RUMAH SAKIT DR SARDJITO RAWAT INAP

No. RM : 01.65.xx.xx

REKAM ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN

Instalasi : Rawat Inap V Lantai: 2Ruang: Cendrawasih 2 Kelas :

Tgl Masuk : 02-06-2014

Dari : klinik 24 jam

Tanggal pengkajian:

I. Pengkajian diperoleh dari: pasien

II. Identitas pasien

Nama : Ny. W

Alamat : Kalitengah, Wedi, Klaten

Agama : Katholik

Pendidikan terakhir :

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pekerja lepas

Status perkawinan : Menikah

III. Riwayat pasien

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Kemoterapi ke-5

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien adalah pasien kanker mammae dextra, prokemoterapi ke-5

3. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

4. Diganosa medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah

dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.

Masalah atau Dx medis pada saat MRS :

Ca Mammae Dextra Prokemiterapi ke 5

IV. Pengkajian pola Gordon

1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan

Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :

Pasien mengatakan sebelum di diagnosa kanker, tidak memiliki penyakit berat

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pasien menerima keadaannya saat ini, sudah ikhlas

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

Pasien mengetahui penyakitnya, mengetahui prosedur pengobatan, pasien mengetahui

perilaku pencegahan.

2. Pola nutrisi – metabolisme

Intake makanan : sebelum kemoterapi makan rutin 3x sehari, nafsu makan baik. Setelah

kemoterapi, nafsu makan agak turun tapi tetap frekuensi makan 3x sehari.

Intake cairan : 5-6 gelas air putih kadang teh

Masalah gigi dan mulut:

Gigi depan sudah tanggal

3. Pola eliminasi

Kandung kemih :

BAK lancar

± 6 x/hari

jumlah cukup

bau khas, warna kuning

Bowel :

BAB lancar

± 1x/ hari (pagi)

Konsistensi padat

Bau khas

Warna kuning kecokelatan

4. Pola aktivitas – latihan

Aktivitas sehari-hari : mandiri

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

- Ambulating : 0

- Mandi :0

- Dressing/grooming: 0

- Mengurus diri (oral hygiene): 0

- Toileting : 0

(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :

tergantung total)

Keluhan saat aktivitas: tidak ada

5. Pola tidur – Istirahat

Bagaimana pola tidur klien biasanya : tidur cukup, 8 jam (tidur malam)

Masalah dalam tidur : tidak ada masalah

6. Pola persepsi- Kognitif

Adakah deficit dalam persepsi sensori : tidak ada

Adakah keluhan : tidak ada keluhan

7. Pola persepsi diri

Baik, insight baik

8. Pola hubungan peran

Pasien berperan sebagai seorang istri, ibu, dan nenek. Karena harus mondok, peran

sedikit terganggu sebagai seorang anak.

9. Pola fungsional seksual

Tidak terkaji

10. Pola manajemen – Stress koping

Koping saat stress : menyerahkan pada Tuhan

11. Sistem kepercayaan nilai

Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi): beragama katholik, pergi

sembahayangan ke gereja secara rutin.

V. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Suhu : 36,20 c

Nadi : 95 x/ menit

Tekanan darah: 130/70 mmHg

Pernapasan : 20 x/ menit

Kesadaran : compos mentis

Bentuk kepala : mesocephal

2. Mata

Ukuran pupil : 3 mm

Reaksi cahaya : +

Konjungtiva : Anemis

sclera : tidak ikterik

Fungsi penglihatan : bagus

Tanda – tanda radang : tidak ada

Pemeriksaan mata terakhir : -

Operasi : tidak pernah

3. Hidung

Frekuensi influenza : tidak terkaji

Sinus : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

4. Mulut dan tenggorokan

Kesulitan/ggn bicara : tidak ada kesulitan

Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan

5. Pernapasan

Suara paru : vesikuler +/+

Penggunaan oksigen: tidak menggunakan bantuan O2

Batuk : tidak ada

Batuk darah : tidak ada

Nyeri dada : tidak ada

Inspeksi dinding dada: pernapasan simetris, tidak ada retraksi

6. Sirkulasi

Nadi perifer : teraba

Capilary refilling : < 2 detik

Distensi vena jugularis : JVP tidak meningkat

Irama jantung : S1 S2 reguler

Suara jantung tambahan : tidak ada

Nyeri dada : tidak ada

Edema : tidak ada

Clubbing Finger : tidak ada

7. Reproduksi

Kehamilan : G2

Payudara : masektomi dextra

Perdarahan : tidak ada

Pemeriksaan papsmear terakhir : tidak terkaji

8. Neurosis

Tingkat kesadaran : compos mentis

GCS : M:6 V:5 E:4

Disorientasi : tidak

Tingkah laku menyimpang : tidak

Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : tidak

9. Muskuloskeletal

Nyeri : skala 0

Kemampuan latihan gerak : aktif

10. Kulit

Warna : coklat

Integritas : baik

Turgor : kering

PROGRAM TERAPI DOKTER

Terpasang infus Nacl 20 tpm

Transfusi 2 kolf (3-06-2014, jam 16.30)

Rencana kemoterapi

- Paxus 240 mg/IV

- Doxorubicine 70 mg/IV dengan pelarut Nacl 0,9% 100 cc

DATA PENUNJANG

Protein total 5,99

SGOT 21 U/L

SGPT 16 U/L

Alb 3,73 g/dl

BUN 12,9 mg/dl

Creat 0,6 mg/dl

GDS 92 mg/dl

Na 142 mmol/L

K 4,14 mmol/L

Cl 106,6 mmol/L

Leu 4,40 L%

Eritrosit 2,81 L%

Hb 8,1 g/dl

Hematokrit 25 L%

At 425L%

Neutrofil 61,5 L%

Hasil pemeriksaan radiologi/ thorax PA:

Tidak ada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoHari/Tanggal/

Diagnosa Keperawatan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Senin/02/Juni/2014

Kelelahan b/d peningkatan

kelelahan fisik

Fatigue levelPasien setelah mendapatkan asuhan selama 3x24 jam , level lelah pasien akan berubah dengan menunjukkan kriteria hasil:- Kehilangan selera

makan dari level 4 ke 5

- Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat dari level 3 ke 4

- Fungsi imun dari level 4 ke 5

- Ketegangan otot/ lemas dari level 4 ke 5Keterangan:

1: severe

2: subtantial

3: moderate

4: mild

5: none

Energy management- Libatkan pasien

untuk selalu mengungkapkan ketika merasa lemah/terbatas

- Tentukan hal yang menyebabkan lelah

- Perhatikan status fisiologis misal karena anemia akibat kemoterapi

- Pilih terapi intravena untuk mengurangi lelah

- Monitor dan berikan nutrisi adekuat

- Monitor cardiorespirasi

- Monitor pola dan lama tidur pasien

- Tingkatkan istirahat pasien

- Ajarkan pasien untuk melapor ketika lelah terjadi secara menetap

2 Senin/02/Juni/2014

Resiko infeksi b/d prosedur infasiv

Risk ControlPasien setelah mendapatkan asuhan selama 3x24 jam, resiko infeksi pasien

Infection protection- Monitor tanda

gejala infeksi sistemik maupun lokal

terkontrol dengan menunjukkan kriteria hasil:- Mampu

mengidentifikasi faktor resiko dari skala 3 ke 5

- Menghindari faktor resiko personal dari skala 4 ke 5

- Mampu melakukan strategi mencegah infesksi secara efektif dari skala 4 ke 5Keterangan:

1: never demonstrated

2: rarely demonstrated

3: sometimes demonstrated

4: often demonstrated

5: consistenly demonstrated

- Monitor komponen darah pasien

- Batsi jumlah pengunjung

- Pertahankan teknik asepsis

- Inspeksi adanya kemerahan, panas pada kulit dan adanya rembesan

- Inspeksi area insisi

- Jelaskan tanda gejala infeksi pada pasien dan keluarga

- Ajarkan cara menghindari infeksi bagi pasien dan keluarga

- Laporkan jika ada tanda gejala terjadinya infeksi

3 Selasa/03/Juni/2014

Resiko trauma vaskular b/d iritan

kimia (kimia)

Medication responsePasien setelah mendapatkan asuhan selama 2x 24 jam, pasien tidak ada reaksi terhadap obat dengan menunjukkan kriteria hasil:- tidak ada reaksi

alergi- tidak ada interaksi

Chemotherapy Management:- Monitor skrining

awal terhadap efek samping obat yang mungkin dialami pasien

- Monitor efek samping dan efek toxic obat

obat- pasien toleransi

terhadap obat Risk Control: Trombus

Pasien setelah mendapatkan asuhan selama 2x 24 jam, pasien tidak mengalami trombus dengan menunjukkan kriteria hasil:- Mengetahui faktor

resiko yang dapat menyebabkan trombus dari skala 4 ke 5

- Mengetahui tanda gejala adanya trombus dari skala 4 ke 5

- Memonitor efek samping obat dari skala 4 ke 5

- Pasien terhindar dari trombus

- Berikan informasi terkait efek obat antikanker yang akan diberikan

- Ajarkan pasien untuk mencegah infeksi misalnya dengan cuci tangan

- Jelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melapor ketika ada respon demam, pilek dll

- Identifikasi respon pasien terhadap mual atau muntah pada kemoterapi sebelumnya

- Berikan obat untuk menangani efek samping yang mungkin muncul

- Ajarkan pasien cara relaksasi sebelum terapi, saat dan setelah terapi

- Berikan cairan dan nutrisi adekuat

- Jelaskan bahwa kemungkinan akan terjadi rontok rambut setelah terapi

- Monitor kelelahan pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

.1. Selasa, 3 Juni 2014 Shift Pagi

08.00 : Mengobservasi keadaan umum pasien

11.00 : - Mengkaji keluhan pasien

- Mengukur vital sign

-Mengirim sample cross test ke UPTD

14.00:Mengkonfirmasi darah ke UPTD (PRC Golongan A ada 2 kolf dalam proses cross)

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa tidak ada keluhari hari ini

O = Pasien tampak pucat, lingkar mata tampak hitam.

Hb : 8,1 g/dL TD : 124/72 mmHg N : 89 X/menit RR : 24 X/menit S : 36,6 ° C

A = Fatigue dan resiko infeksi belum teratasi

P = Kelola transfusi sesuai instruksi

Shift Siang

16.00 : Mengukur tanda vital dan mengkaji keluhan dan keadaan umum pasien

16.30:Memberikan transfuse PRC 1 kolfgolongan darah A 200 cc/IV

18.30 : Mengobservasi reaksi transfuse setelah transfuse selesai

Shift Siang

S = Pasien mengungkapkan bahwa tidak ada keluhan dan tidak merasa gatal setelah ditransfusi

O = Pasien terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm

TD : 129.80 mmHg , N : 89 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,8 ° C

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Memastikan darah di UPTD untuk transfuse darah kolf ke – 2

- Mengusulkan cek Hb setelah transfuse

ke-2 selesai

- Monitor TTV dan control resiko infeksi

Shift Malam

21.15 : Mengecek darah di UPTD untuk kolf ke – 2

23.15 : Memasukkan transfuse 1 kolf

00.00 : Memberikan injeksi ceforim 1 gr

Shift Malam

S = Pasien mengungkapkan bahwa tidak ada keluhan

O = transfusi selesai pukul 03.00

TD : 140/87 mmHg

N : 78 X/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : - Cek lab post transfuse

- Monitor reaksi tranfusi dan control infeksi

2. Rabu, 4 Juni 2014 Shift Pagi

09.00 : Memonitor keadaan umum, keluhan dan mengukur vital sign

10.00 : Mengganti plabot ( Nacl 0,9%)

Mengecek hasil lab (Hb)

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa kurang tidur

O = Keadaan umum Composmetis

Terpasang infuse Nacl 0,9%

TD : 130/80 mmHg , RR 21x/menit

N : 80 x/menit , S : 36,2 ° C

Hb : 10,2 g/dL

A = Masalah belum teratasi

P = - Persiapan kemoterapi, tunggu obat dari Tulip

- Sudah boleh pulang setelah kemoterapi

- Siapkan resume pulang

Shift Siang

16.00 : - Memonitor keadaan umum dan keluhan

- Mengukur vital sign

17.00 : Memberikan obat kemoterapi (Doxorubicin 70 mg IV, drip Nacl )

17.30 : Memberikan obat kemoterapi (Paxus 270 g dalam intralit/3jam)

Shift Siang

S = Pasien mengungkapkan bahwa sudah menghabiskan 1 porsi makanan dari luar RS, tidak suka makanan RS, membuat mual.

O = Pasien tampak pucat, tampak bercak hitam du ujung ekstremitas tangan.

TD : 109/79 mmHg N : 95 x/menit RR : 24x/menit S : 37 ° CA = -Masalah fatique dan resiko infeksi

teratasi sebagian.-Muncul diagnose baru Resiko Trauma Vaskuler

P = Mempersiapkan resume pulang

Shift Malam

05.45 : Mengukur vital sign dan memonitor keadaan umum

Shift Malam

S = Pasien mengungkapkan bahwa merasa senangmau pulang, bisa tidur semalam. Pasien tidak merasa mual.

O = Tidak ada tanda tanda ekstravasasi TD : 135/87 mmHg N : 78 x/menit RR: 24x/menit S : 36,3°C Vas : 0A = Masalah teratasiP = Discharge Planning

3. Kamis, 5 Juni 2014 Shift Pagi

08.00 : Mengobservasi keadaan umum

09.00 : Mengukur vital sign,

Discharge Planning, Up Infus

10.45 : Pasien pulang

Shift Pagi

S = Pasien mengungkapkan bahwa merasa senang akan pulang hari ini

O = Tidak ada tanda eksaserbasi Hb : 10,2 g/dL TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,8°C - Berkas dan tanda tangan sudah

lengkap - Obat yang dibawa pulang adalah

Ondansentron 4 mg/oralA = Masalah teratasiP = Follow up control rutin

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC, Jakarta.

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. Mosby, Inc : Missouri.

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta

McCloskey, J.C., Bulechek, G.M. 2013. Nursing Intervention Classification Sixth Edition. Mosby, Inc : Missouri.

North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia