ENSEFALOPATI
ABSTRAKIstilah ensefalopati menjelaskan perubahan umum dalam
fungsi otak dengan manifestasi sebagai gangguan attentional dengan
kontinum antara keadaan hyperalertagitasi dan corna, dan biasanya
mengacu pada skenario klinis yang biasanya ditemui dari disfungsi
otak difus yang disebabkan oleh sistemik, metabolik, atau
toksisitas. Bab ini membahas suatu pendekatan terhadap evaluasi
darurat dan manajemen pasien dengan ensefalopati, dengan penekanan
pada ensefalopati toxic metabolik yang akan menyebabkan disfungsi
neurologis ireversibel jika tidak diketahui dan ditatalaksana
secara mendesak, juga ensefalopati lain yang diketahui mungkin
mempercepat dari diagnosis dan tatalaksana penyakit
penyebab.Ensefalopati yang dibahas dalam bab ini dibagi menjadi
empat bagian, meskipun tumpang tindih, yang mungkin akan dihadapi
dalam praktek klinis : ensefalopati dari gangguan metabolik atau
defisiensi, ensefalopati karena penyakit sistemik berat atau
kegagalan organ, ensefalopati akibat toksisitas terkait pengobatan,
dan ensefalopati didiagnosis terutama penemuan pada pencitraan
otak. Dalam banyak kasus penyebab diagnosis penyakit dapat dibuat
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan dalam
beberapa kasus pencitraan yang dapat mempercepat intervensi medis
spesifik dan resolusi klinis yang lebih cepat, dan dapat mencegah
disfungsi neurologis ireversibel.Karena pasien dengan diffus,
ensefalopati toxic metabolik secara medis dan penyakit neurologi
sekunder, evaluasi dan manajemen pasien dengan ensefalopati diffuse
jarang ditemui dan peluang penting bagi ahli saraf untuk dampak
kemajuan manajemen medis, baik neurologi dan perkembangan medis
dari penyakit pasien.
PENDAHULUANEnsefalopati adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan perubahan secara umum dalam fungsi otak, dengan
manifestasi berupa gangguan attentional yang kontinum antara
keadaan hyperalertagitasi dan koma. Dalam praktek klinis, diagnosis
Ensefalopati biasanya diperuntukkan bagi disfungsi otak yang
diffuse karena sistemik, metabolik, atau toksisitas, daripada
seperti contohnya proses multifokal struktural; yang mana
"metabolisme" atau "racunmetabolik "biasanya tersirat saat
diagnosis ensefalopati dibuat. Sindrom ensefalopati toxic-metabolik
pada dasarnya identik dengan delirium, istilah disukai oleh
kebanyakan non neurologists. Akhir-akhir ini, ensefalopati autoimun
telah dikenal meningkat sebagai mekanisme penting dalam disfungsi
otak. Sindrom ini dengan karakteristik klinis dan laboratorium dan
respon terhadap immune terapi.Ahli saraf sering diminta untuk
mengevaluasi pasien dengan perubahan dalam kesadaran dari
ensefalopati toxic-metabolik. Konsultasi dokter mungkin meminta
konsultasi neurologis karena perhatian kepada struktur, iskemik,
epilepsi atau penyebab fokal dari pasien gejala encephalopathi.
Diagnosa neurologis dari diffuse, toxic metabolic Ensefalopati
dengan menemukan karakteristik dari gejala klinis sesuai konteks
klinis biasanya dengan pengecualian proses lainnya melalui
pencitraan dan penelitian lain. Diagnosis
ensefalopatitoxic-metabolik mungkin membuat rekomendasi umum untuk
mengoreksi setiap kelainan metabolik, mengobati yang mendasari
penyakit sistemik akut, dan menghentikan atau membatasi penggunaan
obat penenang atau obat lain dengan efeksamping sistem saraf pusat.
Dalam banyak kasus, meskipun diagnosis yang lebih spesifik telah
dibuat,dan pengenalan yang cepat dari penyebab proses sistemik atau
obat-obatan dapat mempercepat penyembuhan neurologis, atau dalam
beberapa kasus, pencegahan cedera neurologis ireversibel.Tujuan bab
ini adalah untuk mendiskusikan pendekatan untuk evaluasi darurat
pasien dengan ensefalopati, dengan penekanan pada orang-orang
penyebab ensefalopati toxic-metabolik yang akan menyebabkan
disfungsi neurologis ireversibel jika tidak diketahui dan
diperlakukan mendesak, juga dengan ensefalopati yang dikenal (dari
klinis atau temuan pencitraan) mungkin mempercepat diagnosis dan
pengobatan dari penyakit penyebab.
EPIDEMIOLOGI DARI ENSEFALOPATI TOXIC METABOLIK
Evaluasi Ensefalopati adalah aspek umum dari praktik neurologis
sehari hari. Dan ensefalopati dapat terjadi pada setiap pasien pada
setiap usia dengan penyakit sistemik berat atau dengan paparan
metabolik atau keracunan yang menyebabkan disfungsi serebral.
Epidemiologi ensefalopati toxic metabolic yakni pasien di atas usia
65, di mana kejadian delirium terjadi selama perawatan di rumah
sakit pada kelompok usia ini telah dilaporkan kepada setinggi 56%
(sampai 87% di ICU) dengan kematian tinggi di rumah sakit, dalam 1
tahun rasio mortalitas sampai 40%. Statistic ini menggaris bawahi
bahwa sindrom klinis dan fakta dari Ensefalopati biasanya
merefleksikan penyakit sistemik akut atau disfungsi
PATOFISIOLOGI ENSEFALOPATI TOXIC-METABOLIKDiskusi rinci mengenai
patofisiologi dari masing-masing penyebab ensefalopati
toxic-metabolik sebenarnya berada diluar dari cakupan topic ini.
Namun, diantara sekian banyak mekanisme neuronal global dan
disfungsi astrocytic yang dapat terjadi karena kekacauan metabolic
maupun toxic , ada juga beberapa mekanisme patofisiologi umum yang
dapat mendasari klinis dari berbagai sindrom ini termasuk
pembentukan deficit energy melalui pengurangan substrat metabolik
dasar untuk kelangsungan hidup neuron, stress oksidatif, dan
perubahan fungsi dari system neurotransmitter, termasuk perubahan
sintesis dan pelepasan neurotransmitter.Dari perspektif managemen
kedaruratan, dengan survival otak sebagai tujuanya, beberapa
patofisiologi penyebab ensefalopati metabolic tersebut mungkin
dapat secara langsung menyebabkan kematian sel yang disebabkan
karena kurangnya substrat energy neuronal ( seperti : glukosa,
oksigen, dan thiamine) yang sangat penting untuk dideteksi dan
diobati sedini mungkin agar mencegah kematian neuron yang
irreversible dan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan
kelainan neurologis. Deteksi dini proses sistemik yang dapat
menyebabkan kerusakan neuron sekunder seperti terjadinya
peningkatan tekanan intra cranial dan potensi herniasi cerebral
(seperti ensefalopati hepatis akut pada sirosis hepar) juga harus
dicermati. Di sisi lain, semua penyebab ensefalopati
toxic-metabolik juga merupakan penyebab penyakit sistemik lainya
(biasanya berat dan mengancam nyawa), maka dari itu ketepatan
mendiagnosis dan terapi sangatlah penting.Meskipun penyebab dasar
patofisologi seluler dari ensefalopati metabolic berbeda, mereka
berbagi mekanisme umum, seperti perubahan di kortikal dan fungsi
batang otak, adanya perubahan perhatian dan gairah yang lebih
menonjol. Beberapa sindrom ensefalopati, sangat dapat mempengaruhi
beberapa regio otak tertentu yang rentan terhadap penyebab
ensefalopati, seperti thalamus medial dan materi abu-abu
periaquaductus pada defisiensi thiamin.GEJALA KLINIS ENSEFALOPATI
TOXIC METABOLIKPasien dengan ensefalopati toxic-metabolic biasanya
terjadi perubahan global dalam tingkat kesadaran, yang bervariasi
pada setiap pasien, dari apatis, agitasi, delirium dan koma. Onset
proses terjadinya ensefalopati sangat bervariasi dari yang rapid /
akut (contoh : akut hipoglikemi, hypoxia, dan overdosis obat)
sampai yang subakut.Dalam pemeriksaan klinis, pasien dengan
ensefalopati lebih sering dalam keadaan letargis, kebingungan,
agitasi, tanpa kelainan neurologis fokal. Banyak pasien dengan
ensefalopati toxic-metabolik menunjukan asterixis, dinilai dengan
menyuruh pasien untuk mengulurkan tanganya selama mungkin.
Asterixis merupakan manifestasi dari kurangnya sedikit tonus
postural pada tanganya. Pergelangan tangan pasien diposisikan dorso
fleksi untuk mengevaluasasterixis, ditemukan adanya flapping pada
pergelangan tangan bawah pasien. Sekalipun tanda pasti dari
ensefalopati toxic-metabolik sangat bias dengan gejala penyakit
lain seperti hipoglikemi dan hiperglikemi, kelainan elektrolit,
acute hepatic failure, serangan kejang dapat timbul pada beberapa
sindrom ensefalopati ini, biasanya jika pada keadaan yang sangat
berat atau severe. DIAGNOSIS ENSEFALOPATI TOXIC-METABOLIKKetika
sedang menganamnesis pasien mengenai riawayat neurologisnya,
pemeriksa juga harus mengeksplorasi gejala klinis dan onset
terjadinya gejala (terlebih dari keluarga pasien atau saksi, jika
pasien tidak dapat dianamnesis) secara detail mencari tahu tentang
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat
pengobatan pasien. Pemeriksaan harus focus tidak hanya pada temuan
kelainan neurologis pada ensefalopati seperti asterixis, tetapi
juga penilaian terhadap vital sign, tanda rangsang meningeal,
observasi afasia, pemeriksaan funduskopi untuk melihat adakah
peningkatan tekanan intra cranial, dan pemeriksaan motorik.Meskipun
presentasi kelainan neurologis pada ensefalopati toxic-metabolik
bersifat difus, evaluasi diagnostic dengan brain imaging (CT atau
MRI) sangat diharuskan untuk mencari etiologinya apakah penyebab
focal structural ataupun lesi iskemik, terlebih jika ada keraguan
dalam mendiagnosis awal. EEG juga dapat membantu evaluasi pasien
dengan ensefalopati, terutama pada pertimbangan mendiagnosis status
epileptikus subklinis. Kelambatan gelombang yang panjang pada EEG
adalah non-spesifik, sangat berhubungan dengan klinis sindrom
proses diffuse cerebral. Temuan triphasics waves pada EEG lebih
spesifik, tetapi tidak sensitive untuk proses ensefalopati
toxic-metabolik, dan juga tidak spesifik untuk penyebab aktualnya,
bagaimanapun juga adanya asterixis, dalam praktek klinis menandakan
adanya proses dari ensefalopati hepatic dan uremic.Tes laboratorium
adalah langkah utama dalam proses investigasi penyebab terjadinya
ensefalopati toxic-metabolik. Tes serum glukosa dan pulse oximeter
harus segera dilakukan karena ada potensiasi menyebabkan
ensefalopati hipoglikemik dan hipoksia ireversibel. Profil
metabolic lengkap (seperti : elektrolit, liver and kidney function
test) sebagai penyebab kelainan metabolic tersering, darah rutin
dengan diff count juga dapat menyingkirkan kemungkinan lain seperti
adanya anemia dan adanya proses infeksi.SINDROM ENSEFALOPATIPasien
dengan toksik metabolik ensefalopati yang difus secara medis dan
neurologis dikatasan sakit. Oleh karena itu, meskipun banyak hal
yang mempengaruhi sindroma klinis ini dalam praktek pasien konsulan
rawat inap, evaluasi dari pasien dengan ensefalopati yang difus
mewakili kesempatan yang unik dan penting untuk seorang neurologis
untuk memberikan dampak positif pada manajemen kesehatan, dan
perbaikan pada hal neurological dan medical, dari pasien-pasien
yang memiliki penyakit sistemik ini.Bagian pokok dalam bahasan kali
ini menggarisbawahi 4 hal yang biasa dan berbeda (namun saling
tumpang tindih) yang dokter mungkin akan temui di tempat praktek:
ensefalopati yang berasal dari kelainan atau kekurangan metabolik,
ensefalopati karena penyakit sistemik yang parah atau pada gagal
organ, ensefalopati karena keracunan obat terkait tindakan medis,
dan ensefalopati yang dapat terdiagnosis awal dengan temuan imaging
otak.
ENSEFALOPATI BERDASARKAN KELAINAN MAUPUN KEKURANGAN METABOLIK
DASAR OKSIGEN, GLUKOSA, DAN ELEKTROLITSeperti yang telat dibahas di
atas, hipoksemia dan dipoglikemia merupakan tanda-tanda kritikal
yang perlu dipertimbankan dan perlu secepatnya diekslusi pada
penderita dengan ensefalopati, dimana kekurangan dari substrat
energi dasar dapat menimbulkan kekeadaan kematian neural yang
ireversibel kecuali jika cepat dikenali dan diperbaiki secepatnya;
kebanyakan dari kelainan metabolik sedikit yang menyebabkan secara
langsung kekematian sel neural dan kerusakan ireversibel. Dan juga
pada keadaan hipotensi atau anemia yang parah dapat menyebabkan
berkurangnya suplai enegi ke sel-sel neuron dan harus dengan cepat
dieksklusi melalui asesmen dari tanda-tanda vital, saturasi
oksigen, dan konsentrasi hemoglobin; perhatian dalam penanganan
yang tepat ini harus diletakkan pada parameter dasar resusitasi
kegawatan pada semua kasus pasien kritis seperti salah satunya
seperti pada pasien ensefalopati.Lebih lanjut pada pasien dengan
hipoksia dan hipoglikemia, ensefalopati biasanya terjadi dengan
adanya hiperglikemia dan kelainan elektrolit, terutama
hiponatermia, hipernatremia, dan hiperkalsemia. Walaupun pada
hiperkalemia dan hipokalemia dikenal dapat menyebabkan disfungsi
neuromuscular (dan disfungsi cardiac yang secara tidak langsung
dapat menyebabkan ensefalopati hipoksik iskemik), pada abnormalitas
kalium ini tidak terdapat adanya hubungan yang khas terhadap
kejadian ensefalopati.
DEFISIENSI THIAMINE (WHERNICKES ENSEFALOPATI)Thiamine, dalam
bentuk aktifnya yang berupa derivate phosphorylasi (terutama
thiamine diphosphate, sering dikenal dengan thiamine
pyrophosphate), merupakan ko-enzim yang penting dalam bebrapa
aktivitas enzimatis intraseluler, termasuk diantaranya produksi
energy dan berbagai macam jalur biosintetis. Defisiensi thiamine
dapat menyebabkan Wernickes encephalophaty, dimana terdapat
tanda-tanda klasik dengan trias klinisnya yaitu opthalmoplegia,
perubahan status mental, dan ataxia. Hal yang sangat penting
penyebab ensefalopati yang disebabkan oleh hal-hal yang memiliki
potensial klinis ireversibel, khususnya karena perkembangan dari
status amnestik yang ireversibel, jika kekurangan thiamine yan
tidak terdeteksi dan diterapi secepatnya. Walaupun demikian,
Wernickes encephalophaty yang biasanya dikira sebagai penyakit
alkoholik, penyakit ini dapat muncul karena berbagai macam proses
yang mengarahkan keketidakmampuan penyerapan thiamine, termasuk
keadaan hiperemesis seperti hiperemesis gravidarum, malnutrisi,
operasi bariatric, penyakit diare kronis, dan dalam berbagai macam
penyakit sistemik lainnya.Meskipun biasanya terdapat triad klinis,
tanda dan gejala klinis pada pasien dengan Wernickes encephalophaty
sangatlah bervariasi, dan kehadiran dari ketiga triad itupun belum
pasti tergantung dari tiap individu pasien. Gejala yang paling
sering muncul adalah perubahan status mental, yang dimanifestasikan
dalam agitasi dan kebingungan (confusion) atau bahkan apatis yang
dapat berlanjut kekeadaan koma. Penemuan pada mata, bila ada, hal
yang paling sering muncul adalah nistagmus dan terkadang palsi
nervus VI; opthalmoplegia komplit yang merupakan salah satu triad
klasik justru jarang terjadi. Gait ataxia terkadang juga muncul.
Tanda dan gejala lain yang terkadang tampak pada pasien dengan
Wernickes encephalophaty termasuk hipotermi, hipotensi, dan
takikardia.Area pada otak yang sering terlibat dalam Wernickes
encephalophaty diantaranya badan mamilary, periaqueductal gray
matter, dan thalamus medial; perubahan pada region-region ini dapat
terlihat pada diffusion-weighted dan T2 weighted MRI pada beberapa
pasien dengan Wernickes encephalophaty. Region-region yang rentan
pada otak ini menjelaskan karakteristik keparahan, dan potensial
ireversibel, status amnestic (Sindrom Korsakoff) yang muncul pada
pasien dengan Wernickes encephalophaty bila pengobatan tidak segera
dijalankan.Karena adanya aspek kesembuhan pada kondisi ini, dan
adanya kondisi yang ireversibel bila tidak diterapi pada jangka
waktu tertentu, seorang neurologis perlu untuk mewaspadai diagnosis
ini pada setiap pasien dengan ensefalopati, dengan ada tidaknya
sindroma lainnya (seperti nistagmus atau gait ataxia). Diagnosis
ditegakkan terutama dari temuan klinis, sedang kadar thiamine tidak
begitu berguna dalam praktek, terutaman karena adanya jeda waktu
untuk memperoleh hasilnya. Walaupun temuan MRI dapat terlihat pada
beberapa pasien dengan Wernickes encephalophaty, temuan-temuan ini
tidak sensitive untuk diagnosis; lebih pentingnya, salah satu
prioritas utama aalah untuk mencoba membuat diagnosis klinis dan
memulai terapi sebelum adanya perkembangan dari berbagai macam
temuan imaging.Pengobatan dengan thiamine parenteral harus segera
diberikan pada pasien manapun dimana diagnosisnya memenuhi, dan
harus diberikan sebelum pemberian glucose karena adanya resiko
presipitasi glukosa atau memburuknya kondisi Wernickes
encephalophaty. Walaupun demikian, pemberian dosis thiamine optimal
berdasarkan evidence-based masih belum jelas, rekomendasi ahli
akhir-akhir ini menyarankan untuk memberikan initial dose thiamine
secara parenteral sebesar >500 mg per hari, diberikan satu
hingga 2 kali per hari, selama 3-5 hari.
ENSEFALOPATI KARENA PENYAKIT SISTEMIK YANG BERAT ATAU KEGAGALAN
ORGANa. Penyakit sistemik dan septik ensefalopatiSebagaimana yang
telah dibahas pada bagian sebelumnya, ensefalopati umumnya terjadi
karena ada penyakit sistemik berat yang mendasari. Penyakit
sistemik berat akan menimbulkan sindroma ensefalopati
toksik-metabolik, selain itu adanya temuan ensefalopati pada
penyakit sepsis sistemik dengan atau tanpa kegagalan multiorgan
menunjukkan suatu septik ensefalopati.Patofisiologi septik
ensefalopati sendiri masih belum jelas meskipun ada teori yang
menjelaskan mengenai efek mediator inflamasi, kegagalan fungsi
sawar darah otak, dan efek metabolik dari penyakit sistemik yang
berat.Meskipun sepsis atau penyakit sistemik yang parah merupakan
penyebab umum ensefalopati, kegagalan fungsi organ tunggal juga
dapat menyebabkan ensefalopati. Beberapa kegagalan organ tunggal
dapat menyebabkan ensefalopati yang akan dibahas seperti
ensefalopati hepatik, ensefalopati uremik, ensefalopati pankreatik,
dan sindrom fat emboli.
b. Ensefalopati hepatikEnsefalopati hepatik dapat terjadi pada
pasien dengan penyakit hati kronik (sirosis hepar) maupun acute
liver failure. Ensefalopati akibat penyakit hati kronik biasanya
berlangsung perlahan-lahan, dengan gambaran klinis dikelompokkan
berdasar stage atau grade yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan
neuropsikologi.Stage I ditandai dengan psikomotor melambat dan
penurunan perhatian, stage II ditandai dengan disorientasi,
letargi, dan perilaku yang tidak biasa. Stage III pasien mulai
mengantuk dan pingsan, dan pada stage IV pasien ensefalopati
hepatik mengalami koma.Asterixis sering dikaitakan dengan
ensefalopati hepatik stage II, namun bisa juga ditemuka pada stage
lainnya. Beberapa pasien dengan penyakit hati kronik secara
perlahan dapat muncul sindrom parkinson (kadang disebut dengan
acquired (non Wilsonian) hepatolenticular (atau hepatocerebral)
degenerasi) dengan gejala bradikinesia, rigiditas, tremor,
disartria, dan ataksia. Kejang jarang terjadi pada ensefalopati
hepatik akibat penyakit hati kronik. Diagnosis ensefalopati hepatik
karena sirosis dapat dilihat pada gambaran klinis neurologis.
Pemeriksaan kadar amonia tetap bermanfaat dalam penegakkan
diagnosis ensefalopati hepatik, meskipun pemeriksaan tersebut tidak
berkorelasi dengan stage pada ensefalopati hepatik, dan kadar
amonia normal tidak menyingkirkan diagnosis ensefalopati. Seperti
yang sudah disebutkan pada bagian Diagnosis sebelumnya, gelombang
trifasik pada pemeriksaan EEG dapat muncul pada beberapa pasien
ensefalopati hepatik meskipun hasil tersebut sensitivitas dan
spesifitasnya rendah untuk penegakkan diagnosis ensefalopati
hepatik.Pemeriksaan MRI menunjukkan sinyal pada globus pallidus
bilateral yang menandakan deposit mangan di otak karena ekskresi
mangan melalui empedu menurun. Adanya temuan pada pemeriksaan MRI
merupakan hal umum pada penyakit hati kronis, dengan atau tanpa
adanya ensefalopati.Pengobatan ensefalopati hepatik bertujuan
menurunkan produksi amonia dengan menggunakan antibiotik seperti
rifaximin, dan menurunkan absorbsi amonia menggunakan non
absorbable disakarida seperti lactulosa.Berbeda dengan ensefalopati
akibat penyakit hati kronik, pada ensefalopati hepatik karena acute
liver failure biasanya menyebabkan kerusakan neurologis progresif
dan edema cerebral yang mengancam jiwa, disertai koma dan kejang.
Pengobatan pada ensefalopati hepatik akut meliputi pemantauan ICP,
menurunkan peningkatan TIK dan pengelolaan kejang.
c. Ensefalopati uremikEnsfalopati dapat terjadi pada gagal
ginjal akut maupun kronik, dan biasanya berkembang lebih cepat pada
pasien dengan gagal ginjal akut. Gejala ensefalopati uremik adalah
asterixis, mioklonus, tremor kasar, dan kadang terdapat
kejang.Gejala klinis dan temuan EEG, yaitu gambaran gelombang
trifasik pada ensefalopati uremik, mirip dengan gejala pada
ensefalopati karena metabolik. Namun gejala gemetaran dan twitching
terlihat pada kebanyakan pasien ensefalopati uremik meskipun tidak
spesifik.Penegakkan diagnosis ensefalopati uremik dengan melihat
gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan
disfungsi ginjal berat, dengan pengecualian penyebabnya adalah
proses sistemik. Proses sistemik yang perlu dipertimbangkan pada
pasien ensefalopati uremik yaitu toksisitas obat, gangguan
elektrolit, dan defisiensi thiamin. Pengobatan ensefalopati uremik
dengan memperbaiki kadar ureum dengan cara dimetabolisme atau
dengan ekskresi.PANCREATIC ENSEFALOPATIEnsefalopati pankreatic
didefinisikan sebagai ensefalopati yang berat dan difus yang
berhubungan dengan pankreatitis akut. Ensefalopati pankreatic dapat
timbul dalam 2 minggu sejak onset terjadinya pankreatitis akut,
terutama antara hari ke-2 sampai ke-5. Diagnosis ensefalopati
pankreatic harus dipertimbangkan pada pasien pankreatitis akut yang
juga mengalami ensefalopati yang berat dan difus. Selain temuan
laboratorium yang mendukung diagnosis pankreatitis akut, tidak ada
pemeriksaan penunjang lain yang menegakkan diagnosis ensefalopati
pankreatic. Namun, satu kasus dilaporkan ditemukan adanya gambaran
putih abnormal pada hasil MRI pasien yang mengalami gejala
ini.Patogenesis terjadinya ensefalopati pankreatik ini berhubungan
dengan rusaknya sawar darah otak sebagai akibat dari aktivasi
phospolipase A dan proses hemolitik dari lecithin, selain itu
emboli lemak juga dilaporkan berperan dalam patogenesis
ensefalopati pankreatik. Pasien dengan pankreatitis akut juga
berisiko mengalami ensefalopati Wernicke, kelainan ini menjadi
salah satu diagnosis banding dan juga faktor komorbid pada kasus
ensefalopati pankreatik.Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu terapi
pankreatitis akut secara umum, tidak ada penatalaksanaan khusus
untuk mengatasi kelainan neurologis selain terapi suportif.
Benzodiazepin tidak dianjurkan karena akan memperburuk
ensefalopati. Perbaikan sistem neurologi tergantung pada perbaikan
kelainan sistemik, sayangnya angka kematian akibat ensefalopati
pankreatik ini cukup tinggi.
FAT EMBOLISMEmboli lemak harus dipertimbangkan sebagai diagnosis
emergensi pada kasus ensefalopati yang berat dan difus. Terdapat
trias pada sindrom emboli lemak yaitu ensefalopati, disfungsi
pulmonal, dan rash petechie. Emboli lemak sebagian besar
berhubungan dengan kasus trauma tulang panjang, pankreatitis akut,
diabetes mellitus, luka bakar, rekonstruksi sendi, liposuction, dan
cardiopulmonary bypass. Gejala klinis emboli lemak biasanya muncul
24-48 jam dari onset kasus-kasus yang disebutkan sebelumnya.Gejala
neurologis yang muncul pada emboli lemak antara lain ensefalopati
yang difus, gejala neurologis fokal, dan kadang terjadi kejang.
Selain itu dapat juga terjadi gejala gangguan pernapasan mulai dari
dispneu ringan, takipneu, sampai gagal napas. Rash petechie hanya
muncul pada 50% kasus emboli lemak. MRI pada sebagian kasus
menunjukkan multifocal punctate DWl-positive white matter lesions
consistent with multifocal embolic lesions.Terdapat 2 teori yang
berperan dalam sindrom emboli lemak ini. Menurut teori mekanik,
terdapat komponen sumsum tulang yang masuk ke paru-paru melalu
sistem vena, yang juga dapat masuk ke sirkulasi sistemik dan masuk
ke otak melalui pulmonary arteriovenous shunts atau patent foramen
ovale. Menurut teori biokimiawi, gangguan paru-paru terjadi akibat
efek toksik dari sirkulasi asam lemak bebas pada sel paru-paru.
MEDICATION-RELATED ENSEFALOPATIObat yang mempengaruhi sistem
saraf pusat seperti obat sedatif, analgesik, anti kolinergik, anti
kovulsan, anti cemas sudah diketahui berperan dalam kasus
ensefalopati. Namun, terdapat obat lain yang masih jarang digunakan
tetapi diketahui berperan menimbulkan sindrom ensefalopati yang
difus dan berat. Obat yang akan dibahas tersebut adalah ifosfamide
dan cefepime.
IFOSFAMIDEIfosfamide merupakan obat kemoterapi yang digunakan
pada pengobatan beberapa jenis tumor padat. Ifosfamide diketahui
berperan pada terjadinya ensefalopati yang berat. Ensefalopati
akibat ifosfamide biasanya muncul 24-48 jam setelah infus
ifosfamide dimasukkan. Gejala yang muncul bervariasi dari gejala
yang ringan sampai dapat menyebabkan koma dan kematian. Selain itu
dapat juga ditemukan gejala distinctive catatonic-like dan abulic
state yang berat dengan mutisme. Methylen blue intravena diketahui
berguna sebagai antidotum pengobatan ensefalopati akibat ifosfamide
yang berat. Kasus yang ringan sebagian besar dapat sembuh dengan
menghentikan penggunaan ifosfamide dan tidak memerlukan penggunaan
antidotum. Selain methylen blue, thiamine juga diketahui berguna
dalam pengobatan ensefalopati akibat ifosfamide ini.
CEPEFIMECepefime adalah generasi ke 4 dari sefalosporin yang
sering di pakai untuk menangani beberapa kasus infeksi bakteri yang
berat. Agen ini telah dikaitkan dengan penyakit ensefalopati (lebih
umum daripada dikaitkan dengan generasi ke tiga sefalosporin,
seperti ceftriaxon dan ceftazidine), yang bermanifestasi pada rasa
gelisah yang progresif dan rasa cemas yang bisa berkembang sampai
koma. Walaupun encefalopati akibat cepefime awalnya dilaporkan
dpadapasien yang mengalami gagal ginjal (dikarenakan mengurangi
pembuangan pada obat), ensefalopati akibat cepefime juga terjadi
pada pasien yang memiliki fungsi ginjal yang normal. Di beberapa
pasien dengan ensefalopati akibat cepefime, hasil EEG
memperlihatkan nonconvulsive status epileptikus.Manajemen
memerlukan penghentian cepefime. yang mengarah ke resolusi bertahap
pada Ensefalopati. Pada pasien dengan status epileptikus
nonconvulsive karena cepefime (atau cepalosporin lainnya) yang
neurotoksik, beberapa laporan telah dijelaskan untuk penggunaan
jangka pendek antikonvulsan selain menghentikan pemakaian
cephalosporin. Meskipun tidak jelas apakah manfaat antikonvulsan
tersebut.
DIAGNOSIS ENSEFALOPATI DENGAN BRAIN IMAGINGTemuan pada
neuroimaging memainkan peran penting dalam pemeriksaan yang tepat
beberapa kondisi encephalopathic tertentu, termasuk sindrom
ensefalopati posterior yang reversibel dan metronidazol
ensefalopati, dan juga temuan lesi splenial pada MRI. Meskipun
tidak spesifik, baru-baru ini dikaitkan dengan berbagai penyebab
ensefalopati .Suatu temuan pencitraan dan sindrom klinis dibahas
dalam bagian ini adalah kontras dengan beberapa sindrom
encephalopathic dibahas sebelumnya, di mana temuan pencitraan tidak
spesifik atau sensitif untuk kehadiran klinis dan ensefalopati
(sinyal tinggi pada ganglia basalis pada pasien dengan penyakit
hati kronis dengan atau tanpa ensefalopati.) atau mereka mewakili
temuan akhir yang berupa diagnosis dan terapi empiris klinis
(temuan MRI di ensefalopati Wernicke)
SINDROM ENSEFALOPATI POSTERIOR YANG REVERSIBELIni adalah sindrom
klinis yang semakin diakui, walaupun kontroversial karena tidak
selalu melibatkan daerah otak posterior dan tidak selalu sepenuhnya
reversibel. Sindrom ensefalopati posterior reversibel biasanya
muncul secara klinis dengan ensefalopati, gangguan penglihatan
(karena disfungsi visual kortikal) dan kejang, biasanya berkaitan
dengan tekanan darah sistemik yang meningkat. Temuan pencitraan
klasik adalah hiperintensiti pada T2- dan FLAIR -weighted MRI
konsisten dengan edema vasogenik, biasanya didominasi pada daerah
putih posterior oksipital. Bagaimanapun, dapat lebih menyebar
(termasuk batang otak dan anterior belahan) juga dapat dilihat.
Predisposisi untuk pengembangan sindrom ini sangat luas, meskipun
faktor-faktor yang mendasari sindrom umum termasuk eklampsia,
hipertensi dengan penyakit ginjal akut, dan paparan berbagai obat
kemoterapi dan imunosupresif. Penyebab sindrom ensefalopati
posterior reversibel jelas, tetapi mungkin melibatkan kebocoran
kapiler akibat disfungsi endotel. Pengobatan meliputi kontrol
tekanan darah, penarikan agen yang berpotensi sebagai penyebab, dan
manajemen kejang. Diasumsikan bahwa pengenalan yang cepat dan
manajemen sindrom ini harus mengurangi kemungkinan gejala sisa
permanen yang biasanya reversibel ini.
ENSEFALOPATI METRONIDAZOLEMetronidazole merupakan antibiotic
yang sering diresepkan oleh tenaga medis yang ternyata sering
dikaitkan dengan kejadian ensefalopati toksik. Gejalanya antara
lain seperti bingung, disartria, dan ataksia. Pada pemeriksaan MRI
ditemukan lesi pada nuclus dentatus. Bagian lain yang mungkin
terlibat adalah pada korpus kalosum dan substantia alba hemisfer
serebri, serta hipertrofi pada oliva inferior. Keadaan anatomis ini
biasanya reversible dengan penghentian antibiotic, walaupun
terkadang masih ditemukan sedikit lesi.
SPLENIAL HIGH-SIGNAL LESIONSelama 10 tahun, pemeriksaan MRI
menemukan bahwa ada lesi pada splenium terkait kejadian sindrom
ensefalopati, termasuk yang berkaitan dengan kelainan metabolic,
infeksi virus, serta efek obat. Pasien dengan temuan radiologis
seperti ini biasanya mempunyai gejala ensefalopati non spesifik
seperti drowsiness, confusion, danagitation. Walaupun tidak
spesifik, temuan radiologis ini penting untuk dibedakan dengan
proses iskemik serebrovaskular yang berdampak pada kospus
kalosum.
PENATALAKSANAANEvaluasi dini dan penanganan pasien dengan
ensefalopati harus berfokus untuk kejadian ensefalopati yang bisa
menyebabkan kerusakan neurologis yang irreversible jika tidak
segera diketahui dan ditangani. Walaupun begitu, penanganan segera
untuk pasien ensefalopati adalah dengan koreksi secara langsung
pada defisiensi sirkulasi dan penggantian defisiensi substrat
metabolic (oksigen, tiamin, atauglukosa). Hal ini harus diikuti
dengan koreksi penyebab kelainan metabolik lain, penanganan
penyakit akut lain yang menyebabkan kegagalan organ, dan
penghentian obat-obatan yang memperberat penyakit ini atau
obat-obatan toksik.Penanganan ensepalopati toksik metabolic harus
berfokus pada diagnosis dan penanganan disfungsi sistemik,
pengeluaran agen pemberat, seta penggunaan agen sedative seminimal
mungkin yang mungkin berkomplikasi atau memperberat kejadian
ensefalopati.
KESIMPULANNeurolog seringkali diminta untuk sering mengevaluasi
pasien dengan ensefalopati. Seperti yang dijelaskan pada artikel
ini, banyak kasus dengan etiologi yang spesifik dapat didiagnosis
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
(laboratoris dan pencitraan) yang mana bisa memberi jalan untuk
intervensi medis secara spesifik, penyelesaian secara lebihcepat,
dan mungkin bisa membantu untuk mencegah disfungsi neurologis
ireversibel. Praktisi harus berusaha untuk memperhatikan pasien
dengan ensefalopati mana kala terjadi penyembuhan neurologis secara
tidak komplet jika tidak didiagnosa dan ditangani dengan benar.
JURNAL READING
ENSEFALOPATI
Disusun oleh:Aulia Agung SG99131022Dewantari SaputriG99141047Dwi
Tiara SeptianiG99131035Fitroh AnnisahG99141048Henrikus Jeffrey
F.LG99131040Puji RahmawatiG99141049Katarina Dinda S.M
G99131046Fernando Feliz CG99141050Luqma PrinataG99131050Ilma
AnisaG99141051Riza Setya AG99131070
Pembimbing
dr. Suratno, Sp.S (k)
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS
KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014
