden aan het EMGO Institute for Health and Care Research van het VUmc.Sandra Beurskens, bijzonder hoogleraar aan de Universiteit Maastricht, bekleedt de leerstoel Doelgericht meten in de da-gelijkse zorgpraktijk, en is lector Autono-mie en Participatie van Chronisch Zieken bij Zuyd Hogeschool.

>

>


1010 a c h t e r h e t n i e u w s

Platform Paramedici Contractvrij: informatie en contacten

Werken zonder contracten biedt veel vrijheid. Dat vinden Eveline Bosselaar en Corenne Boeve. Vorig jaar richtten zij het platform Paramedici Contractvrij op. Welke voordelen biedt contractvrij werken en welke problemen moesten zij oplossen?Tekst: Frank van Geffen

Voordelen en nadelen van contractvrij werken

“Ik kan mijn vak uitoefenen zoals ik dat wil”, verklaart fysiotherapeut Eveline Bosselaar. “En het platform brengt ons veel kennis en nuttige contacten”, vult manueel thera-peut Corenne Boeve aan.

Platform Boeve en Bosselaar kenden elkaar al via het netwerken. Onafhankelijk van elkaar besloten ze contractvrij te werken. Bosselaar: “Tijdens een gesprek dat we hadden naar aanleiding van onze praktijkvoering, concludeerden we dat er eigenlijk erg weinig bekend was over deze manier van werken. Toen besloten we onze krachten te bundelen. Doel daarvan was informatie verspreiden en gelijkgestemden ontmoeten. Ons platform is nu een plek van erkenning, herkenning en kennisuitwis-seling.” Aanvankelijk richtten Boeve en Bosselaar zich op fysiotherapeuten. Toen zij een persbericht uitstuurden voor

een netwerkavond in juni 2014, reageerden ook andere paramedici. Dat verklaart de naam van het platform.

Positief Bosselaar: “We willen redeneren vanuit positieve gevoelens. Negativiteit is namelijk geen goede basis om het besluit te nemen tot contractvrij werken. Het is juist goed als je de stap zet, omdat je op zoek bent naar de manier van werken die voor jou ideaal is. Hoe wil jij je werkende leven het liefst inrichten? Wat vind jij belangrijk in je werk? Wat vind je leuk om te blijven doen? Wat wil jij je klanten geven? We pleiten er juist voor om je daarvan bewust te zijn als je de keus maakt. Ik heb tien jaar gewerkt, onder andere in een aantal Pluspraktijken. Daarbij merkte ik dat ik veel bezig was met dossiervorming en administratie. Dat beperkte me in mijn vrijheid. Ik heb mezelf die vragen gesteld en de beslissing genomen om geen contracten te tekenen toen ik mijn eigen praktijk startte.”

Hobbels Beide dames hadden toch wel enkele hobbels te nemen toen ze besloten zonder contracten te werken. Boeve: “Je hebt wel veel uit te leggen als je anders werkt, je bent een beetje een vreemde eend in de bijt. Dat is af en toe vervelend maar uiteindelijk heb je er toch geen last meer van. Ik merk dat je het steeds goed duidelijk moet maken aan je cliënten. Het staat op de website en bij het

“Het KNGF stelt zich op het standpunt dat fysiotherapeu-ten een weloverwogen keuze zouden moeten maken”, zegt accountmanager Zorgverzekeraars Kees Visser. “Bij de vraag of ze een contract van een zorgverzekeraar wel of niet tekenen, is het belangrijk dat ze alle voor- en nadelen goed afwegen. Het KNGF geeft daarover geen adviezen, de Mededingingswet verbiedt ons dat. We geven wel gedegen informatie en bieden praktische instrumenten om de leden bij deze beslissing te helpen.”Op www.fysionet.nl vinden leden die instrumenten. “Zo is er FysioFactor,” legt Visser uit, “een hulpmiddel waarmee je bijvoorbeeld je kostprijs kunt berekenen, ook als je geheel of gedeeltelijk zonder contract werkt. FysioFactor geeft een goed overzicht van de factoren die van invloed zijn op je keuze. Je vindt er een keuzemenu voor financiële stuurindicatoren om bij operationele doelstellingen de prestaties te meten en te beoordelen. De exploitatiebegroting die je er kunt samenstel-

len, geeft je inzicht in de resultaten met en zonder contract.”Een ander hulpmiddel zijn de analyses van de contracten van de zorgverzekeraars. Visser: “Die analyses maken het de fysio-therapeut mogelijk om de juiste argumenten te vinden voor het tekenen van een contract, of voor het niet of gedeeltelijk tekenen ervan. Dan gaat het over aspecten van de contrac-ten zoals administratieve handelingen, debiteurenrisico en de invloed van de zorgverzekeraar. Maar ook de hoogte van de restitutietarieven, de samenstelling van het patiëntenbestand en de soort praktijk bepalen mede de uiteindelijke keuze.”Wie ervoor kiest om geen contract te tekenen met een zorg-verzekeraar, bepaalt zelf de hoogte van de behandelvergoe-dingen en laat de patiënt rechtstreeks betalen. Visser: “Die patiënt kan de behandelkosten misschien niet of maar gedeel-telijk declareren bij de zorgverzekeraar. Dat is een factor die je goed moet meewegen bij je beslissing om een contract wel of niet te tekenen.”

Wat vindt het KNGF?


11

Corenne Boeve (l.) en

Eveline Bosselaar (r.)

Boeve: ‘Als contractvrije fysiotherapeut is je tarief misschien wat hoger, maar onze cliënten hebben daar geen moeite mee’eerste telefonische contact en bezoek vertel ik precies hoe

de vork in de steel zit, dat ik de factuur rechtstreeks aan de cliënt stuur. Dat is voor verreweg de meeste cliënten geen enkel probleem. Ze zijn er steeds meer aan gewend geraakt om te betalen voor medische en paramedische behandelingen. Fysiotherapie werd vroeger geacht gratis te zijn. Dat is inmiddels wel veranderd. De tandarts stuurt ook een factuur of laat direct pinnen. Als contractvrije fysiotherapeut is je tarief misschien wat hoger, maar onze cliënten hebben daar geen moeite mee. Ik denk dat medici en paramedici er meer mee worstelen dan cliënten.”

Voor wie? Contractvrij werken hoeft niet voor iedere fysiotherapeut zaligmakend te zijn. Bosselaar: “Als je vanuit loondienst de stap zet om zelfstandig ondernemer te worden, denk je na over hoe jij je praktijk wilt voeren. Dan stel je jezelf de vragen die ik net noemde. Het kan ook zijn dat je al een praktijk voert, en vindt dat je te veel belemmerd wordt in je werk. Je kunt dan ook overwegen om geheel of gedeeltelijk contractvrij te werken. Dat kan allebei. Heb je veel personeel in dienst, dan is het misschien toch wel beter om contracten te tekenen. Dan is je verantwoordelijkheid in deze stap nog groter. Het vraagt een andere insteek van behandelen en meer zelfredzaamheid van de patiënt, maar daar gaat het uiteindelijk wel naartoe in de zorg. Je moet wel goed

overdenken waarom je wilt tekenen. Bijvoorbeeld omdat je meer zekerheid wilt hebben, of sneller aan klanten wilt komen. Voor sommigen is de onzekerheid te groot om rechtstreeks aan de cliënt te factureren. Het kan ook zijn dat je in een wijk praktiseert waar mensen het niet zo breed hebben. Dan kan contracteren juist goed zijn. Contractvrij werken moet bij je passen, en ook bij je specialisatie. Misschien is het voor kinderfysiotherapeuten weer anders, omdat het in die specialisatie vaak om langdurigere trajecten gaat, met hogere kosten en een andere vergoedingsvorm zoals een DBC. We zeggen telkens: wees je ervan bewust waarom je tekent.” Boeve: “Bovendien kun je elk jaar opnieuw kiezen. En dat geldt niet alleen voor je contracten, maar op veel meer vlakken. Je denkt ook steeds na over nieuwe methoden, over de materialen en gereedschappen waarmee je werkt. Dat geldt dus ook voor je contracten.”

Meer informatie op www.paramedicicontractvrij.nl. Paramedici Contractvrij organiseert vier keer per jaar netwerkavonden. Leden hebben toegang tot informatiefolders rondom contractvrij werken voor collega’s, artsen en patiënten. Op 10 december 2015 vindt een congres plaats.


1212 a c h t e r h e t n i e u w s

Fysiotherapie heeft hoogopgeleide mensen nodig

SOMT in Amersfoort en Maastricht University (UM) bieden vanaf september 2015 de eerste universitaire opleiding fysiotherapie in Nederland aan. De opleiding bestaat uit een wo bachelor en een wo master. De BSc wordt gegeven in Amersfoort, de MSc in Maastricht.Tekst: Frank van Geffen, Redactief | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

SOMT en Maastricht University starten universitaire opleiding fysiotherapie

Hoogleraar Rob de Bie van Maastricht University en alge-meen directeur Willy Smeets van SOMT vonden elkaar (weer) bij het opzetten van deze opleiding. Waarom begonnen ze hiermee? Smeets: “Mensen worden alsmaar ouder en krijgen meer chronische aandoe-ningen. Die uitdaging ligt er in het steeds veranderende zorglandschap. Er is een toenemende behoefte aan het inzicht in voorkómen en behandelen van bewegingsge-relateerde klachten. Dat maakt de taak van de fysiothe-rapie complexer. Er is een grotere en wetenschappelijkere verdieping van het vak nodig dan nu op hbo-niveau gedo-ceerd wordt. In deze opleiding bereiden we studenten voor om klinisch te redeneren op hetzelfde niveau als de huisarts, maar dan specifiek gericht op bewegingsgere-lateerde klachten.” De Bie: “Fysiotherapie is een moeilijk vak, en het wordt steeds moeilijker. Het zorgstelsel wordt ingewikkelder, patiënten stellen ingewikkeldere vragen en er is steeds meer vraag naar wetenschappelijke onder-bouwing van ons handelen. Daarvoor zijn hoogopge-leide mensen nodig, die hun klinisch redeneren kunnen koppelen aan doen. Ze moeten op gelijke voet staan met andere academisch opgeleide zorgverleners.”

Kennis veroudert De nieuwe opleiding verschilt van wat er tot nu toe is. De Bie: “Wij willen studenten opleiden die voortdurend waarom-vragen stellen. Dat vergt veel van studenten en docenten. Die laatsten moeten afdalen tot de diepste krochten van hun kunnen. Bovendien zoeken we nieuwe mensen die helpen ons vak verder te ontwikkelen. We moeten onze aankomende studenten dus leren hoe ze in de toekomst omgaan met nieuwe kennis. We weten dat de helft van de wetenschappelijke kennis over vijf jaar verouderd is, maar niet welke helft. Daar moet je mensen dus op toerusten. Ervoor zorgen dat studenten self directed learners worden. Daar komt een heel programma voor. We laten studenten dus niet zomaar gaan. Eens in de zoveel tijd komen alumni terug om gestructureerd ‘bij te tanken’.”

Smeets: “Daar hebben we een visie op ontwikkeld. Studenten die zich bij ons inschrijven, volgen we hun hele werkzame leven. We blijven kennis actualiseren die studenten hier opdoen. Ze komen dus terug voor bijscho-lings- en masterclasses. Leden van de alumnivereniging krijgen een abonnement. Dat houdt in dat wij hen blijven volgen en aansporen om hun kennis actueel en op niveau te houden. De kwaliteit van onze afgestudeerden willen we levenslang hoog laten blijven. Daar willen we graag zelf voor zorgen, want wij kennen onze studenten en alumni het best. Dat is dus een heel vernieuwend accre-ditatiesysteem.” De Bie: “Bijblijven vergt een planmatige aanpak. Een goedbedoelende beroepsbeoefenaar kan dat nauwelijks allemaal zelf bijhouden. Er verandert heel veel.”

Onderzoek Een ander argument voor het starten met deze opleiding is dat er behalve aan onderwijs ook aandacht aan onderzoek wordt besteed. De Bie: “Mijn groep in Maastricht bestaat uit orthopeden, neurologen, fysiotherapeuten, epidemiologen, anatomen, gedrags-wetenschappers enz. die samen meer dan tachtig promovendi begeleiden. Die helpen hier in Amersfoort mee om studenten te leren hoe je onderzoek doet. Universitair onderwijs kan niet zonder onderzoek, daarin vind je de nieuwste dingen uit. Los van al deze inhoudelijke argumenten denk ik dat het een ongelooflijk leuke opleiding wordt. We kunnen er de mooiste dingen in stoppen, zowel didactisch als qua docenten. De afgelopen anderhalf jaar hebben we met een grote groep mensen een heel mooi curriculum gebouwd. Topdocenten uit Amerika en Australië doen mee, die zijn ook heel enthousiast.”Smeets: “We hebben nu de kennis en de mogelijkheid een internationaal gerenommeerde opleiding te maken. Dat is onze ambitie. Daarom selecteren we bewust. De kandidaten die zich melden, moeten ambitieus en sterk gemotiveerd zijn, want wij willen er echt iets van maken. Daarvoor hebben we de juiste studenten nodig.”


13

V.l.n.r.: prof. dr. Rob de Bie, Josianne Weeda, Willy Smeets

University starten universitaire

Uniek De nieuwe opleiding is uniek in Nederland. Dat maakt vergelijken moeilijk. De Bie: “Toch zie ik wel waarin onze opleiding zich onderscheidt. Communicatie maakt er bijvoorbeeld een belangrijk deel van uit, want je moet goed kunnen communiceren met patiënten. Ook staat er een flinke portie anatomie, fysiologie en pathologie in het curriculum. Dat zijn basisvakken. Studenten gaan naar de snijzaal, krijgen 3D-anatomie. Inspanningsfysiologie krijgen ze in het eigen inspanningslab. Daar kunnen ze mensen op de fiets zetten, in een klimaatkamer, met ademgasmeting, met bloedgasmeting. Alle elementen die je verwacht van een universitaire opleiding, zitten hierin.”Smeets: “Uniek aan deze opleiding is ook dat de weten-schappelijke verdieping op een hoog universitair niveau kan plaatsvinden. Klinische en praktische vaardigheden kunnen studenten hier op datzelfde hoge niveau ontwik-kelen. Maastricht staat goed aangeschreven om zijn medisch curriculum, voor SOMT geldt dat wij heel goed de praktische vaardigheden beheersen die fysiotherapeuten nodig hebben. De match tussen Maastricht en Somt kan dus tot een prachtig resultaat leiden.”Momenteel buigt de Visitatiecommissie zich over de aanvraag van SOMT en UM en volgt er een bezoek in mei. De verwachting is dat de nieuwe opleiding deze zomer geaccrediteerd is.

SuperinteressantJosianne Weeda zit momenteel in 5 vwo en wil na haar zesde jaar graag naar SOMT. Josianne: “Mijn decaan maakte me attent op deze opleiding. Fysiotherapie sprak me al aan, maar met mijn vwo-opleiding wilde ik eigenlijk graag naar de universi-teit. Op de open dag hier werd ik alleen maar nóg enthousiaster. Het lijkt me superinteressant. De opleiding biedt alles wat ik zoek: hoge kwaliteit, dat ik er écht wil leren, met een groepje dat ook echt gemotiveerd is. Eerst wilde ik geneeskunde studeren maar dat leek me te theoretisch. Dat je alleen maar dode stof zit te stampen. Hier studeer je eigenlijk geneeskunde, maar dan praktischer. Je gaat de stof beoefenen. Dat lijkt me een goede manier om iets te leren, te onthouden en te beheersen. Na deze vier jaar kan ik alsnog instromen bij geneeskunde.Wat me ook aansprak in deze opleiding zijn de kleine groepen en de individuele begeleiding. Bij ‘universiteit’ denk ik aan grote groepen en dat ik me een nummer voel. Ik verwacht dat ik hier bij mijn naam genoemd wordt en dat docenten weten wie ik ben, wat ik kan en waar ik hulp nodig heb.Over mijn kansen op de arbeidsmarkt heb ik wel nagedacht. Ik begin pas in 2016, de opleiding duurt vier jaar. Ik weet natuurlijk niet welke kansen er zijn als ik afgestudeerd ben, maar na deze studie kan ik ook nog een vervolgstudie oppakken. Doordat dit een universitaire en toch praktische opleiding is, denk ik dat ik toch wel een grotere kans maak om aan het werk te komen.”

Meer informatie op

www.somtuniversity.nl

en via

[email protected]

De fysiotherapeut als helikopterpilootHet brein past beweeggedrag aan bij pijn. Op korte termijn is deze aanpassing effectief, maar vaak blijft dit beweeggedrag langer dan nodig in stand. Dit inadequate beweeggedrag weerspiegelt zich in disfunctionele beweegpatronen. Kan de effectiviteit van ons fysiotherapeutisch onderzoek worden verbeterd door gebruik van functionele diagnostiek, waarbij je vanuit een helikopterview alle schakels binnen de beweegketen snel en efficiënt onderzoekt? En is hiermee een afname mogelijk van de hoeveelheid recidieven? Tekst: Jean-René Ruitenbeek en Michel Bakker

Recidiverende blessures Bij het voelen van pijn past het brein het bewegen dusdanig aan, dat activiteiten in het dagelijks leven met zo min mogelijk pijn en/of problemen uitgevoerd kunnen worden. Binnen het brein worden motorische aansturingsprogramma’s aangepast, waardoor de neuromusculaire aansturing verandert.1 De auteurs hebben de klinische hypothese dat deze compen-saties in het beweeggedrag aanwezig kunnen blijven nadat de pijnklachten zijn verdwenen. Als gevolg hiervan vinden op de lange termijn bindweefseladaptaties plaats die mogelijk kunnen leiden tot recidiverende blessures op dezelfde of op een andere plek in de bewegingsketen.2-10

Tegenwoordig is de aandacht binnen de zorg en fysiothe-rapie aan het verschuiven van een louter curatieve naar een curatieve plus preventieve aanpak. De fysiotherapie speelt hier onder andere op in door mensen te adviseren deel te nemen aan activiteiten als wandelen, sporten of fitness. Er zijn ook veel fysiotherapiepraktijken die beweegprogram-ma’s en medische fitness aanbieden om gezond beweeg-gedrag bij hun cliënten te bevorderen. Bij het ondersteunen bij gezondheidsproblemen scoort de fysiotherapeut hoog op cliënttevredenheid.11 In 2013 bestond 34% van de aanmeldingen bij de fysiotherapeut uit recidieven.12 Deze cijfers roepen vragen op over hoe duurzaam de fysiothe-rapeut te werk gaat. Mogelijk is de internationale verschui-ving van curatief naar eveneens preventief therapeutisch handelen nog niet voldoende doorgesijpeld in de particu-liere praktijk. Zien we iets over het hoofd?Uit onderzoek blijkt dat de grootste risicofactor op het ontwikkelen van een musculoskeletale aandoening een eerdere blessure is van dezelfde aard.4,5,7 Tijd om het fysio-therapeutisch handelen vanuit een ander perspectief te beschouwen en ‘out of the box’ te denken. Wij stellen voor de focus niet alleen te richten op lokaal pijnvrij bewegen, maar ook op regionaal niveau en op kwaliteit van bewegen door analyse en behandeling van beweegpatronen. Met de volgende casus willen we dit verduidelijken.

Casus Martijn is een man van 39 jaar. Hij is eigenaar van een goedlopend bedrijf in autobanden. Martijn is gelukkig

getrouwd en is vader van twee gezonde kinderen. Martijn is twee keer per week in de sportschool te vinden, waarbij vooral krachttraining van zijn bovenlichaam centraal staat. Graag zou hij ook wat intensiever willen bewegen door te gaan hardlopen, net als zijn buurman met wie hij het goed kan vinden. Als motivatie geeft hij zijn ‘love handles’ aan. Verschillende pijntjes in Martijns onderbenen en rug zorgen ervoor dat hardlopen niet goed lukt. Zodra Martijn een aantal kilometers rent, ervaart hij een stijf en pijnlijk, zeurend gevoel aan zijn rechterknie (numeric rating scale [NRS] 7). Wanneer hij deze pijn negeert en door blijft rennen, maakt het zeurende gevoel plaats voor een stekend gevoel. Martijn geeft aan dat hij zijn huidige kniepijn vervelend vindt, maar niet storend, omdat hij zijn dagelijks werk nog gewoon kan uitvoeren. Sinds ander-half jaar ervaart Martijn verschillende episodes van een aantal weken met anterieure kniepijn rechts. Martijn heeft tweemaal een serie van 5 behandelingen gehad bij een fysiotherapeut. Beide keren bestond de behandeling uit lokale fricties en krachtversterkende oefeningen voor de knie. Het ging een tijdje goed, maar vervolgens kwam de voor hem bekende kniepijn toch weer terug. Martijn is niet bekend met operaties, is gezond en gebruikt geen medicatie.

Functionele diagnostiek Binnen het fysiotherapeutisch redeneren bij musculoskeletale aandoeningen vormt de analyse en behandeling van beweegpatronen, waarbij je je richt op beweegketens, mogelijk een oplossing voor de hoge aantallen recidieven. Het pijnlijke beweegsegment wordt binnen deze benadering gezien als de plaats in de beweegketen waar de belasting de drempel van de belast-baarheid van het weefsel heeft overschreden. De oorzaak van de overschrijding is met lokale weefseldiagnostiek niet goed te achterhalen.13 De oriëntatie op beweegke-tens en beweegpatronen is onder andere gebaseerd op het gedachtegoed van Vladimir Janda met betrekking tot onderste en bovenste gekruiste syndromen en later het werk van Shirley Sahrmann.15 Sharmann bracht een verschuiving teweeg van redeneren vanuit pathoanatomie

Voorkomen van recidieven door screenen van beweegpatronen

Opmerking: In het huidige artikel is ervoor gekozen alleen het kinesio-pathologisch model te bespreken. De auteurs erkennen dat beweeggedrag ook beïnvloed kan worden door psychosociale factoren.

14


C a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

>>

naar pathokinesiologie.Het bestuderen van beweegpatronen maakt op dit moment een enorme ontwikkeling door. In tegenstelling tot andere domeinen binnen de gezondheidszorg staat het nog relatief in de kinderschoenen en is de weten-schappelijke evidentie summier. Desalniettemin zie je op PubMed dat er de afgelopen 5 jaar jaarlijks zo’n 2.000 artikelen bij komen die vallen onder de zoekterm ‘move-ment patterns’. Hierbij komen inmiddels ook onderzoeken en methodieken naar voren die inspringen op functionele diagnostiek van beweegpatronen en hun rol in revali-datie en blessurepreventie.16-20 Een belangrijke reden hiervoor is dat in de huidige concepten en methodieken over beweegpatronen meer uniformiteit plaatsvindt door een verschuiving van subjectiviteit naar objectiviteit.21

Beweegpatronen worden gescoord met uitkomstmaten als ‘functioneel of niet-functioneel’ en ‘pijnlijk of niet pijnlijk’ of met concrete ordinale meetschalen (bijv. van 0-3). Voorbeelden van dit soort methodieken zijn onder andere Functional Movement Screen (FMS),2,3 Selective Functional Movement Assessment (SFMA),14 Magnifi cient 722 en Performance Matrix.23 De inter- en intrabeoorde-laarsbetrouwbaarheid van de afname van de FMS en de SFMA varieert van matig tot goed en is beter wanneer de testafnemers meer ervaren zijn in het afnemen van de test.2 Het verschil van functionele diagnostiek in verge-lijking met ‘traditionele fysiotherapie’ is dat bij de func-tionele diagnostiek meer in ketens onderzocht wordt in plaats van vooral segmentaal of regionaal. In de beweeg-ketens ga je vervolgens op zoek naar de pijnprovoce-rende bewegingen en de pijnvrije disfunctionele beweeg-patronen. De pijnprovocerende beweging dient vooral als referentie en de pijnvrije disfunctionele beweegpatronen zijn de patronen die beïnvloed gaan worden.Onderzoek en behandeling met behulp van beweeg-patronen is op meerdere niveaus doorgedrongen.9 Een afvaardiging van de American Physical Therapy Association (APTA) heeft in 2013 zelfs een wijziging door-gevoerd in hun visie voor het Amerikaanse vak fysiothe-rapie: ‘transforming society by optimizing movement to improve the human experience’. Voor de rationale van het systematisch inzetten van beweegpatronen wordt de volgende metafoor veel gebruikt: ‘Je kunt geen huis op drijfzand bouwen.’ Door een beweegsegment of de gehele keten te versterken of te trainen zonder dat je

naar de zwakke schakels kijkt in de keten, versterk je het compensatiegedrag met disfunctionele beweegpatronen. Dit is wat waarschijnlijk momenteel vaak gebeurt in de praktijk tijdens oefentherapie en fi tness, met als motto ‘bewegen is goed voor je’. Bij disfunctionele beweegpa-tronen is de hypothese dat je niet (meer) voldoet aan de minimaal vereiste mobiliteit en actieve stabiliteit van het bewegingsapparaat. Een ineffi ciënte manier van bewegen (disfunctionele beweegpatronen) verstoort het krachten-spel in de beweegketen, waardoor bij langdurig statisch of repeterend bewegen overbelasting plaats kan vinden in de zwakste schakel van de beweegketen.16,17,22,24-26

Door beweegpatronen systematisch in het onderzoek en de behandeling te integreren, wordt vanuit een helikopter-view geëvalueerd welke stoornissen mogelijk behandeld dienen te worden. Hierbij oriënteert de fysiotherapeut zich op de kwaliteit van de uitvoering van beweegpatronen als geheel. Indien disfunctionele of pijnlijke beweegpa-tronen aanwezig zijn, worden de betrokken gewrichten, de myofasciale structuren en de lokale actieve stabiliteit onderzocht. Deze integratie vergt één tot twee minuten, maar voorkomt dat essentiële stoornissen in de beweeg-patronen van de cliënt worden gemist.

Casus (vervolg) In het onderzoek had Martijn moeite met het vooroverbuigen en daarbij met zijn vingers zijn tenen aan te raken. Het beweegpatroon ‘running man’ (fi guur 1) was eveneens disfunctioneel; er was een ‘kneeing in’ te zien, en een teken van Trendelenburg van het standbeen. Er was eveneens een disfunctioneel beweegpatroon bij de ‘inline lunge’ (fi guur 2) wegens balansverlies tijdens het zakken. Bij nader onderzoek vertoonde Martijn een arthrogene functiestoornis van zijn rechter talocrurale gewricht, waarbij de bewegingsuitslag 10 graden minder was dan links. Stabiliteitstesten voor zijn heup, zoals ‘half knee-ling’ (fi guur 3) met een smal steunvlak en de ‘Janda’s hip abduction movement pattern’14,22 toonden rechts een verminderde stabiliteit, in vergelijking met links in het frontale vlak. Er waren geen arthrogene functiestoor-nissen in de lage rug. Wel was de motor control niet volgens de norm zoals beschreven door Liebenson,22 omdat bij een ‘single leg bridge’ (fi guur 4) zijn contralate-rale bekkenhelft een ‘pelvic drop’ vertoonde. In zit op de bank, waarbij één voet geheven werd van de grond, was

Figuur 1. Running man


15

Martijn niet in staat om zijn bekken en lage rug adequaat te stabiliseren. Zijn lage rug zakte weg in links latero-fl exie en rotatie. Lokale orthopedische testen vanuit de knie gaven geen bijzonderheden die konden duiden op infrapatellaire tendinopathie of intra-articulaire stoor-nissen. Ventromediaal was het kapselbandapparaat van de rechterknie herkenbaar provocatief bij een gapping (NRS 4) en lokaal pijnlijk bij palpatie (NRS 7).

Corrective exercises De uitdaging voor de fysiothe-rapeut ligt in het blootleggen van de zwakke schakels binnen de beweegketen door het beoordelen van speci-fi eke beweegpatronen. Beweegpatronen kunnen volgens gestandaardiseerde testbatterijen worden uitgevoerd (bijv. FMS, SFMA, Magnifi cient 7 of Performance matrix)14,22,23 of er kan worden gekozen voor betekenisvolle beweeg-patronen van de cliënt. Vervolgens kan een passende therapie worden ingezet met het oog op duurzaam herstel. Dit kan een interventie zijn zoals mobilisatie, manipulatie of het toepassen van bindweefseltechnieken, maar er kan ook gekozen worden voor een specifi ek

beweegadvies. Deze beweegadviezen staan internati-onaal bekend als ‘corrective exercises’.27-29 Corrective exercises zijn beweegvormen met als doel het verstoorde beweegpatroon te herstellen. Afhankelijk van de stoornis speelt de corrective exercise in op het direct beïnvloeden van de arthrogene mobiliteit/myofasciale mobiliteit of lokale actieve stabiliteit. Dit is direct te evalueren door het betreffende verstoorde beweegpatroon na het uitvoeren van een corrective exercise nogmaals te testen. Geen verschil? Dan heb je de stoornis die het beweegpatroon disfunctioneel maakt, nog niet (voldoende) te pakken. Een groot voordeel van deze benadering is de transparantie van je behandelresultaat. Wanneer je tijdens je behan-deling vooruitgang ziet door je interventie(s), is de kans 3,5 keer zo groot om ook verbetering te zien tussen de verschillende afspraken als wanneer je in je behande-ling geen vooruitgang merkt.30,31 Een ander voordeel van corrective exercises is dat de cliënt niet jarenlang dezelfde oefeningen hoeft uit te voeren, maar juist oefe-ningen uitvoert gericht op de onderliggende oorzaak van de klachten.4,9,14,15,18,19,22-24,26-29 Wanneer de betreffende beweegpatronen weer op orde zijn, worden de corrective exercises overbodig. Bovendien krijgt de cliënt door deze beweegadviezen ook handvatten om zijn eigen probleem te beheren en te controleren. Dit leidt tot gezondheid als vaardigheid, wat overeenkomt met de visie vanuit het recente fysiotherapeutische beroepsprofi el.32

Casus (slot) De arthrogene functiestoornis van zijn rechter talocrurale gewricht werd opgeheven door een high-velocity-thrust-tractie-manipulatie, waarna direct de bewegingsuitslag links en rechts gelijk was en het beweegpatroon ‘inline lunge’ direct weer volgens de

Figuur 2. Inline lunge

Figuur 4. Single leg bridge

Figuur 3. Half kneeling

16


C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

Preventie Dit artikel geeft inzicht in de systematische integratie van beweegpatronen tijdens het fysiothera-peutisch onderzoek met als doel de effectiviteit van het onderzoek en de behandeling te vergroten.9,17,18,21,22,25,32 Door het opheffen van tekortschietende arthrogene mobiliteit, myofasciale mobiliteit of actieve stabiliteit wordt getracht voorwaarden voor verder en duurzaam herstel te scheppen.4,18,24,34,35 Wanneer de cliënt aan het einde van de herstelfase is beland en voldoet aan de minimale vereisten van motorische controle, mobiliteit en actieve stabiliteit, is het einde van de (sport)fysiotherapeutische behandeling bereikt. Wanneer de cliënt begeleid door wil blijven sporten, kan samengewerkt worden met (medisch) personal trainers.36 Een (medisch) personal trainer kan de benodigde fi theid en het lichamelijk functioneren verder helpen ontwikkelen. Daarbij kan hij recidieven van het gezondheidsprobleem helpen voorkomen, mits hij de fundamentele beweegpatronen blijft screenen op kwali-teit van bewegen.8 Een alternatief is om zelf de rol aan te nemen van medisch personal trainer, omdat begeleid sportief bewegen buiten het domein van de fysiotherapeut valt. Hetzelfde geldt voor de toepassing van testbatterijen bij asymptomatische cliënten in de zin van een ‘APK-tje’, zoals een tandarts periodiek zijn cliënten screent.

Jean-René Ruitenbeek, MSc., bewegingswetenschapper,master sportfysiotherapeut en master manueel therapeut i.o.,werkzaam bij: Cariphy, Venlo & Performenz Instituut,Venlo; www.cariphy.com. Contact: [email protected] Bakker, fysiotherapeut, master manueel therapeut i.o.,werkzaam bij: Fysiotherapie de Clavers, Goes. Met dank aan: Anton Engels, Onno G. Meijer, Lennard Voogt, Renée Oirbans.

De literatuur en suggesties voor verder lezen staan op

FysioNet: www.fysionet.nl.

norm was.14 Voor het normaliseren van het beweeg-patroon ‘running man’ werden corrective exercises ingezet, gericht op motorische controle om de ‘kneeing in’ en het teken van Trendelenburg van het standbeen te voorkomen. Ook werden er corrective exercises ingezet met als doel het beïnvloeden van de stabiliteit van het bekken en de myofasciale mobiliteit ter hoogte van de lumbale en gluteale regio en de dorsale zijde van de benen. Deze bestonden onder andere uit actieve en passieve rekvormen. Voor de stabiliteit van het bekken en de lage rug werden beweegadviezen gegeven, gericht op het stabiliseren van deze regio, samen met dissociatiebewegingen vanuit de heup. Hierbij werd gebruikgemaakt van beweegvormen waarbij de romp werd gestabiliseerd en de benen of de armen bewegen in abductie/adductie of in een fl exie/extensie om hiermee de stabiliteit van de romp uit te dagen. Een voorbeeld hiervan is de ‘single leg deadlift chop’ (fi guur 5). Om de coördinatie verder te vergroten, voerde Martijn de ‘barrel roll’ (fi guur 6) uit waarbij de samenwerking tussen buik- en rugmusculatuur gefaciliteerd wordt.22 Na afl oop van de eerste behandeling was er direct vooruitgang zicht-baar in de beweegpatronen. Martijn was bijna in staat om zijn tenen aan te raken en de vinger-teenafstand was verminderd van 10 naar 4 cm. De mate van ‘kneeing in’ en het teken van Trendelenburg van het standbeen was ongeveer voor de helft verminderd. Na 3 behandelingen ervoer Martijn geen pijn meer aan zijn rechterknie (NRS 0), en was hij weer in staat om minimaal 5 kilometer te rennen in een tijd van 25 minuten, wat voor hem als rustig werd omschreven. De beweegpatronen die bij hem disfunctioneel waren, haalden alle weer de norm en konden pijnvrij uitgevoerd worden.

Figuur 5. Single leg deadlift chop

Figuur 6. Barrel roll


17

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 8/9, 29/9, 13/10.P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen vr 2/10, 16/10, 6/11.P Dansante fysiotherapie - 8 dagen start 30/10.P ACT bij pijn - 3 dagen di 10/11, 24/11, 8/12.P Motorisch trainen bij musculo- - 4 dagen; dec skeletale pijn – EXT

[email protected] • 06-21867046Nieuwegein • www.psychfysio.nl

[email protected]

door te adverteren in FysioPraxis.

Bel 023-5714745 en vraag naar Remco Wijnhout

Een nieuwe klant binnenhalen?Valt niet mee!

Samen beter voor de onder nemende fysiotherapeut

www.seres.nl

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep:

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financiële en fiscale aspecten van ondernemers- Zin en onzin van het financiële jaarverslag

Bel voor meer informatie met Jacqueline van Eekelen: (0317) 41 91 35 06-83661743 of mail naar: [email protected]

Accountants &Belastingadviseurs

De onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeutenDe onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeuten

Accountants &Belastingadviseurs

Samen beter voorde ondernemendefysiotherapeut

Master Manuele Therapie

* mobiliseren van de gehele bewegingsketen

* 70% praktijkvaardigheid

* direct toepasbaar op de werkvloer

* verkort mastertraject voor master sportfysiotherapeuten

* ook als post-hbo-variant te volgen

* investering van 12 uur per week

Voor informatie en aanmelden: www.manueletherapie.nl

Amsterdamsestraatweg 644 3555 HX Utrecht 030-2513375 [email protected] www.manueletherapie.nl


19

Tekst: Frank van Geffen

o P vat t i n g e n

“Intercollegiale toetsing vind ik heel belangrijk.

De factor tijd mag geen argument zijn, het gaat om de verbetering van de kwaliteit van ons werk. Er zijn diverse groepen fysiotherapeuten actief die volgens een bepaalde syste-matiek aan peer assessment doen. Onderzoek heeft uitgewezen dat de implementatie van richtlijnen beter gaat met peer assessment dan door er alleen over te praten. Helaas vindt intercol-legiale toetsing op dit moment nog niet of nauwelijks plaats. Toch is het heel belangrijk, want het verbetert de kwaliteit van je fysiotherapeutisch handelen veel meer dan bijvoorbeeld het lezen van artikelen. Met een aantal praktijken samen zijn we dit jaar begonnen met intercollegiale toetsing volgens het protocol van het Centre of Expertise van de Hogeschool Utrecht. Naast het gezamenlijk beant-woorden van een onderzoeksvraag bespreken we met collega’s ingebrachte videocasuïstiek. Alleen al het nadenken over wat je precies filmt, geeft al een kritische blik op jezelf.Ik vind het van belang om intercollegiale toetsing te integreren in je persoon-lijk ontwikkelingsplan. Op die manier verbeter je cyclisch de kwaliteit van je fysiotherapeutisch handelen. Je moet er gewoon tijd voor maken.”

“Vergeleken met vergaderen kost inter-collegiale toetsing echt niet meer tijd. En het is minder tijdrovend dan het volgen van een cursus. Daarbij is het wel belangrijk dat je bepaalt wat het doel ervan is. Het gaat natuurlijk om kwaliteitsbewaking, maar hoe je het doet hangt af van de eisen die eraan gesteld worden door stakeholders zoals het Centraal Kwaliteitsregister, de BIG en de zorgverzekeraars.

Intercollegiale toetsing is niet per se tijdsintensief als je het vergelijkt met de tijd die je besteedt aan het bezoeken van IOF’s of cursussen. Maar het is wel effectiever.

Uit de literatuur weten we dat alle kennis die je verwerft binnen je eigen context, beter beklijft dan kennis die je elders vergaart. Het rendement van intercolle-giale toetsing is dus hoger. Dat is de theorie van situated learning. Eventueel in combinatie met peer review levert het meer op. Intercollegiale toet-sing kost dus niet te veel tijd, maar mensen geloven niet dat er zo veel kennis in de eigen context aanwezig is. Bij IQ Healthcare hebben we daarvoor verschillende programma’s. Die leveren veel nieuwe en verrassende kennis op, en een kwaliteitsgevoel.”

“Met deze stelling ben ik het niet eens. Intercollegiale ‘toetsing’ is een goede tijdsinvestering, al merken wij wel dat het er soms bij inschiet in onze praktijk. We hebben namelijk al veel verschil-lende kwaliteitsprocessen te bewaken. Dan is het soms moeilijk om hier genoeg tijd voor vrij te maken. Het is meer een kwestie van prioriteit dan van tijd. Naast de patiëntencontacten heb je namelijk nog diverse andere bezigheden. In onze praktijk werken we met exper-tisegroepen, bijvoorbeeld rondom nekpijn, rugpijn, oedeem, oncologie, kinderfysiotherapie. etc. Binnen deze expertisegroepen vind ik het woord ‘toetsing’ te zwaar. In hoeverre kun je als fysiotherapeut je collega’s echt toetsen? Het gaat meer om het gericht bespreken van casuïstiek.

De nadruk ligt eerder op intercollegiaal overleg dan op toetsing. Toch willen we onze kwaliteit inzichtelijk maken voor cliënten, collega’s en zorg-verzekeraars. Die gerichte bespreking van casuïstiek draagt daar zeker aan bij. Met deze geplande werkzaamheden zijn wij per maand al snel 6 tot 8 uur kwijt.”

“ Intercollegiale toetsing kost te veel tijd”

Wendy Tavenier (44) is master manueel therapeut en bestuurslid van SOMT en het Keurmerk Fysiotherapie.

Marjo Maas (57) is fysiotherapeut, onderwijskundige en onderzoeker.

Remy Olsthoorn (29) is praktijkhouder, fysiotherapeut en manueel therapeut.

Gezondheid in de Wijk in uw regioNa de succesvolle aftrap ‘Pioniers in de wijk’ op 11 maart zijn op diverse plaatsen in het land nog meer collega’s aan de slag gegaan met de mogelijkheden binnen een veranderend sociaal domein voor fysiotherapie. Inmiddels komen de pioniers frequent bij elkaar, is de ontwikkeling

Pionieren en samenwerken

K N G F - S E R V I C E20

Bijeenkomsten in uw regio26 mei• RGF Midden- en Oost-Brabant• RGF Twente en IJsselzoom

27 mei• RGF Groot IJsselland• RGF Randstad West 1 juniRGF Hollands Midden & Rotterdam

2 juniRGF Maasvallei4 juniRGF Het Noorden


Vier pioniers aan het woord

Eerste stappen in de wijkMonique van der HeijdenHeeft een multidisciplinaire praktijk in Drunen, onderdeel van een groot samenwerkingsverband in het zuiden van het land. Wil graag sparren over de opzet van een beweegtuin.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie?“Het idee van de te realiseren beweeg-tuin bij mijn praktijk verder uitgewerkt met ideeën opgedaan tijdens de werkplaatssessie. Verder ben ik met diverse mensen van onze gemeente gaan praten en heb ik hen weten te enthousiasmeren voor mijn plannen. Toezegging in ten minste meedenken is gedaan.”

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten?“Een storm aan ideeën. Hen laten zien dat het nu tijd is/wordt om mee te denken met je eigen gemeente over invulling van zorg in de wijk.”

Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip?“Ga samenwerken met andere zorgaanbieders en maak samen een plan hoe gezondheid in de wijk kan worden vormgegeven. We hebben elkaar nodig. Liever zorg in de wijk door zorgaanbieders uit de wijk dan met grote koepelorganisaties. Die lijntjes zijn korter en effectiever (slagvaardiger). We kunnen nu ook iets gaan betekenen in de preventieve en coachende sfeer! Ga uit van je kracht.”

Miriam HockxPraktijkmanager, sportfysiotherapeut en ZwangerFit® trainer/coach bij Fysiotherapiepraktijk Van den Berg te Alphen aan den Rijn, penvoerder Stichting Alphense Fysiotherapeuten (SAF). Samen met drie praktijken zoekt ze antwoorden op vragen die voortkomen uit veranderingen in de gezondheidszorg en wil ze haar ideeën toetsen.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie?“Het waren hamsterweken mag ik wel zeggen; enorme hoeveelheden kennis en informatie heb ik gehamsterd. Het engste dat ik gedaan heb was het namens de Stichting Alphense Fysiotherapeuten toespreken van een volle raads-zaal om de aanwezigen de GG-gedachte (van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedrag, red.) uit te leggen en te vertellen welke belangrijke rol de fysiotherapeut daar rond die middellijn speelt. Wat ik in Nieuwspoort had opgestoken, kwam daarbij goed van pas.”

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten?“Ik ben enthousiast en houd van meedenken en aanpakken, dus dat kunnen jullie zéker verwachten. Verder is deze rol inhoudelijk voor mij ook nog helemaal nieuw... maar dat is ook een beetje de defi nitie van ‘pionieren’ hè?!”

Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip?“Outside your comfort zone is where the magic happens!”

van tools in volle gang en zijn we bijna zover om regionaal de eerste stap te zetten. Met dit programma activeert en ondersteunt het KNGF zijn leden; fysiotherapeuten die in de (eigen) wijk willen pionieren en samenwerken. Wij zijn ervan overtuigd, dat door kennis en ervaring te delen, u

Gezondheid in de Wijk in uw regioover Gezondheid in de Wijk. Wij praten u bij en willen u inspireren en activeren om zelf aan de slag te gaan. U maakt kennis met handige tools, pioniers uit uw regio komen aan het woord, er zijn interactieve workshops en u kunt met collega’s een samenwerking starten.

Kees NieuwstratenMet collega-fysiotherapeuten is hij een multidisciplinair gezondheidscentrum gestart in Hendrik Ido Ambacht. Hij wil graag weten waar (nog meer) kansen liggen.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie?“Contact proberen te leggen met de gemeente om te kijken wie er in het Sociaal Wijkteam zitten. Inmiddels weten wij wie er in zit, maar de betreffende persoon is slecht bereikbaar. Mijn indruk is dat het op dit moment bij de gemeente nog niet goed loopt.”

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten?“Op dit moment weinig. Er zit weinig beweging in en het kost veel tijd. Daarbij moet ik ook aantekenen dat ik er minder tijd in kan steken dan ik gehoopt had. Dit komt mede doordat wij bezig zijn met het opzetten van een gezondheidscentrum, het laten fuseren van twee fysio-therapiepraktijken en overleg met de bouwer.”

Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip?“Bekijk of je genoeg tijd tot je beschikking hebt, kijk of je het met een aantal collega’s kan doen.”


21

8 juniRGF Groot Gelre10 juniRGF Twente en IJsselzoom

22 juniRGF Zuidwest Nederland 30 juniRGF Midden Nederland

Meer informatie over de locatie van de regiobijeenkomst en de activiteiten voor Gezondheid in de wijk in uw regio ontvangt u via de nieuwsbrief van uw regionale genootschap.

effectiever een gezonde businesscase kunt opzetten.Wilt u als fysiotherapeut ook actief aan de slag om positie te krijgen in en bij uw eigen gemeente? En kansen benutten in lokale netwerken in het kader van decentra-lisatie van zorg? Kom dan naar de regionale bijeenkomst

Maartje KuijpensOndernemer met een fi tness- en gezondheidscentrum in Amsterdam-West die wil brainstormen met andere zorgondernemers.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaats-sessie?“We zijn bezig een nieuwe website te bouwen voor de healthtour en hebben een pitch gehouden voor de verbeterprijs van eerstelijn Amsterdam.”

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten?“In de regio willen we meer samenwerken, met andere fysiotherapeuten, huisartsen, wijkzorg, sportaan-

bieders enz. We willen graag de GG-gedachte in de hele wijk neer-zetten.”

Wat zou je andere fysiothera-peuten mee willen geven, heb je een advies of tip?“Ga samenwerken en onder-nemen. Financiering en samenwer-king voor projecten hoeft niet alleen met zorgverzekeraars, maar kan ook met de gemeente, bedrijven uit de omgeving en diverse fondsen. Veel netwerken kost tijd, maar levert je op de lange termijn vaak waardevolle en blijvende samen-werkingen op.”


2222 P r o m o t i e

Thomas Hoogeboom promoveerde op onderzoek naar patiënten met uitgebreide en/of eindstadium artroseklachten in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Hij richtte zich met name op de groep patiënten die doorgaans uitgesloten wordt in wetenschappelijk onderzoek. Zijn onderzoek bracht niet de klassieke resultaten met relevante uitspraken voor de fysiotherapiepraktijk. Wel bracht zijn proefschrift nieuwe inzichten voor wetenschappelijk handelen. Dat bezorgde hem de Proefschriftprijs 2014 van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie.Tekst: Brenda van Dam

Toen Thomas Hoogeboom zijn onderzoek startte, stond alleen de patiëntenpopulatie min of meer vast. Hoe heeft hij zijn onderzoek vormgegeven? Hoogeboom: “De Sint Maartenskliniek is gespecialiseerd in orthopedie, reuma-tologie en revalidatie. Daar komen mensen met complexe artroseklachten. Wie zijn die personen nu eigenlijk, welke hulpvraag hebben ze? Dat zijn we eerst gaan inventari-seren. Toen zagen we dat de patiënt die aan één gewricht klachten heeft, eigenlijk niet bestaat. Althans niet in de Sint Maartenskliniek. Mijn promotieteam en ik besloten daarom te kijken naar patiënten met gewrichtspijn-comorbiditeit. Deze groep zie je amper in wetenschap-pelijk onderzoek. Dat komt doordat men zo homogeen mogelijke groepen bestudeert om er wetenschappe-lijke uitspraken over te kunnen doen. Maar het zijn juist de mensen met comorbiditeit die problemen hebben! Mensen hebben bijna altijd meerdere problemen. Dat hebben we echt geprobeerd anders te doen in dit proef-schrift.”

Therapeutische validiteit Hoogeboom gaat uitvoerig in op het concept therapeutische validiteit. “We hebben onderzocht wat er gepubliceerd is over het effect van preoperatief trainen bij patiënten die een gewrichtsvervan-ging ondergaan. Herstellen mensen sneller na de operatie als je hen van tevoren fitter maakt? Eerdere reviews kijken alleen naar hoe goed de studie is uitgevoerd. Niemand kijkt naar de therapie! Is de therapie die wordt onderzocht überhaupt in staat om effect te hebben? Naast de metho-dologische validiteit zijn we daarom de therapeutische validiteit gaan beoordelen. Na systematisch de literatuur bekeken te hebben, vonden we 12 trials. Een paar studies waren methodologisch goed genoeg om opgenomen te worden, maar geen enkele studie voldeed aan onze vooraf opgestelde criteria voor goede therapie. Dat vind ik zorgwekkend. Vaak werden fragiele ouderen uitgesloten en was er geen of onvoldoende progressie in de thera-piedosering. De validiteit van de therapie was dus heel laag. Het is dan zeer de vraag of deze studies voldoende potentieel hebben om een effect te bewerkstellingen.”

Meest fragiele patiënten In een pilot onderzocht Hoogeboom de haalbaarheid om fragiele mensen met artrose in de heup preoperatief te trainen. “We wilden mensen includeren die op de wachtlijst stonden voor heupvervanging en bovendien aan onze fragiliteitscri-teria voldeden. Ze moesten een aantal comorbiditeiten hebben en veel moeite hebben met opstaan uit een stoel en met lopen. We wilden juist die meest fragiele groep includeren, de groep die altijd wordt buitengesloten. Vervolgens maakten wij de cruciale fout om de mensen naar ons toe te laten komen om te trainen. Dat zorgde ervoor dat wij alsnog de ‘betere’ fragiele mensen kregen. De echt fragiele patiënten konden om allerlei redenen niet naar het ziekenhuis komen.” Zo ontstond ook bij Hoogeboom een mismatch tussen de mensen die hij zou willen trainen en onderzoeken en de mensen die daad-werkelijk werden geïncludeerd. Uit vervolgonderzoek van promovenda Ellen Oosting blijkt dat, wanneer de training aan huis wordt aangeboden, de meest fragiele mensen

Therapeutische validiteit en behandeling toetsen door monitoring

Onderzoek naar patiënten met complexe artroseklachten


2323

wél willen deelnemen en qua functioneren sterk verbe-teren.

Individuele metingen Een tweede pilot werd uitge-voerd bij patiënten met gegeneraliseerde artrose: artrose in meerdere gewrichten. “Wij wilden kijken waar hun problemen nu echt zaten en een op maat gemaakt behandelingsprogramma aanbieden om hen beter te laten functioneren. We kozen hiervoor een single-subjecton-derzoeksdesign onder een kleine groep patiënten waarbij we tweewekelijks voor, tijdens en na de behandeling pijn, functioneren en zelf-effectiviteit monitorden. We hebben patiënten vooraf naar hun persoonlijke doelstellingen gevraagd en we boden een programma op maat aan, 12 weken in groepsverband. Daarbij gaven wij informatie over pijn, voeding, het belang van fysiek functioneren, we maakten een activiteitenprogramma op functionaliteiten en maakten de patiënten bekend met sportactiviteiten. Onze interventie bleek echter op de korte termijn niet effectief.”

Verklaring “Misschien hebben we te veel aangeboden om het aanbieden. We hadden nog meer moeten kijken naar wat mensen al kunnen en wat ze nodig hebben. Wellicht hadden we ook andere uitkomstmaten moeten kiezen, specifiek gericht op de doelstellingen die men geformuleerd had. Er waren ook geen goede meet-instrumenten om patiënten individueel zo intensief te volgen.” Hoogeboom zou het liefst individuele metingen neerzetten in curves, vergelijkbaar met de groeicurves die in consultatiebureaus gehanteerd worden. “Die zou je kunnen maken voor de dagelijkse fysiotherapiepraktijk, zodat de fysiotherapeut en de patiënt de prognose en voortgang kunnen vergelijken met eerder behandelde patiënten die precies lijken op de patiënt in de behan-delkamer. Patiënt en therapeut kunnen dan gezamenlijk besluiten wat de beste behandeloptie is. Bovendien kunnen zij vaststellen of het behandelbeloop afwijkt van het te verwachten traject. Met onderzoekers van de

universiteit van Colorado werk ik samen om dergelijke curves verder uit te diepen.”

Proefschriftprijs Hoogebooms proefschrift wijkt af van veel andere proefschriften, waarbij de focus vaak ligt op de klinische uitkomsten. “Ik heb geen baanbrekende bevin-dingen gedaan. Maar wat de Proefschriftprijscommissie waardeerde bij het toekennen van hun prijs, was de nieuwe onderzoeksaanpak. Het is vernieuwend om de therapeutische validiteit te toetsen en om een behande-ling te toetsen door nauwgezette monitoring. Met dit proefschrift hebben mijn promotieteam en ik de weg geplaveid om iets anders tegen ons eigen wetenschap-pelijk handelen aan te kijken. Wat ik het meest gewaar-deerd heb, is dat ik bij de uitreiking een praatje mocht houden voor mijn wetenschappelijke collega’s binnen de fysiotherapie. Dit heeft weer tot nieuwe samenwerkingen en onderzoeksideeën geleid.”

Visie “Ik vind het belangrijk dat we blijven werken aan de kwaliteit van onze therapeutische interventies in weten-schappelijk onderzoek. Dat we ons onderzoek beter laten aansluiten op de dagelijkse praktijk en goed kijken wie we nou precies in die studies includeren. We moeten accep-teren dat de RCT niet altijd het beste onderzoeksdesign is, zeker niet in de dagelijkse praktijk waar fysiotherapeuten individuen zien.” Hoogeboom concludeert: “We moeten mensen niet meer definiëren op basis van de aandoening die ze hebben. We moeten hen respecteren als mens die functioneringsproblemen heeft. Wat kan iemand nog en hoe kunnen we van daaruit helpen? Ik denk dat fysiothe-rapeuten dat in de praktijk al heel goed doen. Dat principe moet nog meer overwaaien naar de onderzoekspraktijk.”

Thomas Hoogeboom studeerde fysiotherapie aan de Avans Hogeschool in Breda en Bewegingswetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij promoveerde op onderzoek uitgevoerd aan de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Hij werkt momenteel als onderzoeker aan de Universiteit Maastricht. Titel proefschrift: Tailoring conservative care in osteoarthritisPromotiedatum: 30 november 2012Plaats: Universiteit MaastrichtPromotieteam: Prof. dr. R.A. de Bie, dr. C.H.M. van den Ende, dr. A.A. den Broeder

24


24 U i t h e t v e l d

Gesuperviseerde looptherapie (GLT) is de eerstekeusbehandeling voor claudicatio intermittens (CI), het meest voorkomende symptoom van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Onderzoek van de de-claratiegegevens van een grote zorgverzekeraar leerde ons echter dat in 2009 slechts 14% van de patiënten met CI in de tweede lijn daadwerkelijk GLT ontving.1 Dat kan beter, volgens de auteurs.Tekst: Loes M Hellegers, Lindy NM Gommans, Yvonne AF Spierings-Peeters, Joep AW Teijink

Jaarlijks krijgen ruim 25.000 mensen in Nederland de diagnose CI, in de volksmond ook wel ‘etalagebenen’ genoemd. De meest recente NICE (National Institute for health and Care Excellence)-richtlijn stelt dat een invasief traject (een dotterbehandeling of bypassoperatie) gereserveerd moet worden voor patiënten met CI waarbij verbetering na een GLT-traject uitblijft. Dit noemen we ‘stepped care’ (getrapte behandeling): de patiënt krijgt in eerste instantie de minst invasieve behandeling, in dit geval GLT, en pas bij uitblijven van het gewenste resultaat volgt een invasieve behandeling.

ClaudicatioNet Om GLT toeganke-lijk te maken voor alle patiënten met CI in Nederland, werd in 2011 ClaudicatioNet (CNet) opgericht. CNet is uitgegroeid tot een landelijk, open netwerk van ruim 1.500 geschoolde fysiotherapeuten, bekwaam in het geven van GLT. Maar wat is GLT eigen-lijk? Inmiddels weten we dat deze term de lading van de geboden behandeling niet dekt. Daarom spreken wij liever van GLT vol-gens CNet, een zogenaamd CNet-traject. Binnen het CNet-traject wordt naast gestan-daardiseerde evidence based GLT conform de Nederlandse richtlijn2 expliciet aandacht gegeven aan de noodzakelijke beïnvloeding van leefstijlfactoren en medicatiecompli-ance, gebaseerd op toenemend bewijs van de positieve effecten van (herhaaldelijke) leefstijlinterventies. Naast aandacht voor leefstijl kent dit traject nog meer voordelen in vergelijking met een invasieve interventie. Niet alleen het aangedane en meest pijnlijke been wordt behandeld, maar ook het (per definitie) aangedane, mogelijk nog asymp-tomatische, andere been. Bovendien verbe-tert de algehele (cardiopulmonale) conditie.3 Regelmatig blijkt dat niet de benen, maar

Doelmatige behandeling van claudicatio intermittens

Eerst looptherapie bij ‘etalagebenen’

de algehele conditie, een versleten heup of COPD de limiterende factor is, problemen die tijdens een CNet-traject worden mee-genomen in de behandeling, maar tijdens onderzoek door de vaatchirurg voorafgaand aan een interventie niet aan het licht komen. In deze gevallen is de circulatie na inter-ventie weliswaar verbeterd, maar blijft de patiënt functioneel nog steeds gelimiteerd.Het CNet-traject is een intensieve behande-ling van een jaar, waarbij de patiënt start met 2 à 3 sessies per week, afbouwend naar 1 à 2 keer per week in de tweede en derde maand. Na afronding van deze intensieve periode zijn herhaalconsulten gedurende het jaar noodzakelijk om het geleerde in de eigen omgeving voort te zetten. Om het CNet-traject zo goed mogelijk te benutten, is eind 2014 de digitale zorgverwijzer geïn-troduceerd, een systeem waarbij de CNet-therapeut na verwijzing van de vaatchirurg of huisarts binnen 3 werkdagen contact opneemt met de patiënt voor het maken van een eerste afspraak. Op deze manier is er geen sprake van ‘patient delay’ (het uitstellen van het inroepen van hulp door de patiënt) en krijgt het advies van de verwijzer direct vervolg.

Patstelling Met slechts 14% verwijzin-gen voor GLT in de tweede lijn1 vraagt u zich wellicht af waarom nog zo weinig gebruik wordt gemaakt van deze veilige, non-inva-sieve en kosteneffectieve behandeling door CNet-therapeuten. De oorzaak hiervan ligt bij zowel de patiënt, de dokter als de ver-zekeraar. Ten eerste is er weerstand bij de patiënt, die een intensief traject aangaat waarbij een groot beroep wordt gedaan op zijn eigen verantwoordelijkheid en hij wordt aangesproken op een eventuele ongezonde leefstijl. Dit in tegenstelling tot een dotter,

waarbij de patiënt direct en zonder enige in-spanning van de klachten af is. De tweede oorzaak ligt bij de vaatchirurg, opgeleid om patiënten te behandelen door invasief in-grijpen. De boodschap dat de patiënt actie moet ondernemen om de negatieve spiraal


2525

in de markt zet en nadrukkelijk aanwezig is bij wetenschappelijke congressen. Op diezelfde congressen blijft GLT helaas on-derbelicht. Een derde en misschien wel de belangrijkste factor is de vergoeding. Een CNet-traject wordt uit het basispakket ver-goed vanaf de 21e behandeling, met als gevolg dat de patiënt de eerste 20 behan-delingen zelf moet betalen, wanneer hij niet of onvoldoende aanvullend verzekerd is. Het merendeel van de patiënten kan of wil dit niet zelf betalen. Merkwaardig genoeg zit een voor het Nederlandse zorgstelsel veel duurdere interventie wel in de basiszorg en is dus ‘gratis’ voor de patiënt. Kwaliteitssysteem Bij de implementa-tie van het stepped-care-model is substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg gewenst. Een CNet-traject wordt in de NHG-Stan-daard Perifeer arterieel vaatlijden aanbe-volen als eerstekeusbehandeling en kan geïnitieerd worden door de huisarts.4 Pas bij uitblijven van resultaat is een verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Dit voor-komt valse verwachtingen van de patiënt bij doorsturen naar de vaatchirurg, waarbij de patiënt vaak al uitgaat van een invasieve in-terventie. Substitutie komt echter nog traag op gang en is nog teveel afhankelijk van eerder geschetste lokale, fi nanciële en poli-tieke factoren. Zorgverzekeraars zouden dit proces kunnen versnellen door het maken van voorwaardelijke afspraken met verwij-zers. Concreet zou dit neerkomen op een verplicht CNet-traject voordat een patiënt voor een interventie in aanmerking komt. Naar onze mening is het daarvoor nood-zakelijk dat de beroepsgroep fysiotherapie zich nadrukkelijk profi leert als expert op het gebied van behandeling van patiënten met CI. Dit kan onder meer door het transparant maken van de genoten scholing (zichtbaar in het portfolio van iedere CNet-therapeut via de ClaudicatioNet zorgzoeker). Veel be-langrijker nog is het inzichtelijk maken van behaalde behandelresultaten. Halverwege dit jaar komen relevante proces-, prestatie- en uitkomstindicatoren (waaronder PROMs) beschikbaar voor interne evaluatie en daar-uit voortvloeiende verbetertrajecten. Reeds geregistreerde data uit EPD’s worden via de landelijke database fysiotherapie gedrai-neerd op het kwaliteitssysteem van CNet. Deelnemers zien eigen behandelresultaten terug in een afgeschermd gedeelte van hun portfolio. Met eenvoudige, intuïtieve tools kunnen eigen resultaten worden vergeleken

te doorbreken, kost tijd. Vaatchirurgische zorg is daar niet op ingesteld. Daarnaast speelt mogelijk een fi nanciële prikkel voor het uitvoeren van interventies een rol. In-terventies worden gepropageerd door de medische industrie die nieuwe producten

met het landelijk gemiddelde, de lande-lijk best scorende collega’s en collega’s uit de eigen regio. Met ons kwaliteitssysteem kunnen wij analyseren of verschillen tussen over- en underperformers te herleiden zijn tot gevolgde scholing en aanpak van be-handeling, zoals de trainingsfrequentie en exacte invulling van het CNet-traject. Waar nodig kan vervolgens gericht ondersteu-nende scholing aangeboden worden. Zo tillen we de behandeling van CI gezamenlijk naar een hoger plan. Geen afrekencultuur maar een verbetercultuur, zoals ook minister Schippers van VWS recent betoogde in een interview over het jaar van transparantie.5

Besparing Met innovatieve ideeën, het transparant maken van kwaliteit van zorg, contact met diverse partijen in het Neder-landse zorglandschap en het veranderen van de mindset van verwijzers, patiënten en fysiotherapeuten probeert CNet een step-ped-care-aanpak te bewerkstellingen waar-bij iedere patiënt met CI in Nederland een veilige en doelmatige behandeling ontvangt. Een behandeling die, wanneer 80% van de patiënten daadwerkelijk wordt verwezen en vergoeding voor datzelfde percentage is ge-realiseerd, ook nog eens 30 miljoen euro per jaar bespaart.1

Loes M Hellegers, MSc, landelijk coördinator ClaudicatioNet. Lindy NM Gommans, MSc, arts-onderzoeker ClaudicatioNet.Yvonne AF Spierings-Peeters, MSc, landelijk coördinator ClaudicatioNetProf. dr. Joep AW Teijink, voorzitter ClaudicatioNet en vaatchirurg Catharina Ziekenhuis.

Referenties1. Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ,

Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD005263.

2. Merry AHH, Teijink JAW, Jongert MWA, Poelgeest A, Voort SSEM van der, Bartelink MEL et al. KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. 2014:V-11.

3. Parmenter BJ, Raymond J, Fiatarone Singh MA. The effect of exercise on fi tness and performance-based tests of function in intermittent claudication: a systematic review. Sports medicine (Auckland, NZ) 2013;43(6):513-24.

4. Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):81.

5. Kiers B. Schippers: 2015 jaar van transparantie. Zorgvisie 2014.

Als fysio- of oefentherapeut kunt u lid worden van ClaudicatioNet, indien u voldoet aan de volgende kwaliteitseisen:• verplichte basiscursus sPAV bij

toetreding tot het netwerk• 1 keer per 2 jaar aanwezig bij

ClaudicatioNet Jaarcongres• driedaagse training motiverende

gespreksvoering• 15 SBU’s per jaar aan relevante

scholing• verslaglegging van behandelresultaten• affi niteit met patiëntenpopulatie

Meer informatie en aanmelding op www.claudicationet.nl.


2626

In de dagelijkse praktijk is de aandoening Morbus Sever bij kinderen nog vrij onbekend. Omdat deze aandoening een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven en participatie van kinderen, is een juiste diagnose belangrijk. In dit artikel wordt een aantal testen getoond om Morbus Sever te diagnosticeren.Tekst: Lotte Lammers

AnamneseDe diagnose van Morbus Sever is klinisch en wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onder-zoek.2 De anamnese is zeer belangrijk voor de diagnose van Morbus Sever. Belangrijke kenmerken:• actieve, sportieve kinderen9-14

• leeftijd tussen 8 en 15 jaar9-14

• voornamelijk bij jongens3,5,6,10,11,13,14

• klachten aan het begin van het sportseizoen, na winter-stop of tijdens groeispurt4,5,8,11,14

• voornamelijk bij voetbal3,5,6,10,11,13,14

• ook bij andere sporten met veel rennen en springen3,5,6,10,11,13,14

• vaak bilateraal2,4,5,11,15

Lichamelijk onderzoekIn een onderzoek van Perhamre e.a. worden de klinische

Diagnose Morbus Sever

testen weergegeven voor de diagnostiek van Morbus Sever bij kinderen. Dit zijn de squeezetest, barefoot one-leg heel standing test en palpatie van de calcaneus.7

SqueezetestDe squeezetest1,5,8,14 is de meest gebruikte test voor Morbus Sever in de praktijk van de podotherapeut. De handvatting voor de squeezetest is als volgt: de hetero-laterale hand van de therapeut maakt een kuip om de hiel van het kind (zie figuur 1 en 2). De vingers van de therapeut omvatten de mediale zijde van de hiel (figuur 1) en de muis van de hand omvat de laterale zijde van de hiel (figuur 2). Op deze manier kan er zowel mediaal als lateraal evenveel druk worden uitgeoefend op de apofyse. Er wordt vervolgens in de hiel geknepen. De squeezetest is positief als tijdens de uitvoering de herkenbare pijn-klachten worden aangegeven. Hierbij is het belangrijk om uit te vragen of er verschil zit in de mediale of laterale zijde, dit voor eventuele verdere behandeling.

Barefoot one-leg heel standing testDe uitvoering van de barefoot one-leg heel standing test is als volgt: zorg dat het kind zich vast kan houden aan een tafel of bureau. Laat het kind daarna één been optillen en vervolgens met de andere voet het gewicht op de hak plaatsen (zie figuur 3 en 4).7 Het is belangrijk om allebei de hakken te testen, omdat Morbus Sever vaak bilate-raal voorkomt.2,4,5,11,15 De barefoot one-leg heel standing test is positief als bij uitvoering de herkenbare pijnklachten aanwezig zijn. Op het moment dat een kind met Morbus Sever op één hak gaat staan, zal dit pijnklachten geven doordat de groeischijf (apofyse) precies aan de achter-zijde van de calcaneus zit (zie figuur 1 van het artikel over Morbus Sever op pagina 32-33).

PalpatiePalpatie is belangrijk om differentiaaldiagnosen uit te kunnen sluiten. Bij Morbus Sever kan de hele distale rand van de calcaneus pijnlijk zijn. Het is van belang om ook de mediale en laterale rand van de calcaneus te palperen, omdat de groeischijf ook aan deze zijden doorloopt. Mocht het zijn dat de pijn hoger op de hiel ontstaat, dan

Aandoening bij actieve en sportieve kinderen

T e s T e n T e c h n i e k i n b e e l d

Figuur 1. Handvatting van de squeezetest


Figuur 3. Uitvoering barefoot one-leg heel standing test

Figuur 4. Uitvoering barefoot one-leg heel standing test: stand van de voet

2727

zou de focus op de achillespees (insertie) en bursa gelegd moeten worden.7

BetrouwbaarheidPerhamre e.a. hebben de betrouwbaarheid van de drie testen onderzocht. Hieruit komt naar voren dat de squeezetest (sensitiviteit 97%, specifi citeit 100%) en de barefoot one-leg heel standing test (sensitiviteit en speci-fi citeit 100%) de meest betrouwbare testen zijn voor het diagnosticeren van Morbus Sever. Uit het onderzoek blijkt ook dat palpatie van de calcaneus niet sensitief genoeg is (sensitiviteit 80%, specifi citeit 100%). Het advies dat daarom wordt gegeven is om palpatie als aanvullende test te gebruiken om andere diagnosen uit te sluiten.7 Om kinderen met Morbus Sever te diagnosticeren, is het dus belangrijk om een goede anamnese uit te voeren en daarbij de squeezetest en barefoot one-leg heel stan-ding test te gebruiken tijdens het lichamelijk onderzoek. Palpatie kan gebruikt worden als aanvullende test.

Lotte Lammers is podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen.

Zie ook het artikel op pag. 32-33 over dit onderwerp.

De literatuur staat op FysioNet,

www.fysionet.nl.

Figuur 2. Handvatting van de squeezetest

BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Call to acti onBAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Meer weten? bsl.nl/fysiotherapeutt otaal

Jaarlijks congres Online toegang tot vakliteratuur

24 Accreditati e-

punten per jaar

Actuele web-tv’s E-learningOnline video’s

BSL FYSIOTHERAPEUT TOTAALPrakti jkgerichte nascholingBij BSL kunt u praktijkgerichte en geaccrediteerde nascholing volgen op momenten dat het u uitkomt. Uw collega’s waarderen onze web-tv’s en e-learningmodules gemiddeld met een 8,2! Neem nu zelf ook een abonnement voor slechts €150,- per jaar.

Diagnosticeren van meniscusletsel

Thessaly-test beter dan artroscopie?INLEIDINGMeniscusletsel is een van de meest voor-komende knieaandoeningen in Nederland; bij mannen is de incidentie 3 per 1000 en bij vrouwen 1 per 1000 personen per jaar.1 Ongeveer 25% van alle knieoperaties betreft een meniscusletsel.2 Meniscusletsels worden vaak gezien bij atleten als gevolg van een sportblessure3 en vertegenwoordigen ongeveer 15% van alle sportblessures.2 Meniscusletsel is een risicofactor voor het ontwikkelen en de progressie van knieartrose.4 Typische symp-tomen die wijzen op een meniscusletsel zijn pijn (92%), ongemak (95%), zwelling (56%), een klikkend geluid (47%) en slotklachten van de knie (12%).5-7 De klinische testen die vaak gebruikt worden zijn de McMurray-test, de Joint Line Tenderness (JLT)-test en de Apley-test.2 In de literatuur wordt voor de McMurray-test een sensitiviteit (Sn) gevonden tussen 16%8 en 70%,2 en een specificiteit (Sp) tussen 59%7 en 97%.9 De Sn van de JLT varieert tussen 55% en 85%,9 met een Sp tussen 15%7 en 97%.8 De Apley-test wordt minder vaak toegepast; er wordt een Sn gemeld van 13%9 tot 60%2 en Sp van 70%2 tot 93%.8 Bij bovenstaande studies werd artroscopie gebruikt als referentietest. Artroscopie wordt beschouwd als de meest geschikte referentietest voor het diagnos-ticeren van een meniscusletsel.10-12 Uit een systematische review naar de diagnostische accuratesse van meniscustesten bleek dat de methodologische kwaliteit van de individuele studies matig was en de populaties erg van elkaar verschilden.13 De auteurs concludeerden dat de testen weinig diagnostische waarde hebben in de klinische praktijk.13

In 2005 werd de Thessaly-test geïntroduceerd als een potentieel veelbelovende test om menis-cusletsel te diagnosticeren.14 In tegenstelling tot de conventionele meniscustesten wordt de Thessaly-test uitgevoerd in een belaste positie met 20° knieflexie. In de oorspronkelijke studie, waarin een MRI werd gebruikt als referentie-test, vond men voor de Thessaly-test een Sn van 89% voor de mediale meniscus en 92% voor de laterale meniscus.14 Recenter vonden Harrison et al.5 eveneens een hoge diagnos-tische accuratesse (Sn 90%, Sp 98%) voor de Thessaly-test, terwijl Mirzatolooei et al.15 een gematigder resultaat lieten zien (Sn 79%, Sp 40%).De hoge incidentie van meniscusletsels, de beperkte validiteit van de bestaande meniscus-testen en de veelbelovende resultaten van de Thessaly-test gaven aanleiding tot het uitvoeren

van onderhavig onderzoek. De vraagstelling van het onderzoek luidde: Wat is de diagnostische accuratesse van de geïsoleerde Thessaly-test en van de Thessaly-test in combinatie met de McMurray-test, vergeleken met artroscopie bij patiënten met een verdenking op meniscus-letsel in de tweede lijn?

METHODEPopulatie – In de periode mei 2010 tot en met november 2012 werden patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) die door de huisarts verwezen waren voor artroscopisch onderzoek wegens verdenking op een meniscusletsel geselecteerd. Patiënten die in de voorgaande 3 maanden een knieoperatie hadden ondergaan, werden geëxcludeerd, evenals patiënten met neurologische aandoe-ningen zoals multipele sclerose, de ziekte van Parkinson of een beroerte.Indextesten – Bij iedere patiënt werd de Thessaly-test in 20° knieflexie en de McMurray-test volgens een strikt protocol afgenomen door een van de zeven ervaren fysiotherapeuten. De Thessaly-test werd altijd als eerste uitge-voerd en de rechterknie werd altijd als eerste getest. Alleen de data van de aangedane knie werd gebruikt. De Thessaly-test werd positief beoordeeld als de patiënt ongemak of pijn voelde in het mediale of laterale tibiofemorale gewricht. Ook bij slotklachten, een hapering in de beweging en een gevoel van instabiliteit werd de test positief beoordeeld.14 Testcriteria voor een positieve McMurray waren pijn en/of een klikkend gevoel.16

Referentietest – De artroscopie werd gebruikt als referentietest voor een meniscusletsel, aangezien deze test als de meest geschikte referentietest voor de diagnose van een menis-cusletsel wordt beschouwd.10-12

Testprocedure – Na het tekenen van het informed-consentformulier vulden de patiënten een korte vragenlijst in waarin gevraagd werd naar algemene en kniespecifieke informatie zoals pijn, zwelling, slotklachten, klikken, insta-biliteit en eerder trauma of eerdere operaties. Hierna voerde een van de fysiotherapeuten de twee klinische indextesten uit, waarna de artroscopie werd uitgevoerd.Blindering – Ter voorkoming van vertekening van de resultaten (bias) werden de patiënten geïnstrueerd geen informatie te geven aan de fysiotherapeut over de verwachte diagnose, de omvang van het letsel en welke knie was aangedaan. Tijdens het testen kon de fysiothe-rapeut niet geblindeerd worden voor fysieke kenmerken van de knie zoals zwelling of atrofie.

29


W e t e n s c h a P – k l i n i m e t r i e

Tekst: Ellen Keijsers, PT, Pjotr Goossens, PT, MT, MSc, Rutger J.C. van Geenen MD, PhD, André Zijta, PT, MT, MSc, Maarten van den Broek PT, MT, MSc, Arianne P. Verhagen, PT, MT, PhD, Gwendolijne G.M. Scholten- Peeters, PT, MT, PhD

Dit is een Nederlandse samenvatting van het artikel: Goossens P, Keijsers E, van Geenen RJC, Zijta A, van den Broek M, Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM. Validity of the Thessaly-test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy; a diagnostic accuracy study. JOSPT 2014.

SAMENVATTINGDoel – Deze studie evalueert de diagnostische accuratesse van de Thessaly-test vergeleken met een artroscopie bij patiënten met een verdenking op een meniscusletsel.Methode – Voor inclusie kwamen patiënten met knieklachten in aanmerking die door de huisarts zijn verwezen naar de afdeling orthopedie met verdenking op meniscusletsel en in aanmerking kwamen voor een artroscopie van de knie. De indextest was de Thessaly-test en de combi-natie van de Thessaly-test en McMurray-test; het resultaat van de artroscopie was de referen-tietest. Een ervaren fysiotherapeut voerde de indextesten uit op beide knieën van de patiënt. De fysiotherapeut was geblindeerd voor anamnestische informatie over de patiënt, de aangedane zijde en de eventuele resultaten van eerdere diagnostiek. Een orthopedisch chirurg, geblindeerd voor de resultaten van het fysiothe-rapeutisch onderzoek, voerde de artroscopie uit.Resultaten – Er werden 593 patiënten geïnclu-deerd, waarvan bij 493 (83%) een meniscus-letsel werd geconstateerd. De Thessaly-test had een sensitiviteit van 64% (95% BI 60-68), specificiteit van 53% (95% BI 43-63), positief voorspellende waarde van 87% (95% BI 83-90), negatief voorspellende waarde van 23% (95% BI 18-29), en een positieve en negatieve like-lihood ratio van respectievelijk 1,37 (95% BI 1,10-1,70) en 0,68 (95% BI 0,59-0,78). Wanneer bij een patiënt zowel de Thessaly-test als de McMurray-test als positief werd beoordeeld, gaf dit een sensitiviteit van 53% en een speci-ficiteit van 62%.Conclusie – Een geïsoleerde Thessaly-test en de Thessaly-test in combinatie met de McMurray-test lijken niet geschikt om in de tweede lijn een meniscusletsel vast te stellen of uit te sluiten. >>

30


Echter, kenmerken zoals zwelling, spieratrofie en verkleuring zijn niet specifiek voor een meniscusletsel. De orthopedisch chirurg die de artroscopie uitvoerde, was geblindeerd voor de resultaten van de vragenlijst en de indextesten.Statistische analyses – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de combi-natie van beide testen werden vergeleken met de resultaten van de artroscopie in 2x2-tabellen. Een positieve score voor de testcombinatie betekende dat zowel de Thessaly-test als de McMurray-test positief waren. De Sn, Sp, positief voorspellende waarde (PVW), negatief voorspellende waarde (NVW), positieve like-lihood ratio (LR+), negatieve likelihood ratio (LR-), diagnostische odds ratio (DOR) en totale accuraatheid (met 95% betrouwbaarheidsinter-vallen [BI]) werden berekend met behulp van de website vassarstats.net en SPSS 20.

RESULTATENOnderzoekspopulatie – In totaal zijn 602 patiënten gerekruteerd waarvan 9 patiënten werden geëxcludeerd vanwege een leeftijd jonger dan 18 jaar. Zodoende zijn 593 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 49,4 jaar (tabel 3, zie FysioNet). Figuur 1 (zie FysioNet) toont de flowchart van de studie. Het artroscopisch onderzoek toonde bij 493 (83%) patiënten een meniscusletsel aan. Bij 346 (70%) patiënten werd een scheur geconstateerd in de mediale meniscus, bij 81 (16%) in de laterale meniscus en bij 66 patiënten (13%) in zowel de mediale als laterale meniscus. 5 patiënten hadden missende waarden voor een van de klinische testen waardoor deze patiënten niet werden meegenomen in de analyse van de testcombinatie van de Thessaly-test en de McMurray-test.Uit de artroscopie bleek dat er bij 578 patiënten (97%) sprake was van (een combinatie van) knieaandoeningen, variërend van een corpus librum tot een meniscusletsel gecombineerd met knieartrose. Bij slechts 3% van de patiënten werd geen pathologie geconstateerd bij de artroscopie. Bij 25% werd een meniscusletsel zonder comorbiditeit gevonden. Een combinatie van knieaandoeningen met een meniscusletsel werd gevonden in 58% van de patiënten (de overige 14% had een kniepathologie zonder meniscusletsel).Diagnostische accuratesse – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de gecombineerde testen zijn in 2x2-tabellen gepresenteerd in tabel 1. Tabel 2 presenteert de diagnostische accuratesse. De Thessaly-test lijkt minder sensitief (64% versus 70%) maar meer specifiek (53% versus 45%) dan de McMurray-test. De LR+ van de Thessaly-test impliceert dat een positief resultaat voor de Thessaly-test 1,37 maal waarschijnlijker is bij een patiënt met een meniscusletsel dan

bij een patiënt zonder meniscusletsel. Voor de McMurray-test werden vergelijkbare waardes gevonden (zie tabel 2).Om de diagnostische accuratesse van de combi-natie van de McMurray-test en Thessaly-test te bepalen werden twee aparte berekeningen gemaakt:1. een positieve test op zowel de Thessaly-test

als de McMurray-test versus minimaal 1 negatief testresultaat;

2. een negatief resultaat op de Thessaly-test en de McMurray-test versus minimaal 1 positief testresultaat.

Vergeleken met de geïsoleerde testen bleek een positief testresultaat voor zowel de Thessaly- als McMurray-test de Sn, Sp, PVW en LR+ niet tot nauwelijks te verbeteren. Het combineren van negatieve testresultaten voor zowel de Thessaly- als de McMurray-test liet een stijging zien van de Sn van 64% naar 82% (Sp van 53% naar 36%).De pretest probability (voorafkans) op een meniscusletsel was 83%. Een PVW (posttest probability/achterafkans) van 87% van de geïsoleerde Thessaly-test leverde derhalve een diagnostische winst op van slechts 4%. Voor de mediale meniscus verschoof de voorafkans van 69% naar een achterafkans van 72% en voor de laterale meniscus verschoven deze kansen van 25% naar 26%. Het combineren van twee positieve klinische testen verbeterde de achter-afkans niet ten opzichte van een van de testen afzonderlijk.

DISCUSSIEIn een populatie van 593 patiënten met een knieaandoening die werden doorverwezen op basis van een verdenking op een meniscus-letsel, bleek 83% na artroscopie daadwerkelijk een meniscusletsel te hebben. De Thessaly-test en McMurray-test toonden een vergelijkbare matige diagnostische accuratesse. Het hebben

van een positieve testuitslag voor beide testen zorgde niet voor een toename in diagnostische accuratesse. Ondanks de redelijk hoge Sn (82%) van een combinatie van een negatieve Thessaly- en McMurray-test is deze combinatie ook niet geschikt om de aanwezigheid van een meniscusletsel uit te sluiten vanwege de lage Sp (36%). De kracht van een uitsluitingstest wordt namelijk zowel bepaald door de specifi-citeit als de sensitiviteit.17

Vergelijking met andere studies – De resultaten van studies naar de diagnostische accuratesse van de Thessaly-test lopen uiteen.13 De oorspron-kelijke studie vond een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit voor zowel de mediale als de laterale meniscus.14 Recenter vond een andere studie eveneens een hoge diagnostische accu-ratesse.5 Onderhavige studie vond lagere Sn- en Sp-waarden voor de Thessaly-test in vergelij-king met eerdere studies.2,5,14 Onze resultaten zijn wel vergelijkbaar met een eerdere studie die een hoge prevalentie van meniscusletsel had (Sn mediaal 68%, Sn lateraal 89%).6 Een meta-analyse onderzocht de gepoolde Sn en Sp van de McMurray-test (Sn 70%, Sp 71%), de Apley-test (Sn 60%, Sp 70%) en de Joint Line Tenderness-test (Sn 63%, Sp 77%).2 Deze auteurs concludeerden dat deze testen niet betrouwbaar zijn wanneer zij geïsoleerd worden gebruikt.2

Gegevens over de diagnostische accuratesse van de McMurray-test variëren aanzienlijk in de literatuur, vermoedelijk door verschillen in onderzoekspopulatie, onderzoeksopzet en criteria voor een positieve test.9,13,18 In de huidige studie werd ‘pijn en/of klikken’ gebruikt als criterium voor een positieve test, conform een aantal andere diagnostische studies.19-21 Omdat pijn indicatief is voor een breed scala aan interne verstoringen van de knie, kan pijn als een positief testcriterium voor de McMurray-test leiden tot meer vals positieve resultaten.

W e t e n s c h a P – k l i n i m e t r i e

Tabel 1. Artroscopie positief Artroscopie negatief TotaalThessaly positief 314 47 361Thessaly negatief 175 53 228Totaal 489 100 589*McMurray positief 343 55 398McMurray negatief 147 45 192Totaal 490 100 590†Beide testen positief 257 38 295Gecombineerd negatief** 231 62 293Totaal 488 100 588§Gecombineerd positief¶ 398 64 462Beide testen negatief 90 36 126Totaal 488 100 588§

* 3 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie† 2 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie§ 5 patiënten (van wie 1 niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie) hadden een ontbrekend resultaat

voor beide testen en werden geëxcludeerd van de gecombineerde testanalyse** minimaal 1 testresultaat negatief¶ minimaal 1 testresultaat positief

2x2-tabellen van de Thessaly-test, de McMurray-test en de twee testen gecombineerd versus artroscopie

31


Daarnaast kan ook comorbiditeit de resultaten van de indextest beïnvloeden.18 Intra-articulaire factoren zoals een scheur van de voorste kruis-band (VKB), plicasyndroom, corpus librum en chondrale laesies kunnen leiden tot zowel vals positieve als vals negatieve resultaten wanneer specifi ek getest wordt op meniscusletsel.18 De comorbiditeit in deze studie was hoog; 578 patiënten (97%) werden gediagnosticeerd met diverse knieaandoeningen en 58% van de patiënten had meerdere knieaandoeningen waaronder een meniscusletsel. Een andere studie, in een populatie waarin zowel meniscus- als voorstekruisbandletsels voorkwamen, vond voor de Thessaly-test een sensitiviteit van 79% en een specifi citeit van 40%.15 Deze resultaten komen overeen met deze studie voor wat betreft de hogere sensitiviteit in vergelijking tot de specifi citeit.Sterkte-en-zwakteanalyse – Een sterk punt van dit onderzoek is het aantal geïncludeerde patiënten (n=593) waarbij een artroscopie

werd uitgevoerd als referentietest. Andere vergelijkbare studies includeerden 80 tot 310 patiënten.5,14,15 Er werd optimale blindering toegepast op zowel beide indextesten als de referentietest. De Thessaly-test werd altijd als eerste uitgevoerd; dit heeft mogelijk de resul-taten van de McMurray-test beïnvloed. Ons primaire doel was echter het evalueren van de validiteit van de Thessaly-test. Daarom richtten we ons op een zo neutraal mogelijke beoorde-ling van de Thessaly-test. Zeven fysiothera-peuten voerden de klinische testen uit. In de literatuur blijkt de interbeoordelaarsbetrouw-baarheid van de meniscustesten echter laag te zijn.20,22 Wij hebben de interbeoordelaarsbe-trouwbaarheid tussen de fysiotherapeuten niet geëvalueerd. De fysiotherapeuten voerden de testen echter volgens een gestandaardiseerd protocol uit en werden regelmatig getraind om de testen zo geprotocolleerd mogelijk uit te voeren. Het uiterlijk van de knieën tijdens het testen (bijvoorbeeld zwelling, spieratrofi e

etc.) zou de blindering voor de aangedane knie voor de fysiotherapeuten kunnen hebben beïnvloed. We verwachten echter niet dat dit een positieve testscore op een meniscusletsel heeft beïnvloed. Ten slotte kunnen verschillen in onderzoekspopulatie, de omvang van de letsels en de aanwezige comorbiditeit, de gene-raliseerbaarheid van de huidige resultaten voor andere settings beperken.

CONCLUSIEEen geïsoleerde Thessaly-test en de Thessaly-test in combinatie met de McMurray-test lijken niet geschikt om een meniscusletsel in de tweede lijn vast te stellen. De waarde van de Thessaly-test is hiermee vergelijkbaar met de beperkte waarde van andere (onbelaste) menis-custesten, ook wanneer een gecombineerde test wordt toegepast.

DankwoordWe danken het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) voor de fi nanciering van de studie. Daarnaast willen we graag de fysiothe-rapeuten, orthopeden en de patiënten van het Amphia ziekenhuis bedanken voor het mede mogelijk maken van deze studie.

Ellen Keijsers, PT, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.Pjotr Goossens, PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis Breda; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.Rutger J.C. van Geenen MD, PhD, Afdeling Orthopedie, Amphia ziekenhuis Breda.André Zijta, PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis Breda.Maarten van den Broek PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis, Breda.Arianne P. Verhagen, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.Gwendolijne G.M. Scholten-Peeters, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeks-groep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda; Onderzoeksinstituut MOVE Amsterdam, Faculteit bewegingswetenschappen, VU Amsterdam.

Figuur 1, tabel 3 en de referenties staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Tabel 2.

Mediale meniscus Laterale meniscus Mediale en/of laterale (95% BI) (95% BI) meniscus (95% BI) n=412 n=147 n=493

Prevalentie § 69% (65-73) 25% (22-29) 83% (80-86)Thessaly-test * (n=589) Sensitiviteit 64% (59-69) 64% (56-72) 64% (60-68)Specifi citeit 45% (37-52) 40% (35-44) 53% (43-63)PVW 72% (67-77) 26% (22-31) 87% (83-90)NVW 36% (29-42) 77% (71-82) 23% (18-29)LR+ 1,16 (1,00-1,35) 1,06 (0,92-1,22) 1,37 (1,10-1,70)LR- 0,81 (0,70-0,93) 0,91 (0,73-1,14) 0,68 (0,59-0,78)DOR 1,44 1,16 2,02Accuratesse 58% 46% 62%McMurray-test † (n=590) Sensitiviteit 69% (65-74) 72% (64-79) 70% (66-74)Specifi citeit 37% (30-44) 34% (30-39) 45% (35-55)PVW 71% (67-76) 26% (22-31) 86% (82-89)NVW 34% (28-42) 79% (72-84) 23% (18-30)LR+ 1,09 (0,96-1,24) 1,09 (0,97-1,23) 1,27 (1,06-1,53) LR- 0,84 (0,71-0,99) 0,83 (0,63-1,08) 0,67 (0,57-0,78)DOR 1,30 1,32 1,91Accuratesse 59% 43% 66%Positieve testcombinatie ‡ (n=588)Sensitiviteit 52% (47-57) 55% (47-64) 53% (48-57)Specifi citeit 54% (46-61) 52% (47-56) 62% (52-71)PVW 72% (66-77) 27% (23-33) 87% (83-91)NVW 33% (28-39) 78% (73-82) 21% (17-26)LR+ 1,13 (0,94-1,35) 1,15 (0,96-1,36) 1,39 (1,06-1,80)LR- 0,89 (0,80-1,00) 0,86 (0,72-1,04) 0,76 (0,69-0,85)DOR 1,26 1,33 1,82Accuratesse 53% 53% 54%Negatieve testcombinatie ‡ (n=588)Sensitiviteit 81% (77-85) 80% (73-86) 82% (78-85)Specifi citeit 28% (22-35) 22% (18-25) 36% (27-46)PVW 72% (68-76) 25% (22-30) 86% (83-89)NVW 40% (31-49) 77% (69-84) 29% (21-37)LR+ 1,13 (1,02-1,25) 1,03 (0,93-1,13) 1,27 (1,09-1,48)LR- 0,67 (0,53-0,84) 0,91 (0,64-1,27) 0,51 (0,41-0,64)DOR 1,68 1,13 2,49Accuratesse 65% 36% 85%

PVW= Positief Voorspellende Waarde, NVW= Negatief Voorspellende Waarde, LR+= Positieve Likelihood Ratio, LR-= Negatieve Likelihood Ratio, DOR= Diagnostische Odds Ratio, BI= Betrouwbaarheid Interval

* 3 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie† 2 missende waarden, 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie‡ 5 patiënten (van wie 1 niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie) hadden een ontbrekend

resultaat voor beide testen en werden geëxcludeerd van de gecombineerde testanalyse§ van 593 patiënten

Validiteit van de Thessaly-test, de McMurray-test en de twee testen gecombineerd

32


W e t e n s c h a P – K W a l i tat i e F o n d e r z o e K

Hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus

Morbus SeverTekst: Lotte Lammers

Kinderen die sporten, kunnen blessures oplopen. Een van de meest voorkomende blessures is Morbus Sever, hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus. Podotherapeuten en fysiotherapeuten zijn vaak onbekend met deze blessure, zo wijst het afstudeeronderzoek van Lotte Lammers uit.

Sportblessures bij kinderenIn Nederland is het aantal sportblessures bij kinderen tussen de 9 en 12 jaar de afgelopen 6 jaar flink gestegen, van 130.000 kinderen in 2006 tot 230.000 kinderen in 2011.1 Uit het onderzoek van Veiligheid NL blijkt dat 50% van alle sportblessures medisch behandeld dient te worden. Hiervan komen de meeste kinderen, namelijk 51.000, bij de huisarts terecht en 21.000 kinderen direct bij de fysiotherapeut.1 Binnen het onderzoek van Veiligheid NL wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschil-lende blessures, maar het is wel bekend dat 62% van alle blessures de onderste extremiteit betreft.1 Een onderzoek van Elengard e.a.2 geeft aan dat de meeste blessures bij kinderen en jongvolwassenen plaatsvinden in de voeten enkelregio en hiervan wordt 30% gezien door een (para)medicus. Morbus Sever is de meest voorkomende blessure bij actieve en sportieve kinderen tijdens de groeispurt.2-4 Het is daarmee een veel voorkomende blessure in de dagelijkse praktijk van zowel fysio- als podotherapeuten. De vraag is of deze klacht ook als zodanig wordt gediagnosticeerd.

PrevalentieMorbus Sever (ook wel Severs-Shinz, Ziekte van Sever, Sever’s Injury of apophysitis calcaneii genoemd) is een hielpijn die voorkomt bij 2-16% van de actieve/sportieve kinderen tussen 8 en 15 jaar.3,5-9 De blessure komt voor-namelijk voor bij jongens, en is bij 60% van de kinderen bilateraal.5,6,8-12,14,16 Daarnaast komt Morbus Sever het meeste voor bij voetballers en openbaren de klachten zich vaak aan het begin van het sportseizoen of tijdens een groei-spurt.2,6,9,11,12 Uit onderzoek van Elengard e.a.2 blijkt dat 87% van de jonge sporters die een sport beoefenen met de elementen rennen en

springen, hielklachten of achillespeesklachten ontwikkelt.

DifferentiaaldiagnoseAndere mogelijke differentiaaldiagnosen dan Morbus Sever voor kinderen met hielpijn zijn: bursitis calcaneii plantaris / retrocalcaneale / subcutane achilleii,9,11,12 (insertie) tendino-pathie / tenosynovitis van de m. triceps surae (achillespees),9,11,12 achillodynie,12 fasciitis plan-taris (of hielspoor),9,12 haglundse exostose,9,12 enkelverstuiking,9 tarsaal tunnelsyndroom,12 kneuzing van de calcaneus,12 posterieur enkel-impingement (os trigonum),11 tarsale coalitie,9,11,12 juveniele reumatoïde artritis,9,12 calcaneus (stress)fractuur of apofyse frac-tuur9,11,12 of een tumor.9,12

SymptomenDe pijn die ontstaat bij Morbus Sever, is gelokaliseerd ter hoogte van de groeischijf (apofyse) van de calcaneus (zie figuur 1).5,7-9

Deze apofyse is verbonden met zowel de achil-lespees als de plantaire fascie.2,5,9 Kinderen geven daarom ook een duidelijke lokale pijn aan op een of beide hielen.11 Rennen, springen, palpatie en compressie van de calcaneus (squeezetest) zorgen voor een toename van de pijnklachten.5,6,8-10,12,15 Omdat Morbus Sever een belastingafhankelijke pijnklacht is, ervaren veel kinderen ook duidelijk meer pijnklachten na het sporten.11 Na het sluiten van de epifyse (zie figuur 1) rond de leeftijd van 13 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens verdwijnen de pijnklachten.5,6,8,9,11,12,14 De consequentie van Morbus Sever is dat kinderen niet klachtenvrij kunnen sporten. Volgens Scharfbillig e.a.5,13,14 heeft Morbus Sever een negatieve impact op de participatie en kwaliteit van leven van jonge kinderen, en verdient deze blessure daarom de aandacht van de zorgverleners.

OorzaakOver de oorzaak van het ontstaan van Morbus Sever is in de literatuur geen consensus te vinden.14 Volgens sommigen ontstaat de pijn door herhalende microtraumata aan de calca-neale apofyse als gevolg van een tractie van de achillespees en plantaire fascie aan de apofyse, wat leidt tot een mechanische overbelas-ting,2,5,6,8,9,10,14,17 of door een te hoge belasting in een kwetsbare periode van groei.14 Anderen zijn van mening dat Morbus Sever een inflammatoire aandoening is.9,17 Deze ontbrekende consensus

heeft geleid tot een discussie over de termi-nologie. Sommigen spreken van de ziekte van Sever, anderen noemen het een blessure.14,17 In dit artikel is gekozen voor de term Morbus Sever. Er is een aantal intrinsieke en extrinsieke factoren bekend die een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van Morbus Sever. Intrinsieke factoren: • Biomechanica van de voet;2,7,8,9,12

• Leeftijd;2

• Overgewicht;2,3,5,7,8,11

• Fysieke volwassenheid en motorische vaardigheden.2

Extrinsieke factoren:• Type activiteit / sport (nieuwe sport);2,3,12

• Start sportseizoen / hoger niveau / intensi-teit;2,3,7,9

• Schoeisel;2,7,12

• Ondergrond;2,7,12

• High impact sporten (rennen en springen).2,7

Zowel fysiotherapeuten als podotherapeuten zijn van mening dat de sport en de mate van groei van het kind (groeispurt) de belangrijkste oorzaken zijn voor het ontwikkelen van Morbus Sever.

DiagnostiekUit onderzoek van Perhamre e.a.17 komt naar voren dat er twee testen zijn om de diagnose Morbus Sever te stellen. Dit zijn de squeeze-test3,10,12,14 en de barefoot one-leg heel standing test.17 Als aanvullende test kan palpatie van de groeischijf van de calcaneus gebruikt worden. Door deze testen kan onderscheid gemaakt worden tussen Morbus Sever en andere hiel-klachten.17 Vaak is bij palpatie de plantaire fascie, de achillespees en zijn insertie ook gevoelig bij Morbus Sever.2 In de rubriek Test en Techniek in dit nummer van FysioPraxis (pag. 10-11) leest u meer over de verschillende testen voor het diagnosticeren van Morbus Sever. De diagnose van Morbus Sever is klinisch en wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.14 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat radiologie geen toegevoegde waarde heeft voor de diagnose van Morbus Sever bij kinderen.10,11,12,14,15,17 Wel kan radiologie andere oorzaken van hielpijn uitsluiten.2,11,12,14

BehandelingSymptomen van Morbus Sever worden in 98% van de gevallen conservatief behandeld en binnen twee maanden kan het grootste deel van de patiënten de sportactiviteiten volledig hervatten.11 De conservatieve behan-

Figuur 1. Locatie Morbus Sever-klachten (Scharfbillig 2008)

33


delingen die in de wetenschappelijke literatuur beschreven worden, zijn: • Vermindering of stopzetting van sportactivi-

teiten;2,5,7- 9,12,14,15

• Rekoefeningen voor m. triceps surae (achil-lespezen) en plantaire fascie;2,5-12,15

• Spierversterkende oefeningen voor de ventrale onderbeenspieren;2,5,6,8-10,12,15

• Hakverhogingen (hiellifts);2,5-9,11,12,14

• Podotherapeutische zolen;2,5-10,12,14,15

• Siliconen hielcups (schokdemping van de hiel);5,6,8-12

• IJscompressie;5,7,8,10,12

• Taping;5,7,14

• Schoeisel (schokdemping en een stevig contrefort).5,12

Naast bovengenoemde behandelingen wordt in de praktijk ook gebruikgemaakt van fysiothera-peutische behandelingen (massage, frictie en mobilisatie) en stabiliteitsoefeningen. Zowel in de praktijk als literatuur wordt het meest gekozen voor een combinatie van verschillende behandelmethoden.14 Bij een afwijkende voet-stand wordt aanbevolen om podotherapeutische zolen aan te meten. Mocht er geen afwijkende voetstand aanwezig zijn, dan kan een hakverho-ging of siliconen hielcup voldoende verlichting geven van de klachten.2,6,7,12 Tapen wordt bij Morbus Sever weinig toegepast in de dagelijkse praktijk. Volgens het onderzoek van Weber e.a.5,7

is taping van de hiel juist effectief in de acute fase, maar hierbij wordt niet gesproken over de manier van tapen en de gebruikte soort tape (sporttape of elastische tape). Daarnaast is het volgens verschillende onderzoeken niet nodig om volledig te stoppen met de sportactiviteit en kunnen kinderen in combinatie met een andere behandeling de sportactiviteiten voortzetten.7,14

ConclusieOver de oorzaak van het ontstaan van Morbus Sever is geen consensus in de literatuur. Dit zorgt ervoor dat er veel verschillende behandel-mogelijkheden zijn. Mogelijk wordt daarom in de praktijk vaak gekozen voor een combinatie van verschillende behandelmethoden. Zoals uit het onderzoek van Scharfbillig e.a.13 naar voren komt, is het belangrijk dat kinderen met Morbus Sever de juiste aandacht krijgen van de zorgverleners. Dit omdat Morbus Sever een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven en de participatie bij activiteiten en sport van deze kinderen.13 Uit mijn afstudeeronderzoek komt naar voren dat veel fysiotherapeuten en podotherapeuten onbekend zijn met de blessure Morbus Sever. De consequentie hiervan is dat mogelijk veel kinderen verkeerd gediagnosticeerd worden.

Belangrijk is dat Morbus Sever wordt herkend in de dagelijkse praktijk, zodat kinderen juist worden gediagnosticeerd en behandeld.

Lotte Lammers is podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen.

Zie ook het artikel Test en Techniek in beeld over Morbus Sever op pag. 26-27 van dit nummer van FysioPraxis.

Referenties1. Veiligheid Nederland. Sportblessures bij kinderen

9-12 jaar. Veiligheid Nederland 2013. Beschikbaar via: www.veiligheid.nl/csi/veiligheidnl.nsf/content/helft-meer-sportblessures-bij-kinderen/$fi le/Cijfersfactsheet%20Sport%209-12j.pdf. Geraadpleegd op: 23-10-2014.

2. Elengard T, Karlsson J, Silbernagel KG. Aspects of treatment for posterior heel pain in young athletes. Open Access J Sports Med 2010;1:223-232.

3. Wiegerink J, Oudhof B, van Weert H, Struijs PA. Hielpijn bij kinderen. Huisarts en Wetenschap 2012;55:260-265.

4. Suzue N, Matsuura T, Iwame T, Hamada D, Goto T, Takata Y, et al. Prevalence of childhood and adolescent soccer-related overuse injuries. J Med Invest 2014;61:369-373.

5. James AM, Williams CM, Haines TP. Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s Disease): a systematic review. J Foot Ankle res 2013;6(16):1-11.

6. Perhamre S, Janson S, Norlin R, Klässbo M. Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief. Scand J Med Sci Sports 2011;21:819-823.

7. Weber ML, Picha KJ, Valovich McLeod TC. Heel pain in youth: a guide to potential management strategies. IJATT 2014;5:44-52.

8. James AM, Williams CM, Haines TP. Heel raises versus prefabricated orthoses in the treatment of posterior heel pain associated with calcaneal apofhysitis (Sever’s Disease): Study protocol for a randomised controle trail. J Foot Ankle res 2010;3(3):1-6.

9. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever’s disease: what does literature really tell us? J Am Podiatr Med Assoc 2008;3:212-223.

10. Weiner DS, Morscher M. Calcaneal apophysitis; simple diagnosis, simpler treatment. JPF 2007;56(5):352-355.

11. Kim CW, Shea K, Chambers HG. Heel pain in Children: Diagnosis and treatment. J Am Podiatr Med Assoc 1999;2:67-68.

12. Madden CC, Mellion MB. Sever’s Disease and Other causes of Heel pain in Adolescents. Am Fam Physician 1996;54(6):1995-2000.

13. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever’s disease – Does it effect quality of life? Foot 2009;19:36-43.

14. Yntema CL, Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, Dijk CN, Struijs PAA. Behandeling van de ziekte van Sever. Sport en Geneeskunde 2013;1:12-19.

15. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physicians 2011;84(8):909-914.

16. Lim Lau L, Mahadev A, Hui JHP. Common lower limb sports-related overuse injuries in young athletes. Ann Acad Med Singapore 2008;37:315-319.

17. Perhamre S, Lazowska D, Papageorgiou S, Ludin F, Klässbo M, Norlin R. Sever’s Injury: a clinical diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc 2013;103(5):361-367.

ADVERTENTIE

34


Tekst: Monique Tabak, Richard Evering

HealthNavigator is een telemedicineapplicatie om mensen met een chronische aandoening te motiveren en te ondersteunen bij het wandelen. Wat is de meerwaarde van deze applicatie in de fysiotherapeutische behandeling?

InleidingEen actieve leefstijl is belangrijk; regelmatige beweging is gerelateerd aan een betere gezond-heid en lagere mortaliteit.1 Echter, een groot deel van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen.2 Hierdoor is er een grotere kans op chronische aandoeningen als hart- en vaatziekten, over-gewicht en diabetes.3 Daarnaast is het streven naar een fysiek actieve levensstijl ook een belangrijk onderdeel in de behandeling van chronische ziekten. Wetenschappelijke reviews laten zien dat huidige behandelmethoden er niet voldoende in slagen het dagelijkse activiteiten-gedrag effectief te verbeteren.4,5 Mogelijk komt dit doordat de persoon enkel feedback ontvangt over hoe het gedrag te verbeteren is tijdens reguliere contactmomenten met de behande-laar, maar niet in de dagelijkse omgeving.Recente ontwikkelingen maken het mogelijk om gebruik te maken van mobiele applicaties, zoals smartphones en activiteitensensoren, om een actieve leefstijl te stimuleren in het dagelijks leven.6 Deze telemedicineapplicaties hebben hun effectiviteit aangetoond op de korte termijn, maar de therapietrouw en motivatie om deze applicaties op de lange termijn te blijven gebruiken, zijn onbekend6,7 of lijken af te nemen.8,9 De toepassing van persuasieve (overtuigende) technologie kan worden gebruikt om gedragsverandering te bewerkstelligen. Hierbij wordt ervan uitgegaan, dat gedrag een combinatie is van motivatie en het vermogen om het gedrag uit te voeren, waarbij de gebruiker signalen krijgt om hem of haar hieraan te herinneren. Met name de intrinsieke motivatie is belangrijk: dat je iets doet omdat je het leuk vindt of omdat het je aanspreekt. Daarnaast moeten mensen het vermogen en het vertrouwen hebben om het gedrag te kunnen uitvoeren; demotivatie gaat vaak gepaard met

Nieuwe app motiveert wandelaar

HealthNavigator voor mensen met een chronische aandoening

gevoelens van incompetentie. In de praktijk zien we ook dat bewegingsangst (kinesiofobie) bijdraagt aan het vermijden van fysieke acti-viteiten, waardoor een inactieve leefstijl kan ontstaan. Dit is vooral bekend bij mensen met chronische pijn10 en chronische vermoeidheid,11

maar er zijn ook duidelijke relaties gevonden tussen (bewegings)angst en inactiviteit bij hartfalen12 en COPD.13 Er is dus behoefte aan een interventie die mensen met een chronische aandoening aanspreekt om te gaan bewegen, waarbij men zich bewust wordt van het eigen fysieke vermogen en gemotiveerd en begeleid wordt in het behalen van een actieve leefstijl in de dagelijkse omgeving.HealthNavigator is een telemedicineapplicatie om ouderen met chronische aandoeningen te ondersteunen en te motiveren tijdens het wandelen, om hen bewust te maken van hun fysieke vermogens en te motiveren en bege-leiden in het behalen van een actieve leefstijl in de dagelijkse omgeving. Wandelen is een populaire activiteit onder de oudere doelgroep, en kan daarmee de intrinsieke motivatie aanspreken om gebruik te gaan maken van HealthNavigator.14 HealthNavigator bestaat uit een navigatie-app op een smartphone, een sensorband en een smartwatch (polshorloge). Als een persoon wil gaan wandelen, kan deze kiezen uit verschillende routes samengesteld op basis van toeristische databases en gekoppeld aan een bepaalde intensiteit, variërend van 1 tot 3 metabool equivalent (METs).15 Tijdens het wandelen wordt door sensoren continu de hart-slag gemeten en wordt de ervaren inspannings-intensiteit door de patiënt op de smartwatch ingevuld met behulp van de BORG-schaal.15 Door middel van decision-support technologie* ontvangt de gebruiker automatisch adviezen op de smartwatch om sneller of langzamer te gaan wandelen. Ook kan de gebruiker op de smart-phone zien of in het optimale intensiteitsgebied wordt bewogen door een gekleurde liniaal in de navigatie-app. Op deze manier kan de patiënt inzicht krijgen in het fysieke vermogen en kan mogelijke bewegingsangst worden weggenomen. Wanneer blijkt dat de gekozen route te zwaar is, wordt automatisch een alter-natieve route aangeboden. Onderweg wordt

informatie verstrekt over bezienswaardigheden, wat het bewegen leuker maakt. Na afl oop van de wandeling kunnen de route- en meetgege-vens worden weergegeven. Met behulp van HealthNavigator krijgen de fysiotherapeut en de patiënt meer inzicht in de voortgang die de patiënt maakt in zijn of haar fysieke conditie. HealthNavigator kan gebruikt worden door de fysiotherapeut bij de behandeling van mensen met chronische aandoeningen als ondersteu-ning van het reguliere behandeltraject. Een dergelijke toepassing is vrij nieuw en wordt nog maar sporadisch ingezet in de zorg. De doelen van dit onderzoek waren:1. het verkrijgen van inzicht in de intentie van

fysiotherapeuten om HealthNavigator in te zetten bij de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen;

2. de evaluatie van de bruikbaarheid van HealthNavigator voor de patiënt in termen van gebruiksvriendelijkheid, lichaamsbe-wustwording en de motivatie om te gaan bewegen.

MethodeDe intentie van fysiotherapeuten om teleme-dicine in het algemeen en HealthNavigator in het bijzonder in te zetten bij de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen, is onderzocht aan de hand van een online-enquête en een semigestructureerd interview. Beide zijn opgesteld op basis van de Unifi ed Theory of Acceptance and Use of Technology (UTAUT).16 UTAUT beschrijft vier factoren die direct van invloed zijn op de intentie om gebruik te maken van technologie:• Performance expectancy: de mate waarin de

persoon verwacht dat telemedicine zal helpen om een effect in de behandeling te bereiken;

• Effort expectancy: de mate waarin de persoon verwacht dat telemedicine gebruiksvriende-lijk is;

• Social infl uence: de mate waarin de persoon ervaart dat anderen vinden dat hij telemedi-cine moet inzetten;

• Facilitating conditions: de mate waarin de persoon gelooft dat de organisatorische en technische infrastructuur voldoende is om het gebruik van telemedicine te ondersteunen.

Fysiotherapeuten zijn via het HartVaatLong netwerk Twente (HVLnT) in maart 2013 benaderd voor deelname. De enquête is opgestuurd naar 32 fysiotherapeuten met ervaring in het behan-

W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

* Technologie maakt automatisch een beslissing op basis van een algoritme of beslisboom, in dit geval voor het geven van een bepaald advies.

35


>>

delen van hartpatiënten. Er is naar gestreefd zoveel mogelijk fysiotherapeuten van het HVLnT te interesseren in deelname aan het onderzoek door een brief te versturen vanuit het bestuur van het HVLnT aan de leden, waarin het belang van onderzoeksdeelname nader was uitgelegd. De online-enquête bestond uit 49 stellingen waarvan 12 meerkeuzevragen over persoonlijke karakteristieken en 37 stellingen opgesteld vanuit het UTAUT-model die zijn beantwoord op een 5 puntsschaal (‘zeer mee eens’ tot ‘zeer mee oneens’). Intentie is gemeten met de stelling ‘Ik ben van plan om telemedicine in de toekomst te implementeren in de praktijk’. Aanvullend op de enquête is bij een aantal fysiotherapeuten een semigestructureerd interview afgenomen. Van de 32 fysiotherapeuten gaven er 8 aan te willen meewerken aan een interview; 5 van deze 8 fysiotherapeuten zijn onafhankelijk van elkaar geïnterviewd. Er is gekozen voor de 5 fysio-therapeuten die het dichtst bij de interviewer woonden. Het aantal benodigde interviews is gesteld op 5 om zoveel mogelijk tot verzadiging van informatie te komen.Voor het onderzoek naar de bruikbaarheid volgens patiënten hebben fysiotherapeuten in oktober 2013 patiënten van 55 jaar en ouder met een chronische aandoening benaderd, die volgens hen in de behandeling baat zouden kunnen hebben bij de inzet van HealthNavigator. Het gebruikersonderzoek bestond uit het wandelen van een toeristische route van twee kilometer in Enschede. Voorafgaand aan de wandeling werden patiënten geïnstrueerd over de werking van HealthNavigator. Tijdens de wandeling liepen twee onderzoekers mee om bijzonderheden te noteren. Na de wandeling zijn de patiënten geïnterviewd aan de hand van een semige-structureerde vragenlijst over de bruikbaarheid van HealthNavigator in het dagelijks leven. De interviews werden vervolgens volledig getrans-cribeerd, gefragmenteerd en gelabeld.17 De System Usability Scale’(SUS)18 is afgenomen voor het evalueren van de gebruiksvriendelijkheid. De geconverteerde score op de SUS loopt van 0 tot 100. Op basis van 500 eerder uitgevoerde studies met de SUS bij in totaal ruim 5.000 respondenten blijkt de gemiddelde score 68 te zijn (www.measuringu.com/sus.php). Een SUS score van > 68 wordt beschouwd als gebruiksvrien-delijk.

ResultatenIntentie volgens fysiotherapeuten – 20 fysio-therapeuten hebben de enquête ingevuld (man/vrouw: 10/10, gemiddelde leeftijd: 40 jaar [range: 23-58]) met een gemiddelde werkerva-ring van 16 jaar (range: 2-35). 8 fysiotherapeuten hebben een positieve intentie om telemedicine in de toekomst in de praktijk te implementeren, 11 een neutrale intentie en 1 fysiotherapeut heeft deze vraag niet beantwoord (missende

waarde). Mensen met COPD worden door de fysiotherapeuten gezien als de meest geschikte doelgroep om telemedicine in te zetten (n=19), gevolgd door mensen met chronisch hartfalen (n=17), diabetes (n=14), claudicatio intermittens (n=13) en dementie (n=5). Uit de interviews komt naar voren dat 4 van de 5 fysiothera-peuten HealthNavigator zouden willen gaan gebruiken, niet alleen voor bovenstaande doelgroepen, maar ook voor personen die niet in behandeling zijn. De fysiotherapeuten zouden HealthNavigator met name inzetten om extra informatie te krijgen over de activiteiten van de patiënt. De fysiotherapeut kan vervolgens specifieke feedback geven. De fysiothera-peuten plaatsen kanttekeningen bij het blijven gebruiken van HealthNavigator. Ook wordt aangegeven dat veel van dit soort applicaties worden ontwikkeld. Voordat fysiotherapeuten telemedicineapplicaties aanschaffen, willen ze op de hoogte zijn van de mogelijkheden en applicaties eerst uitproberen.Performance expectancy: De fysiothe-rapeuten zijn neutraal tot positief in hun verwachting dat telemedicine effectief zal zijn op het gebied van zelfmanagement en therapietrouw. Over de vraag of telemedicine de vertrouwensband van de fysiotherapeut met de patiënt verbetert, zijn de meningen verdeeld. Fysiotherapeuten verwachten niet dat telemedicine de werkdruk zal verminderen. In de interviews geven alle fysiotherapeuten aan dat HealthNavigator een positief effect kan hebben op de behandeling en op de kwaliteit van leven, en motiverend kan werken. De moti-vatie van de patiënt zelf blijft het uitgangspunt, maar HealthNavigator kan hierbij zeker als hulpmiddel dienen. HealthNavigator kan van meerwaarde zijn door extra inzicht en controle te bieden en als stimulans. HealthNavigator kan worden ingezet bij kinesiofobie. Er wordt echter ook aangegeven dat bij sommige patiënten de bewegingsangst sterker zou kunnen worden bij het zien van de eigen hartslag.Effort expectancy: De fysiotherapeuten zijn neutraal tot licht positief over het gebruiks-gemak van telemedicine. De meeste fysiothera-peuten verwachten de vaardigheden en kennis te hebben om met telemedicine te kunnen werken. Een aantal fysiotherapeuten verwacht dat HealthNavigator nog niet geschikt is voor de huidige oudere generatie, maar wel voor die van de toekomst.Social influence: De fysiotherapeuten ervaren in licht positieve mate dat ze teleme-dicine moeten gaan inzetten, omdat anderen in hun omgeving (collega’s, patiënten, overheid, andere belangrijke personen) positief gestemd zijn over de inzet van telemedicine. Ze hechten veel waarde aan de mening van de patiënt en zullen telemedicine eerder inzetten als de patiënt dat belangrijk vindt. Bij evaluatie van

de enquêtes zijn de meningen verdeeld of het gebruik van telemedicine door collega’s invloed heeft op hun eigen inzet van telemedicine. Bij de interviews komt naar voren dat de mening van de patiënt belangrijker is dan die van collega’s.Facilitating conditions: Voor de meeste fysiotherapeuten is het onduidelijk of de organisatorische en technische infrastructuur voldoende is om het gebruik van telemedicine te ondersteunen. Hun meningen zijn verdeeld of telemedicine-apparatuur technisch goed werkt. Er wordt aangegeven dat een helpdesk moet kunnen worden geraadpleegd. Uit de inter-views komt naar voren dat de fysiotherapeuten HealthNavigator veilig vinden om te gebruiken en 4 van de 5 fysiotherapeuten geven aan dat het binnen hun huidige werkwijze past.

Bruikbaarheid volgens patiënten – 10 patiënten hebben aan het onderzoek deelgenomen (man/vrouw: 3/7, gemiddelde leeftijd: 62 jaar [range: 51-72]). Van deze groep hadden 8 patiënten ernstig tot zeer ernstig COPD (onder wie 2 patiënten met een secundaire aandoening, te weten hypertensie en claudicatio intermittens), 1 patiënt had bronchiëctasieën en 1 patiënt had cystic fibrosis. De fysiotherapeuten geven aan dat bij deze personen HealthNavigator ingezet kon worden als motivatie meer te bewegen (7x), de conditie te verbeteren (7x) en zelfstandig te bewegen (7x). Ook gewichtsafname werd genoemd (3x).De patiënten zijn over het algemeen positief over de bruikbaarheid van het systeem. HealthNavigator wordt als gebruiksvriendelijk ervaren en de SUS geeft een mediaanscore van 73,8 (interkwartielafstand: 61,9-88,1). Uit de interviews, uitgevoerd na de gebrui-kerstest, komt naar voren dat 8 patiënten HealthNavigator een leuk idee vinden. Ook vinden de patiënten het fijn om gestimuleerd te worden in het zelfstandig kunnen trainen, feed-back te ontvangen over de hartfrequentie en complimenten te ontvangen als het goed gaat. 4 patiënten geven aan nog geen gebruik te willen maken van HealthNavigator vanwege een onvoldoende routeaanbod, gebrek aan erva-ring met smartphones, het lastige gebruik van de hartslagmeter of het gebrek aan aandacht voor de omgeving. 2 deelnemers geven aan dat je door het gebruik van HealthNavigator meer bewust wordt van je eigen lichaam. ‘Je wordt je bewust van je lichaamsomstandigheden en de momenten waarop het apparaat aangeeft dat je rustiger aan moet doen.’ 4 deelnemers geven aan dat de feedback van het systeem belangrijk is, maar dat het niet direct van invloed is op het lichaamsbewustzijn.Ten aanzien van verbeteringen in motivatie geven 6 patiënten aan dat Health Navigator motiveert om te gaan bewegen. Hierbij speelt het gevoel veilig te kunnen bewegen met

36


W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

HealthNavigator een belangrijke rol. 9 deel-nemers geven aan zich veilig te voelen om te gaan bewegen met HealthNavigator omdat het systeem goed werkt, de hartslag wordt gemeten en daarover feedback wordt gegeven. ‘Zonder meer zou de HealthNavigator een moti-vatie zijn, het stimuleert om te gaan wandelen. Het is een guideline, ik zou het gaan gebruiken omdat ik bevestiging krijg dat ik het goed doe. Ik vind het fi jn om af en te een schouderklopje te krijgen.’ Volgens 8 deelnemers is het leuk en belangrijk om toeristische informatie te ontvangen. Volgens 1 patiënt motiveert ook de toeristische informatie om te gaan bewegen. ‘Je wordt afgeleid van het bewegen, omdat je ergens anders mee bezig gaat, je hebt een doel.’ 4 patiënten vinden HealthNavigator niet motiverend om te gaan bewegen omdat ze al voldoende bewegen (n=2), niet kunnen accepteren dat HealthNavigator grenzen oplegt hoeveel te bewegen (n=1) en er geen extra motivatie nodig is om te gaan bewegen (n=1).Tot slot zijn uit de interviews verbeterpunten naar voren gekomen, met name met betrekking tot de gebruiksvriendelijkheid. Zo werkt de applicatie zoals getest in het onderzoek nog te langzaam en zijn de beeldschermen van de smartphone en smartwatch moeilijk afl eesbaar. Ook is geopperd een spraakfunctie toe te voegen, waardoor je niet op het scherm hoeft te kijken.

DiscussieUit het onderzoek komt naar voren dat HealthNavigator patiënten kan motiveren om te gaan bewegen, onder andere door de bijdrage van toeristische informatie. Een belangrijke opmerking is dat motivatie niet kan worden bereikt door technologie alleen en dat de intrinsieke motivatie van de patiënt het belangrijkste is voor een succesvolle behandeling. HealthNavigator kan het gevoel van veiligheid om te bewegen ondersteunen. De mate waarin de lichaamsbewustwording toenam in ons onderzoek, was nog beperkt. Dit is wel een vereiste, zeker gezien de gedrags-verandering die we willen bewerkstelligen en waarvoor lichaamsbewustzijn en self-effi cacy voorwaardes zijn. De beperkte lichaamsbe-wustwording was mogelijk een gevolg van de wijze waarop het onderzoek was opgezet. Het huidige onderzoek bestond uit een korte gebrui-kerstest waarin de feedback op het horloge en de achterliggende beslisboom nog niet werkten.Recentelijk vindt steeds meer onderzoek plaats naar het motiveren van gezond gedrag met behulp van persuasieve (overtuigende) technologie. Vaak presenteren deze applicaties dagelijkse activiteit op een indirecte, leuke manier door middel van een metafoor zoals een bloem,19 tuin20, 21 of avatar.22 Fish’n’Steps23 is bijvoorbeeld een applicatie waarbij de

uitwijzen of de inzet van telemedicine kostenef-fectief is en de werkdruk van de fysiotherapeut kan verminderen.Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Het onderzoek was observationeel van opzet, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit. Het is ondui-delijk of de geselecteerde populaties een goede afspiegeling vormen van de populaties waarover we een uitspraak willen doen. De interviews zijn niet door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. Tot slot kan de kwaliteit van het onderzoek beïnvloed zijn door het relatief kleine aantal deelnemers aan de interviews. Hierdoor bestaat de kans dat er geen volledige datasaturatie is bereikt.Het onderzoek laat zien dat HealthNavigator potentie heeft om in de fysiotherapiepraktijk ouderen met chronische aandoeningen te stimu-leren tot lichamelijke activiteit. HealthNavigator kan bovendien worden gebruikt door gezonde ouderen die graag op een leuke manier gezond actief bezig willen zijn. De applicatie moet nog verder worden ontwikkeld en onderzoek naar de effectiviteit en de kosteneffectiviteit is nodig alvorens implementatie in de zorg kan worden overwogen.

DankwoordHealthNavigator is een onderzoeksprojectgesubsidieerd vanuit het Interreg IV A programma D/NL. Projectpartners zijn Roessingh Research and Development vanuit Nederland en Gewinet e.V., Schüchtermann-Klinik, en OFFIS e.V. vanuit Duitsland. De studies zijn uitgevoerd in samenwerking met Saxion en het HartVaatLong Netwerk Twente.

Dr.ir. Monique Tabak is werkzaam als postdoc onderzoeker bij de Telemedicine-groep van Roessingh Research and Development en bij de Universiteit Twente te Enschede.Dr. Richard Evering is onderzoeker/docent bij Lectoraat Technology, Health & Care, Saxion Hogescholen te Enschede.

Referenties staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

hoeveelheid beweging wordt weergegeven door de groei en emoties van virtuele vissen. Onderzoek laat zien dat het gebruik van deze technologieën personen bewuster maakt van de dagelijkse activiteit en deze kan verbeteren.20,23 Echter, deze applicaties zijn meestal ontwikkeld voor personen zonder chronische aandoening en worden ingezet buiten de zorgpraktijk, wat vergelijking met HealthNavigator lastig maakt. Daarnaast zijn de evaluaties van dit soort appli-caties tot nu toe veelal beperkt tot feasibility studies met korte evaluatieperiodes en een lage methodologische kwaliteit. Het is daarom lastig te bepalen of deze nieuwe technologieën kunnen bijdragen aan gedragsverandering op de lange termijn.HealthNavigator is momenteel in een proof-of-concept-fase en verdere ontwikkeling en evaluatie zijn noodzakelijk. Het is belangrijk gebruikers (patiënten én fysiotherapeuten) in het gehele ontwikkelen evaluatieproces te betrekken, opdat op termijn de applicatie succesvol geïmplementeerd kan worden.24 Vervolgonderzoek van HealthNavigator zal zich moeten richten op de evaluatie van de decision-support-technologie waarmee de gebruiker automatisch adviezen op de smart-watch ontvangt om sneller of langzamer te gaan wandelen, en vervolgens op een grootschalige randomized controlled trial om de klinische effecten te evalueren.HealthNavigator lijkt goed aan te sluiten op behandelrichtlijnen van bijvoorbeeld COPD,25 waarin zelfmonitoring en gebruik van techno-logie wordt aanbevolen voor het ondersteunen van een actieve leefstijl. Ook sluit deze aan bij de visie van het KNGF wat de inzet van eHealth betreft, met name omdat HealthNavigator de patiënt in staat stelt meer regie over zijn aandoening te verkrijgen.26 Het is opvallend dat fysiotherapeuten aangeven dat ze niet verwachten dat HealthNavigator kan bijdragen aan het verminderen van de werkdruk, aange-zien telemedicineapplicaties juist worden ontwikkeld om de druk op ons zorgsysteem te verminderen. Voor een succesvolle implemen-tatie van telemedicine dienen fysiotherapeuten en patiënten beter geïnformeerd te worden over de mogelijkheden en ontwikkelingen op het gebied van telemedicine. Onderzoek zal moeten

37


Factors Associated With Physical Therapists’ Implementation of Physical Activity Interventions in the NetherlandsJohanna Huijg, Elise Dusseldorp, Winifred Gebhardt, Marieke Verheijden, Nicolette van der Zouwe, Barend Middelkoop, Geerke Duijzer, Mathilde Crone

VraagstellingIn hoeverre voeren fysiotherapeuten beweegin-terventies uit zoals bedoeld en welke factoren zijn geassocieerd met hun gedrag (mate en kwaliteit van uitvoering)?

Conclusie van de auteursFysiotherapeuten rapporteerden dat ze beweeg-interventies zoals bedoeld uitvoeren bij een kleine meerderheid van de deelnemers en dat ze redelijk tevreden zijn met de kwaliteit die ze bieden. De belangrijkste factoren geassocieerd met hun gedrag waren kennis, vaardigheden, geloof in eigen kunnen, uitkomstverwach-tingen, positieve emoties, planmatig werken en gewoontegedrag.

OnderzoeksopzetCross-sectioneel design.

OnderzoekslocatieEerstelijnszorg.

SAMENVATTINGOnderzoek heeft uitgewezen dat beweeginter-venties in de eerstelijnszorg, zoals het geven van beweegadvies, het voorschrijven van beweging en het trainen van patiënten in beweegpro-gramma’s, effectief zijn in het bevorderen van beweging. Echter, niet alle eerstelijnszorgpro-fessionals stimuleren hun patiënten om meer te bewegen en beweeginterventies worden niet altijd uitgevoerd zoals bedoeld. Fysiotherapeuten kunnen een belangrijke rol spelen in het bevor-deren van bewegen en de effectiviteit van beweeginterventies. In ons onderzoek wilden wij daarom meer weten over hoe fysiotherapeuten met beweeginterventies werken en wat maakt dat zij dit goed kunnen doen.Een totaal van 268 fysiotherapeuten vulden een onlinevragenlijst in over hun ervaringen en manier van werken met beweeginterventies. Fysiotherapeuten rapporteerden dat ze beweeginterventies zoals bedoeld uitvoeren bij een kleine meerderheid van de deelnemers en dat ze redelijk tevreden zijn met de kwaliteit die ze bieden. Dit betekent dat fysiotherapeuten op een goede manier met beweeginterventies werken, maar dat er ook ruimte voor verbetering

is. Meest belangrijke factoren geassocieerd met mate en kwaliteit van uitvoering waren: 1. kennis en vaardigheden van fysiotherapeuten

om beweeginterventies goed uit te voeren;2. in hoeverre fysiotherapeuten geloven dat ze

in staat zijn om beweeginterventies goed uit te voeren (ook al ervaren ze soms barrières);

3. wat fysiotherapeuten verwachten van het goed uitvoeren van beweeginterventies (bijvoor-beeld dat dit een beter resultaat oplevert);

4. in hoeverre fysiotherapeuten positieve emoties ervaren wanneer ze beweeginterven-ties uitvoeren (zoals optimisme en blijheid);

5. de mate waarin fysiotherapeuten plannen maken met betrekking tot hoe ze beweegin-terventies uitvoeren (en plannen voor wat ze doen als ze barrières ervaren);

6. in hoeverre het uitvoeren van beweeginter-venties een gewoonte is.

Op basis van deze resultaten kan worden aangenomen dat strategieën om de uitvoering van beweeginterventies van fysiotherapeuten te verbeteren, gericht moeten zijn op deze factoren.

Josanne Huijg, PhD, Gezondheids, Medische en Neuropsychologie, Universiteit Leiden.

Summarized from Phys Ther [April 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/early/2015/02/11/ptj.20130457.long

Intermanual Transfer Effect in Young Children After Training Complex Skill: A Mechanistic, Pseudo-randomized, Pretest-Posttest StudySietske Romkema, Raoul Bongers, Corry van der Sluis

Klinische vraagWat is het effect van intermanuele transfer, de overdracht van motorische vaardigheden van een getrainde zijde naar de niet getrainde zijde, bij jonge kinderen die een prothesetaak trainen?

Conclusie van de auteursIntermanuele transfer is aanwezig bij kinderen na het volgen van prothesetraining.

OnderzoeksopzetPseudo-gerandomiseerde trial.

OnderzoekslocatieBasisscholen.

SAMENVATTINGVoor het verbeteren van de acceptatie en het

gebruik van een prothese moet training na een amputatie bij voorkeur binnen een maand starten. Dit lukt vaak niet, omdat de wonden eerst moeten helen en de prothese aangemeten moet worden. Hiervoor testen wij het gebruik van intermanuele transfer. Intermanuele transfer houdt in dat motorische vaardigheden geleerd aan één zijde van het lichaam, over-gedragen worden naar de andere, ongetrainde zijde. Door gebruik te maken van de niet-aangedane zijde kan de training eerder gestart worden. Het transfereffect is eerder aange-toond na prothesetraining bij volwassenen. In dit onderzoek wordt bekeken of intermanuele transfer ook aanwezig is na prothesetraining bij kinderen. 48 gezonde kinderen (25 jongens, 23 meisjes; gemiddelde leeftijd 5,1 jaar) werden random ingedeeld in een trainingsgroep en controle-groep. De trainingsgroep trainde vijf maal op aparte dagen met een prothesesimulator, een prothese die om een gezonde arm gedragen kan worden. Deze myo-elektrische prothesehand kon aan de arm vastgemaakt worden met klittenband. Twee elektrodes werden op de polsflexoren en extensoren geplaatst. Door het strekken van de pols werd de motor geactiveerd en kon de prothesehand geopend worden, bij het buigen van de pols sloot de prothesehand. Voor de training, direct erna en zes dagen na de laatste training werden prothesevaardigheden van de niet-getrainde arm getest. Tijdens deze tests werd de bewegingstijd en de grijpkracht-controle gemeten. De controlegroep voerde alleen de tests uit. Er werd een intermanual transfereffect gevonden op de bewegingstijden. Het inter-actie-effect van groep en test was significant (p=0,045) waarbij post-hoc testen een signifi-cante verbetering van de experimentele groep lieten zien ten opzichte van de controlegroep. We vonden geen significant transfereffect op de grijpkrachtcontroledata. Een beperking van deze studie is dat we alleen gezonde proefper-sonen hebben geïncludeerd. Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat intermanuele transfereffecten aanwezig zijn bij kinderen die een prothesetraining volgen. Na het trainen van één hand verbeteren de bewe-gingstijden van de andere hand. Met behulp van intermanuele transfer kunnen kinderen na een amputatie eerder starten met prothesetraining.

S. Romkema, MSc, Universiteit van Groningen, Universitair Medische Centrum Groningen, afde-ling Revalidatiegeneeskunde.

Summarized from Phys Ther [May 2014]© American Physical Therapy Association. To read the full-text article:http://ptjournal.apta.org/content/early/2015/02/19/ptj.20130490.long

W e t e n s c h a P – s u m m a r y

U kent Chemodol,

de hypo-allergene

afwasbare massage-

olie. Maar kent u ook

Chemolan, de gel van

Chemodis? Een ideale

gel voor toepassing

bij echo-, ultrageluid-

en elektrotherapie.

Want de behandel-

koppen en elektroden

worden niet aan-

getast, de gel maakt

geen vlekken, is

reukloos en makkelijk

afwasbaar.

Bovendien heeft u

voor een optimaal

resultaat maar

weinig nodig.

Als u daar de voor-

delen van inziet en

meer informatie wilt,

neem dan contact op

met uw leverancier.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Van Chemodol zult u niets horen.

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

N F P

N V F B

N V M T

N V F S

N V F G

V H V L

S P e c i a L i S T e N k aT e r N

40

41

42

44

46

45

47

Overbehandeling is onethisch Langdurige psychosomatische fysiotherapie

Onbewust onbekwaam Doorverwijzen naar bekkenfysiotherapeut helpt de patiënt

Additioneel effect DN-sessie op behandelprotocol Dry needling bij postoperatieve schouderklachten

Vroegsignalering en Return To Play Onderzoek naar blessurepreventie

Effecten wervelkolommanipulaties Manipulaties bij degeneratieve discopathie

Looptherapie en leefstijlinterventies Behandeling Claudicatio Intermittens

Geschiedenis en toekomst van de vereniging Geriatriefysiotherapie 40 jaar

SpecialiStenkatern

ReDaCtIe: de Beroepsinhoudelijke verenigingenCOöRDInatIe en eInDReDaCtIe: Lidwien van Loon

39

40 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Meediscussiëren? Werkgroep: www.fysionetwerken.nl > ethiek en moreel beraad Forum: www.fysionetwerken.nl > ethiek

Linda Slootweg


Appelleer aan zelfsturend vermogen

Overbehandeling is onethisch

NF

P |

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R F

YS

IOT

HE

RA

PIE

VO

LG

EN

S D

E P

SY

CH

OS

OM

AT

IEK

Langdurige psychosomatische fysiothe-rapie is onzin. Het staat lijnrecht tegenover het appelleren aan het zelfsturende vermogen van de cliënt, en is daarmee zelfs onethisch. We zouden elkaar daar als collega’s op moeten aanspreken. Tekst: Linda Slootweg, MSc

“Goedemiddag. Kan ik een afspraak maken met een psychosomatisch fysiotherapeut? Ik ben 15 jaar wekelijks gemasseerd door mijn vorige psychosomatisch fysiotherapeut en wil dit na de verhuizing graag bij jullie voortzetten.”

AFHANKELIJKHEIDZomaar een telefoontje op dinsdagochtend. Het roept veel vragen op. Hoe kan het dat een psychosomatisch fysiotherapeut een patiënt 15 jaar lang behandelt? Is in deze casus sprake van een incident? Wat mankeert de patiënt dat 15 jaar behandeling rechtvaardigt, of wat mankeert de collega om zo lang door te gaan? De patiënt is zeer tevreden over het eerdere behandeltra-ject en kan in haar beleving niet zonder fysio-therapie. De massage en het contact met de therapeut zijn, zoals ze zelf zegt, deel van haar leven geworden. Op de vraag welk behandeldoel nagestreefd werd, kon ze geen antwoord geven. Ze had het gewoon nodig, zei ze. De patiënt is afhankelijk geworden van de behandeling.

OVERBEHANDELINGHelaas is deze casus geen incident. Over-behandeling komt veel voor en niet alleen in de fysiotherapie. Volgens Mamede en Schmidt komt overbehandeling voort uit drie factoren: 1. ‘commission bias’;2. de behandelcultuur in een praktijk;3. patiëntkarakteristieken.1

Vrij vertaald betekent ‘commission bias’ de aanname dat iets doen altijd beter is dan niets doen, een bekende denkfout in de fysiotherapie. Een voorbeeld is acute lagerugpijn. We weten dat het vanzelf weer overgaat, maar zelfs in de KNGF-richtlijn wordt behandeling geadviseerd. Baat het niet, dan schaadt het niet, zo lijkt het adagium binnen de beroepsgroep. De tweede factor is de behandelcultuur in de praktijk. Het kan een verschil zijn of een praktijk gericht is op patiënttevredenheid of zuiver op doelmatigheid. Onder patiëntkarakteristieken ten slotte valt ook de zogenoemd ‘moeilijke patiënt’. Er zijn veel moeilijke patiënten in de eerste lijn. Ze hebben vaak psychiatrische aandoeningen, zijn relatief meer beperkt in hun functioneren, consumeren

veel zorg en zijn over die zorg vaak ontevreden.2 Interessant is dat ze worden gekenmerkt door psychosomatische symptomen, milde persoon-lijkheidsstoornissen, as-I-psychopathologie en een combinatie van kenmerken.3 Dat klinkt als de patiënt die we regelmatig zien in de psycho-somatische fysiotherapie.

VALKUILDe valkuil van overbehandeling zit ’m onder andere in de commission bias en het feit dat we in de psychosomatische fysiotherapie vooral de moeilijke patiënt tegenkomen. Reden temeer om als psychosomatisch fysiotherapeut kritisch te zijn op ons handelen. Artikel 25 van de Modelregeling Fysiotherapeut-Patiënt luidt niet voor niets: ‘Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig, veilig en patiënt-gericht wordt verleend en die is afgestemd op de behoefte van de patiënt.’4 Er moet dus een behandeldoel zijn, het gaat niet louter om patiënttevredenheid.

AANGELEERDIn de casus is de patiënt afhankelijk geworden van de therapie. Haar overtuiging fysiotherapie

nodig te hebben is haar aangeleerd door de desbetreffende collega. Ze krijgt immers telkens een nieuwe afspraak en de behandeling heeft nooit tot een oplossing geleid. Deze gecreëerde afhankelijkheid staat haaks op het beroepscom-petentieprofi el van de NFP en het beroepsprofi el van het KNGF. Daarin staat dat de psychoso-matisch fysiotherapeut appelleert aan het zelf-sturende vermogen en het lichaamsbewustzijn van de patiënt.5 En dat niet alleen. Het gedrag van de therapeut in de casus staat ook haaks op de nieuwste inzichten binnen de zorg. Daarin wordt gezondheid gezien als het vermogen tot aanpassen en zelfmanagement met daarbij de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen.6

MODELREGELINGZelfsturend vermogen. Autonomie. Verant-woorde zorg. Aan deze facetten wordt in de casus geen gehoor gegeven. Dat kan en dat mag niet, zie daarvoor ook de Modelregeling Fysiotherapeut-Patiënt.4 Langdurig behandelen staat lijnrecht tegenover het appelleren aan het zelfsturende vermogen van de patiënt. Het is daarmee niet alleen onzinnig, maar ook onethisch. Daar moeten we elkaar op aanspreken. Wie durft?

Linda Slootweg is psychosomatisch fysiothe-

rapeut en fysiotherapiewetenschapper. Ze werkt

bij het Medisch Training Centrum Delft en als

docent aan Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar

via [email protected].

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FB

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE B

IJ B

EK

KE

NP

RO

BL

EM

AT

IEK

EN

PR

E-

EN

PO

ST

PA

RT

UM

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Mariska Willemsen


Help patiënten: benut je netwerk

Onbewust onbekwaamVeel fysiotherapeuten zijn tegenwoordig gespecialiseerd. Sinds 2007 beschikken gespecialiseerde fysiotherapeuten over een masterdiploma. Daarmee zijn ze zeer bekwaam geworden in een deelgebied binnen de fysiotherapie. Maar weten we deze gespecialiseerde collega’s ook te vinden als dat nodig is?Tekst: Mariska Willemsen MSPT

Laatst meldde zich een patiënt bij me, ze was verwezen door een uroloog. Ze kwam in verband met urine-incontinentie en verzakkingsklachten (prolaps). Eerder dit jaar was ze vanwege knie-klachten onder behandeling geweest bij een algemeen fysiotherapeut. Deze collega had haar ook bekkenkanteloefeningen en oefeningen in ‘core stability’ gegeven. Hierdoor ging ze niet beter met haar urineverlies en het drukkende gevoel op de bekkenbodem om. Integendeel, de klachten namen toe.

ONBEKEND IS ONBEKWAAMHet oefenen van core stability door middel van buikspieroefeningen verhoogde de druk op de bekkenbodem. Daardoor verergerde de verzak-king. Ondanks de goede bedoelingen van de fysiotherapeut kreeg de patiënt een onjuiste behandeling. Had de collega meer verstand van zaken gehad, dan was ze tot een andere behandeling gekomen of had ze de patiënt doorverwezen naar een geregistreerd bekken-fysiotherapeut. Ze was onbewust onbekwaam. Fysiotherapeuten zijn doeners, en door onze drang de patiënt te willen helpen, stappen we in onze valkuil als zorgverlener. Onbekend is onbekwaam (is onbevoegd). Betrekken we dit ook op onszelf?

VOORBEHOUDEN Een geregistreerd bekkenfysiotherapeut is opgeleid en bevoegd in het diagnosticeren en behandelen van disfuncties van de bekken-bodem en core stability in relatie tot de bekken-bodem. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van een inwendig onderzoek en myofeedback. Uit wetenschappelijk onderzoek1,2 blijkt dat bij een substantieel deel van de mensen de bekken-bodem bij contractie niet beweegt of juist een persbeweging maakt in plaats van een liftende en steunende beweging. Ook is bekend dat de projectie van de bekkenbodem op de motori-sche en sensorische schors in de cortex slechts beperkt van omvang is. Dit maakt training van de coördinatie van de bekkenbodem complex.

De bekkenfysiotherapeut gebruikt inwendige palpatie en myofeedback om de verschillende delen van de bekkenbodem te beoordelen en ter educatie van de patiënt.3 Inwendig onderzoek is een invasieve en dus voorbehouden behan-deling. Na een inwendig onderzoek wordt de patiënt geacht de functie van de bekkenbodem in relatie tot de klacht te begrijpen. Daarna kan gestart worden met de eerste patiëntspecifi eke oefeningen.

RELATIE MET LAGERUGPIJNNu zijn manueel therapeuten bij uitstek opgeleid om patiënten met recidiverende lagerugklachten te behandelen. Al langer is bekend dat 93% van deze patiënten ook bekkenbodemklachten heeft.4-6 Ik vraag me af hoe vaak manueel therapeuten ook naar bekkenbodemdisfuncties vragen in de anamnese. Indien je de relatie bekkenbodem en bekken/lagerugklachten begrijpt, is het vanzelfsprekend om ernaar te vragen. Dan kan een consult bekkenfysiothe-rapie nuttig zijn om de relatie lagerugklacht-bekkenbodemklacht te diagnosticeren.Andersom zijn er ook patiënten met bekkenbo-demklachten op basis van het disfunctioneren van de lage rug. Rugpijn kan onder andere

overactiviteit van de bekkenbodem veroorzaken. Daardoor kunnen mictie- of defaecatieklachten ontstaan of seksuele disfunctie. Een bekken-fysiotherapeut is opgeleid om de oorzaak van deze klachten vast te stellen. Wanneer de oorzaak van arthrogene aard is, mag worden verwacht dat de patiënt voor behandeling wordt verwezen naar een manueel therapeut. Zo zijn er natuurlijk ook verwijzingen naar de psychoso-matisch fysiotherapeut of kinderfysiotherapeut denkbaar.

BEWUST ONBEKWAAMHet is van belang dat fysiotherapeuten proberen om niet onbewust onbekwaam te zijn. Wees bewust onbekwaam en (her)ken je beper-kingen. Een netwerk van collega-fysiothera-peuten met verschillende specialisaties bewijst hierbij zijn nut. Graag promoot ik het onder-houden van contacten en onderling verwijzen. Daarmee bewijs je jezelf als professional, en bovenal is je patiënt beter geholpen.

Mariska Willemsen is bekkenfysiotherapeut MSPT

en manueel therapeut. Ze werkt bij PMC Impact

in Zoetermeer.

Ze is bereikbaar via [email protected].


42 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Wapenfeiten na 40 jaar• functieprofiel geriatriefysiotherapeut• beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut• deelregister GFT in het CKR van het KNGF, met registratie- en herregistratiebeleid• prestatiebeschrijving Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) met specialistentarief voor

eerstelijns GFT (sinds 2008)• concept-criteriumlijst GFT• productbeschrijvingen GFT• commissie Wetenschap• tijdschrift F&O (sinds 1996)• drie masteropleidingen GFT• diverse folders over GFT • website NVFG• jaarlijks congressen over geriatrie en fysiotherapie


n

VF

G |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Ge

ria

tr

ie

Geriatriefysiotherapie is niet meer weg te denken uit de wijk. Begonnen de eerste geriatriefysiotherapeuten in het verpleeghuis, nu fietsen ze door de wijk om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Het vak is uitgegroeid tot een onmisbare speciali-satie. Welke rol heeft de vereniging daarin gespeeld? Enkele vaandeldragers van het eerste uur vertellen over het bestaansrecht van de NVFG. Met hier en daar wat tips voor de jongere garde.Tekst: Lidwien van Loon

De NVFG is ontstaan uit de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen (NVFV). De NVFV werd in oktober 1975 opgericht, toen nog een zelf-standige vereniging; 6 jaar later werd de NVFV bij het KNGF ondergebracht. In 1990 veran-derde de naam in Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). Sindsdien biedt de vereniging beroepsinhoudelijk onderdak aan alle fysiotherapeuten werkzaam in de gezondheidszorg voor ouderen, verwoord in de nota ‘Verpleeghuisfysiotherapie in perspectief’ uit 1994 en uitgewerkt in een tweejarige postacademische scholing. Geregistreerde geriatriefysiotherapeuten mogen een specialistentarief declareren.

VerbijzonderingHenk Bijlsma raakte direct na de oprichting betrokken bij de vereniging. Hij was toen werkzaam in een verpleeghuis en actief in de LVFD, de toenmalige vereniging voor fysiotherapeuten in dienstverband. Hij stapte in het bestuur dat geleid werd door Ton Tournier. Samen met Jan Oechies zorgde Bijlsma ervoor dat de NVFV bij het KNGF kwam.“Binnen het KNGF ontstonden er verbijzonde-ringen, de voorlopers van de huidige beroepsin-houdelijke verenigingen. Door mijn dubbele pet vanuit de LVFD kon ik goed bemiddelen voor de NVFV. Ik was toen penningmeester van de NVFV en had samen met Jan Oechies nascholing in de portefeuille.Met Hans Patist, Hugo Moolenaar en Anton de Wijer hebben we onderhandeld met diverse hogescholen over een opleiding voor fysiothe-rapeuten in verpleeghuizen, die later de master geriatriefysiotherapie (GFT) zou worden. Daarin liepen we als vereniging mijlenver voor op de andere verenigingen binnen het KNGF. Ik ben

blij dat onze bij- en nascholingsactiviteiten ertoe hebben bijgedragen dat het vak van de geriatriefysiotherapeut als een specialisatie is erkend.” Inmiddels is Bijlsma met pensioen. Hij is 69 en nog steeds actief voor de stichting Geschiedenis Fysiotherapie.

betekenisSamen met Albert Oomen en John Branten schreef oud-penningmeester en later oud-voorzitter Dick Pieterse in 1994 mee aan de nota over de betekenis van de fysiotherapie in de geriatrie. Een internationaal jubileumcongres vormde een hoogtepunt in zijn bestuursperiode. Als motivatie om bestuurlijk actief te zijn geweest, noemt Pieterse: “De oudere mens stond toen op achterstand in de aandacht van de fysiotherapie. Kinderen, sporters en werk-nemers kregen veel meer aandacht. Dat ligt nu heel anders en ik zou mijn collega’s van nu

dan ook willen aanraden om door te gaan op de ingeslagen weg. Behoud je plaats als speci-alist, voldoe aan de kwaliteitseisen en verlies daarin de dementerende oudere niet, ook niet de verstandelijk beperkte oudere met dementie. Ook mensen met het syndroom van Down worden steeds ouder en dementeren.”

beroepsprofielOok Jan Oechies is nog even enthousiast als 34 jaar geleden. “Het is fantastisch wat er nu allemaal gebeurt. We waren destijds aan het pionieren. We organiseerden kwalitatief hoog-staande congressen met nagenoeg geen budget. Henk Bijlsma was als penningmeester bijzonder vindingrijk en kreeg altijd van alles voor elkaar. We waren de opbouwpastores en als ik zie wat er nu allemaal staat, dan ben ik blij dat ik daaraan mijn steentje heb mogen bijdragen.” Oechies was vanuit het bestuur verantwoordelijk voor de portefeuille Onderwijs & Ontwikkeling in een tijd dat de eerste beroepsbeschrijving tot stand

Geriatriefysiotherapie 40 jaar

Specialist voor de toekomst

43S p e c i a l i S t e n k at e r n


fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logope-disten en psychologen. Het werkveld kende geen enkele specialisatie. John Branten was mede bestuurslid die gigantisch veel werk verzette en een prachtig tijdschrift uit de grond stampte, samen met Ina Bettman en Inge Middelveld. Ik zie vanuit de neurorevalidatie veel jonge mensen zich presenteren in het tijdschrift F&O (Fysiotherapie & Ouderenzorg), zoals onlangs over de nieuwe standaard CVA. Zo’n interview kan dan overgenomen worden in het Tijdschrift Geriatrie. Dat maakt me trots op onze beroepsgroep.”

CommuniCatieOechies plaatst ook een kanttekening. “Ik werk nu in de eerste lijn, ben 63 en aan het afbouwen. Als ik zie hoe jongere collega’s met ouderen omgaan, dan mis ik weleens de affiniteit met de ouder wordende mens. Ze richten zich vooral op de pathologie. Ik zou graag zien dat ze de speelruimte in het fysiotherapeutisch handelen opzoeken om de mogelijkheden van ouderen te activeren. En ik zou hun willen vragen om in hun manier van communiceren meer open te staan voor ouderen. Hoe je communiceert met een oudere, heeft consequenties voor zijn functio-neren. Om ander beweeggedrag in het brein van een oudere in te slijpen, moet je instructies op verschillende manieren brengen. De manier van aanbieden en faciliteren is essentieel. Drie of vijf keer iets zeggen werkt bijvoorbeeld niet. Je moet inzicht hebben in hoe een oudere functi-oneert.”

PositioneringHet waren niet alleen de boegbeelden uit de eerste helft van de jubileumperiode die de GFT op de kaart zetten. Ze deden het voorwerk voor onder meer Mieke van Gemert die van 2001 tot 2008 voorzitter was. Van Gemert zorgde voor een doorbraak met het realiseren van het speci-alistentarief en de daarbij behorende financiële waardering. Haar opvolger, Marije Lubbers, die tot afgelopen jaar voorzitter was, positioneerde de NVFG als volwaardige gesprekspartner van partijen als de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), de afdeling Geriatrie van de Vereniging van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie (NVG) en Verenso (Vereniging en Specialisten Ouderengeneeskunde/sociaal geriaters). Onder haar bestuurlijke successen viel ook dat ze KWIEK oprichtte, een samenwerkingsverband tussen de beroepsinhoudelijke verenigingen NVFG, VHVL, NVLF, NVZF, NVRF en NVFVG.

toekomst Ronald Valk spreekt namens het bestuur als hij zegt dat de NVFG zich ook in de toekomst sterk zal maken voor de GFT. “De veranderingen in financieringen in de Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (ZVW) spelen een belangrijke rol in de positionering van de geriatriefysiotherapeut. Daarnaast richten we onze pijlen op een verdere versteviging van de wetenschappelijke basis van de GFT en op het veiligstellen van het specialistentarief in de eerste lijn. Er moeten namelijk nog twee zorgverzekeraars overtuigd worden van de onderbouwing van een speciaal tarief. Dat doen we onder meer met de resultaten van het onderzoek Coach2Move van Nienke de Vries. Daarmee geven we de toegevoegde waarde van ons specialisme een wetenschappelijke basis, zowel medisch-inhoudelijk als vanuit financieel perspectief.”Valk sluit af: “Ook de intramuraal werkende geri-atriefysiotherapeuten hebben onze aandacht en daarmee hun waardering als specialist in FWG 60. Kortom, in de komende jaren blijft de NVFG de belangen van geriatriefysiotherapeuten behartigen om ouderen in Nederland op een hoogwaardige en doelmatige wijze zorg te bieden.”

Lidwien van Loon is journalist en communicatie-

trainer bij Van Loon Communicatie Coaching.

Ze is bereikbaar via

[email protected].

kwam. “Dat was de allereerste die er ooit in de fysiotherapie gemaakt was, want er bestond nog niet eens een profiel voor de algemeen fysiothe-rapeut. Uit onze beschrijving voor de fysiothe-rapeut in de geriatrie kwam het beroepsprofiel voort met minimale kwaliteitseisen die we aan de beroepsuitoefening stelde, inmiddels het beroepscompetentieprofiel.”

sPeCialisatieOechies vertelt verder: “Bij de beroepsbeschrij-ving hoorde een onderwijsleerplan en een schoolwerkplan. De toenmalige directie van Hogeschool Utrecht wilde wel een curriculum ontwikkelen, nu de master GFT. Je moet je voorstellen dat er nog niets was in die tijd. In verpleeghuizen werkten verpleeghuisartsen,

n

VF

G |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Ge

ria

tr

ie

44 S p e c i a l i S t e n k at e r n


Manueel therapeuten combineren hun dagelijkse praktijk steeds meer met ‘dry needling’ als onderdeel van een succesvolle behandeling in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. Tijd om de successen eens onder de loep te nemen en in een wetenschappelijk perspectief te plaatsen.Tekst: dr. Carel Bron

Fracturen van de proximale humerus komen relatief veel voor: tussen 5-8% van alle frac-turen. Slechts in 20% van alle proximale hume-rusfracturen wordt er chirurgisch behandeld. Chirurgisch ingrijpen heeft als nadeel dat er naast postoperatieve pijn ook functieverlies optreedt tijdens de immobilisatieperiode aansluitend op de operatie.

OsteOsyntheseOsteosynthese is bedoeld om vroegtijdig te kunnen oefenen en belasten. Actieve myofas-ciale triggerpoints (TrPs) in de schoudermus-culatuur hebben tijdens de postoperatieve revalidatie een negatieve invloed op het postoperatieve herstel. In een gerandomiseerd onderzoek werd gekeken naar het additionele effect van één TrP dry needling (DN) sessie van maximaal 3 schouderspieren op een gestandaar-diseerde ‘best evidence’ behandelprotocol.

BehandelprOtOcOlHet behandelprotocol bestond uit 5 dagelijkse sessies met mobilisatie van het schoudergewricht en de scapula, weke delen en littekenmassage. Tijdens de laatste 2 sessies werd gestart met pijnvrije oefeningen ter bevordering van proprio-cepsis en kracht. Tijdens de eerste sessie werd DN toegepast op TrPs; ze werden met palpatie vastgelegd door een behandelaar met meer dan 8 jaar ervaring met de behandeling van TrPs. DN werd toegepast volgens de ‘fast-in-fast-out’-methode. Hierbij wordt de naald in het TrP-gebied snel heen en weer bewogen om zoveel mogelijk Local Twitch Responses (LTRs) op te roepen, als wezenlijk onderdeel van een succesvolle behan-deling.

UitkOmstmatenAls uitkomstmaat werd de Constant-Murley-score (CM-score) gehanteerd. Een verschil van 15 punten op deze schaal werd gezien als ‘minimal clinical important difference’ (MCID).

Dry needling bij postoperatieve schouderklachten

Randomized Controlled Trial

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

in- en exclUsiecriteriaEr werden 25 patiënten met postoperatieve schou-derpijn (gemiddeld 5,5 maand) geïncludeerd, tenzij:• er geen TrPs werden vastgesteld• er sprake was van multiple fracturen (n=1)• eerdere chirurgie• cervicale radiculopathie / myelopathie• fibromyalgie (n=3)• fysiotherapeutisch behandeld in het vooraf-

gaande jaar• angst voor naalden (n=1)• contra-indicaties voor DNIn totaal werden er 20 patiënten (51-64 jaar, vrouw/man 3:1) na randomisatie gelijkelijk verdeeld over groep A (fysiotherapie met DN) en groep B (fysiotherapie zonder DN).

resUltatenOp baseline verschilden beide groepen niet significant in relevante demografische varia-belen. Beide groepen verbeterden gedurende de 5 behandeldagen. Er waren significante verschillen tussen beide groepen op:• de totale CM-score (F=15,887, p<0,001)• de subschaal dagelijkse activiteiten

(F= 21,260, p<0,001)• de subschaal kracht (F= 6,688, p=0,19)De effect sizes waren groot (0,97 < standardized mean difference < 1,45). De enige bijwerking die werd vermeld, was een periode van napijn (variërend van 24 tot 36 uur) door 6 patiënten.

cOnclUsieDe resultaten van dit onderzoek lijken aan te

Besproken artikelArias-Buría et al. Inclusion of trigger point dry needling in a multimodal physical therapy program for post- operative shoulder pain. A randomized clinical trial. J Manipulative and Physiological Therapeutics 2015 (article in press).

tonen dat een enkele behandeling met TrP DN gecombineerd met intensieve fysiotherapiebe-handeling effectief is voor het verminderen van persisterende postoperatieve schouderpijn en het verbeteren van de functie vergeleken met fysiotherapeutisch behandeling zonder TrP DN.

cOmmentaarIn dit onderzoek worden ondanks het geringe aantal patiënten toch significante verschillen gevonden. Het verschil tussen beide groepen (12.6) is weliswaar kleiner dan het MCID, maar daarbij dient opgemerkt te worden dat er slechts eenmaal DN is toegepast in maximaal 3 spieren. Het is te verdedigen dat het meer-malen toepassen van DN mogelijk tot betere resultaten leidt. Het onderzoeksdesign laat geen verdere conclusies toe over de mate waarin het placebo-effect een rol heeft gespeeld. Verbetering door natuurlijk beloop lijkt uitgesloten omdat de patiënten al meer dan 5 maanden klachten hadden.

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel

therapeut in Praktijk voor Nek-, Schouder- en

Armklachten Groningen. Daarnaast is hij als

onderzoeker verbonden aan IQ-Healthcare van

het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in

Nijmegen. Hij is bereikbaar via [email protected].

Trigger point dry needling toegepast bij actieve TrPs in de musculus deltoideus

45S p e c i a l i S t e n k at e r n


Hoewel een degeneratieve discus de meest voorkomende afwijking is in de wervelkolom, lijkt de etiologie van lagerugpijn (LRP) multifactorieel. Dit maakt de diagnose en het management van LRP controversieel. De effecten van manipulaties op pijn en mobiliteit zijn niet eenduidig, onder meer omdat er te weinig studies naar zijn verricht. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Dit blijkt uit het besproken onderzoek waarmee het kortetermijneffect werd geëvalueerd van een high-velocity low-amplitude (HVLA)-manipulatie op L5-S1-niveau op mobiliteit, pijn, neurogene mechanosensitiviteit en lichaams-lengte.

Methode Design en inclusie – Een dubbel geblindeerde gerandomiseerde en gecontroleerde klinische trial (RCCT). Er werden 40 mannelijke partici-panten (gemiddelde leeftijd: 38 jaar ± 9,14) met vastgestelde degeneratieve discusafwijkingen op L5-S1-niveau gerandomiseerd in een contro-legroep (n=20) en een interventiegroep (n=20). Er waren geen uitvallers of missing data.

Interventie – Een eenmalige L5-S1-HVLA-manipulatie. De controlegroep ontving een placebobehandeling: het laten liggen van de participant in zijlig met heupen en knieën 90 graden gebogen. Er werd geen mechanische stress of iets dergelijks uitgeoefend.

Manipulaties bij degeneratieve discopathie

Randomized Controlled Trial

Uitkomstmaten – Lichaamslengte, pijninten-siteit (VAS), neurogene mechanosensitiviteit gemeten met behulp van de straight leg raise (SLR) en flexiemobiliteit door middel van de vinger-vloer-test. De metingen van lichaams-lengte, SLR en flexiemobiliteit volgden gestan-daardiseerde protocollen.

Statistische analyses – Voor de vergelijking binnen de groepen werden student t-tests gedaan. Voor de non-parametrische variabelen, zoals pijnintensiteit, werd de Mann-Whitney U-test verricht. Voor de vergelijking tussen de groepen werd variantieanalyse voor herhaalde metingen gedaan.

ResultatenEr was een significant verschil tussen de groepen. De interventiegroep vertoonde signifi-cante verbeteringen van alle uitkomstmaten. In de controlegroep was er alleen een significante toename van de flexiemobiliteit.

discussieEr zijn verschillen tussen alle pre- en postme-tingen van de interventiegroep. De vraag is of dit klinisch relevante verschillen zijn en waar-door deze effecten veroorzaakt worden. In de studie is de verbetering in pijnintensiteit (17 mm ± 16,57 mm) statistisch significant maar niet klinisch relevant. De beoordeling of pijnvermin-dering klinisch relevant is, is mede afhankelijk van het stadium van LRP en/of de baseline pijnintensiteit. Omdat er wel een vermindering

van de pijnintensiteit is geconstateerd, discus-siëren de auteurs over de mogelijke verklaringen hiervan. Bij de SLR-test bleek de verbetering (13,65º ± 8,62º) groter dan de Minimal Detectable Change (MDC) van 5,7º ± 6,6º. Mogelijke verklaringen worden gezocht in de neurodynamica, mechano-sensitiviteit, spiertonus of activiteit van alpha-motoneuronen.De flexiemobiliteit was verbeterd in zowel de interventie- als de controlegroep. Mogelijke verklaringen voor de toename in flexibiliteit zijn betere ontspanning of een leereffect. De metingen werden slechts enkele minuten na elkaar gedaan. Het verschil in lichaamslengte was klein (3,98 mm ± 1,46). De auteurs vragen zich af of een enkele manipulatie dit effect kan veroorzaken, want ze geven ook voor dit effect verschillende verklaringen.

coMMentaaRDe auteurs geven aan dat het onderzoeken van de effecten van wervelkolommanipulaties lastig is. Er is een tekort aan methodologisch goede studies. De auteurs hebben getracht de interne validiteit van hun studie zo hoog mogelijk te houden door de inzet van een controlegroep en door vooraf een poweranalyse te verrichten voor de grootte van de groepen. Desalniettemin blijven er veel vragen over, zoals: is de discus-degeneratie verantwoordelijk voor de LRP en wat is het stadium van de LRP? Bij baseline was er een significant verschil tussen beide groepen in SLR. Wat is het effect op langere termijn en was de placebobehandeling voldoende placebo? Ook geven de auteurs aan dat er veel vragen overblijven en dat er verschillende hypothesen en verklaringen voor de effecten zijn. Het is lastig hiervoor wetenschappelijke evidentie te verkrijgen; er zouden meer hypo-thesen tegelijkertijd werkzaam kunnen zijn. Dit stelt onderzoekers naar de effecten en verkla-ringsmodellen van manipulaties voor grote uitdagingen. Vooralsnog lijkt terughoudendheid geboden met betrekking tot het claimen van de effectiviteit van manipulatie bij degeneratieve afwijkingen.

Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en

werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering &

Fit-impuls. Ze is bereikbaar via [email protected].

Besproken artikelAriVieira-Pellenz F, Oliva-Pascual-Vaca A, Rodriguez-Blanco C, et al. Short-Term Effect of Spinal Manipulation on Pain Perception, Spinal Mobility, and Full Height Recovery in Male Subjects With Degenerative Disk Disease: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(9);1613-19.

nV

Mt

|

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

46 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er is te weinig kennis en kunde over vroeg-signalering van geleidelijk ontstane bles-sures, Return To Play en multidisciplinaire begeleiding van sporters. Daar wordt nu in opdracht van onder meer de NVFS onder-zoek naar gedaan. De resultaten worden later dit jaar gepresenteerd.Tekst: Angelo Richardson

Sportblessures zijn een groot probleem voor topsporters. In Nederland lopen sporters jaar-lijks 4,4 miljoen blessures op, waarvoor in 1,7 miljoen gevallen medische behandeling gezocht wordt. De totale jaarlijkse maatschappelijke kosten worden geschat op 1,2 miljard euro.1

BLESSURELEEDSportblessures leiden veelvuldig tot sportverzuim en zijn een belangrijk motief om met een sport te stoppen.2 Daarnaast starten sporters vaak weer te snel met sporten na uitval door een blessure. Dit resulteert in restklachten en een verhoogde kans om opnieuw geblesseerd te raken.3-6 In totaal stopt maar liefst 33% van de topsporters door blessures met hun sportloopbaan.7 Dit komt omdat topsporters continu de grenzen opzoeken van het menselijk lichaam om te komen tot opti-male sportprestaties. Hierdoor bestaat het gevaar dat deze groep sporters te lang blijft doorlopen met sportgerelateerde klachten voordat ze (para)medische hulp inschakelen en langdurig uitval riskeren. Recente cijfers uit een Noors onderzoek onder talentvolle en topsporters onderschrijven dit schrikbarende beeld.8

ONVOLDOENDE KENNISSportfysiotherapeuten, sportartsen en trainers willen het aantal sportblessures reduceren. Tot op heden lukt dit onvoldoende. Daarom is het lectoraat Sportzorg van Hogeschool van Amsterdam benaderd om te werken aan het ontwikkelen van kennis over het voorkomen van blessures. Uit gesprekken met diverse sportprofessionals en regionale en landelijke sportmedische (beroeps)organisaties blijkt dat er te weinig kennis en kunde is over de volgende drie thema’s: • vroegsignalering van geleidelijk ontstane

blessures;• Return To Play, vrij vertaald: terugkeer in de

sport na een blessure;• multidisciplinaire begeleiding van sporters.

Vroegsignalering en Return To Play

Onderzoek naar blessurepreventie

ONDERZOEKSDOELHet onderzoek van Hogeschool van Amsterdam heeft als doel het verbeteren van de (para)medi-sche begeleiding van recreatieve en topsporters door kennis te ontwikkelen over deze drie thema’s. Het onderzoeksproject beoogt de volgende projectresultaten: • een onlineregistratiesysteem om geleide-

lijk ontstane sportblessures bij sporters te herkennen en om te bepalen wanneer een geblesseerde sporter weer training- of wedstrijdfi t is;

• een sportmedisch protocol dat de stappen beschrijft om te komen tot multidisciplinaire samenwerking.

POPULATIEGedurende één seizoen (2014-2015) worden bles-sures, trainingsomvang, fysieke factoren, psycho-sociale factoren en (para)medische onderzoeken en eventuele behandelingen geregistreerd bij talentvolle sporters (gemiddelde leeftijd 15.1 ± 1.2), onderverdeeld in basketballers (n=24), voet-ballers (n=25), turnsters (n=16), rugbyers (n=22) en judoka’s (n=29) van het Centrum voor Topsport en Onderwijs (CTO) Amsterdam.

TESTSHet basisniveau van de fysieke gezondheid is aan het begin van het seizoen vastgelegd door middel van verschillende sprinttests, wendbaar-heidstests, sprongtests en de Interval Shuttle Run Test (ISRT). Om het basisniveau van de turnsters te bepalen is de Gymnastic Functional Measurement Tool (GFMT) gebruikt.9 De tests zijn gedurende het seizoen meermalen herhaald om het beloop van het prestatieniveau van de sporter in kaart brengen.

VRAGENLIJSTDaarnaast hebben alle sporters een baseline vragenlijst ingevuld. De vragenlijst geeft inzicht in de duur en kenmerken van eerdere en huidige blessures. Iedere twee weken ontvangen de sporters een online vragenlijst. Daarmee worden de ernst en karakteristieken in kaart gebracht op basis van de Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC) questionnaire on health problems en het Consensus statement on injury defi nitions.1,2

DATAVERZAMELINGDe prospectieve dataverzameling wordt uitge-voerd met een onlineregistratiesysteem. De gegevens worden ingevoerd door sportartsen van De Sportartsengroep, sportfysiotherapeuten van ManualFysion, coaches, onderzoekers en de sporters zelf. Door alle data aan elkaar te koppelen, worden onder andere de prevalentie en incidentie van lichamelijke klachten en bles-sures bij sporters berekend. Daarnaast wordt er gekeken naar risicofactoren voor het ontwikke-lingen van blessures.

RESULTATENDe resultaten van het project worden gepre-senteerd in een latere editie van FysioPraxis. Bij het onderzoek zijn de volgende organisaties betrokken: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlands Paramedisch Instituut, NLcoach, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, CTO Amsterdam, De Sportartsen Groep, ManualFysion, TNO, Hanzehogeschool Groningen/Universitair MedischCentrum Groningen en VU Medisch Centrum. Het project wordt gefi nancierd door een SIA RAAK Publiek subsidie.

Angelo Richardson is als onderzoeker werkzaam

bij het Domein Bewegen, Sport en Voeding

van Hogeschool van Amsterdam. Hij voert het

onderzoek uit onder leiding van Janine Stubbe

(lectoraat Sportzorg). Hij is bereikbaar via

[email protected].


NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG


47S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Claudicatio Intermittens (CI) is een chronische aandoening die levenslang aandacht vraagt van patiënt en zorgver-lener. Verbetering van de loopafstand en een duurzame verandering van leefstijl onder begeleiding van een CNet-therapeut zouden wel eens de sleutel naar struc-tureel succes kunnen zijn. Tekst: Lindy Gommans

CI is het meest voorkomende symptoom van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV). CI wordt gekenmerkt door inspanningsgebonden pijn in de benen die na een periode van rust verdwijnt. De loopafstand is meestal beperkt en er kan sprake zijn van een verminderd uithoudingsver-mogen, beperkte spierkracht en angst voor pijn of inspanning.

RISICOIn Nederland krijgen jaarlijks ruim 25.000 mensen de diagnose PAV te horen. PAV is vrijwel altijd het gevolg van atherosclerose (slagader-verkalking). De bloedvaten van en naar de benen raken vernauwd en/of verstopt, waardoor de toevoer van bloed en daarmee zuurstof naar de spieren (bij inspanning) tekortschiet. Men vergeet vaak dat atherosclerose een systeem-ziekte is. Dit betekent dat de kransslagaders rond het hart en de slagaders naar en van de hersenen zijn aangedaan. Daardoor hebben patiënten met PAV een aanzienlijk verhoogd risico op een hart- en/of herseninfarct.

LOOPTHERAPIEGesuperviseerde LoopTherapie (GLT) wordt

Looptherapie en leefstijlinterventies Behandeling Claudicatio Intermittens

in alle richtlijnen als eerste geadviseerd voor behandeling van patiënten met CI. Studies die GLT vergelijken met een loopadvies en/of een vasculaire interventie, zoals een dotter, stent of bypassoperatie, leveren overtuigend bewijs dat GLT de beste en meest kosteneffectieve behandeling is.1-4 Recent is de meerwaarde van GLT ten opzichte van een vasculaire interventie ook aangetoond door de positieve effecten op balans.5 Daarnaast blijkt GLT de mortaliteit en morbiditeit door cardiovasculaire oorzaken te verminderen.6 Tot voor kort werd van bepaalde patiënten met bijvoorbeeld cardiale comor-biditeit beweerd dat ze niet geschikt zouden zijn voor GLT vanwege een verhoogd risico op complicaties. Wetenschappelijk bewijs hier-voor ontbreekt echter. Sterker nog, een recent onderzoek toont aan dat tijdens GLT nauwelijks complicaties optreden.7

LEEFSTIJLGLT is eigenlijk geen goede benaming meer van wat een daartoe getrainde fysiotherapeut onder deze noemer levert. Naast intervaltraining op de loopband richt de behandeling zich op de aanwezige cardiovasculaire risicofactoren. De komende jaren wordt er nog meer aandacht besteed aan leefstijlinterventies als stoppen met roken, meer bewegen, stimuleren van een verantwoord dieet en een gezond gewicht. In de praktijk blijkt namelijk dat fysiotherapeuten met name gericht zijn op het verbeteren van de loopafstand en nog (te) weinig aandacht hebben voor leefstijlcoaching. Wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van leefstijlcoaching tijdens GLT is nog niet beschikbaar, maar dat

lijkt een kwestie van tijd. Recent onderzoek bij patiënten met CI toont aan dat een kortdurende interventie met technieken in motiverende gespreksvoering een positief effect heeft op het loopgedrag.8 Bovendien lijkt met name herhaalde gespreksvoering effectief.9 En laat juist een GLT-traject de perfecte mogelijkheid zijn om leefstijlfactoren herhaaldelijk ter sprake te brengen.

CLAUDICATIONETDeelnemers van ClaudicatioNet, het landelijk netwerk van fysiotherapeuten voor de behande-ling van patiënten met CI, volgen tijdens het specialisatietraject tot CNet-therapeut een drie-daagse cursus motiverende gespreksvoering. Hierin wordt geleerd om patiënten aan te zetten tot verandering van leefstijl door te praten over verandering. Waar hulp van de huisarts gewenst is, kan een verzoek hiertoe aan de huisarts worden meegegeven aan de patiënt. Stoppen met roken, een gezond dieet, een verantwoord gewicht maar ook medicatie-compliance worden zo een gezamenlijke actie van patiënt, CNet-therapeut en huisarts. Op de website van ClaudicatioNet zijn standaardbrieven te down-loaden waarmee de samenwerking eenvoudig en op uniforme wijze tot stand kan komen.

Lindy Gommans is fysiotherapeut en arts-

onderzoeker vaatchirurgie bij het Catharina

Ziekenhuis Eindhoven. Ze is bereikbaar via

[email protected].


VH

VL

| V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R H

AR

T-,

VA

AT-

EN

LO

NG

FY

SIO

TH

ER

AP

IE


THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15

Documents

FysioPraxis mei 2015