CASE REPORTGagal Ginjal Akut

Wilson Marceilona

Identitas•Ny.NNama•31 tahunUmur•PerempuanJenis kelamin•Gunung SugihAlamat•IslamAgama•Ibu Rumah TanggaPekerjaan•14 Juli 2013 (IGD)Tanggal Masuk•ICU (15/7/2013)Bangsal

Keluhan Utama

Pasien tampak lemah dan kesakitan dengan perdarahan

post partum anak ke 2

Keluhan Tambahan

Nyeri kepala Mual

Riwayat Penyakit SekarangHari minggu tanggal 14/7/2013 pasien datang ke IGD atas rujukan dari

bidan setempat dengan pendarahan hebat post partum. Pada saat dirujuk terpasang satu buah tampon yang terpasang di kemaluannya. Pasien datang dalam keadaan lemas dan kesakitan, dengan tanda vital yang kurang baik. Setelah tanda vital diperbaiki dengan infus 2 line pasien langsung dimasukan ke dalam ruang perawatan kebidanan. Saat di ruang rawat pasien terus diobservasi dan sempat masuk 2 kantong PRC. Kemudian pada tanggal 15/7/13 pukul 01.00 pasien dilakukan reposisi manual di OK, kemudian pasien langsung dirawat ke dalam ruang HCU. Semenjak pasien masuk dari IGD sampai saat dilakukan reposisi di OK pasien dikatakan tidak mengeluarkan urine sama sekali.

Riwayat Hipertensi selama kehamilan disangkal.

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, lambung dan alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+)Ayah dan ibu

pasien

Diabetes Mellitus

(-)

Penyakit Serupa(+)

Ibu pasien

Penyakit jantung (+) ayah pasien

Allergi (-)

Merokok (-)

Alkohol (-)

Konsumsi obat tidak

ada

Tidak berolahraga

teratur

Riwayat Kebiasaan

Pemeriksaan Fisik (IGD)• Keadaan Umum:– Tampak sakit berat

• Kesadaran : – GCS E4V6M5

Tanda Vital

Setelah tanda vital pasien di perbaiki, pasien dikirim ke ruang perawatan kebidanan.

Pemeriksaan Fisik (setelah masuk HCU)• Keadaan Umum:– Tampak lemah

• Kesadaran : –GCS E4V6M5

• Status Gizi :–Gizi Baik

Tanda Vital

Pemeriksaan Fisik• Kepala : tampak normocephali, perdarahan (- ),

konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-• Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Head and Neck

Pemeriksaan Thoraks Paru-paru

• Inspeksi : Gerak Simetris Statis dan Dinamis• Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis ICS VI 1 cm medial LMCS• Perkusi : Batas jantung normal• Auskultasi : Bunyi jantung I - II Reg, murmur (-) , gallop

(-)

Thorax

Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi– datar, supel, smiling umbilicus (-)

• Palpasi– Hepar tidak teraba membesar – Lien tidak teraba membesar– Nyeri Tekan Epigastrium (-)

• Perkusi– Timpani– Shifting dullness (-)

• Auskultasi– bising usus (+)

Abdomen

Dari kemaluan keluar darah merembes ( dari catatan operasi dikatakan bahwa di dalam kemaluan terdapat 4 buah tampon )

DC terpasang dengan urine bag ( urine dari saat pasien dirawat di IGD sampai dirawat di HCU <25cc)

Genitalia

Pemeriksaan LaboratoriumTest Hasil Unit Normal

14 Juli 2013 (saat masuk IGD)    Hemoglobin 6,8 g% 12-17Leukosit 17200 g/dL 5.000-10.000Thrombosit 163.000 g/dL 150.000 - 450.000Hematokrit 20 % 37-48 %GDS 147 mg/dL 80-140Ureum 28 mg/dL 10-45Creatinin 1,3 mg/dL 0.4-0,75SGOT 62

SGPT 24

15 Juli 2013 ( saat di HCU)Hemoglobin 6,4 g% 12-17Leukosit 23900 g/dL 5.000-10.000

Thrombosit 50000 g/dL 150.000 - 450.000Hematokrit 20 % 37-48 %SGPT 64Ureum 41 mg/dL 10-45Creatinin 2,7 mg/dL 0.4-0,75SGOT 106

Pemeriksaan LaboratoriumTest Hasil Unit Normal

16 juli 2013    Hemoglobin 6,2 g% 12-17Leukosit 19100 g/dL 5.000-10.000Thrombosit 33.000 g/dL 150.000 - 450.000Hematokrit 17 % 37-48 %Ureum 70 mg/dL 10-45Creatinin 4,0 mg/dL 0.4-0,75Cl 100 95-105

Na 124 135-145

K 5,2 3,5-5

albumin 1,9

17 juli 2013Hemoglobin 6,7 g% 12-17Leukosit 18700 g/dL 5.000-10.000

Thrombosit 41000 g/dL 150.000 - 450.000Hematokrit 19 % 37-48 %GDS 74Ureum 93 mg/dL 10-45Creatinin Reagen habis mg/dL 0.4-0,75

Diagnosa Kerja

Diagnosa klinis

• Post reposisi inversio uteri dengan oliguria ec susp. Gagal ginjal akut + hellp syndrome

tgl 15/7/2013 Cairan yang masuk di hitung berdasarkan kebutuhan cairan

35cc/kgbb/24 jam ceftriaxone 1g/12 jam as traneksamat / 8 jam metergin drip /24 jam dikarenakan urin yang keluar <25 cc dlm 24 jam,

disarankan pemberian fima Hes 1 kolf, setelah selesai direncanakan pemberian 1 ampul furosemid ( tunggu diatas 110/70)

pemberian infus 1 kolf PRC (250cc) dan 1 kolf FFP (167cc)  

Penatalaksanaan

 

tgl 16/7/2013 cairan infus diminimalkan saja menjadi paling minim,

dikarenakan oedem pada ekstremitas makin jelas, shifting dullness pada abdomen +, ronkhi +/+

terapi lain dilanjutkan, rencana ceftriaxone diganti dengan meropenem

furosemid dijadikan 3x1 ampul ( dilihat produksi urin 24 jam hanya 80 cc) (advice pagi)

rencana pemnerian PRC lagi dikarenakan kadar hb yang masi rendah

rencana untuk dilakukukan haemodialisa ( advice siang setelah hasil lab keluar )

Penatalaksanaan

tgl 17/7/2013 tgl 16/7/2013 pasien diberangkatkan untuk dilakukan

haemodialisa tetapi ditolak dikarenakan kadar hb <7,5 cairan infus diminimalkan juga, dilihat imbalance cairannya urin yang keluar sudah meningkat menjadi 170cc/24 jam.

dosis furosemid ditingkatkan menjadi 4x1 ampul terapa lain tetap diteruskan diberikan PRC 1 kolf lagi

Penatalaksanaan

Prognosis

Ad Vitam Dubia

Ad Functionam Dubia

Ad Sanationam Dubia

ACUTE KIDNEY INJURY

DEFINISI Suatu sindroma klinik akibat adanya

gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari).

Retensi sisa metabolisme nitrogen (urea kreatinin) dan non nitrogen.

(-/+) oliguri.

KLASIFIKASI

Kriteria Kenaikan kreatinin serum & penurunan LFG

Penurunan produksi urin (Urin Output=UO)

Risk Kenaikan kreatinin 1.5 kali atau penurunan LFG > 25%

UO < 0.5 ml/kg/jam selama 6 jam Sensitivitas

Tinggi

Injury Kenaikan kreatinin 2 kali atau penurunan LFG > 50%

UO < 0.5 ml/kg/jamselama 12 jam

Failure Kenaikan kreatinin 3 kali atau penurunan LFG > 75% / kreatinin ≥ 4 mg/dl (peningkatan akut ≥ 0.5 mg/dl)

UO < 0.3 ml/kg/jam selama 24 jam atau anuria selama 12 jam

Loss GGA menetap = penurunan fungsi ginjal lebih dari 4 minggu

Spesifitastinggi

ESRD Gagal ginjal terminal (> 3 bulan)= ESRD

RIFLE criteria for AKI

ETIOLOGI

Penurunan perfusi ginjal (pre renal)

Penyakit intrinsik ginjal (renal) Obstruksi renal akut (post renal)

ETIOLOGIPre renal1. Hipovelemia Kehilangan darah/plasma Kehilangan cairan Redistribusi intravaskular ke

ekstravaskular Kekurangan asupan cairan

ETIOLOGI2. Vasodilatasi sistemik Sepsis Sirosis hati Anestesi/blokade ganglion Reaksi anafilaksis Vasodilatasi oleh obat

ETIOLOGI3. Penurunan CO/kegagalan pompa

jantung Infark jantung Gagal jantung kongestif Tamponade jantung Distrimia Emboli paru

ETIOLOGI4. Kegagalan autoregulasi

◦ Vasokontriksi praglomerulus ◦ Vasodilatasi pascaglomerulus

AUTOREGULASI

ETIOLOGIRenal1. Obstruksi renovaskular

Obstruksi arteri renal Obstruksi vena renal

ETIOLOGI2.Penyakit glomerulus atau

mikrovaskulatur renal• Glomerulonefritis dan vaskulitis• Hemolytic uremic syndrome, TTP,

DIC,toxemia of pregnancy, acceleratedhypertension, radiation nephritis, SLE,scleroderma.

ETIOLOGI3. Acute Tubular Necrotic (ATN) Iskemia seperti pada pre-renal ARF Toxins

Eksogen Zat kontras radiologi, AntibiotikEndogen Pigmen intratubular, Kristal intratubular

ACUTE TUBULAR NECROSIS

ETIOLOGIPost renal Obstruksi intrarenal Obstruksi ekstrarenal

DIAGNOSA Anamnesa Pemeriksaan Fisik Urine Tes darah Radiologi Biopsi ginjal

DIAGNOSA1. Anamnesa: Input output Mual, muntah, dan rasa letih Riwayat penyakit Penggunaan obat

PEMERIKSAAN FISIK

Pre renal•Tanda-tanda dehidrasi•Tanda-tanda syok•Tanda-tanda gagal jantung

Renal•Nyeri tumpul•Edema•Hipertensi •Tanda-tanda nefritis

Post renal•Nyeri kolik•NK CVA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah- Darah rutin- Faal ginjal

- AGD

Urinalisa- Makroskopik- Mikroskopik

Pemeriksaan Penunjang

Radiologis

EKG

Biopsi ginjal

Komplikasi overload volume intravaskular, hiponatremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, metabolik asidosis

Penatalaksanaan

Pencegahan Terapi khusus

PencegahanIdentifikasi faktor resikoAtasi etiologiPertahankan homeostasis

Pertahankan euvolemiaCegah komplikasi metabolik

Evaluasi status nutrisiCegah infeksiEvaluasi obat yg dipakai

Terapi khusus

•usaha untuk mengganti fungsi ginjal penderita yang telah menurun•menggunakan ginjal buatan (dialisis) atau transplantasi pada gagal ginjal terminal

Terapi

pengganti ginjal

Terapi Pengganti Ginjal

Kriteria untuk memulai Terapi Pengganti Ginjal pada Pasien Kritis dengan AKI

1. Oliguria (output urin < 200 cc/12 jam)2. Anuria/ oliguria berat( output urin < 50 cc/12 jam)3. Hiperkalemia (> 6,5 mmol/L)4. Asidosis berat (pH<7,1)5. Azotemia( urea> 30 mmol/ liter)6. Gejala klinik berat( terutama edema paru)7. Ensefalopati uremik8. Perikarditis uremik9. Neuropati/ miopati uremik10.Disnatremia berat( Na > 160 atau 115 mmol/L)11.Hipertemia/ hipotermia12.Overdosis obat-obatan yang terdialisis jika kadar asam urat , 15

mg/dl•1 dari gejala indikasi TPG•2 dari gejala harus segera diterapi TPG•> dari 2 walau belum mencapai kadarnya harus TPG