G. B. PajnoDipartimento di Pediatria - Università di Messina

Taormina - 18 Ottobre 2003S.I.M.R.I.

GESTIONE DELL’ASMA ACUTO

Bambino collaborante Misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) Valore superiore all’80% Nessun provvedimento terapeutico Valori compresi tra 50% e 80% Inalazione di 2

agonisti Se dopo 60’ non si osserva un miglioramento del PEF e dei sintomi chiamare il pediatra o accompagnare il b. in Ospedale Valori < 50% rispetto ai teorici inalazione di 2 agonisti. Se dopo 30’ non si osserva un miglioramento del

PEF e dei sintomi

Accompagnare il bambino in Ospedale

VALUTAZIONE DELLA POSSIBILITÀ DELL’INSORGENZA DI UN ATTACCO ACUTO DI

ASMA

Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore SaO2 < 91%, in particolare dopo trattamento con broncodilatatore PEF basale <33% o PEF <50% dopo somministrazione di broncodilatatore (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite) Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati di pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento

INDICAZIONI PER IL RICOVERO

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLA CRISI ASMATICA

IN PRONTO SOCCORSO

ATTACCO LIEVE

ATTACCO MODERATO

ATTACCO GRAVE

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLE CRISI ACUTE DI ASMA

LIEVE MODERATA

SEVERAARRESTO

RESPIRATORIO IMMINENTE

TosseCapacità di parolaFrequenza RespiratoriaColorito

SensorioWheezing

Muscoli accessori

+Discorsi

Normale

Normale

NormaleFine

espiratorio

-

++Frasi

+

Pallore

Agitazione

Espiratorio

+

+++Poche parole

++

Pallore/ Cianosi

Agitazione

intensaEspirio/Inspirio

++

-Bradipnea/

gasping

Cianosi

Confusione/

SoporeAssente

Movimenti Toracoaddomina

li paradossi

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLE CRISI ACUTE DI ASMA

LIEVE MODERATA

SEVERAARRESTO

RESPIRATORIO IMMINENTE

PEF-FEV1 (% del

redetto o del

“best”

personale)

Sat.O2

(%)

in aria

PaCO2

(mmHg)

> 80%

> 95%

< 38

50-80%

91-95%

38-42

< 50%

< 91%

< 42

Non eseguibile

< 90%

> 42

Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi

a. Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 > 95%, PEF o FEV1 > 80%) Non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i seguenti accorgimenti:

continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente minore circa 7 giorni

per i pazienti già in trattamento con steroidi inalanti, raddoppiare la dose per 7-10 giorni

b. Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora: continuare la somministrazione di salbutamolo e

aggiungere uno steroide per os b1. Se miglioramento, dimettere il paziente con

salbutamolo come sopra e continuare con steroidi per via orale per 2-3

giorni b2. Se non migliora, trattare come episodio moderato

ATTACCO LIEVE

Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi

Steroide per os

O2

Non sempre necessario il ricoveroa.Risposta soddisfacente ridurre progressivamente

la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed eventualmente dimettere

b.Risposta insoddisfacente ricovero Ripetere 3 dosi di salbutamolo in un’ora (possibilità

di aggiungere l’ipratropium bromuro)b1. Se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinicab2. Se non migliora, trattare come un attacco

grave

ATTACCO MODERATO

ATTACCO GRAVE Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi in associazione con l’ipratropium bromuro

Steroide per via parenterale O2

Ricoveroa.Risposta soddisfacente Ridurre progressivamente la

frequenza di somministrazione del salbutamolo e ipratropium bromuro (inizialmente ogni ora per 3 dosi)

b.Risposta insoddisfacente Ripetere le inalazioni ogni 20 minuti x 3 dosib1. Se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinicab2. In caso di ulteriore mancata risposta, eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva per iniziare trattamento più aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via endovenosa)

Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza ventilatoria) Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell’ultimo anno Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell’ultimo mese Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi Situazione sociale deteriorata

ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE

LIVELLO 1 Frequenza respiratoria > 50 atti/min Frequenza cardiaca > 140 bpm Rientramenti al giugulo, all’epigastrio, agli spazi intercostali Difficoltà a parlare e/o assumere cibo

LIVELLO 2 Cianosi Auscultazione “silente” Agitazione Perdita di coscienza

RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI CHE RICHIEDONO UNA RAPIDA OSPEDALIZZAZIONE

BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 1 MESE E 2 ANNI

2 ml di sol. fisiologica +

1.5 mg di Salbutamolo per via inalatoriaogni 1-2 ore fino al miglioramento della

sintomatologia( se necessario, ogni 20’)

Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore

Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Associare: - Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.) oppure - Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.)

Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 2 E 5 ANNI2 ml di sol. fisiologica

+2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria

ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia( se necessario, ogni 20’)

OppureFino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore

Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore

Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Associare: - Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.) oppure - Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.)

Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

BAMBINI DI ETA’ SCOLARE2 ml di sol. fisiologica

+2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria

ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia( se necessario, ogni 20’)

OppureFino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore

Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore

Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Aggiungere: - Prednisone 1 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os)

Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

2 mg di Salbutamolo = 1 cpr di Ventolin oppure 8 gtt di Broncovaleas Metilprednisolone fl 125 mg (Solu-Medrol) Prednisone cpr 25 mg (Deltacortene) Betametasone cpr 0.5 mg (Bentelan) (1 cpr = 20 gtt Celestone) Betametasone fl 1.5 e 4 mg (Bentelan) Ipratropium bromuro aerosol dosato 65 mcg/puff (Atem) 100mcg puff (Oxivent) Ipratropium bromuro sol. per aerosol (Atem)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ASMA

Pat. Congenite

- Fibrosi Cistica- Enfisema Lobare- Tracheobronco-malacia- Stenosi tracheo-bronchiale- Fistola tracheo-esofagea- Anelli vascolari- Deficit di α1AT- Discinesia ciliare

Pat. Acquisite

- Inalazione diCorpo Estraneo- Displasia broncopolmonare- Bronchiectasie- Masse mediastiniche- Sindrome da aspirazione

Pat. Allergiche

- Anafilassi- Aspergillosi broncoplmonare

Altro

- Sindrome da iperventilazione- Disfunzione delle corde vocali

INDAGINI SPECIFICHE NELLA CRISI ACUTA DI ASMASaturimetria: Metodo per valutare lo stato di

ossigenazione del paziente. Classifica la gravità dell’ ipossia e fornisce informazioni sulla risposta al trattamento.Emogasanalisi: Valuta ossigenazione, ventilazione e stato metabolico del paziente. Da effettuare in tutti i pazienti con asma moderato-grave, in particolare se non rispondono al trattamento. Ripetere fino a quando il miglioramento clinico non è evidente.Spirometria: Valuta la grvità dell’ostruzione bronchiale. Valori di PEF (Picco di Flusso Espiratorio) o FEV1 (Volume Espiratorio Forzato a 1 sec.):

Forme Lievi = > 80%Forme Moderate = 50-80%Forme Gravi = < 50%

Rx Torace: In genere è normale. Da effettuare sempre:- Sospetto di pneumotorace, pneumomediastino, addensamento parenchimale;- Mancata risposta terapeutica;- Primo episodio in bambini nella prima infanzia.

LA CRISI ACUTA DI ASMA

OSSIGENOTERAPIA Cannule Nasali: L/min

1-23-45-6

Ben tollerate, non permettono di erogare grandi quantità di O2

FIO2

24-28%30-35%38-44%

Maschera facciale Venturi: Con flussi O2 di 3-15 L/min si raggiungono FIO2 da 24 a 60%

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA

β2 AGONISTI

I β2 agonisti rappresentano i

broncodilatatori più efficaci

attualmente disponibili e vanno

considerati di prima scelta nel

trattamento di un attacco asmatico. Il

Salbutamolo è il farmaco di riferimento

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA

IPRATROPIUM BROMURO

Azione broncodilatatrice minore e più

lenta dei β2 agonisti ma sinergica con

essi. Dosi ripetute di Ipratropium

Bromuro in aggiunta ai β2 agonisti

migliorano la funzionalità respiratoria e

riducono i ricoveri ospedalieri.

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA

CORTICOSTEROIDISono molto efficaci se somministrati per via sistemica.

Aggiunti ai β2 agonisti inducono un miglioramento

clinico e della funzionalità respiratoria, limitano i

ricoveri, accorciano i tempi di ospedalizzazione e

riducono le recidive. Il loro uso è obbligatorio nei casi

di asma medio-grave o nei casi che non rispondono

prontamente e completamente alla somministrazione

di β2 agonisti. L’uso degli steroidi per via inalatoria

non è previsto per il momento dalle Linee Guida di

trattamento della crisi acuta di asma. Studi recenti

indicano che questi farmaci ad alte dosi possono

risultare efficaci per il trattamento do episodi non

gravi. Sono necessari ulteriori studi.

FATTORI CHE POSSONO PROVOCARE UN PEGGIORAMENTO DELL’ASMA

PRECEDENTEMENTE BEN CONTROLLATA

SINUSITEGERALLERGIE ALIMENTARI

INFEZIONI DA MYCOPLASMA PNEUMONIAEINFEZIONI DA CLAMIDYA PNEUMONIAE

The British Guidelines on Asthma Management

Smith S.R., Strunk R.C. Thorax 1997; 52: S1-S22

Acute asthma in the pediatric emergency department Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1145-1165

Rowe B.H., Spooner C., Ducharm F.M. et alEarly emergency department tratment of acute asthma with systemic corticosteroids

Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002178 Levy B., Kitch B., Fanta C.

Medical and ventilatory management of status asthmaticus

Intens Care Med 1998; 24: 105-117 NHLBI/NIH workshop - GINA report 2002 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention

June 2002, part 2 • Volume 109 •

Number 6

Altering the

course of

asthma