g m x f h s v k k l j b g k d b c o hœП 16.09.2015.pdf25 6. I h k l Z g h \ e _ g b _ I j Z \ b l _ e v k l \ Z J _ k i m [ e b d b D Z a Z o k l Z g 20 b x g 2011 ] h ^ Z 673

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения РК»

Центр аккредитации

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

по применению стандартов аккредитации медицинских организаций в

Республике Казахстан

для организаций, восстановительного лечения, медицинской

реабилитации и организаций, оказывающих паллиативную помощь и

сестринский уход

Астана 2015 г

2

СОДЕРЖАНИЕ

Термины и определения 3

Сокращения и обозначения 6

Предисловие 7

Раздел «А» РУКОВОДСТВО 9

Стандарт 1.0 «Этические нормы организации» 9

Стандарт 2.0 «Управление» 11

Стандарт 3.0 «Стратегическое и оперативное планирование» 14

Стандарт 4.0 «Общее управление» 16

Стандарт 5.0 «Управление рисками и повышение качества» 19

Раздел «В» УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ 24

Стандарт 6.0 «Управление финансами» 24

Стандарт 7.0 «Информационное управление» 31

Стандарт 8.0 «Управление человеческими ресурсами» 35

Раздел «С»УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ 41

Стандарт 9.0 «Безопасность зданий» 41

Стандарт 10.0 «Управление чрезвычайными ситуациями и

противопожарной безопасностью»

45

Стандарт 11.0 «Безопасное использование оборудования и расходных

материалов»

48

Стандарт 12.0 «Здоровые условия труда» 55

Стандарт 13.0 «Безопасность продуктов питания» 60

Стандарт 14.0 «Инфекционный контроль» 63

РАЗДЕЛ «D» ЛЕЧЕНИЕ И УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ 69

Стандарт 15.0 «Права пациента и семьи» 69

Стандарт 16.0 «Доступ к медицинскому обслуживанию, госпитализация и

планирование медицинского обслуживания»

76

Стандарт 17.0 «Предоставление медицинского обслуживания и лечения» 82

Стандарт 18.0 «Лабораторная служба» 90

Стандарт 19.0 «Менеджмент медикаментов» 95

Стандарт 20.0 «Медицинская карта» 104

Стандарт 21.0 «Качество лечения и ухода за пациентом» 110

3

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аккредитационная

комиссия комиссия, создаваемая при аккредитующем органе для

проведения аккредитации медицинских организаций.

Аккредитация официальная форма доверия медицинскому учреждению (как поставщику медицинских услуг) и оценки его

компетентности в оказании качественной медицинской

помощи, проводимая на добровольной основе в

соответствии с профессиональными стандартами

(независимо от формы собственности, административной и

ведомственной принадлежности).

Аккредитуемые

объекты претенденты - государственные и негосударственные

медицинские учреждения и организации (юридические

лица).

Аккредитующий

орган государственный орган по контролю в сфере оказания

медицинских услуг, создающий аккредитационную

комиссию.

Больница (отделение)

сестринского ухода это организация здравоохранения, оказывающая

стационарную помощь пациентам с неизлечимой

патологией, нуждающимся в постоянной постороннем

уходе без участия врача.

Внутренние

индикаторы показатели, применяемые при внутренней

экспертизе, которые характеризуют эффективность,

полноту и соответствие медицинской деятельности

каждого структурного подразделения субъекта

здравоохранения стандартам в области здравоохранения

в целях проведения анализа и оценки качества

медицинской деятельности.

внутрибольничные комиссии - комиссии, создаваемые в

организациях, оказывающих стационарную помощь (по

профилактике внутрибольничных инфекций, по разбору

летальных случаев);

Врач-координатор по

профилю специалист по профилю оказываемой медицинской

помощи (кардиолог, невропатолог, травматолог-

ортопед), прошедший обучение по вопросам

медицинской реабилитологии и восстановительному

лечению (физиотерапия, лечебная физкультура,

курортология) (взрослая, детская) и координирующий

работу МДК;

Интернет всемирная система объединѐнных компьютерных сетей для хранения и передачи информации. Часто

упоминается как Всемирная сеть и Глобальная сеть, а

также просто Сеть. Построена на базе стека протоколов

TCP/IP. На основе интернета работает Всемирная

паутина (World Wide Web, WWW) и множество

других систем передачи данных.

Информационные

ресурсы это организованная совокупность документированной

информации, включающая базы данных и знаний,

массивы. К информационным ресурсам относятся

печатные, рукописные, электронные издания, которые

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B5%D1%82%D1%8Chttps://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B5%D1%82%D1%8Chttps://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%82%D0%B5%D0%BA_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2_TCP/IPhttps://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D1%82%D0%B5%D0%BA_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2_TCP/IPhttps://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BF%D0%B0%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B0https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BF%D0%B0%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%BD%D0%B0https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB_%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B0%D1%87%D0%B8_%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85

4

содержат нормативные и справочные документы по

законодательству, политической, социальной сфере,

отраслям производства и т.д.

Информационные

технологии процессы, методы поиска, сбора, хранения, обработки,

предоставления, распространения информации и способы

осуществления таких процессов и методов; приѐмы,

способы и методы применения средств вычислительной

техники при выполнении функций сбора, хранения,

обработки, передачи и использования данных; ресурсы,

необходимые для сбора, обработки, хранения и

распространения информации.

Медицинская

реабилитация комплекс медицинских услуг, направленных на

сохранение, частичное или полное восстановление

нарушенных и (или) утраченных функций организма

больных и инвалидов

Международные

критерии (индексы, шкалы, тесты) – инструменты в МР,

позволяющие оценить степень нарушений БСФ,

реабилитационный потенциал человека, определить

объем, тактику и этапность МР;

Мониторинг систематическая экспертиза деятельности медицинских учреждений, проводимая в целях определения

соответствия оказываемых этими учреждениями услуг

принятым стандартам и нормативным актам в области

здравоохранения. Мониторинг должен осуществляться

экспертами внутрибольничной службы аудита или с

привлечением независимых экспертов, а также с

приглашением специалистов из других медицинских

организаций при условии их специальной подготовки по

вопросам аккредитации и экспертизы медицинской

деятельности.

Мультидисциплинарн

ая команда группа различных специалистов, имеющих подготовку

по медицинской реабилитологии и восстановительному

лечению (физиотерапия, лечебная физкультура,

курортология) (взрослая, детская) и оказывающих

комплексную медицинскую реабилитацию под

руководством врача-координатора, создаваемая на всех

этапах медицинской реабилитации руководителем

организации здравоохранения;

Независимые

эксперты физические лица, аккредитованные в установленном

порядке и занесенные в единый реестр (банк данных)

независимых экспертов. Осуществляют функции по

оценке деятельности медицинской организации для

решения вопроса об ее аккредитации аккредитующим

органом и обладающие компетентностью в выполнении

этих функций.

Отделение (палата)

паллиативной

помощи

– подразделение в составе многопрофильной или специализированной больницы, оказывающее

квалифицированную медицинскую и психологическую

помощь неизлечимым больным в терминальной

(конечной) стадии заболевания;

Отделение (палата)

сестринского ухода это подразделение в составе многопрофильной или

специализированной больницы, предназначенное для

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8Fhttps://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5

5

проведения квалифицированного сестринского ухода

пациентам, страдающим хроническими

прогрессирующими заболеваниями, нуждающимся в

квалифицированном сестринском уходе.

Паллиативная

помощь направление медицинской и социальной деятельности,

целью которой является улучшение качества жизни и

общего состояния пациентов с неизлечимыми

заболеваниями в терминальной (конечной) стадии,

подтвержденное медицинским заключением, выданным

организацией здравоохранения;

Периферийное

устройство аппаратура, которая позволяет вводить информацию в

компьютер или выводить еѐ из него.

Реабилитационная

карта форма первичной медицинской документации (форма

107/у, утвержденная приказом МЗ РК № 907), где

отражены данные об объективном состоянии больного,

проведенных исследованиях, результаты

реабилитационного лечения;

Реабилитационный

диагноз диагноз, отражающий критерии оценки функциональных

последствий заболевания (травмы), включающий в себя

описание возникшего повреждения и последовавших за

этим нарушений бытовых и профессиональных навыков

и БСФ;

Сестринский уход направление медицинской и социальной деятельности по оказанию психологической и социальной помощи и

бытовому уходу лицам с тяжелыми заболеваниями,

подтвержденное медицинским заключением, выданной

организацией здравоохранения;

Служба поддержки

пациента и

внутреннего контроля

(аудита)

структурное подразделение организации здравоохранения, осуществляющее деятельность по

управлению качеством оказания медицинских услуг на

уровне организации здравоохранения;

Социальный работник работник, оказывающий специальные социальные услуги в области здравоохранения и (или) осуществляющий

оценку и определение потребности в специальных

социальных услугах, имеющий необходимую

квалификацию, соответствующую установленным

требованиям;

Стандарты

аккредитации нормативные документы системы стандартизации в

здравоохранении, определяющие требования к структуре

медицинских учреждений, их профессиональной

деятельности и результатам, разработанные на основе

действующего законодательства Республики Казахстан,

отраслевых стандартов и приказов МЗ СР РК, а также

руководств, инструкций и рекомендаций, утвержденных в

установленном порядке, соответствие которым позволяет

медицинской организации получить свидетельство об

аккредитации

Хоспис медицинская (медико-социальная) организация, оказывающая паллиативную помощь (медицинскую,

психосоциальную и духовную) в условиях стационара,

неизлечимо больным пациентам и их родственникам.

6

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БИН бизнес идентификационный номер

БСУ больница (отделение) сестринского ухода

БСФ биосоциальные функции

ВБИ внутрибольничная инфекция

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВМА Всемирная Медицинская Ассоциация

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ГОБМП гарантированный объем бесплатных медицинских услуг

ДГСЭН Департамент государственного санитарно – эпидемиологического надзора

ДИ должностные инструкции

ИМН изделия медицинского назначения

ИТ информационные технологии

КИК комиссия инфекционного контроля

ЛС лекарственные средства

ЛФК лечебная физическая культура

МВР медикаменты высокого риска

МДК мультидисциплинарная команда

МКСБ медицинская карта стационарного больного

МО медицинская организация

НПА нормативные правовые акты

ПК персональный компьютер

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

РК Республика Казахстан

РЦРЗ Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр развития

здравоохранения»

СанПин санитарные правила и нормы

СМИ средства массовой информации

СОП стандартная операционная процедура

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СТО станция технического обслуживания

СЭС санитарно - эпидемиологические станции

ФИО фамилия имя отчество

ЦА Центр аккредитации

ЧД частота дыхания

ЧС чрезвычайные ситуации

ЧСС частота сердечных сокращений

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из наиболее эффективных механизмов совершенствования качества

медицинских услуг является аккредитация медицинских организаций. Целью

аккредитации является обеспечение непрерывного улучшения качества и безопасности,

предоставляемых населению медицинских услуг за счет внедрения в практику

медицинских организаций системных методов работы в соответствии с лучшей мировой

практикой.

В рамках Проекта Всемирного Банка «Передача технологий и проведение

институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан» в 2009

году были разработаны национальные стандарты аккредитации медицинских

организаций, оказывающих стационарную, амбулаторно-поликлиническую, скорую

медицинскую помощь, в 2014 году - национальные стандарты аккредитации для

организаций здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы крови.

Исполнительным Комитетом Международного сообщества по качеству в

здравоохранении (ISQua) казахстанские стандарты аккредитации, разработанные в 2009

году, были признаны как соответствующие международным принципам безопасности и

качества в здравоохранении: в 2012 году - для стационаров, в 2013 - для организаций,

оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

В соответствии с Посланием Главы государства Н. Назарбаева о поэтапном

внедрении международных стандартов в систему здравоохранения, в 2014 году с

привлечением консалтинговой компании по международной аккредитации JCI (Joint

Commission International), были разработаны национальные стандарты аккредитации для

организаций, восстановительного лечения, медицинской реабилитации и организаций,

оказывающих паллиативную помощь и сестринский уход.

Настоящие стандарты, также как и стандарты для медицинских организаций,

оказывающих стационарную, амбулаторно-поликлиническую, скорую медицинскую

помощь и организаций здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы

крови, основаны на требованиях нормативных правовых документов Республики

Казахстан, рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, Международного

общества по качеству в здравоохранении и направлены на непрерывное улучшение

качества оказания медицинской помощи и безопасности пациента.

Разработанные проекты стандартов аккредитации для организаций

восстановительного лечения и медицинской реабилитации, организаций, оказывающих

паллиативную помощь и сестринский уход, в 2015 году прошли пилотное тестирование в

медицинских организациях с целью апробации новых стандартов аккредитации на

правильное восприятие, интерпретацию пользователями (медицинскими организациями,

экспертами, пациентами).

Тестирование (апробация) проекта стандартов позволило доработать стандарты

аккредитации с учетом рекомендаций специалистов, применяющих данные стандарты на

практике.

В связи с тем, что при проведении пилотного тестирования проектов стандартов

аккредитации потребовались дополнительные мероприятия по разъяснению критериев

стандартов, было принято решение о разработке Методического пособия по применению

стандартов аккредитации для организаций восстановительного лечения и медицинской

реабилитации, организаций, оказывающих паллиативную помощь и сестринский уход

Цель данного пособия – методическая помощь в правильной интерпретации

критериев стандартов аккредитации медицинских организаций.

Методическое пособие предназначено для специалистов службы внутреннего

аудита, координаторов качества, инспекторов, независимых экспертов по аккредитации

медицинских организаций, руководителей и персонала медицинских организаций.

8

Методическое пособие будет полезно для преподавателей и студентов кафедр

клинического и организационного профиля медицинских высших учебных заведений, а

также для слушателей циклов повышения квалификации в системе последипломного

образования.

Основная сфера применения данного Методического пособия - использование при

проведении самооценки и внешней комплексной оценки (аккредитации) организаций,

восстановительного лечения, медицинской реабилитации и организаций, оказывающих

паллиативную помощь и сестринский уход.

Методическое пособие разработано на основе четырех основных разделов

стандартов

Руководство (раздел А)

Управление ресурсами (раздел B)

Управление безопасностью (раздел С)

Уход за пациентом (раздел D) Данные четыре области охватывают все аспекты деятельности организаций,

восстановительного лечения, медицинской реабилитации и организаций, оказывающих

паллиативную помощь и сестринский уход. Каждый раздел состоит из стандартов,

которые в свою очередь включают в себя критерии стандартов.

Перечень источников информации указанный в пособии имеет рекомендательный

характер.

Ссылки на нормативные правовые акты указаны по состоянию на сентябрь 2015

года. При пользовании Методическим пособием необходимо учитывать возможности

изменения нормативных правовых актов.

Разработчики Методического пособия с большим вниманием отнесутся к

предложениям и дополнениям по усовершенствованию данной версии, которые можно

направить на эл. адрес [email protected]

mailto:[email protected]

9

РАЗДЕЛ А: РУКОВОДСТВО

Стандарт 1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ

Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс

принятия решений.

НПА

1. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV "О здоровье народа

и системе здравоохранения" Статья 184. "Кодекс чести медицинских и фармацевтических

работников Республики Казахстан" (с изменениями и дополнениями по состоянию на

19.05.2015 г.);

2. Кодекс Республики Казахстан от 15 мая 2007 года № 251 "Трудовой кодекс

Республики Казахстан" статья 282 "Порядок ведения коллективных переговоров,

разработки и заключения коллективного договора" (с изменениями и дополнениями по

состоянию на 21.07.2015 г.);

3. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009

года № 791 "Об утверждении Квалификационных характеристик должностей работников

здравоохранения" (с изменениями по состоянию на 26.07.2013 г.);

4. Хельсинкская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации "Этические

принципы медицинских исследований с участием человека в качестве их объекта (принята

на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) A. Введение;

5. Международный Кодекс медицинской этики (принят 3-ей Генеральной Ассамблеей

Всемирной Медицинской Ассоциации, Женева, Швейцария, в октябре 1949 года);

Критерий 1.1. Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций

заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и

определения направлений развития организации.

Комментарии

Видение – это руководящая философия организации, обоснование существования

организации, не сама цель, а скорее, чувство основной цели организации. То есть видение

– это идеальная картина будущего, то состояние, которое может быть достигнуто при

самых благоприятных условиях. Видение определяет уровень притязаний в процессе

стратегического планирования.

Видение определяет миссию организации – это основная, генеральная цель, цель

существования организации, которая должна быть достигнута в плановом периоде.

Миссия является более конкретным ориентиром, чем видение. Она должна быть

сформулирована таким образом, чтобы ее выполнение требовало напряжения сил

организации, было связано с определенным риском деятельности. Срок выполнения

миссии должен быть обозримым для того, чтобы персонал предприятия мог наблюдать

результаты ее реализации.

Миссия пересматривается в соответствии с циклом стратегического планирования

организации.

Медицинская организация должна продемонстрировать путем предоставления

соответствующих документов, что при формировании миссии и видения организации

персонал принял участие, были учтены рекомендации заинтересованных сторон

(например, профсоюзы, объединения пациентов, поставщики, ассоциации).

Миссия и видение медицинской организации доступны для ознакомления

сотрудникам, пациентам, общественности, а также отражены в стратегическом плане


http://online.zakon.kz/Document/?link_id=1001275050

10

Формирование миссии и видения в организации является одной из норм

международной практики.

Источники информации

документы, где описывается миссия организации (стратегический план, протоколы обсуждения, брошюры, буклеты и др.);

информационные стенды;

сайт организации;

опрос персонала.

Критерий 1.2. В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она

руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников.


Ценности организации (корпоративные ценности) – моральные и деловые качества

персонала, традиции коллектива, регулирующие поведение сотрудников при исполнении

ими должностных обязанностей, разовых и постоянных поручений, делового

взаимодействия и межличностного общения.

Например: наставничество, уважение прав пациента, уважение старших,

профессионализм, рациональное использование ресурсов и др.

Можно с уверенностью утверждать, что предприятие имеет ценности в том случае, если у

него существует система стандартов поведения и общения, которые считаются

приемлемыми. Предприятие должно постоянно осуществлять жесткий контроль за

выполнением данных стандартов.

Ключевые ценности отражены в этических правилах поведения персонала

медицинской организации.


документы, где описываются ценности организации (стратегический план, этические правила поведения персонала, коллективный договор, брошюры,

буклеты и др.);



Критерий 1.3. Организация разрабатывает этические правила, охватывающие вопросы в

отношении деятельности организации и обслуживания пациентов.


Этические правила – комплекс определенных норм, регулирующих

взаимоотношения в организации с точки зрения медицинской этики и деонтологии.

Этические правила разрабатываются с участием персонала, утверждаются руководителем

медицинской организации.

Медицинская этика (греч. etohs — обычай, нрав, характер) как часть общей этики

рассматривает вопросы нравственности медицинского работника, включая совокупность

норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и

достоинства и определяет межличностные взаимоотношения по направлениям:

медицинский работник – пациент, медицинский работник – родственники пациента,

медицинский работник – медицинский работник.

Медицинская деонтология (греч. deon — должное) представляет собой принципы

поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение пользы

лечения и устранение последствий неполноценной медицинской работы. Деонтология

является частью медицинской этики, медицинской морали.


Этические правила, регламентирующие поведение персонала медицинской организации;

11

документы, где описываются этические правила организации (протоколы обсуждения, брошюры, буклеты и др.);

информационные стенды;



Критерии 1.4 Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии.


В медицинской организации организована система обучения сотрудников, как вновь

принятых на работу, так и работающих, по вопросам этики и деонтологии. Данное

обучение поможет сотрудникам предупредить факты нарушения этических норм

поведения, которые могут возникнуть в процессе взаимодействия между собой, при

оказании медицинских услуг пациентам и др.


план обучения персонала;

программы обучения;

ресурсы для реализации процесса обучения (кадры, помещения, финансовые средства, оборудование, методические разработки, лекционный и наглядный

материал и др.);

документы, подтверждающие участие сотрудника в обучении.

Критерий 1.5. В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по

фактам нарушения этических норм.


В медицинской организации имеется письменная процедура по выявлению,

регистрации, анализу (рассмотрению) и принятию мер по фактам нарушения этических

норм. В процессе выявления задействован весь персонал, пациенты, посетители.

В медицинской организации создается этическая комиссия для анализа

(рассмотрения) фактов нарушения этических норм или рассмотрение данных фактов

входит в полномочия другой комиссии, по рекомендациям которой руководитель

медицинской организации принимает управленческое решение.


этические правила,

приказ руководителя о создании этической комиссии;

положение об этической комиссии;

алгоритм рассмотрения фактов нарушения этических норм;

протокола заседаний этической комиссии;

опрос персонала

Стандарт 2.0 УПРАВЛЕНИЕ

В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым

статусом и ответственностью

НПА

1. Трудовой Кодекс РК (с изменениями и дополнениями по состоянию на 21.07.2015 г.)

12

2. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV "О здоровье народа и системе здравоохранения" Статья 18. "Реклама в области

здравоохранения", Статья 91. "Права пациентов" (с изменениями и дополнениями

по состоянию на 19.05.2015 г.);

3. Кодекс Республики Казахстан "О налогах и других обязательных платежах в бюджет"(с изменениями и дополнениями по состоянию на 21.07.2015 г.);

4. Закон Республики Казахстан от 24 марта 1998 года № 213-I «О нормативных правовых актах»;

5. Закон Республики Казахстан от 27 ноября 2000 года № 107-II «Об административных процедурах» (с изменениями и дополнениями по состоянию на

29.12.2014 г.)

6. Закон Республики Казахстан от 17 апреля 1995 года № 2198 О государственной регистрации юридических лиц и учетной регистрации филиалов и

представительств (с изменениями и дополнениями по состоянию на 22.04.2015 г.);

7. Приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 21 мая 2012 года № 201-п-м Об утверждении Квалификационного справочника

должностей руководителей, специалистов и других служащих (с изменениями от

17.04.2013 г.)

8. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 августа 2012 года № 588 О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра

здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 791 «Об

утверждении Квалификационных характеристик должностей работников

здравоохранения»;

9. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Об утверждении форм первичной медицинской документации

организаций здравоохранения (с изменениями и дополнениями по состоянию на

19.03.2015 г.);

Критерий 2.1 Обязанности руководства организации включают следующее:

1) определение и рассмотрение этических норм;

2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а

также плана по повышению качества услуг;

3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для

выполнения поставленных целей и задач;

4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и

качества услуг;

5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка

эффективности их деятельности.


Перечисленные обязанности руководящего звена организации (руководитель

организации, его заместители, главный бухгалтер) должны быть включены в их

должностные инструкции в соответствии с их полномочиями.


должностные инструкции руководителя и его заместителей, главного бухгалтера,

утвержденные руководителем документы, перечисленные в критерии стандарта,

протоколы производственных совещаний по мониторингу достижений результатов стратегического и оперативного планов,

результаты оценки эффективности деятельности структурных подразделений (отчеты),

документы по принятым управленческим решениям

http://online.zakon.kz/Document/?link_id=1001837729

13

Критерий 2.2. Организация действует в соответствии с конституционными и

юридическими нормами Республики Казахстан, и имеет требуемые

правоустанавливающие документы, в том числе: свидетельство о государственной

(учетной) регистрации (перерегистрации) в органах юстиции, лицензия на осущесвление

медицинкой деятельности, БИН.


Деятельность медицинской организации осуществляется в рамках действующего

законодательства Республики Казахстан, имеются все необходимые

правоустанавливающие документы.


свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации);

устав (положение);

лицензия на осуществление медицинской деятельности;

БИН

Критерий 2.3. Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности

путем:

1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов;

2) своевременной актуализации действующих нормативных правовых документов;

3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц;

4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала



Все предписания государственных органов регистрируются, рассматриваются в

соответствии с правилами документирования и управления документацией, принятыми в

медицинской организации. Имеется документированная процедура по реагированию на

предписания государственных органов.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность по действующим

нормативным правовым актам (НПА), которые имеются в наличии. Назначается

ответственное лицо за своевременную актуализацию пакета НПА, все обновления доводятся

до сведения заинтересованного персонала.

Разработан документ «Стандартная операционная процедура (СОП) по актуализации

НПА и доведения новых НПА до сведения заинтересованных лиц». У персонала имеется

доступ для ознакомления и изучения нормативных правовых актов.


правила документирования и управления документацией;

своевременно актуализированная база пакета НПА.

Критерий 2.4. Организация информирует общественность:

1) об оказываемых услугах и условиях их получения;

2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые

услуги;

3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах.


Реклама медицинских услуг, методов и средств профилактики, диагностики, лечения и

медицинской реабилитации, лекарственных средств, изделий медицинского назначения и

медицинской техники, биологически активных добавок к пище должна быть достоверной,

распознаваемой без специальных знаний или применения специальных средств,

исключать сравнения с другими услугами, лекарственными средствами, изделиями

медицинского назначения и медицинской техникой, биологически активными добавками

14

к пище, не вводить потребителей в заблуждение посредством злоупотребления их

доверием, в том числе в отношении характеристик, состава, потребительских свойств,

стоимости (цены), предполагаемых результатов применения, результатов исследований и

испытаний.

Информация может быть представлена населению через средства массовой

информации, информационные стенды и др.


информационные стенды,

брошюры, буклеты,

информации на интернет форумах, ведение аккаунтов в социальных сетях, СМИ и роликов на телевизионных каналах,

сайт организации

Стандарт 3.0 «СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ»

Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения

и осуществляет четкое руководство по его реализации.

Критерий 3.1 «В стратегическом плане развития, разработанном руководством

совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для

осуществления целей медицинской организации».

Комментарии:

Стратегическое планирование - это одна из функций управления, которая

представляет собой процесс выбора целей организации и путей их достижения.

Стратегическое планирование обеспечивает основу для всех управленческих решений.

Стратегический план является неотъемлемой частью функционирования организации.

В медицинской организации разработан стратегический план, включающий

долгосрочные цели, задачи и индикаторы мониторинга. В разработке стратегического плана

принимает участие персонал организации.

Источники информации.

стратегический план медицинской организации;

протокол обсуждения стратегического плана.

Критерий 3.2 «Стратегический план основан на:

1) целях и этических нормах организации; 2) потребностях обслуживаемого населения; 3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и общественности; 4) количественных и качественных показателях оказания медицинских услуг; 5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении; 6) ожидаемых результатах по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки)».

Комментарии:

При разработке стратегического плана учитываются перечисленные требования

критерия. Для мониторинга выполнения задач стратегического плана определяются

индикаторы оценки. Рабочие материалы для разработки плана собираются в отдельную

папку.


стратегический план медицинской организации;

документы, содержащие необходимую для разработки стратегического плана информацию.

Критерий 3.3 «Комплексный годовой план разработан и согласован со всеми

15

структурными подразделениями медицинской организации:

1) в соответствии со стратегическим планом; 2) с рассмотрением непосредственных приоритетов; 3) содержит задачи и план мероприятий по всем услугам; 4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий».

Комментарии.

Комплексное годовое планирование рассматривается как важнейший этап реализации

выработанной стратегии развития организации в годовом разрезе.

Комплексный годовой план разработан с участием персонала, в соответствии со

стратегическим планом организации, охватывает все направления деятельности

медицинской организации. В плане указываются: наименование конкретных мероприятий,

сроки их выполнения, ответственные лица, необходимые ресурсы, форма завершения.


комплексный годовой план медицинской организации;

протокол обсуждения комплексного плана.

Критерий 3.4 «Медицинской организацией и ее структурными подразделениями

регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении

с целями и планом мероприятий:

1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов; 2) выполнение запланированных действий; 3) адекватность ресурсной поддержки; 4) соблюдение запланированных сроков; 5) нереализованные задачи и проблемы; 6) дальнейшие планируемые шаги».


Регулярно проводится мониторинг реализации мероприятий годового плана.

Кратность проведения оценки реализации (мониторинг) и ответственные лица из числа

сотрудников структурных подразделений должны быть отражены в самом плане.

Достигнутый прогресс в реализации годового плана оценивается в сравнении с целями

стратегического плана. По мероприятиям, нереализованным в срок, проводится анализ

причин невыполнения, вносятся соответствующие коррективы, принимаются

управленческие решения.


комплексный годовой план организации;

итоги мониторинга плана, представленные структурными подразделениями в службу внутреннего аудита организации.

Критерий 3.5 «Служба внутреннего аудита проводит анализ достигнутых

результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю

медицинской организации и руководителям структурных подразделений для

планирования дальнейших действий».


В медицинской организации проводится план-фактный анализ итогов реализации

годового плана за определенный период, оценена эффективность использования кадровых

и материально-технических ресурсов. По невыполненным мероприятиям проводится

анализ, информация о проблемах представляется руководителю для принятия

управленческих решений.


информация по результатам мониторинга годового плана;

16

документы, в которых отражены нереализованные задачи и проблемы и принятые управленческие решения.

Критерий 3.6 «Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в

годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости

соответствующим внешним службам».


Внесение изменений (коррекция) в годовой план осуществляется с участием

персонала. Мероприятия, касающиеся взаимодействия с внешними службами, доводятся до

их сведения.


протоколы совещаний по внесению изменений в годовой план;

уведомление внешних служб об изменениях (при необходимости).

Стандарт 4.0 «ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ»

Медицинская организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление

осуществляется квалифицированными менеджерами.

Нормативная правовая база: 1) Приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики

Казахстан от 21 мая 2012 года № 201-п-м «Об утверждении

Квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и

других служащих» (с изменениями от 17.04.2013 г.)

2) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 августа 2012 года № 588 «О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности

Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года №

791 «Об утверждении Квалификационных характеристик должностей

работников здравоохранения»»;

3) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 г. № 238 «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций

здравоохранения»

4) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации

и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг»

Критерий 4.1 «Руководитель медицинской организации является ответственным и

отчитывается за следующее:

1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность;

2) клиническую, управленческую и финансовую деятельность перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами;

3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов».


Руководитель решает оперативные вопросы, возникающие в процессе деятельности

медицинской организации, утверждает план управления рисками, план повышения качества,

программу инфекционного контроля, стратегии и процедуры по обеспечению охраны труда

и безопасности на рабочем месте. Ежегодно в вышестоящий государственный орган

управления представляется отчет о деятельности медицинской организации. Реагирование

на сообщения от контрольных и регулирующих органов осуществляется в соответствии с

установленными требованиями.


17

план управления рисками, план повышения качества, программа инфекционного контроля, стратегии и процедуры по обеспечению охраны

труда и безопасности на рабочем месте;

годовой отчет медицинской организации;

правила документирования и управления документацией, принятые в медицинской организации (контроль исполнения документов);

переписка с государственными органами;

журналы входящей и исходящей корреспонденции.

Критерий 4.2 «Руководитель медицинской организации имеет образование,

квалификацию, стаж и опыт работы».


Требования к квалификации руководителя медицинской организации определены

квалификационными характеристиками должностей работников здравоохранения,

утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 августа

2012 года № 588 «О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра

здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 791 «Об утверждении

Квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения»»


Личное дело руководителя медицинской организации.

Критерий 4.3 «В должностной инструкции руководителя медицинской организации

ясно определена его роль, права и обязанности».


В должностной инструкции отражаются подотчетность, обязанности, права,

ответственность руководителя медицинской организации.

Должностная инструкция содержит информацию, которая необходима в процессе

управления персоналом


Должностная инструкция руководителя.

Критерий 4.4 «Эффективность работы руководителя организации определяется

достижениями в деятельности медицинской организации, отчет по исполнению

запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию».


Медицинской организацией в вышестоящий орган представляется отчет по

выполнению мероприятий годового плана.


отчет по выполненным мероприятиям, содержащий результаты достижения по индикаторам;

итоги рейтинга медицинской организации.

Критерий 4.5 «Функции и полномочия каждого структурного подразделения ясно

определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников».


Положение о структурном подразделении медицинской организации регламентирует

деятельность структурного подразделения, включает цели, задачи, функции,

организационную структуру, права и обязанности, ответственность структурного

подразделения. Разработка положения осуществляется с участием сотрудников. После

утверждения руководителем организации положение о структурном подразделении

доводится до сведения сотрудников.

18


Положение о структурном подразделении;

протоколы производственных совещаний по обсуждению проектов положения о структурном подразделении;

документированная процедура приема сотрудника на работу (ознакомление с положением).

Критерий 4.6 «Каждое подразделение медицинской организации возглавляется

руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы».


Требования к квалификации руководителей структурных подразделений

медицинской организации определяются в соответствии с квалификационными

характеристиками должностей работников здравоохранения, утвержденными приказом

Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 августа 2012 года № 588 «О

внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения

Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 791 «Об утверждении Квалификационных

характеристик должностей работников здравоохранения»


Личные дела руководителей структурных подразделений.

Критерий 4.7 «Лица, ответственные за клиническую деятельность медицинской

организации, обеспечивают:

1) планирование и оценку клинической практики; 2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями;

3) мониторинг стандартов клинического лечения; 4) контроль и оказание содействия персоналу».


Заместитель руководителя медицинской организации выполняет работу по

планированию лечебно-диагностической деятельности организации, осуществляет

систематический контроль за качеством оказанных медицинских услуг.


должностная инструкция заместителя руководителя медицинской организации;

план повышения качества, в соответствии с которым в каждом структурном подразделении разработан план работы;

результаты проведенных внутренних экспертиз;

протоколы обсуждения на совещаниях, врачебных конференциях;

документы по принятым управленческим решениям.

Критерий 4.8 «Организационная структура:

1) оформлена документально и представлена в виде схемы; 2) соответствует целям, задачам и функциям организации; 3) четко отражает структуру подчинения персонала; 4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг».


Организационная структура – документ, устанавливающий количественный и

качественный состав подразделений медицинской организации и схематически отражающий

порядок их взаимодействия и соподчиненности. Структура организации устанавливается

исходя из содержания задач, решаемых организацией, предоставляемого объѐма и вида

услуг.

19


организационная структура медицинской организации;

штатное расписание.

Критерий 4.9 Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится

до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц.


Структура организации может пересматриваться при реорганизации медицинской

организации, изменении количества решаемых задач, изменении финансирования, а также

при неэффективной прежней структуре организации. Изменения в организационной

структуре доводятся до сведения персонала и заинтересованных лиц.


протоколы производственных совещаний;


Критерий 4.10 Организация согласовывает свою деятельность и услуги,

предоставляя планы и стратегии государственным органам управления или другим

медицинским организациям в целях обеспечения преемственности.


Медицинская организация согласовывает свои планы и стратегии с

государственными органами управления, а также определяет ключевые внешние службы (по

вопросам предупреждения ЧС, санитарно-эпидемиологического благополучия и др.), с

которыми она также согласовывает свои действия и услуги, что обеспечивает возможность

внесения корректировок.


схема взаимодействия медицинской организации с государственными органами управления и внешними службами;

планы, согласованные с государственными органами управления и внешними службами.

Стандарт 5.0 «УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА»

Медицинская организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит

их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг.

Нормативная правовая база: 1) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения

внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг».

Критерий 5.1 «План управления рисками для медицинской организации:

1) основан на информации, полученной из стратегического плана;

результатов анализа клинических показателей;

результатов анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий;

службы инфекционного контроля;

результатов анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами;

результатов анализа состояния окружающей обстановки; 2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба;

3) включает стратегии управления такими рисками; 4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления».

Примечание: План управления рисками может включать такие элементы, как

20

политика, критерии для оценки рисков, обязанности и функции по управлению рисками,

необходимую подготовку кадров, список идентифицированных рисков (стратегических,

эксплуатационных, финансовых и рисков опасности) - реестр рисков или подобный

документ с анализом рисков и их уровня, выводы касательно планов работы с рисками или

мер по контролю основных рисков, включая процессы по передаче информации

заинтересованным сторонам.


План управления рисками является составной частью про

Documents

g m x f h s v k k l j b g k d b c o hœП 16.09.2015.pdf25 6. I h k l Z g h \ e _ g b _ I j Z \ b l _ e v k l \ Z J _ k i m [ e b d b D Z a Z o k l Z g 20 b x g 2011 ] h ^ Z 673